ALLERGIES ALIMENTAIRES EN MILIEU SCOLAIRE...Les allergies alimentaires ont vu leur prévalence...

Corinne VAILLANT. Etude professionnelle. Ecole Nationale de la Santé Publique. 1

Ecole Nationale de la Santé Publique

Médecin de l'Education Nationale

Cycle court 1999/2000

Etude professionnelle

ALLERGIES ALIMENTAIRES EN MILIEU SCOLAIREAVEC PROPOSITONS DE PROTOCOLES A DESTINATION DES MEDECINS DE

L'EDUCATION NATIONALE

Corinne VAILLANT

ensp-Ireb


Sommaire

Introduction : problématique et objectifs…………………………………………………...

I. Données médicales et réglementaires………………………………………………

A. Aspects médicaux

B. Textes Réglementaires

Méthode ….………………………………………………………………………...

Observations

Rencontres avec les acteurs de terrain

Entretiens personnalisés

Analyse des résultats et discussion…………………………………………………

A. L'aspect juridique

B. La restauration de l'enfant présentant une allergie alimentaire

C. Le traitement médical d'urgence

IV. Propositions…………………………………………………………………………

Conclusion ………………………………………………………………………………….

Bibliographie………………………………………………………………………………..

Documents annexes

ensp-Ireb


Introduction

Les allergies alimentaires ont vu leur prévalence doubler en cinq ans (12). Elles peuvent

donner lieu à des manifestations cliniques graves voire fatales. L'allergie alimentaire est

chronologiquement une des premières manifestations d'un terrain atopique et son diagnostic

s'effectue souvent dès l'enfance. Les règles diététiques d'éviction de l'aliment allergénique et

la mise à disposition d'un traitement médical d'urgence pour l'enfant, sa famille, et son

entourage constituent les premiers gages de sécurité. Se pose le problème de l'accueil de

l'enfant allergique alimentaire à l'école, en particulier dans les cantines.

Conformément à la loi d'orientation du 10 juillet 1989, l'école a mission d'accueil et

d'éducation des élèves atteints de difficultés et en particulier des enfants et adolescents atteints

de troubles de la santé.

La récente circulaire du 10 novembre 1999 précise les directives ayant pour but d'harmoniser

les conditions d'accueil à l'école des enfants atteints de maladie chronique, d'allergie et

d'intolérance alimentaire. Cependant il s'agit d'en préciser sur le terrain les modalités

d'application pratique. L'accueil effectif de l'enfant allergique alimentaire reste en effet

difficile voire inappliqué. Ce travail s'inspire de situations vécues sur le terrain dès la rentrée

1999 - 2000 et à propos desquelles des questions ont surgi.

Il relève du rôle du médecin de l'Education nationale de conseiller les inspecteurs des services

départementaux de l'Education nationale et les chefs d'établissement afin de se donner les

moyens pratiques d'application des réglementations concernant les troubles de la santé de

l'enfant scolarisé. Deux points principaux de la réglementation semblent par hypothèse être

source de difficultés d'application :

• L'aménagement de la restauration de l'enfant allergique alimentaire dans un cadre

collectif, sachant que les boîtes à provisions sont autorisées sous réserve de respect

des règles d'hygiène de sécurité.

• Le traitement médical d'urgence.


L'objectif général de cette étude sera de contribuer à l'amélioration de l'accueil en milieu

scolaire de l'enfant allergique alimentaire en réfléchissant aux moyens de réalisation pratique

de la réglementation.

Les objectifs spécifiques viseront à :

• Résumer les données médicales actuelles sur les allergies alimentaires.

• Préciser les difficultés rencontrées lors de l'accueil de l'enfant allergique

alimentaire dans le cadre scolaire

• Identifier les possibilités pratiques de restauration collective de l'enfant allergique

alimentaire

• Elaborer des propositions pour la mise en application du protocole d'urgence.

I. Données médicales et réglementaires

A. Aspects médicaux

L'allergie alimentaire est définie comme l'ensemble des manifestations cliniques lié à une

réponse immuno-allergique IgE dépendante, dirigée contre les allergènes alimentaires (4) .

La prévalence en France est actuellement évaluée entre 2,1% et 3,8% de la population

(23,29). Elle est beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte : dans trois quarts des

cas cette allergie alimentaire apparaît avant 15 ans (29). Chez l'enfant, elle est estimée entre 2

et 8 % (15). Les aliments en cause sont variables en fonction des habitudes culturelles et

alimentaires (3). En France, pour les sujets de moins de 15 ans, les allergènes alimentaires les

plus fréquents sont l'œuf, l'arachide, le lait de vache, la moutarde et le poisson (15) .

Cependant, d'autres types d'aliments peuvent être à l'origine d'une allergie alimentaire et sont

en augmentation : crustacés, noisette, kiwi, blé, soja. Après trois ans, le principal allergène est

l'arachide (23,29). On identifie le problème de l' allergène masqué dont la présence n'est pas

signalée dans l'étiquetage et qui permet d'être à l'origine de réactions allergiques chez un

patient sensibilisé qui l'ingère à son insu. Un autre problème majeur est celui des allergies

croisées (19). Les plus connues concernent les allergies croisées entre fruits, légumes et

pollens. L'huile d'arachide est très allergisante. C'est ainsi que chez un enfant présentant une

allergie alimentaire sévère, il existerait une réactivité croisée avec les autres huiles de


tournesol, soja, ou colza (11).

Les manifestations cliniques peuvent être :

-cutanées :

l'allergie alimentaire est plus fréquente chez les atopiques, et la dermatite atopique en est une

expression clinique fréquente surtout chez le petit enfant

§ urticaire

§ angioedème

-respiratoires:

§ asthme

§ ORL: rhinite, rhino conjonctivite

-rarement digestifs : diarrhées, vomissements, douleurs abdominales.

Différentes symptomatologies peuvent se succéder au cours du développement d'un même

individu, notamment lors du syndrome d'allergies multiples (10). Un nourrisson atopique peut

voir évoluer la symptomatologie de son allergie en asthme par exemple. La gravité des

allergies alimentaires réside dans les manifestations aiguës, de type oedème de Quincke, choc

anaphylactique. Chez l'enfant de plus de 6 ans, l'allergie alimentaire se traduit le plus souvent

par des manifestations respiratoires ou un choc anaphylactique (12). L'allergie alimentaire

peut être mortelle : Sampson et coll. (1) ont rapporté 13 cas d'anaphylaxie gravissimes dont 6

fatales.

Les cas d'allergies alimentaires à l'arachide semblent être souvent à l'origine de réactions

graves. Il est à noter la possibilité de survenue d'une anaphylaxie lors de l'association allergie

alimentaire (en particulier à la farine de blé) et efforts liés à un effort prolongé en endurance,

type course à pied: la réaction anaphylactique liée à l'ingestion de l'aliment allergène n'a lieu

que si celle-ci est associée à un exercice physique intense. Ce syndrome est à redouter chez

l'adolescent, dans le cadre de l'éducation physique et sportive en particulier (3).

Le diagnostic positif sera évoqué lors de l'interrogatoire et de l'analyse des signes cliniques.

L'interrogatoire recherche des antécédents atopiques, les dégoûts alimentaires, la survenue des

symptômes après les repas. L'apparition immédiate de la réaction allergique c'est à dire de

quelques minutes à moins de 2 ou 3 heures (maximum de 4 heures) est très évocatrice mais

non systématique, notamment au cours des dermatites atopiques. Le diagnostic sera précisé

par la réalisation de tests cutanés, relevant de la technique du prick- test (5) , associés aux

dosages unitaires d'IgE sériques spécifiques. Un test par provocation orale (TPO) l'affirmera.


Dans certains cas gravissimes et pour des raisons éthiques, celui-ci ne sera pas effectué et seul

un test de provocation labiale sera réalisé.

Le diagnostic différentiel doit être établi avec les fausses allergies alimentaires, dues à un

régime riche en histamine ou aux aliments histamino- libérateurs. En cas de doute, il est établi

par une enquête alimentaire catégorielle avec l'aide d'une diététicienne

Le traitement des allergies alimentaires comporte trois aspects : le traitement d’ urgence du

choc anaphylactique, le traitement préventif et éventuellement le traitement étiologique (23).

Le traitement préventif nécessite l'éviction argumentée de l'aliment incriminé et des produits

alimentaires pouvant le contenir. Le traitement d'urgence impose une reconnaissance précoce

des signes d'allergies alimentaires et de leur gravité, avec administration immédiate

d'adrénaline injectable en sous cutanée ou intramusculaire, la voie sublinguale n'étant pas

validée. En cas d'asthme associé à l'allergie alimentaire, il sera fait recours aux corticoïdes.

Les corticoïdes ne contenant préférentiellement pas de bisulfites représentent la thérapie de

choix pour prévenir la phase tardive de la réaction allergique (17). Les allergologues

préconisent un projet d'accueil individualisé en cas (23) :

§ d'antécédent d'urgence allergologique

§ d'asthme associé à l'allergie alimentaire

§ dose réactogène définie par le TPO de l'ordre de 1 mg.

