Addictologie clinique - chrysalides1215...1ère cause de retard mental (France - Réunion), QI !...

Addictologie clinique 2ème partie

1.  Clinique des addictions martiniquaises

2.  Principes de prise en charge

3.  Questions…

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1.  Clinique des addictions martiniquaises

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Clinique des addictions martiniquaises Martiniquaises?

�  Alcool

�  Cannabis

�  Cocaïne / Crack

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : données épidémiologiques

�  50 % des rixes et actes de criminalité �  25% des décès par suicide �  20% des accidents de travail �  40% des accidents mortels de la circulation �  20% des personnes hospitalisées �  65 % des personnes incarcérées �  44 000 décès par an en France (10% de la mortalité

globale) �  13% des décès évitables par cancer

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : critères limites de l’OMS

� Homme ≤ 21 VS / semaine � Femme ≤ 14 VS / semaine � 1 VS = 10 g d’OH = 25 cl bière = 1 verre de vin ; 1

verre de rhum ↔ 3 VS

� Alcoolémie : différences homme/femme et f° poids � Pic environ 30 minutes après absorption � Diminution 0,10 g/l / heure

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : intoxication éthylique aigue � Variabilité individuelle des effets subjectifs et objectifs

� Effets mesurables : 0,2 - 0,3 g/l

� Accident mortel X 3 si alcoolémie = 0,5 g/l

� Un verre : 0,2 g/l

� Décroissance : 0,10 à 0,15 g/l par heure YM - IFSI - 19.12.14

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : intoxication éthylique aigue 3 phases : �  Excitation

ü euphorie - toute puissance ü levée des inhibitions

�  Ebriété (incoordination) ü syndrome cérébelleux et vestibulaire ü dysarthrie ü troubles de la vigilance de la vision ü pensée embrouillée - incohérence des propos ü atteinte SN végétatif (vomissements)

�  Dépression ü endormissement voire coma

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : intoxication éthylique aigue

Coma éthylique :

�  Calme avec hypotonie hypothermie hypotension �  Mydriase aréactive Dépression respiratoire Sans signes de localisation

�  Pose le pb du diagnostic différentiel

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : intoxication éthylique aigue

Ivresses pathologiques :

� Excitomotrice �  Hallucinatoires �  Délirantes �  Convulsivantes

�  Souvent prolongées �  Se terminent par une phase comateuse �  Amnésie constante, totale ou partielle

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : intoxication éthylique chronique �  Visage congestionné parotidomégalie �  Haleine évocatrice �  Télangiectasies (pommettes oreilles nez) �  Langue saburrhale �  Tremblements fins labio-lingual et des extrémités �  Troubles psychiques (asthénie, irritabilité, agitation

nocturne) �  Troubles mnésiques troubles du sommeil �  Troubles digestifs (surtout matinaux) brûlures épigastriques,

pituites matinales, vomissements �  Crampes noctures et myalgies

TARDIF ++++ YM - IFSI - 19.12.14

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : Sevrage Signes du syndrome de sevrage d’alcool : �  Inconstant : 30 % des patients alcoolo dépendants

�  Troubles neurovégétatifs : �  Tremblements sueurs tachycardie hypertension

�  Troubles psychiques : �  Anxiété agitation irritabilité insomnie cauchemars

�  Troubles digestifs : �  Anorexie nausées vomissements

�  Survient typiquement au réveil ou rapidement après le réveil �  Disparaît très vite avec une consommation d'alcool �  Disparaît en 2 à 5 jours en l'absence de consommation �  Risque d'accidents de sevrage

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : Accident de sevrage � Crises convulsives de sevrage

�  Dans les 48h �  Crise épileptique typique de type grand mal �  Isolées ou répétées �  Peut annoncer un DT

� Delirium Tremens (DT) �  Syndrome confusionnel: désorientation dans le temps et l'espace

�  Hallucinations oniriques, à recrudescence dans l'obscurité, très visuelles, zoopsie, intensément vécues = délirium �  Tremblements intenses et généralisées = trémulations �  Agitation majeure liée à une angoisse intense; risque de passage à l'acte �  Sueurs profuses fièvre tachycardie hyper ou hypotension �  Déshydratation

