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8/12/2019 Agenesies Ttt

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IntroductionOn peut considrer qu'il y a agnsies multiples au-del dedeux au sein d'une mme arcade ; mais ceci peut atteindrebeaucoup plus, et mme simultanment les deux arcades.Plus ce trouble de la formule dentaire est important et plusdes anomalies orthodontiques associes vont apparatre, parperte de symtrie, ou par incoordination des deux arcades,rendant ultrieurement les reconstitutions prothtiques acro-batiques et donc alatoires.

C'est donc un des meilleurs exemples o l'orthodontiste nepeut plus lui seul grer la totalit des espaces engendrspar de nombreux germes manquants, et o le praticiengnraliste ne peut, de son ct, raliser seul des prothsesquilibres.Nous voulons surtout mettre en vidence le nombre de dci-

sions lmentaires successives qu'il faut prendre en concerta-tion pour aboutir une dcision globale valable.Devant des systmes dentaires aussi handicaps et chez dessujets jeunes, les soucis premiers sont lconomie tissulaire et larhabilitation fonctionnelle. Les auteurs qui ont travaill despoques diffrentes auprs de B. Dangy ont toujours t mar-qus par la pense clinique de celui-ci quant ces objectifs.

Nous prendrons pour exemple une petite fille 9 ans, de peti-te taille au point qu'elle sera traite ensuite par hormones decroissance ; elle se prsente en 1982 avec deux problmesorthodontiques distincts (fig. 1).

Des malocclusionsDans le sens sagittal, une classe II division 1 complte auniveau molaire avec un surplomb incisif de 7mm, d'o unrisque important de fracture en cas de choc :10 fois plus defractures 10 mm (fig. 2, 3, 4 et 5).

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Traitement des maloclusions et malpositionsDevant un potentiel gnral de croissance faible, pour nepas dire pathologique, une thrapeutique d'interception paractivateur ne semble pas la meilleure solution ; mais surtoutune thrapeutique mcanique de la classe II division 1 parrecul des incisives centrales permet, comme nous lavons dit,d'effacer en mme temps les espaces correspondant aux inci-sives latrales absentes et donc : de supprimer une prothse entre 13 et 11 et de raccourcir d'emble le futur secteur dent gauchede 4 3 lments.Mais ce faisant, par simple effet gomtrique, le recul incisif va aggraver une supraclusion pourtant extrme. La solutionest donc obligatoirement multi-attache, seule capable derduire une supraclusion par ingression des incisives.

Cependant on ne pourra travailler continuellement enbaguant les premires molaires et les seules incisives cen-trales sous peine d'un risque de rsorption radiculaire parmanque de contrle des forces. C'est pourquoi, avant laphase orthodontique, les 52 et 62 sont extraites courant1984 ce qui a permis la 13 de redresser sa courbe ; la 13est dgage en novembre 1984 par le Pr Pompians-Miniac etvolue sa place naturelle (fig. 11). Elle pourra alors partici-per au multi-attache qui sera install en mai 1985 ; gaucheil faudra se contenter de la 53. Le traitement est instaur pararc segment avec des forces trs lgres en technique deRicketts ; les forces doivent en effet tenir compte du faibleeffectif de dents et de labsence relative dancrage (fig. 12).

Ceci permettra aussi de ne pas attendre la minralisation etl'ruption de 14 qui, pour le moment, est immature.Une force extraorale a t galement installe pour renforcerlancrage molaire.Pour appareiller larcade mandibulaire il a fallu ajouter uneplaque amovible de surlvation. L'ruption linguale des 33et 43 ne posera pas de problme, autre que leur formeconode peu favorable au collage de bracketts.

Prise en charge des agnsies multiples larcade suprieure, lextraction de la 54 na t faite quen

mars 1987, une fois le potentiel ddification radiculaire de la14 confirm (celle-ci napparatra quen janvier 1988 !). Paralllement les 55 et 64 sont extraites et la 26 est prudemmentavance par un arc de fermeture despace de telle faon que,sur larcade, subsistent gauche les 11, 63, 65 et 26, soit enprincipe deux futurs inters au lieu de quatre, ce qui bien srchange radicalement lavenir prothtique. droite ne subsis-te plus quun futur inter au niveau de lagnsie de la 15 (fig.13, 14, 15, 16, 17 et 18).

