Adjuvants aux anesthAdjuvants aux anesthéésiques locauxsiques locauxBlocs nerveux centraux et périphériques

Pr Patricia Lavand’homme

Departement d’Anesthesiologie

Cliniques Universitaires St Luc

Université Catholique de Louvain

Bruxelles, Belgium

Bloc de la conduction nerveuseavec les anesthésiques locaux

• Anesthésie/analgésie:

bloc sensitif

• Bloc sympathique

• Bloc moteur

Pas toujours nécessairesPas toujours souhaitables

Justification de lJustification de l’’utilisation utilisation dd’’adjuvants analgadjuvants analgéésiquessiques

• Cible potentielle pour l’ajuvant ( effet au site d’injection >< effet systémique)

• Absence de neurotoxicité aux doses et aux [ ] qui seront utilisées

• Adjuvant avec effets essentiellement sur la transmission sensitive (pas de bloc moteur ni sympathique)

• Synergie décrite avec les anesthésiques locaux

Plan de l’exposé

• Pour chaque adjuvant:

- Effet analgésique et doses recommandées

- Épargne en AL

- Effets secondaires

1. Blocs nerveux centraux: opiacés et agonistes adrénergiques

2. Blocs nerveux périphériques: agonistes adrénergiques

Local Anesthestics

Adjuvants nonneurotoxiques:- Opiacés- α2-adrenergic agonistes

- autres?

Blocs nerveux centraux: voie péridurale et voie intrathécale

Adjuvants: opiacés

- pas de bloc moteur- pas de bloc sympathique- Synergie analgésique avec les AL, la clonidine…

Puissance analgésique: effet spinal + supraspinal

Réservoir péridural graisseux

redistribution

Circulation systémique

Effet central (Analgésie + effets secondaires)

! Migration dans le LCR effet supra-spinal (Analgésie + effets secondaires!!)

10% dans LCR

Spinal cord(Analgésie - µ-R)

100% dans LCR

Spinal cord(Analgésie - µ-R)

Injection PériduraleInjection Intrathécale

Opioids intrathécaux

• Morphine 0.2 - 0.3 mgAnalgésie lente mais Durée d’analgésie de 8-12 h (max 24 h)

• Sufentanil 10µg / Fentanyl 20-40µgAnalgésie rapide

Mais durée d’analgésie 90-120 min (max 3-4 h)

!!! Ne pas utiliser des doses > car effets secondaires- Dépression respiratoire- Bloc sympathique (morphine 10-15 µg/kg;

sufentanil 50 µg)

MorphineOpiacé hydrophile

IT dose 0.1-0.2 mg

PERI dose2 – 3 mg

Epidural bolus at the beginning of laborfentanyl or sufentanil: dose dependent analgesia

Herman et al, J Clin Anesth 1998

Fentanyl : Sufentanilpotency ratio= 6 : 1

Pruritus+++ with Fentanyl use(Capogna et al, Anesth Analg 2003

• Administration péridurale lombaire de fentanyl chez des volontaires:Bolus 30 µg ou Infusion Continue 30 µg/h

• Bolus: analgésie segmentaire (m inf)• Infusion: analgésie non segmentaire (m inf

= m sup)• Effets secondaires semblables dans les

deux types d’administration

Anesth Analg 2003; 97: 1428-38

Epidural LA plus opioid:Fentanyl 2 µg/mL or Sufentanil 0.25 µg/mL?

Le Guen et al, J Clin Anesth 2001

Incidence of pruritus:Fentanyl group: 10/105 (10%)Sufentanil group: 2/101 (2%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

T0 T1h T3h Delivery

VA

S s

core

(0

- 10

0)

FentanylSufentanil

Administration périmédullaired’opiacés en douleur aiguë

• Bolus: LA + fenta 20-40µg/ sufenta 10 µg

• Infusion continue: LA + fenta 2 µg/mL / sufenta 0.2 µg/ mL

- Sufentanil > fentanyl- Épargne LA = 30 % aux [ ] ci-dessus- Épargne LA dose-dépendante- Effets secondaires dose-dépendants

Analgésie postopératoire et effets secondaires des opiacés

(Wheeler et al, J Pain 2002)

30.375.933.917.7SNC

17.54.116.426.1Urinaire

31.028.237.123.0GI

18.317.514.723.4Prurit

2.82.41.81.9Respiratoire

TOTAL

(%)

IV / IM

(%)

PCA

(%)

EPID

(%)

Effet

secondaire

Effets secondaires des adjuvants opiacés

• Dépression respiratoire:- Effet le plus sérieux mais heureusement assez rare (0.03