⇒ URGENGES : réhydratation, sédation (BZD), vitaminothérapie YM - IFSI - 19.12.14

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : complications psychiatriques

�  Encéphalopathie alcoolique carentielle : Progressive, jusqu’à la démence

�  Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : déficit en vitamine B1 et PP

�  Sd confusionnel, désorientation, tr de la vigilance, ataxie, atteinte motrice oculaire

�  Sd de Korsakoff : � Amnésie antérograde, DTS, fabulation, fausses reconnaissances

�  Démence alcoolique avec atrophie cortico-sous–corticale : neurotoxicité de l’alcool

�  Sd de korsakoff + signes frontaux �  Sd dépressif et trouble de l’humeur

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : Complications somatiques

�  Hépatiques �  Stéatose �  Cirrhose �  Hépatite alcoolique aigüe

�  Gastriques

�  Pancréatiques

�  Cardio-vasculaires �  HTA �  Cardiomyopathie primitive dilatée

�  Neurologiques �  Polynévrite �  Névrite optique rétro bulbaire �  Épilepsie

�  Foetopathiques �  Sdd’alcoolisation foetal YM - IFSI - 19.12.14

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : Syndrome Alcoolisation Fœtal (SAF)

�  Conséquences sur le fœtus de l’alcoolisation de la mère pendant la grossesse.

�  Alcool et acétaldéhyde : agents tératogènes �  Atteinte du SNC constante et fait toute la gravité �  Environ 30% des enfants nés de mère en mésusage �  1ère cause de retard mental (France - Réunion), QI �  l’alcool traverse aisément la barrière placentaire et

l’alcoolémie chez le fœtus atteint des valeurs comparables à celle de leur mère

�  l’élimination 2 fois + longue chez le fœtus (équipement enzymatique immature).

�  avortements spontanés et prématurité sont augmentés. YM - IFSI - 19.12.14

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Ce syndrome a été décrit pour la 1ère fois par le Dr Paul LEMOINE en 1968. Il associe : �  Retard de croissance pré et post natal �  Anomalie du SNC avec retard de développement intellectuel et

psychomoteur avec dysfonctionnement comportemental et cognitif.

�  Dysmorphie faciale (philtrum long et aplati, rétrognatisme du maxillaire inférieur, nez ensellé, strabisme, fente palpébrale étroite).

�  Il existe également une fréquence élevée d’autres malformations viscérales (cœur, squelette, muscle, reins…)

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : Syndrome Alcoolisation Fœtal (SAF) �  Il s’agit d’un diagnostic clinique. Les atteintes sont variables et

dépendent : �  Des quantités consommées (pas de seuil)

�  Du stade de la grossesse �  De la vulnérabilité biologique et génétique de la mère et du fœtus

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EVOLUTION

�  Enfance : �  retard de croissance difficile à rattraper

�  Retard intellectuel manifeste (résultats scolaires)

�  Adolescence : �  Atténuation de la dysmorphie

�  Troubles du comportements prédominent (réussite scolaire et professionnelle compromises)

�  Impulsif, influençable, délinquance

�  Adulte : �  Instabilité,

�  troubles psychiatriques (anxiété, dépression, suicide)

�  difficulté d’intégration et marginalisation.

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ELEMENTS D’EPIDEMIOLOGIE Incidences : � En France : 0.4 à 3/1000 � Réunion : 4 à 7/1000 � Amérindien : 10/1000 � Afrique du sud : 15 000 nouveaux cas/an

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STRATEGIE D’INTERVENTION

�  Prévention primaire : ü  Sensibiliser les enfants sur les dangers de l’alcoolisation ü  Limiter la disponibilité des produits ü  Campagne d’information

�  Prévention secondaire : ü  Repérage systématique chez les femmes enceintes. ü  auto questionnaire, marqueurs biologiques. ü  Proposer intervention brève et sevrage si dépendance

�  Prévention tertiaire : ü  Faciliter l’accès au soin ü  Promouvoir les associations d’entraide ü  Prendre en compte le lien mère/enfant, place du père, de la fratrie, entourage. ü  Réseau : meilleur soin pour l’enfant et famille