L'immunothérapie spécifique ouvre une perspective de traitement étiologique mais relève de

services très spécialisés en raison de ses risques encore trop importants (16).

Le pronostic est variable. Nous avons vu l'évolution possible chez le même individu de la

symptomatologie. L'allergie alimentaire à l’œuf guérit dans 50% des cas. L'allergie

alimentaire à l'arachide ne disparaît pas avec le temps dans la plupart des cas. Un bilan

allergologique régulier se justifie afin de préciser l'évolution de la réactivité du sujet face à

l'allergène.

B. Textes réglementaires

Il ne sera pas fait ici une liste exhaustive de tous les textes réglementaires concernant la

scolarité de l'enfant atteint de troubles de la santé, ni de l'ensemble de la réglementation


concernant la restauration collective. Cependant quelques textes de base sont pris comme

référence car ils abordent directement notre problématique.

1) A propos de la scolarité de l'enfant malade

La loi d'orientation sur l'Education du 10 juillet 1989 garantit le droit à l'éducation pour

chacun et rappelle le principe de l'intégration scolaire et sociale des enfants et des adolescents

handicapés, déjà affirmé en tant que priorité dans la loi du 30 juin 1975.

Le médecin de l'Education nationale a pour mission l'aide à l'intégration et à l'adaptation des

élèves présentant des troubles de la santé ou un handicap, conformément au décret statutaire

du 27 novembre 1991 et à la circulaire du 24 juin 1991. Il agit en tant que conseiller technique

auprès des directeurs d'école et chefs d'établissement. Il assure un rôle de liaison dans le

milieu scolaire et avec toute personne ayant des responsabilités auprès des jeunes : médecins

hospitaliers, libéraux, de centres de santé, mais aussi maires, élus responsables en matière de

santé, associations de parents.

La circulaire du 10 novembre 1999 abroge celle sur le projet d'accueil individualisé (PAI) du

22 juillet 1993. Elle reprécise les modalités d'accueil à l'école des enfants atteints de maladie

chronique, allergique et d'intolérance alimentaire. Un projet d'accueil est mis au point à la

demande la famille par le directeur d'école ou le chef d'établissement en concertation avec le

médecin de l'Education nationale à partir des besoins thérapeutiques de l'enfant, précisés dans

une ordonnance signée du médecin traitant adressée sous pli cacheté au médecin de

l'Education nationale. Il associe dans le respect du secret professionnel l'enfant, sa famille,

l'équipe éducative, les personnels du service de promotion de la santé, les partenaires

extérieurs, et toute personne ressource pour organiser les modalités particulières de la vie

quotidienne à l'école de l'enfant présentant des troubles de la santé. Il résulte d'une réflexion

commune des différents intervenants impliqués dans la scolarisation de l'enfant (26) dans le

but d'en faciliter l'accueil. Organisation du rôle de chacun, condition des repas, besoins

médicaux et protocoles d'urgence, aménagement pédagogique, précisions sur le suivi de la

scolarité en cas d'absence ou d'hospitalisation sont à envisager dans ce cadre. Cinq points

essentiels sont précisés :

-la possibilité de manger à la cantine avec un panier repas préparé par les familles ou avec un

repas respectant le régime alimentaire


-la possibilité de prendre des médicaments y compris par voie auto-injectable en cas d'urgence

-le renforcement du secret médical et professionnel

-le cadre des dispositions pour la mise en place des soins d'urgence

-le développement de l'information

Il est clairement signifié que le projet d'accueil individualisé concerne les élèves atteints

d'allergie alimentaire.

2) A propos de la restauration collective

Les mesures de prophylaxie à prendre en matière d’hygiène alimentaire dans les

établissements publics universitaires et scolaires sont indiquées dans la circulaire du 6 mars

1968. L'arrêté du 9 mai 1995 réglemente l'hygiène des aliments remis directement aux

consommateurs. L'arrêté ministériel relatif à la restauration collective à caractère social du 27

septembre 1997 établit une réglementation de l'hygiène alimentaire basée sur un système

d'analyse des risques et des points critiques pour en assurer leur maîtrise, dit système

"HACCP".

3) A propos du traitement médical

La circulaire de la Direction Générale de la Santé (DGS) du 4 juin 1999 a été établie "dans

l'attente de la refonte en cours du décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à

l'exercice de la profession d'infirmier". Elle oppose aux actes relevant de l'article L. 372 du

code de la santé publique (exercice illégal de la médecine et d'habilitation des professions

paramédicales à pratiquer des actes médicaux) la distribution de médicaments relevant d'un

acte de la vie courante.

Le protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et

établissements publics locaux d'enseignement (EPLE) figure dans la note du 29 décembre

1999 paru au bulletin officiel du 6 janvier 2000.

II. Méthode

Trois principaux supports d'investigation sont utilisés afin de préciser les difficultés

rencontrées sur le terrain lors de l'accueil dans le cadre scolaire de l'enfant présentant une

allergie alimentaire


-les observations de cas concrétisent la problématique et illustrent la variété de situations

possibles

-la rencontre avec les acteurs de terrain permet de recueillir les explications des difficultés

d'application de la circulaire de novembre 1999 (parents, enseignants, directeurs

d'établissement) mais aussi de réfléchir ensemble aux réponses accordées aux enfants et à

leurs familles

-des entretiens personnalisés auprès d'experts et personnes ressources conduisent à envisager

des solutions concrètes

A. Observations

Observation n°1

Un enfant de cinq ans scolarisé en grande section de maternelle est allergique au soja. La

symptomatologie clinique se traduit par un eczéma atopique. Le diagnostic a été posé après

prick-tests et tests de provocation orale. L'enfant suit un régime alimentaire avec éviction

totale du soja. Un projet d'accueil individualisé (PAI) est mis en place. Après négociations

avec la responsable du service de restauration collective de la commune, le principe de la

boîte à provisions est retenu pour le repas de l'enfant à l'école. Le repas est préparé par la

famille, conditionné et étiqueté au nom de l'enfant. Il est conservé dans un réfrigérateur de

l'école et réchauffé si besoin au four micro-ondes. En raison de l'absence d’œdème de

Quincke ou de choc anaphylactique, et d'une expression retardée de l'allergie chez cet enfant,

l'allergologue ne prescrit qu’un traitement par voie orale. Celui-ci figure dans le PAI et peut

être administré à l'enfant à l'école en cas de besoin.

Il est à noter dans cette observation que la municipalité ne cache pas ses réticences quant à ce

protocole. Le principe du panier-repas est contesté mais maintenu.

Observation n°2

Un examen à la demande de l'enseignante est réalisé en septembre 99 auprès d'un enfant de

quatre ans scolarisé en moyenne section de maternelle, en raison de son comportement

particulièrement agité (pleurs et cris incessants en classe) . L' enfant présente en fait un grand

retard de développement et un bilan pédo-psychiatrique est demandé. En cours de visite

médicale, il apparaît que l'enfant est connu par les parents et le médecin allergologue comme


étant allergique aux oeufs. On note dans les antécédents une intolérance au lait de vache et des

plaques d'eczéma apparaissant ces derniers mois, lors de l'ingestion d’œufs. L'allergie avait

été confirmée par la positivité des prick-tests aux oeufs frais. Un bilan hospitalier est demandé

par l'allergologue afin de préciser l'évolutivité de cette allergie car je lui signale que l'enfant

mangeait jusqu'à présent à la cantine scolaire sans aucune éviction alimentaire ni précautions

particulières. Il est décidé d'assurer l'éviction vis-à-vis de l’œuf jusqu'à la réalisation de ce

bilan en novembre 1999. Compte-tenu des troubles du comportement, avec crainte d'échange

d'aliments, l'école et les services de restauration refusent l'enfant à la cantine (la circulaire du

10 novembre 1999 n'était pas encore en vigueur). Fin novembre, les nouveaux tests revenant

négatifs, une réintroduction des protéines d’œufs est réalisée en milieu hospitalier, qui

s'effectue sans aucune réaction allergique de la part de l'enfant. Une extension de régime

alimentaire peut être envisagée. Parallèlement une prise en charge d'ordre pédo-psychiatrique

se met en place dans le cadre d'un projet d'intégration.

La pathologie pédo-psychiatrique était à l'avant-scène mais il est à noter que l'allergie

alimentaire a été le motif initial d'éviction de la cantine scolaire: le caractère peu maîtrisable

de l’enfant était à l’origine d’une crainte de la part du corps enseignant d’un risque majoré

d’échanges d’aliments. De son côté, la maman n'avait pas spécifié la nécessité d'un régime

particulier pour son fils à la rentrée.

Observation n°3

Une enfant de onze ans scolarisée au collège en sixième est allergique à l’œuf. Les repas des

élèves sont préparés sur la place dans la cuisine du collège. Ils sont distribués sur le mode du

self-service avec un double choix pour chaque type de plats. L'enfant a été éduquée vis-à-vis

de sa maladie: elle connaît les aliments interdits et a été informée sur les risques masqués. Un

PAI est proposé en accord avec la famille, le chef d'établissement, le chef cuisinier,

l'allergologue et le médecin de l'Education nationale. L'élève bénéficie des prestations de la

restauration collective du collège, elle choisit les mets autorisés. La liste des aliments

interdits est fournie au chef de cuisine. En cas d'incompatibilité avec les repas des autres

collégiens, un repas adapté est toujours prêt pour elle (exemple: un fruit pourra toujours

remplacer un flan, des crudités une quiche, etc.) Le protocole d'urgence est institué. Une

infirmière est présente au collège en cas de nécessité d'injection.