La contentionDes plaques amovibles ont t installes en mai 1988 soittrois ans aprs la pose du multi-attache ; cest dire la pruden-

ce exerce durant cette phase active et devant les risques dersorption radiculaire. En particulier au niveau de ces inci-sives, il fallait obtenir un recul de 5mm avec une ingressiontrs importante ce qui risque toujours dentraner des rsorp-tions si le dplacement est rapide et donc violent ; or il sexer-ait ici sur deux seules centrales

La ralisation prothtiqueIl est apparu raisonnable dattendre que la patiente ait une vingtaine dannes pour raliser la rhabilitation prothtiquede larcade suprieure. larcade infrieure rien ne pressaitpuisque les 75 et 85 taient toujours en place.

Rle du praticienEn 1994 un dossier complet a t de nouveau ralis :empreintes dtudes, bilan radiologique (panoramique, bilanlong cne, scanner primplantaire) et un examen endo-buccalafin dvaluer ltat des tissus gingivaux, lhygine de la patiente.Ces rendez-vous nous ont permis dvaluer la motivation et ledegr de collaboration du sujet et de son entourage proche.

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Le montage sur articulateur et la ralisation de cires et, dansce cas dun provisoire de 16 26, ont permis de mieux fairecomprendre au patient le travail et lentretien que cela nces-sitait. La prsentation et lexplication du traitement ont tfaites en prsence de la patiente, de ses parents et des deuxpraticiens afin dviter le moindre soupon de hiatus entre lesralisateurs du projet. Cette approche faite par lorthodontis-te et le chirurgien-dentiste permettra, grce lexprience etla sensibilit personnelle, dapprhender et danalyser toutesles peurs ou interrogations du patient. Une bonne communi-cation est toujours ncessaire, mais plus encore dans un trai-tement multidisciplinaire et en loccurrence avec des parentsomniprsents alors que cette jeune fille est majeure.

Plan de traitementLa formule dentaire tant ce quelle est, lemplacement desdents dfinitives aprs orthodontie, et des futurs piliersimplantaires, est donc contrle daprs les documents radio-logiques et le montage esthtique sur articulateur.Dans un premier temps, le prothsiste a ralis larcadesuprieure un bridge en rsine de 12 dents, selon la teintechoisie par la patiente. Cette simulation permet lorthodon-tiste dvaluer les dplacements encore ventuellementncessaires en fonction des impratifs prothtiques.Il est apparu que la premire prmolaire droite (14) stait un

peu distale et une rapide reprise de traitement par appareilamovible a rsolu ce problme.Ce bridge permet galement au praticien ralisant la chirurgieet la prothse de choisir le point dmergence optimal desimplants permettant un bon support osseux, un profil dmer-gence compatible avec lesthtique recherche et une relationgencive-couronne optimale. Dans le cas qui nous intresselespace prothtique ira bien de la 26 la 16 dans le cadredune microdontie relative ; le bloc antrieur sera conu entenant compte galement des rfrences propres au visage.En effet, la composition des diffrents tages de la faceinfluence la perception esthtique du patient et des prati-ciens ainsi que les rapports dento-faciaux et gingivo-den-taires. Lors de la prsentation du plan de traitement et dudevis, il faudra ventuellement envisager la ralisation de plu-sieurs provisoires.Ltat bucco-dentaire de la patiente, qui est jeune, ne ncessi-

tait pas en fait de prparation initiale.La dure de chaque tape doit tre value avec une margedun mois ou deux au patient ; il en a mentalement besoinpour "tenir la distance" dans un traitement aussi consquent.Le traitement ne sera commenc que lorsque le patient et icison entourage auront bien saisi les difficults de ralisation etdentretien. En effet dans ce cas particulier la motivationprincipale de cette patiente ntait que le rsultat esthtique ;


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mais il est indispensable ce stade de bien faire comprendreau patient que ce travail dlicat ncessitera de sa part unepleine collaboration par des mesures dhygine journalires etdes visites de contrle bisannuelles ; au besoin ces conseilsseront crits. En effet, avec lexprience, on constate que dansles mois qui suivent la ralisation de tels travaux un relche-

ment de la coopration apparat dans plus de 90 % des cas.Une premire phase chirurgicale et prothtique aura lieu,consistant en lextraction des dents temporaires qui avaientt provisoirement conserves aprs le traitement orthodon-tique initial, suivie de la pose immdiate dun bridge provisoi-re. Aprs 6 8 semaines de cicatrisation, un scanner est faitpour prdterminer lemplacement des implants ; on atten-dra 4 6 mois avant de mettre en charge progressivementles implants avec un nouveau bridge provisoire, puis la pro-thse dfinitive sera ralise.