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance

�  Préventions (primaire, secondaire, tertiaire,…)

�  Repérage précoceset interventions brèves

�  Suivi ambulatoire

�  Sevrage

�  Maintien de l’abstinence, prévention de la rechute

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Préventions

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Prév. IIIR

Prév. IIR

Prév. IR


Repérage précoceset interventions brèves Principes généraux : �  Etre systématique

ü  Tout nouveau patient ü  De façon régulièrement répétée chez les patients connus

�  En faisant preuved'empathie ü  Capacité à comprendre le cadre de référence (valeurs, croyances, émotions) de l'autre sans le juger ü  En le montrant ü  De façon souriante, chaleureuse, respectueuse et valorisante

�  En évitant +++ ü  Jugement ü  Moralisation ü  Confrontation

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Repérage précoceset interventions brèves

Outils :

Consommation Déclarée d’Alcool (CDA) �  En verres (ou unités standards)

� par occasion de boire � par jour � par semaine

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Repérage précoceset interventions brèves

Outils (2) :

DETA

•  Avez vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? •  Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? •  Avez vous eu déjà l'impression que vous buvez Trop? •  Avez vous eu déjà besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

� >1 réponse positive = problème d'alcool

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Suivi ambulatoire

� Précontemplation et contemplation

� Education aux risques et dommages

� Réduction des consommations

� Motivation au changement

� Famille et entourage

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance Traitement : � Objectif général du traitement :

ü  Permettre l’arrêt de la consommation (sevrage) ü  Éviter la reprise de la consommation (maintien de

l’abstinence) � Pour qu’un traitement soit efficace il faut :

ü  Des objectifs communs avec le patient ü  Un traitement le plus acceptable possible ü  Lever tout malentendu (guérison)

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance Sevrage :

� Traitement spécifiquement centré sur les manifestations aiguës de la pharmacodépendance par des moyens +/- spécifiques : BZD

� C’est une étape nécessaire mais non l’objectif du traitement.

� Le sevrage peut être réalisé en AMBULATOIRE ou en HOSPITALISATION

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance Sevrage ambulatoire : �  Une alternative à l’hospitalisation �  Préconisé en 1ère intention �  Réalisable chez la majorité des patients (dans le respect des

C.I.) �  Efficacité identique à sevrage H à moyen et long terme �  Contre indications du sevrage ambulatoire:

ü  Atcd de complications de sevrage OH ü  somatique ü  Psychiatrique ü  socio environnemental

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance Sevrage ambulatoire :

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Avantages :

ü  Compatible avec la poursuite de l’emploi

ü  Participation active du patient et de l’entourage

ü  Coût modéré ü  Prise en charge d’un

plus grand nombre

Inconvénients :

ü  surveillance discontinue ü  Poursuite de

l’exposition ü  Ne soulage pas

l’entourage ü  Peu compatible avec la

polydépendance

Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance Sevrage en milieu hospitalier :

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Avantages

ü  Meilleure garantie d’abstinence

ü  Éloignement temporaire du milieu

ü  Facilite le bilan exhaustif des pathologies associées

ü  Plus de disponibilité pour les activités éducatives et psychothérapeutiques

ü  Permet les sevrages multiples (opiacés/BZD)

Inconvénients

ü  Surprotégé ü  Coût plus élevé ü  Capacité d’accueil

limitée ü  Délais d’admission plus

long


Maintien de l’abstinence, prévention de la rechute

MAINTIEN DE L’ABSTINENCE

n  Doit être envisagé dès le sevrage. n  Trois grandes catégories de technique thérapeutique :

ü  Relationnelle : psychothérapie (de soutien, TCC, d’inspiration analytique, familiale).

ü  Environnementale : sociothérapie ü  Pharmacologique : pharmacothérapie

–  M.R.A. : NALTREXONE - ACAMPROSATE

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance Maintien de l’abstinence, prévention de la rechute :

MRA : NALTREXONE (REVIA NALUREX)

n  Bloque le récepteur aux opiacés endogènes

ü  réduit le besoin impérieux ü  bloque les effets renforçant positifs (si écart) ü  1 cp/matin pendant 3 mois ü  Effets secondaires : nausées, céphalées ü  CI – IHC-, Sup. 60 ans, dépendance aux opiacés, sevrage aux

opiacés.