À la différence des deux cas précédents, celui-ci se situe dans le cadre d'un établissement du

second degré ; la restauration scolaire assurée par l'établissement, la souplesse de son


organisation, l'âge de l'enfant et sa possible responsabilisation, la présence d'une infirmière,

permettent d'assurer l'accueil de cette enfant allergique alimentaire dans de bonnes

conditions.

B. Rencontres avec les acteurs de terrain

Les rencontres avec les familles se sont effectuées lors des visites médicales et lors de la

rédaction des projets d'accueil individualisés. Elles permettent de faire état des difficultés

d'intégration rencontrées par les enfants, des aménagements réalisés ou refusés.

Lors des journées pédagogiques organisées par l'inspecteur de l'Education nationale de Pantin,

des questions ont été posées par les enseignants aux médecins de l'Education nationale

participant à leur formation. Ont ainsi pu être cernées un certain nombre d'interrogations

concernant les PAI. Le thème plus spécifique de l’allergie alimentaire et des difficultés

d'application de la circulaire du 10 novembre 1999 a pu être abordé avec quelques directeurs

d'école primaire lors d'une réunion suscitée par les médecins de l'Education nationale et le

médecin allergologue du Centre Municipal de Santé de Pantin.

La recherche d'ébauches de solutions conjointe au recueil d'informations pouvant expliquer

les difficultés d'application de la circulaire du 10 novembre 1999 a été possible grâce à:

-la mise en place d'un partenariat entre les services de restauration collective de la ville, le

médecin allergologue du Centre Municipal de Santé et les médecins de l'Education nationale

de Pantin. Ce partenariat a permis aux différents partenaires de mieux se connaître, d'échanger

autour de situations connues (cf. observations) et des solutions proposées ou refusées, de

préciser l'implication éventuelle des différents partenaires dans la rédaction des projets

d'accueil individualisés, de s'interroger sur les responsabilités, d'envisager la restauration

scolaire et le traitement médical de l'enfant présentant une allergie alimentaire.

-l’instauration d'une cellule de réflexion au sein du Service de Promotion de la Santé en

Faveur des Elèves (SPSFE) .

C'est à la demande du médecin responsable départemental conseiller technique de Seine-

Saint-Denis que s'est créée une cellule de réflexion sur les allergies alimentaires et le cadre

scolaire. Un groupe de médecins de l'Education nationale, issues de trois zones différentes du

département, a décidé de mettre en commun leurs interrogations par rapport à la réalisation

pratique des PAI des enfants allergiques sur le plan alimentaire, les réponses accordées aux


enfants et à leurs familles, leur expérience de partenariat avec les municipalités, les

informations recueillies sur les possibilités d’organisation de panier-repas (protocole de Paris

et de la Seine -Saint-Denis) ) et sur le traitement médical d'urgence. Les membres de ce

groupe ont d'ailleurs eu également pour mission d'informer les collègues du département sur

les allergies alimentaires et la nouvelle réglementation les concernant.

C. Entretiens personnalisés

Les problèmes majeurs ayant étés identifiés, des solutions ont été recherchées auprès d'experts

et personnes ressources. Ont été consultés :

-sur l’actualité des allergies alimentaires: un médecin épidémiologiste de l’Ecole nationale de

Santé Publique de Rennes

-sur l'hygiène et la sécurité alimentaire du panier-repas : une spécialiste en hygiène

alimentaire du département E.GE.RIES de l'Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes, la

Direction des Services Vétérinaires de Seine-Saint-Denis

-sur les possibilités de restauration collective dans le cadre scolaire en cas d'allergie

alimentaire : la direction des services de restauration collective de la ville de Rennes, le

responsable commercial d'une société de restauration privée

-sur le traitement médical : un professeur de médecine spécialisé en allergologie.

III. Analyse des résultats et discussion

Au vu des résultats des témoignages, comptes-rendus de réunion et entretiens, il s'avère que

les difficultés d'application de la circulaire du 10 novembre 99 s'articulent sur trois points

principaux

-l'aspect juridique avec mise en cause de la légitimité du PAI et l'enjeu des responsabilités

-l'organisation de la restauration collective de l'enfant présentant une allergie alimentaire

-la mise en place du traitement médical.


A. L'aspect juridique

1. Légitimité du PAI et responsabilités

Dans le second degré, la restauration collective relève de la compétence de l'établissement.

Pour le premier degré, les services de restauration des écoles maternelles et primaires

dépendent de la seule compétence de la commune de rattachement. Les municipalités

objectent que la circulaire ne concerne que l'Education nationale et ne présente à leur égard

aucun caractère obligatoire. La jurisprudence a établit qu'une commune est en droit de refuser

l'admission à la cantine scolaire d'un enfant allergique sur le plan alimentaire. Actuellement,

certains services de restauration découvrent le principe du PAI, d'autres en sont informés, en

reçoivent une copie mais ne le co-signent pas. Très peu encore sont d'emblée parties

prenantes. Il a été pointé le fait que la signature du projet d'accueil individualisé par la

commune l'obligerait inévitablement à élargir le champ d'action de celui-ci à tout le temps

extra scolaire dont elle a la responsabilité, c'est-à-dire le centre de loisirs après la classe, le

mercredi et pendant les vacances. Il est à souligner que la circulaire de novembre 99 précise

que " s'agissant des écoles maternelles et élémentaires, les services municipaux en charge du

service de restauration doivent être associés au moment de la rédaction du projet d'accueil

individualisé afin de déterminer les dispositions à mettre en oeuvre à cet effet". En fait, cette

circulaire poursuit l'objectif de la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. Celle-ci

garantit le droit à l'éducation à chacun. Elle précise que " tout enfant doit pouvoir être

accueilli, à l'âge de trois ans, dans une école maternelle ou une classe enfantine le plus près

possible de son domicile, si sa famille en a fait la demande ". Elle fixe également l'objectif de

lutte contre l'exclusion scolaire dans un cadre partenarial. Elle fait apparaître que les

collectivités locales, les services relevant d'autres ministères et certaines associations péri-

scolaires font partie " d'un projet éducatif global pour la lutte contre l'exclusion ". Le projet

d'accueil individualisé répond donc bien à la mission d'accueil et d'éducation des enfants et

adolescents en difficulté en particulier lorsqu'ils sont atteints de troubles de la santé, et peut

paraître susceptible d'impliquer des partenaires extérieurs à l'Education nationale, comme les

collectivités territoriales en particulier. Des partenaires comme les parents, le médecin

traitant, le médecin spécialiste ou hospitalier ont d'ailleurs jusqu'à présent été des partenaires

réguliers lors de l'élaboration de projets d'accueil individualisés.


2. Enjeu des responsabilités

Les craintes portent en fait sur les responsabilités à tous les niveaux, c'est à dire, la

surveillance de l'enfant, les aménagements de la restauration collective dans le respect de la

réglementation d'hygiène et de sécurité, le traitement médical d'urgence. Ces deux derniers

points seront étudiés spécifiquement car relevant de la compétence du médecin de l'Education

nationale. Cependant quelques remarques seront formulées à propos de la surveillance de

l'enfant.

La circulaire de novembre 1999 répond en partie aux attentes des familles. Celles-ci regrettent

les encore nombreuses évictions de la restauration collective de leurs enfants et les difficultés

de mise en application. Elles sont conscientes que l'acceptation du risque de réaction

allergique au sein du cadre scolaire va de pair avec une nécessaire responsabilisation de leur

part. L'école ne saurait se substituer à la responsabilité des familles (26) . Les protocoles

québécois confirment cette position (allerg.qc.ca) : l'information initiale de l'allergie à un type

d'aliments de leurs enfants leur revient. Il leur revient également d'éduquer leurs enfants afin

qu'ils adoptent des comportements adéquats vis-à-vis des allergies alimentaires et d'apporter

tout matériel nécessaire, en état d'utilisation, à l'école afin d'assurer les projets d'accueil

individualisés. Conformément à la circulaire de novembre 1999 et à loi d'orientation sur

l'éducation de juillet 1989, les parents sont bel et bien partenaires à part entière.

Les services municipaux en charge du service de restauration collective font part de leur vives

inquiétudes en termes de responsabilité civile voire pénale. Ils estiment que le niveau de

compétence de leur personnel, souvent peu stable de surcroît, est incompatible avec les

exigences d'un projet d'accueil individualisé concernant un enfant allergique alimentaire. Au

niveau local, des réflexions d'ordre juridique sont en cours. Les services de restauration

collective attendent une prise de position des élus de leur commune pour préciser leur

implication dans les projets d'accueil individualisés.