– 3%)- Tous les opiacés migrent dans le LCR!!!- En général 3-4 h (24h !!!) après la morphine, < 1h après

fenta/sufenta- Patients à risque:

administration de morphine par une autre voie (IV, IM, SC)co-morbidité: obésité, apnées obstructives, âge,pathologie cardio-vasculaire

- R/ dépendant de la sévérité (oxygène, stimulation, naloxone)

Incidence of respiratory depressionafter 0.15 mg morphine IT for cesareansection (0.26%) severe problem (0.05%)Effect noticed between 3 to 13h post-injectionKato et al, J Anesth 2008

Carvalho B. Anesth Analg 2008

Effets secondaires des adjuvants opiacés

• Nausées-vomissements:- Effets (20-50%) plus fréquents avec morphine >

fenta/sufenta- R/ anti-émétiques• Rétension urinaire:- Effet direct sur muscle détrusor (3 – 46%)- R/ naloxone IV 1µg/kg; nalbuphine IV 0.1 mg/ kg• Prurit:- Origine centrale (morphine > fenta/sufenta)- Surtout facial (trijumeau)- R/ faibles doses de naloxone 1-2 µg/kg puis

infusion 1-2 µg/kg/h

Administration périmédullaire d’adrénaline

• Diminution de la résorption systémique de l’anesthésique local et des opiacés mais

- Selon la dose d’adrénaline utilisée effet β ou effet αprédominant

• Effet analgésique dû à la liaison avec α2-AR médullaires mais faible car métabolisation ++ par COMT lors de la diffusion méningée

- Effet analgésique en thoracique >> lombaire

• Attention à l’effet local vasoconstricteur (infusion continue) qd patient vasculaire! (risque d’ischémie médullaire??)

Effet d’une administration péridurale d’adrénaline en obstétrique

• Administration au niveau lombaire• Dose test traditionnelle (bolus): 30 – 45 µg- accélère onset and potentialise l’analgesie des AL- Effet d’épargne en AL (66 µg Adrén : 29%)

• Adrénaline à faible concentration (0.5 – 2.5 µg/ mL) avec AL en PCEA (or CI)

Bupi alone 13 mL/h vs BF 11 mL/h vs BFE 10 mL/hLevobupi S 11 mL/h vs Levobupi SE 9 mL/h

- Pas de réel effet d’épargne qd un dérivé opiacé est déjàajouté

- Augmentation du bloc moteur des AL!!

• Effet controversé: dépendrait de la dose et du niveau d’administration (thoracique >< lombaire)

• Dose de 0.5 – 2.0 µg/ mL: prolonge et intensifie l’analgésie des AL et des opiacés

• !! Qd arrêt de l’infusion péridurale d’adrénaline: ↑ 32% des [ ] opiacé dans la circulation systémique et apparition d’effets secondaires possible

Anesth Analg 2002; 94: 1381-3

Clonidine

• Synergie avec les anesthésiques locaux et les opiacés

• Pas de dépression respiratoire, pas de bloc moteur

(Yoshimura & Furue, J Pharmacol Sci 2006)

Clonidine

- IT >> PERI >>>> systémique- Site principal d’action = corne post dela moëlle épinière car effet analgésiqueproportionnel aux [ CLO] dans le LCR-effet analgésique non correlé aux[ CLO] plasmatiques >< effets secondaires (ex. sédation)

- administration IV 0.02% dans LCR- administration PERI 14% dans LCR

Dérivé imidazolé lipophile

Clonidine IT seule:analgésie postop de longue durée mais

pas anesthésie chirurgicale perop

Filos et al,Anesthesiol 1992

Clonidine IT et anesthésiques locaux

• Clonidine 0.2 – 0.3 µg/kg prolonge la durée du bloc sensitif et du bloc moteur des AL

• Clonidine ↓ épisodes de douleur peropératoire( intensifie le bloc sensitif des AL)

• Clonidine (dose 145 µg – range:75-225 µg) prolonge la durée du bloc sensitif de 31%

• Dose optimale??Chirurgie ambulatoire 30-45 µgObstétrique 15 µg

Elia et al, RAPM 2008; 33: 159-67Eisenach et al, Anesthesiology 1996; 85: 655-74

Clonidine périduraleet anesthésiques locaux

• Dose unique (150 – 800 µg) prolonge et intensifie le bloc sensitif et le bloc moteur des AL SANSaggraver le bloc sympathique dû aux AL

• Durée d’action limitée de la dose péridurale (3-4 h) car composé lipophile

nécessité d’une infusion continue (20 – 40 µg/ h)• Puissance analgésique en fonction de la dose