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Maintien de l’abstinence, prévention de la rechute :

MRA : ACAMPROSATE (AOTAL)

§  En réactivant le pôle inhibiteur (action gabaergique) §  S’oppose « en miroir » aux principaux désordres

neurobiologiques induits par l’alcoolisation chronique.

ü en antagonisant l’activité des Ac. Am. excitateurs (Glutamate – NMDA)

ü comprimés de 333 mg pendant un an, 3x2cp ü effets secondaires : diarrhée. Diminution de la libido ü CI – grossesse. Insuffisance rénale

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MRA : BACLOFENE

� AUT � Controversé � Comprimés de 10mg

� Zone thérapeutique : entre 80 et 300 mg � Réduit le craving

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Clinique des addictions martiniquaises Alcool : traitements de l’alcoolodépendance Maintien de l’abstinence, prévention de la rechute :

AUTRES MEDICAMENTS

�  DISULFIRAM (ESPERAL) ü  Effet antabuse ü  aide à l’auto -contrôle ü  1 cp/matin

�  PSYCHOTROPES : Antidépresseur, anxiolytique,

neuroleptique ü  Si nécessaire ü  Surtout indiqués en cas de comorbidité

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MOUVEMENT D’ENTRAIDES n  Permet la rencontre des personnes à des stades

différents n  Dynamique de groupe n  Rôle motivationnel n  Améliore le taux d’abstinence à un an (étude 1990)

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LA RECHUTE n  C’est une probabilité raisonnablement inévitable. n  Manifestation clinique fondamentale. n  Comportement, source de malentendus. n  Source de rejet et d’irritation.

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PREVENTION DE LA RECHUTE �  Elle doit être envisagée dès le début du sevrage �  Repérer les SHR

� Externes : où, quand, comment, avec qui. � Internes :

- Situation émotionnelle avant, après et pendant. - Pensées automatiques avant, pendant et après.

�  Motivations (ré-évaluer devant chaque rechute)

�  Parfois la rechute peut-être le symptôme d’une pathologie sous jacente (anxiété, dépression, trouble de la personnalité…)

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33%

33%

33%

Situation à 1 an

Amélioré

Partiellement amélioré

Aggravé

Clinique des addictions martiniquaises Cannabis

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� Plante originaire de l’Himalaya � Cannabis dans la Caraïbe : herbe � Produit illicite le plus répandu en Martinique � Avec des niveaux de consommation déclarés

inférieurs à la moyenne nationale aussi bien chez les jeunes que chez les adultes mais certainement sous-estimation (biais)

� Mais comparables à ceux de la Guadeloupe ou d’autres îles de la Caraïbe

� Consommations : tendance à l’augmentation

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis �  Principe actif majeur : Δ9-THC �  delta-9 Tétrahydrocannabinol �  concentration croissante : �  Marijuana (feuilles, tiges et fleurs séchées : 0,5 à 5% de THC) �  Haschisch ((résine à partir des fleurs séchées : 2 à 20% de

THC) �  Huile (15 à 50% de THC) �  deux variétés de Cannabis, la Sinsemilla et la Netherwood,

contiennent plus de 20% de THC �  plus de 60 autres cannabinoïdes identifiés

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� Le Cannabis est fumé sous forme de “ joints ” ou dans une pipe à eau

� Du tabac peut être ajouté pour aider à la combustion � Le cannabis peut également être ingéré � Cannabis : produit illicite � Consommé depuis des milliers d ’années

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Clinique des addictions martiniquaises Ivresse cannabique : effets aigus Effets psychomoteurs, liés aux doses

� peuvent durer plus de 24 heures �  troubles de l’attention �  troubles de la mémoire à court-terme �  allongement du temps de réactions

� peuvent potentialiser effets de l’alcool, souvent pris en association

CLINIQUE � altération du jugement �  levée des inhibitions � augmentation de la communicabilité � rarement désinhibition comportementale � effets physiques :