Au sein de l'Education nationale

Inspecteurs de l'Education nationale comme directeurs d'école et chefs d'établissement

estimaient jusqu'à présent que le projet d'accueil individualisé constituait un garant et que

leurs responsabilités individuelles ne pouvaient être mises en cause (18). A la différence du

second degré, en école maternelle et primaire, l'institution scolaire n'a pas d'obligations en


matière de surveillance pendant le temps de cantine scolaire. Cependant, directeurs d'école et

enseignants acceptent souvent d'assurer cette mission à la demande de la commune. Il est

craint, dans ce cas, comme dans le second degré qu'une ingestion accidentelle de l'allergène

ne soit assimilée à un défaut de surveillance. La responsabilité en cas de recours à un

traitement injectable est source d'inquiétude. Vis-à-vis des gestes d'urgence, l'impression de

ne pas posséder un savoir-faire qui est rarement mis en pratique dans la réalité, avait déjà été

analysée dans le mémoire de Agnès Teysseres (13) qui proposait un apprentissages initial et

régulièrement réactivé des enseignants aux gestes de premiers secours. Les enseignants

craignent de voir leurs responsabilités individuelles davantage engagées parce qu'ils n'ont pas

su réagir (injection inappropriée, mal administrée, complications après injection, injection non

faite) et non parce qu'il n'auront pas réagi (appel du SAMU).

Une analyse juridique des responsabilités dépasse le cadre de ce travail. Il peut être utile

simplement de rappeler:

-le principe de substitution de la responsabilité civile de l'Etat à celle des membres de

l'enseignement, conformément à l'article 2 de la loi du 5 avril 1937. La réponse écrite du

Ministre de l'Education nationale n° 63 637 du 18.2.85 indique : " il est permis de penser que

ce régime particulier de substitution, sous réserve de l'appréciation souveraine des tribunaux

sera également applicable lorsque les activités complémentaires organisées par les

collectivités territoriales auront été confiées à des membres de l'enseignement public mis à

leur disposition par l'Etat ".

-l'organisation des secours revient au directeur des écoles ou au chef d'établissement à la

demande de l'Education nationale conformément à la note du 29 décembre 1999. Il doit

mettre en place une organisation qui réponde au mieux aux besoins des élèves et peut

s'appuyer sur l'avis technique des infirmières et médecins de l'Education nationale. Cette

organisation doit prévoir l'application des projets d'accueil individualisés.

-il appartient à chacun de porter secours à toute personne en danger

Il est également à préciser au sujet de la surveillance

- que l'obligation de surveillance est une obligation de moyens et non de résultats(arrêt

du 23.5.89 à la Cour d'Appel de Rennes)

-que l'ingestion accidentelle de l'allergène par l'enfant allergique alimentaire en raison

d'échange d'aliments ou de couverts avec un autre enfant relève du geste soudain et

imprévisible. Il est probable qu'une faute de surveillance ne pourrait a priori pas être retenue

" en raison de la soudaineté de l'incident et de sa rapidité qu'une surveillance ne pourrait


empêcher " ( tribunal de Grande Instance d'Aix-en-Provence, jurisprudence du 16 avril 1987).

Les médecins de l'Education nationale ont parmi leurs missions l'intégration scolaire des

jeunes handicapés et malades. Conseiller technique en santé publique auprès des directeurs

d'école et chefs d'établissement, ils impulsent la rédaction des projets d'accueil individualisés

en concertation étroite avec les parents, le milieu scolaire, les professionnels de santé, toute

personne ayant des responsabilités auprès des jeunes. Ils recherchent actuellement un

partenariat effectif avec les services de restauration collective et les élus dont ils dépendent

pour les enfants présentant une allergie alimentaire. Une commune a envisagé l'élargissement

du projet d'accueil individualisé au centre de loisirs et a sollicité l'engagement d'un médecin

de l'Éducation nationale. La participation des médecins d'hygiène et de santé est discutée en

tant que garant conjoint du projet d'accueil, dans certaines communes pour le temps

totalement hors scolaire (ex: vacances scolaires). Les médecins de l'Education nationale ne

sont pas prescripteurs. Cependant dans l'intérêt des enfants, par mesure de protection, et parce

que leur responsabilité médicale était engagée, ils ont pu être amenés à prescrire trousse

d'urgence et traitement médical d'urgence : ceci s'est produit en cas d'oubli ou de retard de

consultation de la part de la famille après concertation téléphonique avec l'allergologue la

veille d'un départ en classe de découverte.

Une véritable concertation, avec définition du rôle de chacun devrait pouvoir diminuer le

poids des responsabilités. Les différentes réflexions d'ordre juridique (28) et les récentes

modifications des responsabilités pénales concernant les élus (24,27) devraient contribuer à

favoriser l'accueil des enfants présentant une allergie alimentaire.

B. La restauration de l'enfant présentant une allergie alimentaire

La circulaire du 10 novembre 1999 précise que " tout enfant ayant, pour des problèmes

médicaux, besoin d'un régime alimentaire particulier défini dans le projet d'accueil

individualisé doit désormais accéder au service de restauration collective (écoles maternelles,

élémentaires, centres de loisirs, collèges, lycées, établissements d'enseignement adapté) selon

les modalités suivantes

-soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier en

application des recommandations du médecin traitant


-soit l'enfant consomme, dans les lieux prévus pour la restauration scolaire, le repas fourni par

les parents selon des modalités définies dans le projet d'accueil individualisé respectant les

règles d'hygiène et de sécurité ".

Pour l'ensemble des partenaires, dans les deux cas se pose le problème de la réalisation

pratique de la restauration. Chaque modalité proposée, présente également des difficultés

spécifiques. Nous les étudierons séparément et ferons référence à des expériences pilotes.

1. Les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier

Cette proposition satisfait les exigences de règles d'hygiène et de sécurité auxquelles sont

soumises les cantines scolaires dans le cadre du système "HACCP". Les sociétés de

restauration collective la jugent souvent impossible en raison du risque allergologique : la

possibilité d'allergène masqué, par étiquetage incomplet, rend l'éviction totale difficilement

réalisable sur les produits de l'industrie agroalimentaire. Sur le terrain, cela se traduit souvent

par l'absence de plateau de substitution. Il est considéré que les menus spéciaux sont

susceptibles de représenter des surcoûts en termes de production. En fait, des solutions

adaptées peuvent être envisagées

-délégation à une société privée de restauration habilitée à gérer des régimes particuliers

-plateau de substitution géré par la cuisine centrale ou de l'établissement

Dans l'observation n°3, le collège avait opté pour cette seconde possibilité.

Des expériences pilotes ont été menées sur différentes villes (Nice, Rennes). L'expérience de

Rennes illustre le recours possible au PAI pour mettre en place ces différents types de

restauration. Nous en rapportons ici la procédure.

Le problème des régimes alimentaires s'est posé à la ville lors de la restructuration de la

cuisine en janvier 1999: une cuisine en régie avec liaison froide pour la restauration des écoles

maternelles et primaires. La cuisine gère environ 9.000 repas par jour. La décision a été prise

par les élus d'opter pour l'accueil des enfants nécessitant un régime particulier. En cas

d'allergie alimentaire, les parents qui souhaitent inscrire leur enfant à la cantine scolaire

fournissent également un certificat médical attestant de l'allergie de leur enfant. Le service de

restauration collective renvoie alors la famille et l'enfant au médecin de l'Éducation nationale.

Lorsque la famille s'est adressée au directeur de l'école, les services de restauration collective

sont prévenus et le médecin de l'Éducation nationale également averti. Celui-ci va instituer


avec eux, l'allergologue, le directeur de l'école et l'enseignant un PAI. En fonction des

données de l'examen médical, 3 types d'aménagements seront proposés à l'enfant.

L'information du personnel sur l'existence du PAI est assurée par la responsable du service de

restauration collective.

- Lorsqu'il s'agit d'une pathologie complexe, avec antécédents graves, d'une allergie à

l'arachide:

la ville de Rennes a recours à une société privée spécialisée dans la fabrication de menus de

régime. Les repas sont composés strictement à base de produits frais. Ils sont livrés à la

cuisine centrale. Chaque plateau comporte un numéro d'identification spécifique pour chaque

enfant. Une fois livrés à la cuisine centrale, les plateaux de régime suivent un circuit

spécifique dans le respect de la liaison froide. Le chauffeur de la ville assure la livraison dans

les écoles maternelles et primaires. Trente-cinq enfants sont concernés répartis sur différentes

écoles. Chacun reçoit son plateau et mange à table avec les autres enfants. Aucun ustensile

particulier n'est utilisé. La surveillance s'effectue dans le cadre habituel de la cantine.

-Lorsqu'il s'agit d'une allergie à l’œuf ou au poisson

Dans ce cas de figure, la société privée n'est pas sollicitée: la cuisine centrale gère le régime

en proposant systématiquement un plat de substitution. Les règles d'éviction sont connues, les

étiquettes alimentaires vérifiées, et l'aliment incriminé systématiquement remplacé par un

autre. Le plateau est également identifié et suit le parcours de liaison froide. À l'arrivée,

l'enfant consommera son repas avec ses camarades comme dans le cas précédent. Quarante

enfants sont concernés; vingt sont allergiques à l’œuf, vingt au poisson.