Ralisation clinique Premire phase : chirurgicale et prothtique

Durant cette longue sance, les dents dfinitives 16 14 1311 21 26 sont tailles puis, aprs un rappel danesthsie, lesdents lactales sont extraites en prservant au maximum lepotentiel osseux. Le provisoire est essay et rgl en occlu-sion en regard des extractions. Les berges gingivales sontamnages autour des bords cervicaux qui serviront ainsi deguide de cicatrisation. Afin dviter une rtraction des parois vestibulaires de la gencive sous les provisoires un coe-pack est insr de lingual en vestibulaire. La patiente est revue 10 jours plus tard, le coe-pack est chang puis retir 10 12 jours plus tard (fig. 19). Un scanner est alors demand lapatiente avec un guide radiologique fait partir dun duplica-ta du bridge provisoire, dans lequel des repres sont fixs.

Une fois ltude primplantaire confirme un guide chirurgi-cal est confectionn. Deuxime phase : chirurgicaleLa patiente est prmdique (2 g de pnicilline) 48 heuresavant lintervention.La technique chirurgicale, ainsi que le matriel utilis, suiventexactement le protocole tabli par Brnemark et coll. Lesdeux implants lun en 22 lautre en place de 15 seront possen une sance sous anesthsie locale. Celle-ci effectue, lebridge provisoire est dpos, les lambeaux daccs levs et leguide chirurgical mis en place. laide du premier foret lessites dmergence sont marqus, le guide est retir et le foretde 2 mm est utilis sous irrigation. Le guide est remis en

bouche ainsi que des tiges guides afin de contrler laxedmergence ; sil y a lieu cet axe est rectifi avec le foret de3 mm puis celui de 3.15 mm. Des implants Brnemark de3.75 de diamtre et de 13 mm de long sont mis en place.Les lambeaux sont suturs en prenant soin de respecter leprofil gingival. Les sutures seront retires 10 12 jours plustard, une mdication relative est prescrite ainsi que lapplica-tion dune poche de glace (3M).

6 8 mois plus tard, aprs des contrles radiographiquesmensuels, lon procde la pose de vis de cicatrisation et auxultimes amnagements gingivaux.

Troisime phase : prothtiqueLors de la pose des vis de cicatrisation, une empreinte depositionnement permet de dfinir quel type de faux-core serachoisi en fonction du paralllisme des piliers naturels. Cetteprocdure, vu le cot des composants, favorise une cono-mie de temps et de moyens.Le praticien et le technicien tudient en toute srnit lechoix du pilier transviss (fig. 20 et 21). Dans ce cas, le pilierest surcoul et transviss. La conception de la prothse dfi-nitive est semblable une prothse conventionnelle. Lon nepouvait viter ici le fait que les bridges soient dento-implantsports. Les espaces interdentaires sont vrifis au laboratoireo lon place des Stimudent afin de faciliter lhygine.Lensemble prothtique est compos de deux bridges de 5lments avec comme piliers naturels :1. gauche, les 26 et 212. droite, les 16 14 13 et 11plus un implant au niveau de la 22 et un au niveau de la 15.Lensemble est dabord scell avec du Temp-Bond mlang de la vaseline pendant 15 jours, puis scell avec un cimenttemporo-dfinitif (fig. 22 et 23).Une fois de plus le patient est averti des consignes dhygineet des rendez-vous de contrle sont prvus trimestriellement.

ConclusionDans ces cas dagnsies multiples, on comprend sans peinela ncessit dun protocole interdisciplinaire tabli depuis letout dbut du traitement et qui peut chez un enfant vu trs jeune staler sur plus de dix ans. Une communication claireet permanente par lensemble de lquipe soignante est indis-pensable pour soutenir la coopration du patient. Il lui est eneffet beaucoup demand en efforts personnels.

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En revanche il aura la chance de bnficier dune rhabilita-tion plus acheve sur le plan esthtique et fonctionnel.Quel aurait t lavenir dune jeune femme de vingt ans nepossdant que 8 dents larcade suprieure et 10 larcadeinfrieure, avec les drives unitaires invitables et incontr-les durant ladolescence, et des dysmorphoses orthodon-tiques importantes ?


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Ce quil faut retenir Les agnsies multiples rclament une stratgie th-

rapeutique pluridisciplinaire combinant orthodontie,prothse et souvent des implants

Il sagit toujours dun calendrier long et exigeantpour le patient, et parfaitement programm par lespraticiens

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