�  sécheresse buccale, tachycardie, démarche ébrieuse, hyperhémie conjonctivale

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis : effets secondaires � Effets secondaires fréquents : d’anxiété ou de réactions de panique (20% des usagers) � =>interruption de la consommation � également observés chez des consommateurs habituels (=

THC est très largement supérieure à la quantité habituelle) � idées de persécution, avec suspicion à l ’égard de

l’entourage � A fortes doses, possibilité de

� troubles confusionnels � agitation � idées délirantes � discours incohérent

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� Le Syndrome AMOTIVATIONNEL : � déficit de l’activité intellectuelle et sociale � anhédonie � désintérêt �  indifférence affective � apragmatisme � humeur dépressive � régression spontanée en quelques semaines

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis : autres effets chroniques

� altérations persistantes de l’attention, de la mémoire, de l ’intégration des informations

� impact sur les acquisitions scolaires et les tâches professionnelles complexes

� troubles de l ’apprentissage, surtout chez les adolescents en difficultés scolaires

� syndrome amotivationnel

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis : La psychose toxique existe-elle ?

(Johns 2001, Linszen 1999)

�  le cannabis peut provoquer une psychose toxique chez des personnes sans trouble psychiatrique �  Dose dépendant �  Hallucinations et délires (symptomatologie paranoïde)

accompagnés ou non d’un état confusionnel �  Risque + avec des taux de THC > 10 % �  Relativement rare (env. 1/1000 aux urgences

psychiatriques) �  Résolution spontanée après une semaine d’abstinence �  Diagnostic différentiel avec une psychose fonctionnelle

(chronique) difficile. �  Quel traitement ?

�  Accompagnement, réassurance, hydratation �  Pas de neuroleptique ; éventuellement BZD …

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis et schizophrénie �  Le cannabis :

�  précipite une décompensation schizophrénique chez des sujets vulnérables

�  aggravation de la symptomatologie délirante, avec hospitalisations plus fréquentes, moins bonne observance thérapeutique, désinsertion sociale accélérée

�  plus mauvais pronostic lorsque comorbidité

�  La prévalence de la schizophrénie est de 1% chez les jeunes en général �  Elle est de 6% chez les consommateurs réguliers de cannabis �  36% des jeunes schizophrènes sont consommateurs réguliers de

cannabis YM - IFSI - 19.12.14

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis et schizophrénie

� Le rôle du cannabis dans le déclenchement d’une psychose chronique reste controversé.

� Le cannabis n’est pas une cause nécessaire ni suffisante pour déclencher une psychose.

� Toutefois, de nombreux éléments de preuve suggèrent que la consommation de cannabis à l’adolescence augmente le risque de présenter une psychose ultérieurement.

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis et schizophrénie �  Trois hypothèses principales ont été proposées :

Vulnérabilité (27 %) L’utilisation de cannabis précède le début de la psychose et constitue un facteur de risque.

Stress (35 %) L’utilisation de cannabis est concomitante au début

de la psychose et constitue un stress précipitant.

Coping (38 %) L’utilisation de cannabis suit la survenue de

psychose et constitue une tentative d’adaptation.

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis et schizophrénie �  La consommation de cannabis peut précéder la survenue de

schizophrénie.

�  Le risque de schizophrénie à l’âge adulte est de 2-3 x plus élevé lors de consommation de cannabis à l’adolescence.

�  Effet dose réponse dans plusieurs études (Andreasson 1998, Van Os 2002, Zammit 2002).

�  Si l’usage de cannabis augmente le risque de 30 % (tout niveau de consommation confondu), 13 % des cas de schizophrénie pourraient être évités sans cannabis dans la population, en postulant que le lien de causalité soit vrai (Zammit 2002).