-Pour l'allergie liée à un aliment facilement identifiable (exemple: kiwi), les fausses allergies

(aliments histamino-libérateurs déconseillés), un aménagement sur place est proposé : une

éviction simple de l'aliment est réalisée sans aucune substitution. L'enfant prend le même

menu que les autres avec un aliment en moins.

Il est à noter dans cette expérience:

-L'intérêt majeur, en termes de sécurité, par rapport au risque allergique, et d'hygiène, par

rapport au risque de contamination, de la préparation d'un repas de régime par une société de

restauration collective spécialisée. Cette gestion du risque assure les meilleures garanties de

contrôle de celui-ci.

-La souplesse des réponses apportées en fonction de la pathologie de l'enfant.


2. Le panier-repas

Les familles déplorent que dans la plupart des cantines scolaires, le régime particulier d'un

enfant allergique ne puisse être assuré par un plateau spécifique fourni par les services de

restauration. Le principe du panier repas, s'il est officiellement autorisé par la nouvelle

réglementation, provoque de nombreuses craintes et réticences de la part des services de

restauration collective en l'absence de protocole de référence. La commune de Paris et le

département de Seine Saint Denis ont pu, grâce aux Directions des Services Vétérinaires

proposer un protocole envisageant l'utilisation de la boîte provision pour l'accueil des enfants

hautement allergiques (30). Cette boîte à provisions, autorisée depuis la circulaire du 6 mars

1968 au sein de l'Éducation nationale, pose le problème d'un repas d'origine extérieure fourni

à un établissement devant répondre aux exigences des règles d'hygiène et de sécurité selon

l'arrêté du 27 septembre 1997. Craignant qu'un repas de ce type soit à l'origine de survenue de

toxi-infections alimentaires, les municipalités ont parfois préféré refuser purement et

simplement cette solution, laissant l'enfant et sa famille sans alternative. Cette boîte à

provisions relève cependant du même ordre que les goûters festifs préparés par les parents ou

les élèves, qui sont d’ailleurs consommées dans les classes et autorisés selon la note de

service de la Direction générale de la l'Alimentation du 10 août 1998 : ceux-ci, non concernés

par l'arrêté de 1997 sont autorisés en déconseillant aux parents d'utiliser certaines préparations

peu stables à température ambiante ou dont la cuisson est insuffisante. Comme l’a prouvé

Christine Levoyer (18), la Direction des Services Vétérinaires autorise d'ailleurs le principe

des boîtes à provisions dans le cadre des services de restauration collective à caractère social

(voir documents annexes). S'agissant d’aliments préparés par les parents et destinés à leur

enfant, les repas relèveraient plutôt de l'arrêté du 9 mai 1995 réglementant l’hygiène des

aliments directement remis aux consommateurs. Les parents ont par conséquent la

responsabilité de la qualité hygiénique des aliments fournis. À noter que si le sujet est

allergique, sa maladie n'est en aucun cas contagieuse, et ne présente pas de risque

microbiologique particulier. Si un circuit spécifique est mis en place pour ce repas que

l'enfant est seul à consommer, toute toxi-infection alimentaire collective sera évitée en cas de

contamination microbienne. La nourriture fournie, si elle est préparée, stockée, conditionnée,

et transportée de façon adéquate, sera par conséquent a priori saine. L'ensemble de ces

mesures devraient être à la charge les parents. Le projet d’accueil individualisé leur apportera

des recommandations d’hygiène et de sécurité alimentaire. Le repas identifié au nom de


l'enfant sera transporté conformément à l'arrêté du 6 juillet 98 dans le respect du maintien des

températures de repas entre 0 et +4°C. Cela est rendu possible, ainsi que le propose la note de

service de la DGAC, en utilisant des housses, boîtes isothermes ou glaciaires avec source de

froid.

Il sera à la charge de la restauration collective de veiller à la conservation du repas par un

respect de la chaîne du froid. L'école assurera la conservation des aliments dans un

réfrigérateur nettoyé et à température adéquate. L'idéal serait de disposer d'un local avec

lavabo et réfrigérateur. Mais des solutions plus simples peuvent être proposées, le but étant

d'éviter tout contact des aliments d'origine extérieur avec les autres produits. La glaciaire peut

être placée à l'intérieur d'une chambre froide ou, selon l'avis d'une spécialiste en hygiène

alimentaire, un double emballage des aliments avec étiquetage dans un endroit identifié du

réfrigérateur peut être suffisant. Selon les accords, un repas froid pourra être proposé ; s'il

existe un besoin de réchauffage de l'aliment celui-ci peut s'effectuer dans un four micro-ondes

situé dans le réfectoire et non dans la cuisine, selon les recommandations de cette même

spécialiste.

Le second risque majeur du panier repas est représenté par le choc anaphylactique. Ce risque

est à gérer à la base par la famille qui éliminera soigneusement les aliments incriminés

conformément à la prescription de l'allergologue. L’identification précise des boîtes

d'aliments évitera toute confusion. Les consignes de nettoyage immédiat du four micro ondes

et de la table de l'enfant avant toute prise de repas sont préconisées par l'Académie américaine

d'allergologie et d'immunologie clinique. Elle préconise également de rappeler à l'ensemble

des enfants la règle générale d'interdiction d’échanges des aliments ou couverts. L’utilisation

de couverts et ustensiles spécifiques pour l’enfant peut se justifier notamment en cas

d’allergie à l’arachide ou à l’œuf (selon Mme Moneret-Vautrin et l' Académie américaine

d’allergologie). On suivra à cet égard les préconisations de l’allergologue.

C. Le traitement médical

Le traitement médical de l'enfant présentant une allergie alimentaire soulève de nombreuses

questions. Les questions posées par les acteurs de terrain seront présentées ici et analysées

avec l'aide des réponses accordées par les experts et les personnes ressources.


1. Quel traitement doit être institué et avec quelles indications ?

La thérapeutique répondant aux besoins de l'enfant est définie par le médecin allergologue et

transmis par ordonnance au médecin de l'Education nationale. La possibilité de recours à des

médications par voie orale, inhalée ou auto-injectable y est précisée. Les indications sont

également portées par le médecin allergologue ou le médecin traitant. Toute allergie

alimentaire n'a pas à bénéficier du protocole d'urgence dans le cadre du projet d'accueil

individualisé selon Mme Moneret-Vautrin. Celui-ci doit être mis en place seulement en cas de

risque grave. Les allergologues ont défini les critères de gravité des allergies alimentaires. Le

diagnostic médical du risque leur revient, car établir une attitude de principe pourrait créer

une inflation de demandes de protocoles, source de confusion entre cas bénins et graves. Il

revient au médecin de l'Education nationale d'établir la liaison entre l'école et l'allergologue,

le médecin traitant. Il s'assurera de la connaissance par ces derniers de la possibilité de recours

à un projet d'accueil individualisé dans le cadre scolaire pour leurs jeunes patients allergiques.

Des schémas thérapeutiques, à adapter en fonction de chaque enfant, sont proposés comme

référence par les allergologues. Ceux-ci seront repris dans les propositions de ce travail.

2. Quelle conduite à tenir en cas de prescription d'auto injection ?

a. Le constat.

Malgré l'autorisation d'administration en injectable d'adrénaline par toute personne de la

communauté éducative, le geste n'est pratiquement jamais effectué : l'injection est disponible

sur place mais la communauté adulte ne se déclare prête qu'à la tenir à la disposition du

médecin d'urgence. Elle s'avère tout à fait prête à solliciter les professionnels pour les secours

(appel du SAMU). Le projet d'accueil individualisé devant tenir compte de l'avis de chacun

des partenaires ne peut finalement trop souvent s'établir que sur cette base.

b. Qui effectuera l'injection ?

Cette question est récurrente chez les enseignants, directeurs d'école, personnels et

responsables de restauration collective. Ceux-ci ne s'estiment pas compétents pour administrer

un médicament par voie injectable. Ils estiment qu'il s'agit d'un geste strictement infirmier ou

médical. Il est à pointer que ce geste n'est pas pour cette raison enseigné lors des formations

aux premiers secours. Le problème est jugé moins crucial lorsque l'infirmière scolaire est


présente sur l'établissement ce qui est fréquemment le cas dans les établissements du second

degré. Celle-ci s'avère prête à répondre à l'urgence conformément à ses missions. L'enfant

peut avoir bénéficié dès l'âge d'environ 7 ans, ainsi que ses parents, d'un apprentissage lors de

son séjour en milieu hospitalier afin de réaliser si besoin une auto-injection lorsqu'elle est

préconisée. Son état peut cependant entraver tout geste auto curatif. L'injection d'adrénaline se

justifie dans l'attente de l'arrivée des secours. Les expériences vécues au Canada ou aux USA,

montrent qu'en fait, c'est l'adulte qui se trouvait là, au moment précis de la survenue du

malaise qui a été amené à effectuer l'injection. Ce n'est pas obligatoirement un médecin, une

infirmière, un adulte formé aux premiers gestes de secours qui répond à cette nécessité du "hic

et nunc". Faire une injection par voie intramusculaire ou sous cutanée, s'apprend. Cela

suppose une formation initiale, l'occasion de renouveler le geste afin d'être apte en situation

d'urgence de l'effectuer avec sang froid. On peut se poser la question de la faisabilité et du

coût d'une formation initiale et continue de toute personne entourant l'enfant allergique .

