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Agnès SENEJOUX Alain CLAUDY Proctologie en images

Agnès Senéjoux (Paris) Alain Claudy (Lyon)

17 et 18 mars 2007 FMC HGE Lyon

FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007

« Anal intraepithelial neoplasia » = dysplasie de haut grade Étape dans l’histoire naturelle du

carcinome épidermoïde de l’anus par le biais de la filiation: • condylomes (HPV oncogènes)/AIN/cancer • mais évolution exacte mal connue

Fréquence accrue chez les malades VIH+


Carcinome intra épithélial caractérisé par l’envahissement de l’épithélium malpighien par cellules mucosécrétantes PAS+

Placard eczématiforme bien limité ou placard érythémateux, vermeil lisse suintant aux bords irréguliers

Possibles formes ulcérées ou végétantes Nécessité de rechercher un cancer profond

associé


Potentiel évolutif des AIN vers le cancer mal connu


Infection virale liée à HSV2 ou 1 Primoinfection avec possible rectite associée Récurrences moins intenses sur le plan des

symptômes Diagnostic le plus souvent clinique Culture virale (effet cytopathogène, tests immunoenzymatiques) Sérologie inutile


Fissure anale atypique car latérale, bords épais

Nécessité d’évoquer une diagnostic différentiel des fissures anales banales


Ulcération extrêmement algiques Parfois retardées Parfois favorisées par biopsies en tissu

radique Traitement difficile pouvant aller jusqu’à la

colostomie


Contage 3 semaines A évoquer devant fissure anale atypique sur terrain à risque Données de l’InVS de 2000 à 2004:

• Hommes : 96% Femmes : 4%, Age moy : 36.5 Homosexuels masculins : 84%

• Fellation non protégée à l’origine de la contamination : 55%

• Coinfection VIH: 61% en 2000, 41% en 2004 FMC HGE Lyon 17 et 18 Mars 2007

Lésions de 3 types: • Pseudomarisques œdémateuses • Ulcérations canalaires • Érosions au sein d’une dermite d’irritation

(diarrhée)


Les lésions peuvent être extensives sur un terrain immunodéprimé


20% des ulcérations du SIDA avant l’ère de la trithérapie

Diagnostic: ECP, immunomarquages Nécessité de rechercher atteinte digestive

ou extra-digestive associée


Ulcérations destructrices profondes


Forme ulcérée, diagnostic différentiel d’une fissure anale lorsque celle-ci n’est pas médiane


Infection à Chlamydiae Trachomatis, sérovars L1 L2 L3 (+++ L2b)

Épidémie dans la communauté gay VIH+ Évolution en 3 phases: ulcération, rectite,

fistules et sténose (rareté des formes inguinales)

Traitement: tétracyclines 3 semaines


Parfois douleurs anales sévères, nécessité d’un examen sous anesthésie générale pour faire le diagnostic


Syphilides érosives (syphilis secondaire) 7 à 8 semaines après le chancre


Origine parfois spécifique Très douloureuses Prise en charge médicale Évolution parallèle à l’hémopathie Suppurations « sans pus » cf

agranulocytose



Jacques, 48 ans, tuméfaction anale, douleurs fécales et rectorragies à l’essuyage


Formation polypoïde fibreuse bénigne d’origine cicatricielle (fissure chronique, TH, chirurgie)

Gênante si volumineuse ou s’extériorisant à la selle en « battant de cloche »

Le LMNH anorectal s’observe surtout chez le malade SIDA

2 éme tumeur par sa fréquence après S Kaposi

Peut mimer une suppuration anopérinéale Le plus souvent lymphomes B de haut

grade de malignité


Tumeur de petite taille des glandes apocrines

Localisation vulvaire la plus fréquente Nodule intra-épidermique ferme, mobile,

de couleur variable avec parfois ulcération à son sommet pouvant ressembler à OE de fistule anale


Prurit anal chronique entraînant une lichénification

L’aspect épidermisé (métaplasie cutanée) témoigne de la procidence hémorroïdaire



Tumeur des glandes apocrines Formation nodulaire ou kystique sessile

appendue à l’anus Volume variable Ferme ou rénitente, rosée ou bleutée Contient un liquide citrin limpide ou louche


2 populations à risque: • Femme âgée • Homosexuel masculin VIH+

Forme marginale 15%

Localisation anorectale: 0,2 à 3% de l’ensemble des localisations

0,1 à 4,6% des tumeurs de la région Non lié à l’exposition solaire 30% non pigmentés Pronostic effroyable: survie à 5 ans 0 à

15%



Forme plus ou moins végétante


Marie Claude, 66 ans, masse anale depuis quelques

mois


Les sarcomes de l’anus et du rectum sont exceptionnels

Le plus souvent (70%) haut grade de malignité et pronostic effroyable

Si bas grade, survie dépassant les 10 ans.

Tumeur la plus fréquente chez le VIH+ Lié à HSV8 Lésions nodulaires rouges pourpres ou violacées indurées Anal et/ou rectal


Adénocarcinome mucosécrétant développé aux dépends de l’épithélium glandulaire des glandes d’Hermann et Desfosses

Peut se présenter comme une fistule anale Sécrétions en « grains de tapioca »

évocatrices


Géraldine, 38 ans, douleurs anales et tuméfaction, périodicité menstruelle


Évoquer devant douleurs anales rythmées par les règles

Nodule bleuté sur cicatrice d’épisiotomie ou de déchirure périnéale (examen en fin de règles)

Traitement= excision chirurgicale

Rose, 50 ans, prurit anal, « grosseur » à l’anus


Associe condylomatose géante, trajets suppurés

Potentiel dégénératif


Glande située de part et d’autre de la ligne médiane au pôle antérieur.

Sous pectinéale Histologie: cf glandes d’Hermann et

Desfosses Rôle inconnu: vestige embryonnaire Infection possible (<1% des étiologies des

suppurations anopérinéales)


Aspect évocateur devant suppuration indépendante de l’ano-rectum avec aspect pseudo chéloïdien, cicatrices en pince de crabe

Rechercher autre localisation Associations: sinus pilonidal, acnée, M de

Crohn, rhumatisme


Robert…



Un sinus pilonidal peut entraîner une suppuration antérieure évoquant une fistule anale

Particulièrement fréquent au cours de la maladie de Crohn+++


Recrudescence actuelle (immigré, VIH+…) Diagnostic: granulomes, cultures, PCR BK

(sensibilité 70-80%) Traitement médical 6 mois à 1 an,

drainage de la fistule



Laurent Reiz Jean Denis Roland Ganansia Fred Juguet Thierry du Puy

Montbrun Denis Soudan

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