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� Toxicité aiguë directe cesse en 24 heures avec l ’abstinence

� aucun cas documenté dans la littérature de décès lié à un empoisonnement par le Cannabis

� par contre, le cannabis est une des drogues les plus impliquées dans les accidents de la circulation

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Clinique des addictions martiniquaises Cannabis : types de traitements proposés �  Préventions �  Approche motivationnelle

�  Individuelle �  Groupale

�  Thérapie cognitivo-comportementale

�  Thérapie familiale

�  Pharmacothérapie (pour l’anxiété et troubles du sommeil)

�  Sociothérapie

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Clinique des addictions martiniquaises Cocaïne / Crack

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► Cocaïne ou benzoylméthylecgonine (C17H21NO4) ► Alcaloïde extrait des feuilles de cocaïer (Erythroxylon coca) séchées

► originaire d’Amérique du Sud ► peut être :

► sniffée ► mastiquée, mâchée ► injectée par voie intra-‐‑veineuse ► fumée

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► Cocaïne : produit illicite ► Usage mal repéré, probablement sous estimé

► En France, en population générale, parmi les 12-75 ans, consommation estimée à 1,1 millions d’expérimentateurs pour la cocaïne (2%), et 250 000 conso >1x dans l’année (2006)

► très souvent « coupée » avec autres produits : ► farine, sucre, talc, craie, bicarbonate,

drogues anesthésiques, amphétamines, . . . YM - IFSI - 19.12.14

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►  chlorhydrate de cocaïne §  Cocaïne sniffée : ► absorption par la muqueuse nasale ► effet de vasoconstriction locale ► effet rapide (3 minutes) et bref (30 minutes à 1H)

§  Hydrosoluble, donc injectable §  Thermolabile, donc impossible à fumer

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Chlorhydrate de cocaïne


►  Crack : §  cocaïne-base ou « free base »

�  Adjonction de bicarbonate de soude ou d’ammoniaque au chlorhydrate de cocaïne > thermostable ; fumable ► se transforme en gaz lorsque chauffé (sublimation) ► absorption pulmonaire massive et illimitée (70 m2) ► effet quasi-immédiat (quelques secondes) et bref (8

à 10 minutes) ► syndrome de manque très rapide

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Pipe à crack


►  Effets à court terme : §  plaisir et stimulation : ► euphorie, sentiment de bien-être, de facilité et maîtrise ► diminution de l’anxiété, confiance en soi accrue ► éveil sensoriel, disparition de la sensation de fatigue et

du besoin de sommeil ► impression de + grande efficience mentale, de pensée +

vive et plus claire, surcroît d ’énergie, impression de pouvoirs physiques accrus

► intensification des plaisirs, excitation sexuelle YM - IFSI - 19.12.14

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Clinique des addictions martiniquaises Cocaïne / Crack ►  Effets à court terme :

§  désinhibition sociale §  facilitation de la communication §  anorexie et amaigrissement (effet anorexigène)

►  Ainsi, la cocaïne induit une sensation de bien-être et d’euphorie, associée à un effet psychostimulant.

►  La cocaïne est également un agent anesthésique local.

►  Longtemps décrite comme « drogue magique » et « merveilleux remède »

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►  Effets à court terme : §  cependant, dans certains cas : ► anxiété ► sentiment de perte de contrôle ► dysphorie (irritabilité, anxiété, tristesse) ► comportement agressif ► paranoïa, sentiment de persécution ► confusion

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►  Rapidement après la prise : la « descente » ou « crash » : ► perte d’énergie brutale ► dépression, anxiété ► irritabilité, agressivité ► malaise général ► hypersomnie, polyphagie

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Clinique des addictions martiniquaises Cocaïne / Crack : Surdosage §  complications neurologiques

►  tremblements ►  convulsions ; coma agité ► AVC ischémique ou hémorragique

§  complications psychiatriques ►  excitation intense ► hallucinations ; syndrome psychotique aigu

§  complications cardio-vasculaires ►  tachycardie et HTA ► vasoconstriction coronaire aiguë ►  IDM chez des sujets jeunes ►  troubles du rythme ventriculaire ► mort subite par arrêt cardiaque

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Clinique des addictions martiniquaises Cocaïne / Crack : Complications

§  Développement des MST, lié à la prostitution ►  VIH ; syphilis ; autres

§  Complications pulmonaires ►  Asthme aigu grave ►  bronchites chroniques ►  œdème pulmonaire ►  Emphysème

§  Complications vasculaires ►  vasoconstrictions diffuses ►  nécroses tissulaires ►  nécrose de la muqueuse nasale, avec perforations