Cibler deux ou trois adultes laisse quand même la possibilité de survenue d'un accident en

dehors de leur présence.

c. Quand l'injection d'adrénaline doit-elle précisément être injectée ?

En urgence, conformément aux indications portées sur l'ordonnance de l'allergologue, lors de

l'apparition de signes susceptibles d'évoluer vers un pronostic défavorable chez un sujet

allergique. Ces signes devront figurer dans le projet d'accueil individualisé afin de permettre

aux différents partenaires d'en prendre connaissance. Le médecin de l'Education nationale y

définira les notions d'œdème de Quincke et de choc anaphylactique en des termes accessibles

à tous afin de faciliter l'information. Dans l'état actuel des connaissances, l'évaluation des

risques indique qu'il vaut mieux injecter de l'adrénaline par erreur que de ne pas l'injecter chez

un sujet hautement allergique débutant une réaction grave.

d. Quelle injection ?

La circulaire du 10 novembre 1999 précise d'emblée qu'il s'agit d'une auto-injection.

L'utilisation de ce terme laisse supposer qu'il s'agit d'un acte laissé à l'initiative de la personne

malade, capable d'accomplir seule ce geste. La circulaire du 4 juin 99 de la Direction

Générale de la Santé relative à la distribution des médicaments, établit la différence entre

l'aide à la prise relevant de l'acte courant et les gestes relevant du champ d'application de

l'article L..372. Le mode d'administration par injection y est spécifié clairement comme

relevant de la seconde catégorie. Cependant la distinction s'établit entre les circonstances, le

mode de prise et la nature des médicaments. Il est précisé en particulier que le mode de prise


de doit pas présenter de difficultés particulières ni nécessiter un apprentissage. Concernant la

prévention des réactions allergiques graves, seule l'Anahelp répond en France à la définition

d'auto-injectable dans le Vidal 2000. La seringue d'Anakit, solution injectable 1 mg/ml, non

remboursée par la Sécurité Sociale, est prête à l'emploi mais la nécessité de la familiarisation

dans son maniement y est d'ailleurs spécifiée. L'utilisation de l'Anahelp nécessite cependant

un apprentissage puisque sa manipulation n'est guère aisée : l'épinéphrine se présente alors en

solution injectable sous cutanée et intramusculaire à 1mg/ml avec une seringue de verre et un

piston à visser sur la seringue. Le piston est muni de quatre ailettes permettant de délivrer

différentes doses en fonction du nombre d'ailettes cassées. La posologie de l'enfant de 6 à 12

ans est de 0,25 ml, c'est-à-dire correspondant à la première dose sans qu'il soit nécessaire de

casser la première ailette. Le piston doit simplement venir en butée sur cette ailette. Au-delà

de 12 ans, l'adolescent doit bénéficier d'une dose supplémentaire d'adrénaline, soit 0,50 ml, et

la première ailette doit être cassée. Dans tous les cas la dose d'adrénaline doit être injectée

après expulsion de la bulle d'air. L'Institut Pasteur signale de plus des risques de nécrose

cutanée en cas d'injection sous cutanée (conférence du 11 mai 2000) et privilégie

l'administration en intra-musculaire de l'Anahelp.

L'adrénaline en stylo auto-injectable existe mais n'est pas commercialisée en France. En règle

générale il existe sur le plan thérapeutique différents types de stylos auto injectables :

-ceux qui nécessitent une piqûre, avec une seringue du type des stylo-cartouches utilisés par

les diabétiques

-ceux dont le simple embout en mousse doit être placé sur la cuisse et présentant un dispositif

auto-injecteur automatique

Les stylos auto-injectables d'adrénaline correspondent au deuxième type. Deux modèles sont

actuellement connus :

-EPIPEN, fabriqué au Canada, et distribué au Canada, aux USA, en Europe mais pas en

France

-ANAPEN, fabriqué en Grande-Bretagne où il est également distribué sur prescription

hospitalière nominale, qui serait d'un emploi encore plus aisé. Il est vendu en Irlande, au

Portugal, en Grèce et au Brésil. Une autorisation à la vente sur prescription ordinaire en

Grande-Bretagne est en cours d'étude.

Si l'absence de preuves suffisantes concernant la meilleure conservation de l'ANAPEN à

température ambiante n'a pas permis jusqu'à présent de lui attribuer une autorisation de mise

sur le marché (AMM), ni une autorisation temporaire d'utilisation (ATU), il est manifeste que

ce type de stylo auto-injectable présente de grands avantages au niveau de la manipulation :


-il ne se présente pas comme une seringue

-l'adrénaline est pré-dosée : devoir adapter la dose à injecter est source d'angoisses et

d'erreurs, en particulier dans une situation d'urgence

-la manipulation ne nécessite pas de formation préalable et peut plus facilement être assimilée

non pas à un geste infirmier mais à une aide à la prise de médicaments

-ce type de présentation rassure les personnels enseignants et de restauration collective qui

accepteraient alors de pratiquer l'administration d'adrénaline eux-mêmes dans l'attente de

l'arrivée des secours.

Les allergologues continuent de prescrire aux enfants hautement allergiques Anakit et

Anahelp, ceux-ci étant les seuls disponibles en France actuellement. Quelques-uns font

parallèlement une demande d'ATU, pour leurs jeunes patients avec l'Anapen, même si le

dosage anglo-saxon est différent.

Les données actuelles sont donc les suivantes :

-une pathologie éventuellement grave, dont le pronostic peut être fatal en l'absence de

thérapeutique adéquate

-des produits prescrits mais non administrés du fait de leur difficile manipulation, de la

nécessaire formation inhérente à leur usage qui ne figure même pas dans la formation des

premiers secours, et dont l'injection peut par conséquent difficilement être assimilée à un acte

de la vie courante

-des produits de manipulation simple, ne nécessitant pas de formation préalable et donc

utilisables par quiconque, mais non disponibles actuellement France.

IV. Propositions

1) Quand faut-il mettre en place un PAI ?

-Sur prescription de l'allergologue en raison d'un traitement médical à instituer dans le cadre

scolaire.

-En cas d'éviction alimentaire justifiée médicalement nécessitant une restauration adaptée


2) Conditions nécessaires à une bonne réalisation du PAI

Le projet d'accueil d'individualisé est un espace de dialogue et d'écoute des différents

partenaires afin, en cas d'allergie alimentaire, d'analyser au mieux les risques et de trouver les

solutions les plus adaptées. Il s'agit de gérer au mieux le risque, tout en sachant qu'il ne peut

être éliminé. Cette prise de conscience est nécessaire préalablement à toute action commune,

y compris de la part des parents. Cette démarche concertée, verrait son aboutissement en

termes de partenariat par une co-signature des différents partenaires y compris par les

municipalités et services de restauration collective en dépendant. Certaines sociétés de

restauration y seraient favorables.

La participation des différents partenaires à la réalisation du PAI assurerait le passage de

l'information en première instance. L'importance de la transmission de l'information est à

souligner, chaque institution signataire l'assurant au sein de ses propres services. Il est à

rappeler qu'il appartient au directeur d'école et au chef d'établissement de mettre en place des

actions d'information qui doivent s'inscrire dans le projet d'école ou d'établissement.

Si la communauté adulte doit être soudée face à l'aide apportée à l'enfant présentant des

troubles de la santé chronique à type d'allergie alimentaire, une délimitation du rôle de chacun

avec rappels en termes clairs dans le PAI est nécessaire.

3) Procédure générale

Voir le tableau de proposition de procédure générale page 26.

L'information initiale revient aux parents, sans exclure une possible concertation entre

allergologue et médecin de l'Education nationale en cas de mise en danger éventuel de

l'enfant. Les parents souhaitant inscrire leurs enfants à la cantine scolaire préviennent le chef

d'établissement et, dans le premier degré, les municipalités responsables des services de

restauration collective. Dans les deux cas, le médecin de l'Education nationale est sollicité

pour proposer à l'enfant une visite médicale et définir en concertation avec l'allergologue ou le

médecin traitant le régime particulier de l'enfant et ses besoins thérapeutiques.

Le PAI est ensuite rédigé et signé lors d'une réunion avec les différents partenaires concernés.

Le type de restauration, proposé en fonction des besoins de l'enfant et des possibilités locales,

y sera précisé. Le protocole thérapeutique y figurera clairement avec la nécessité ou non d'un

traitement injectable. L'éventualité d'aménagements pédagogiques sera spécifiée.


Voir la proposition de protocole page 27

4) Analyser les ressources locales avec les possibilités de restauration offertes aux

enfants présentant une allergie alimentaire

Il conviendra de prendre contact, si besoin avec les sociétés nationales proposant un dispositif

spécifique pour ce type de pathologie. Cette recherche relèverait à priori des compétences du

chef d'établissement en collaboration avec le gestionnaire pour le second degré, et des

municipalités et des services de restauration collective en dépendant pour le premier degré.