(CI 10 µg/h vs 40 µg/h: épargne morphinique postop = 15% vs 60%)

Eisenach et al, Anesthesiology 1996; 85: 655-74

Clonidine et dérivés opiacésAnalgésieSynergie observée dans les données expérimentales

>< effet additif en clinique

Effets secondairesPas d’augmentation (ex. sédation)

ANALGESIE: Bupivacaine 0.1% avec sufentanil 0.2 µg/mL et clonidine 1.0 µg/mL

Avantages à utiliser la clonidine en tant qu’adjuvant

• Particulièrement efficace pour soulager

- les douleurs viscérales

- les douleurs neuropathiques

• Pas d’effet secondaire de type

- dépression respiratoire

- rétension urinaire

Effect of Epidural ClonidineSingle bolus dose at the beginning of labor

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Bupi B + Fenta50

B + CLO75

B + Suf 10 BS + CLO100

BS + CLO150

CLO 150

Du

rati

on

of

an

alg

es

ia (

min

)

Clonidine LA sparing effectduring all the labor

35 – 50 %

Neuraxial clonidinePhysiology of adverse effects

IT or EPIClonidine

SpinalSympathetic block

Rapid plasma transfer

Maternalhypotension

Maternal central Effects:

SedationHypotension

Direct uterineVasoconstriction?↓ Uterine blood flow

↓PlacentalBlood flow

Placental transferRatio feto-maternal

= 0.9PathologicalFHR tracing

20% pathological FHR tracings occur duringlabor without clonidine administration!

ClonidinePoorly metabolized in

Fetus and low eliminationIn neonate

(no harmful report)

Mécanismes de l’hypotension associée àl’administration périmédullaire de clonidineThoracique >> cervicale / lombaire

moindreavec hautes doses

(α1>>α2)

Surtout qdInjection thoracique

Effets secondaires de la clonidine périmédullaire

• Hypotension- Bloc sympathique (pré-ganglionnaire) thoracique- Effet supra-médullaire (central)- Effet périphérique de vasodilatation

• Bradycardie

• Sédation (effet central α2A-AR)• Bouche sèche

Bénéfice de l’injection d’unadjuvant dans les blocs nerveux

périphériques

1. Cible locale (péri-nerveuse)? - récepteur?- mécanisme local d’action?

Analgésie supérieure après administration péri-nerveuse >< injection contrôle systémique (IM-SC)

2. Effets secondaires (passage systémique)

Murphy et al, Anesth Analg 2000; 90: 1122-8

Opiacés: controversés

• Cible locale???

• Morphine 0.1 mg/kg avec lidocaine?• Morphine 5 mg avec bupivacaine NON• Fentanyl 100 µg?• Tramadol 100 mg OUI- Effet opiacé + effet « adrénergique »- Effet local de bloc de la conduction

nerveuse

ClonidineBrummitt & Wagner, Seminars in Anesth Periop Med and

Pain 2006; 25: 84-92

• CLO seule ?? NON

• CLO + AL à courte/moyenne durée d’action (lidocaine, mépivacaine): ↑ durée du bloc sensitif sans effet sur le bloc moteur

• CLO + AL à longue durée d’action (bupivacaine, ropivacaine, levobupivacaine): bénéfice de la clonidine???

• Infusion péri-nerveuse continue AL + CLO: bloc moteur de longue durée!

Effet dose-dépendant de

-La durée de l’anesthésie(open circles)-La durée de l’analgésie(solid circles)

par administration de clonidine périneurale en tantqu’adjuvant à la mépivacaine

Dose recommandée:0.5 – 1 µg/ kg (max 100 µg) sinon effets secondaires maispas meilleur effet analgésique

Eisenach et al, Anesthesiology 1996Singelyn et al, Reg Anesth 1992

Comparaison : clonidine vs adrénalinecomme adjuvant analgésique

d’un bloc péri-nerveux

0

200

400

600

800

1000

1200

CLONIDINE 150 µg ADRENALINE 200 µg

Du

rée

d'a

nal

gés

ie (

min

)

Eledjam et al, Can J Anaesth 1991

*

Mécanismes de l’action analgésiquede la clonidine péri-nerveuse

• Bloc de conduction des fibres sensitives (fibres C > Aα) : effet direct indépendant de la liaison aux récepteurs α2 (canaux Ih)

! In vitro à doses importantes en clinique qd combinée aux AL

• [Vasoconstriction locale?]• [Résorption systémique et effet analgésique

central?]• Effet anti-inflammatoire (au niveau de la

lésion nerveuse – douleur neuropathique)