5) La nécessaire éducation de l'enfant

L'enfant est le meilleur garant de sa propre sécurité dès lors qu'il a compris la spécificité de

ses troubles de santé. Les parents assureront l'éducation du comportement de l'enfant afin

d'éviter tout échange alimentaire et l'enfant bénéficiera, dès que sa maturité le permettra, d'un

apprentissage vis-à-vis de l'auto-injection d'adrénaline en cas de haut risque allergique, en

collaboration étroite avec le médecin allergologue (les premiers apprentissages d'auto-

injection semblent pouvoir débuter dès l'âge de 7 ans dans le milieu hospitalier).

6) Assurer les meilleures réponses thérapeutiques possibles

Le lieu de stockage des médicaments sera précisé dans le PAI. Ceux-ci seront fournis par la

famille sur prescription de l'allergologue ; le Service de Promotion de la Santé en faveur des

élèves en vérifiera la date de péremption. Il est à noter que l'ANAHELP se conserve au

réfrigérateur entre +2°C et +8°C à l'abri de la lumière. Sa validité maximale est alors de 20 à

22 mois. La durée de validité n'est plus que de trois semaines à température ambiante.

Les conduites à tenir, précisées sur ordonnance seront expliquées au cours de la rédaction du

PAI par le médecin de l'Education nationale aux différents partenaires. Il est utile d'identifier

les personnes ressources : l'infirmière d'établissement, les personnes ayant suivi une formation

aux premiers secours. Cependant, dans les cas d'enfants hautement allergiques pour lesquels

le traitement injectable se justifie, l'accident est à priori imprévisible: la personne compétente

ne sera pas obligatoirement présente et tout adulte peut être confronté à l'urgence. Il sera

rappelé aux équipes éducatives et à tout adulte partenaire en contact avec l'enfant, la présence

du médecin régulateur lors de l'appel du SAMU, avec enregistrement de l'appel. Il apparaît


primordial de pouvoir disposer d'une thérapeutique fiable, aisée à manipuler dans une

situation d'urgence, qui sera réellement assurée dans les délais requis (immédiatement) dans

l'attente de l'arrivée des secours. Il conviendrait que les autorités compétentes permettent

l'autorisation de mise sur le marché des produits qui existent et répondent aux critères d'aide à

la prise médicamenteuse de par leur facilité d'administration et l'absence de nécessité

d'apprentissage à leur utilisation. Pour l'instant, dans les cas justifiés et sur prescription de

l'allergologue, une demande d'autorisation temporaire d'utilisation pourrait être formulée. Cela

permettrait également de mesurer l'ampleur des besoins réels.

7) Durée du projet d'accueil individualisé

Celle-ci respectera le temps classique de la durée d'une année scolaire de tout projet d'accueil

individualisé. Au bout d'un an, il convient d'ailleurs de voir si l'éviction alimentaire est

toujours justifiée sur le plan allergologique et de faire le point sur l'aspect thérapeutique.

8) Propositions d'ordre général

-faire figurer dans le règlement intérieur la règle générale pour tous les élèves de ne pas

échanger d'aliments comme le recommandent les canadiens

-assurer un étiquetage détaillé des produits de l'industrie agroalimentaire (25)

-favoriser l'information des Français sur le réglage de la température de leur réfrigérateur (par

exemple lors de son achat) afin d'éviter les survenues de listériose. Les recommandations

formulées aux familles lors de la mise en place du panier repas (voir page 31) s'inscriraient

d'autant plus facilement dans cet objectif de prévention collective.

9) Proposition d'outils à destination des médecins de l'Education nationale


PROPOSITION DE PROCEDURE GENERALE DU P.A.IPOUR LES ENFANTS PRESENTANT UNE ALLERGIE ALIMENTAIRE

Proposition de P.A.I. à la municipalité etau directeur ou chef d’établissement

.

Médecin traitantAllergologuePARENTS

Certificat médical

Ordonnance sous pli cacheté

Municipalité Directeur et chef d’établissement

Médecin de l’Education nationale

PARENTSDirecteur et

chefd’établissement

SPSFEServices derestaurationcollective

Personnelsimpliqués

Rédaction et signature duP.A.I.

Par tous les partenaires

Médecin traitantAllergologue

Restauration Traitement médical

Une société fournitun repas adapté

Menu de substitutiongéré par la cuisine Panier repas


Inspection académiqueService de Promotion de la Santé en faveur des Elèves

Année scolaire

**Proposition de protocole pour enfants hautement allergiques, établie sur la base de la maquette de P.A.I.,habituellement utilisée par le Service de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves.

*cocher les cases correspondantes

PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE**Des enfants hautement allergiques

Circulaire n° 996181 du 10/11/1999B.O n°41 du 18/11/1999

ELEVE

Nom :Prénom :Date de naissance :Classe :

ETABLISSEMENT SCOLAIREAdresse :Téléphone :

PARTIES PRENANTES*

��Parents ou représentants légaux : Adresse : Tél :

��Directeur ou chef d’établissement : Adresse : Tél :

��Médecin traitant : ��Médecin allergologue : Adresse : Adresse : Tél : Tél :

��Service hospitalier :Adresse :Tél :

��Médecin scolaire : ��Infirmière scolaire : Adresse : Adresse : Tél : Tél :

��Responsable de la restauration collective : Adresse : Tél :

��Directeur du centre de loisirs : ��Autres : Adresse : Adresse : Tél : Tél :


REFERENTS A CONTACTER*

��Parents :Téléphone domicile :Mère :téléphone travail Père :téléphone travail :

��Médecin Traitant : ��Médecin allergologue : Tél : Tél :

�SAMU :15 �Service hospitalier :

112 sur portable Tél :

*cocher les cases correspondantes

AMENAGEMENTS PEDAGOGIQUES

A envisager dans le cadre :

Ø De l’E.P.S. :en cas d’association de l’allergie alimentaire avec la notion d’effortØ Des activités d’arts plastiques :en cas d’allergie à l’arachide, ne pas utiliser de coquilles de noix ou

de noisettesØ Des déplacements dans l’établissement scolaire :sur prescription, certains enfants doivent disposer

de leur trousse d’urgence sur eux, dans un sac banane.Ø Des classes transplantées :si l’enfant participe ,informer les éducateurs de la structure d’accueil de

l’existence du PAI. et le suivre. Emmener tout médicament nécessaire.Ø En cas de remplacement des enseignants :faire suivre l’information de façon prioritaire

RESTAURATION*

Il est demandé aux parents d’éduquer leur enfant à n’utiliser que les aliments qui lui sont destinés

EVICTION TOTALE DE L’ALIMENT :…………………………….

��Conseils alimentaires joints

��Plateau régime particulier avec service de restauration spécialisé

��Plateau avec menu de substitution

��Panier repas :voir protocole spécifique

��Goûter apporté par l’élève lui- même

La table de cantine doit être soigneusement nettoyée avant la prise de repas .Le lavage des mains de l’enfant doit être systématique .


PROTOCOLE MEDICAL*

La thérapeutique est à adapter aux besoins de chaque enfant selon les prescriptions du médecin allergologue

1.Documents annexes�Ordonnance du médecin allergologue

�Compte-rendu de bilan allergologique à l'intention du médecin de l'Éducation nationale.�Autorisation signée par les parents d'administration de médicaments à leur enfant par les personnes présentes.

2. Composition de la trousse d'urgence déposée à l'école�VENTOLINE spray

�CELESTENE gouttes�Anti-histaminique en comprimés

�Adrénaline:ANAHELP ou ANAPENà disposition des secours:�CELESTENE injectable

�BRICANYL ampoule+seringue+ aiguille sous-cutanée 2ml

3.Localisation de la trousse d’urgence.ÿ sur l’enfant

ÿ autre lieu à préciser :

4.Protocole d’intervention en cas d’urgence

Toujours informer le SAMU de l’existence de ce documentVoir schéma thérapeutique

PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE DE L’ENFANT

Type :Personne ou organisme concerné :Fréquence :Lieu :

(en cas de besoin spécifique)

Date et signatures* *cocher les cases correspondantes

ÿ Les parents : ÿ L’enseignant : ÿ Le directeur d’école ou chef d’établissement :

ÿ Le médecin de l’Education nationale : ÿ Le médecin traitant, allergologue :

ÿ Le responsable des services ÿ Le directeur du centre ÿ Personnes impliquéesde restauration collective : de loisirs : auprès de l’enfant :


Protocole du panier repas*

Les parents s'engagent à fournir

-la totalité des composants du repas-les ustensiles (cloche plastique de protection) et couverts sur précision de l'allergologue (des couvert plastiques jetablespeuvent être envisagés)-les boîtes destinées à contenir les aliments-la glaciaire ou sac isotherme nécessaire au transport-2 sacs alimentaires plastiques : l'un pour le stockage, l'autre pour le retour.

Les repas sont sous la responsabilité des parents qui les ont préparés.

Préparation

-Respecter les évictions alimentaires selon la prescription de l'allergologue.-Utiliser des produits frais, pouvant supporter la remise en température au four micro-ondes sur le plan gustatif, enrespectant leur date de limite de consommation.-Si les oeufs sont autorisés, ne les proposer que durs. Supprimer mousse au chocolat maison, crème anglaise, crèmechantilly, tout produit à base de lait cru. N'utiliser que des mayonnaises industrielles.-Toujours se laver soigneusement les mains avant la préparation du repas.

Conditionnement

-Mettre les aliments dans des boîtes hermétiques susceptibles de supporter la remise en température au four micro-ondes.-Etiqueter les boites au nom de l'enfant.-Mettre les boites, couverts et cloche plastique identifiés dans un sac alimentaire plastique à usage unique étiqueté au nomde l'enfant.-Dans le cas d'une préparation du repas la veille au soir, stocker le sac contenant le repas en le déposant immédiatement auréfrigérateur réglé entre 0 et+4°C. Veiller à assurer la température adéquate de 0 à +4°.

Transport

Le sac contenant les boites sera transporté dans une glaciaire ou sac isotherme avec un pain de glace ou un bloc réfrigérant. Respecter la chaîne du froid (ex: limiter la durée de séjour de la glaciaire dans la voiture).

Stockage dans l'établissement scolaire

-Le sac à usage unique contenant les boîtes de nourriture sera déposé en chambre froide ou dans un réfrigérateur dont ons'assurera de la température adéquate (entre 0 et+4° maximum). Un emplacement spécifique clairement défini parétiquetage lui sera réservé. -Le sac ne sera ouvert qu' immédiatement avant le repas par la personne en charge de la remiseen température.

Consommation

-L'enfant ne consommera que les aliments fournis par la famille.-Selon les accords un repas froid peut être proposé. S'il existe un besoin de remise en température de l'aliment, celui-cipeut s'effectuer dans un four à micro-ondes situé dans le réfectoire et non dans la cuisine. Celui-ci doit être nettoyérapidement avant utilisation immédiate.-Réchauffer la boîte contenant les aliments recouverte de la cloche plastique de protection.-Il est rappelé de veiller au nettoyage de la table avant prise de repas de la part de l'enfant.

Retour

-La cloche et si besoin les couverts font l'objet d'un premier nettoyage sur place.-Rendre la cloche plastique et si besoin les couverts dans le deuxième sac .

En cas de survenue d'une réaction allergique au cours du repas : à titre exceptionnel, conserver le repas dans ledeuxième sac alimentaire à déposer dans la glaciaire et rendre le tout à la famille pour une enquête allergologique.

Un contrôle vétérinaire peut être effectué comme pour tout produit alimentaire sur la boîte à provisions à la demande duchef d'établissement.

* Compléments de propositions sur la base du protocole de la D.S.V. de Paris et de la Seine-Saint-Denis et en référenceaux informations données par les experts sollicités au cours de l'étude.


Protocole d'intervention en cas d'urgence ( Ref:allergienet.com /CICBAA )

EN CAS DE SIGNES D’APPEL CONDUITE A TENIR

Urticaire aigu

-Démangeaisons

-Survenue d’une éruption localisée

ou généralisée

-Faire avaler la moitié du flacon de

CELESTENE

et donner l’anti-histaminique:______________

Crise d’asthme aiguë(possible après uneprise alimentaire)

-L’enfant se plaint de ne pouvoir

respirer correctement

-Sifflements respiratoires audibles

-Changement de coloration de la

peau

-Faire inhaler deux bouffées deVENTOLINE spray

-S’il n’y a d’ amélioration dans les 2 minutesqui suivent, reprendre deux bouffées deVENTOLINE spray

-S’il n’y a pas d’amélioration dans les 5minutes, faire boire la moitié du flacon deCELESTENE gouttes

ALERTER LE SAMU

BRICANYL et CELESTENE injectable àdisposition du médecin

Œdème de Quincke

-L’enfant a les lèvres qui gonflent;

il s’asphyxie

-Apparition d'une voix rauque

ALERTER LE SAMU

-Faire inhaler deux bouffées de VENTOLINE-Faire avaler la moitié du flacon deCELESTENE-ADRENALINE ANAHELPou ANAPEN surla face antéro-externe de la cuisse. le pistonpoussé bloque sur la première ailette aprèsinjection d’un ¼ de milligramme

Perte de connaissance

L’enfant a un malaise, s’exprime

difficilement ou perd connaissance,

après ou non une crise d’asthme.

Ce malaise se situe en dehors d’un

contexte traumatique

Allonger l' enfant en position latérale desécurité.

ALERTER LE SAMUHospitalisation impérative

ADRENALINE ANAHELP ou ANAPEN

Toujours informer le SAMU de l'existence de ce document


Conclusion

Cette étude s'efforce de contribuer à l'amélioration de l'accueil en milieu scolaire de l'enfant

présentant une allergie alimentaire et se réfère à ce sujet à la circulaire du 10 novembre 1999.

Les données médicales actuelles sur les allergies alimentaires sont résumées. Le

polymorphisme clinique, la sévérité de certaines allergies ( en particulier à l'arachide) avec

évolution parfois fatale, la nécessité d'évaluation du risque afin de poser la thérapeutique

appropriée sont retenues. Le recours nécessaire à l'injection d'adrénaline en cas de haute

allergie est pointé. Les difficultés d'accueil de l'enfant présentant une allergie alimentaire sont

analysées à partir de situations vécues, interrogations des acteurs de terrain, enseignants,

directeurs d'école, médecins de l'Éducation nationale, personnel des services de restauration.

Ce travail plaide pour une légitimité du projet d'accueil individualisé dans le cadre des lois

d'orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées et du 30 juillet 1989 sur

l'éducation. Un protocole de projet d'accueil individualisé est proposé pour la restauration de

l'enfant atteint d'allergie alimentaire et pour le schéma thérapeutique à adapter à chaque

enfant. Ces propositions sont élaborées après suggestions d'experts, analyses et discussions

d'expériences pilotes. Le principe d'un panier repas est techniquement explicité. La possibilité

de recours aux services de restauration collective est complétée par une procédure générale et

des règles de régimes alimentaires. En référence aux travaux de l'équipe d'allergologues de

Nancy, différents types de traitements médicaux sont proposés selon les symptômes lors de la

réaction allergique, tout en sachant qu'il revient au médecin traitant et à l'allergologue

d'adapter les besoins thérapeutiques de chaque enfant. L'accent est mis sur le nécessaire

partenariat incluant parents, membres de l'Éducation nationale, collectivités locales, tout

partenaire extérieur impliqué pour la réalisation du projet d'accueil individualisé et sur la

transmission de l’information. Une co-signature des différents partenaires est proposée.

La responsabilité pénale abordée dans ce travail freine encore les bonnes volontés. La prise de

conscience des parents de leur propre responsabilisation, la délimitation des tâches proposée

dans ce travail, l'évolution nouvelle du code pénal vis-à-vis des délits non- intentionnels, la

volonté réelle d'une politique en faveur des personnes handicapées et atteintes de troubles de

la santé, devraient permettre de dépasser cette difficulté.


Enfin compte-tenu de la nécessité reconnue d'une administration par injection de l'adrénaline

afin d'éviter l'issue grave voire fatale, d'une réaction hautement allergique, il apparaît

primordial et urgent de fournir à l'acteur de terrain non- professionnel de santé des moyens

d'assurer l'auto-injection que la circulaire de novembre 1999 préconise Le recours à un

produit efficace, de manipulation simple, ne nécessitant pas d'apprentissage et pouvant par

conséquent être utilisé par quiconque présent aux côtés de l'enfant en détresse, apparaît

indispensable. Il appartient aux autorités compétentes de se prononcer sur la possibilité

d'introduire ce type de produits en France.

Le projet d'accueil individualisé, espace de concertation et d'écoute des différents partenaires,

voire co-signataires, permet de rechercher une solution adaptée pour accueillir un enfant

atteint de troubles de la santé. En cas d'allergie alimentaire surtout si celle-ci est sévère,

souplesse, dialogue et compréhension mutuelle sont nécessaires pour dépasser le stade des

angoisses ou des "revendications". Comme toujours en médecine, le risque nul n'existe pas.

Cependant tout doit être mis en oeuvre pour le diminuer au maximum. Il revient aux adultes

de la communauté de proximité (parents, enseignants, éducateurs, médecins) et élus de

chercher ensemble des solutions pour chaque enfant. L'enjeu est l'enfant avec son intégration

scolaire et sociale.


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SITES INTERNET au 12-6-2000

-http://www.allerg.qc.ca/ : association des Allergologues et Immunologues du Québec

-http://www.allergienet.com./CICBAA/: site créé par Pr Moneret-Vautrin et coll.à Nancy

-http://www.légifrance.fr/: textes de lois françaises

-http://www.education.gouv.fr/:site de l'Education nationale

DOCUMENTS ANNEXES:

Jurisprudence

Courrier de la Direction des Services Vétérinaires

Conseils alimentaires

Procédure générale de P.A.I proposé par une Société de restauration

ALLERGIES ALIMENTAIRES EN MILIEU SCOLAIRE...Les allergies alimentaires ont vu leur prévalence...

Documents

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