§  Complications rénales : IRA/ infarctus rénaux ou rhabdomyolyse

§  Complications infectieuses ►  virus des hépatites par voie sniffée ►  VIH par voie injectable YM - IFSI - 19.12.14

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Clinique des addictions martiniquaises Cocaïne / Crack : Dépendance

►  la descente ou « crash » : juste après la fin de la consommation ; dure de 9h à 4 jours

▶  La phase de descente se caractérise par une humeur dépressive, avec apathie, somnolence et hypersomnie, polyphagie

►  le manque : dure de 1 à 10 semaines ; risque de rechute très fort

►  l’extinction : dure des mois ou des années ; « craving » occasionnel mais très intense

�  La phase d’extinction comporte la survenue occasionnelle mais brutale, à distance de la dernière prise de crack d’un craving, déclenché par la présence d’objets, de personnes, ou de circonstances auparavant associées à la prise de drogue. YM - IFSI - 19.12.14

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►  Autres complications :

► accidents de la circulation

► accidents domestiques, agressions

► violences : §  liées à l ’intoxication aiguë, avec agitation psychomotrice §  liées au syndrome paranoïaque §  liées au syndrome de sevrage, avec « craving » §  liées aux tensions entre le toxicomane et l ’entourage

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2.  Principes de prise en charge

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Principes de prise en charge Plan :

�  Types d’actions

�  Collaboration

�  Approches

� Le patient

� Le professionnel

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Principes de prise en charge Types d’actions :

�  Réduction des risques et des dommages

�  Prévention primaire, secondaire, « aller vers »,…

�  Interventions brèves, repérages précoces

�  Soins spécialisés

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� Réduction des risques et des dommages

�  Stratégies de soins et de prévention visant à limiter au maximum les risques sanitaires (infections, abcès, ...) et sociaux (exclusion, précarité, ...) liés à l'usage de substances psychoactives

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� Réduction des risques et des dommages �  CAARUD (Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la

Réduction des risques pour Usagers de Drogues)

�  Programmes d’échanges de seringue �  TSO �  Education �  Soins somatiques �  Liens �  Autres risques (sexuels, auditifs,…) �  Expertise des pratiques

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Principes de prise en charge Types d’actions : Les préventions (OMS, fondées sur le stade de la maladie)

� La prévention primaire : ensemble des actes visant à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population et à donc réduire, autant que faire se peut les risques d'apparition de nouveaux cas.

� La prévention secondaire : vise à diminuer la prévalence d'une maladie dans une population.

� La prévention tertiaire : intervient à un stade ou il importe de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population et de réduire les complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie.

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Principes de prise en charge Types d’actions : Les préventions (RS Gordon, s’appuie sur la population cible)

� La prévention universelle destinée à l'ensemble de la population, quel que soit son état de santé.

� La prévention sélective s'exerce en direction de sous groupe de population spécifique : automobilistes, travailleurs en bâtiment, jeunes femmes etc..

� La prévention ciblée est non seulement fonction de sous groupes de la population mais aussi et surtout fonction de l'existence de facteurs de risque spécifiques à cette partie bien identifiée de la population...

� Depuis peu, vient s'ajouter la prévention dite indiquée(proche de la prévention sélective de RS Gordon): elle s’adresse à des personnes vulnérables présentant des comportements à risques manifestes mais qui ne répondent pas (ou pas encore) aux critères de diagnostic d’une addiction. Les groupes d’ado ou de jeunes adultes qui ont une consommation excessive d’alcool en fin de semaine par exemple YM - IFSI - 19.12.14

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� Les interventions et repérages précoces : Concernant l'intervention précoce, il y une dizaine d'années

de cela, l'Union Européenne accordait la priorité à cette démarche afin de garantir une réelle efficacité à la prévention en matière d’addiction.

Elle était, sur ce point, suivie par le Docteur Alain MOREL

(Psychiatre), qui considère que le parcours de l’usager de substances psychoactives étant souvent long entre les premiers usages et une éventuelle dépendance, qu'il offre une large place aux stratégies d’intervention précoce

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� Le « aller vers » : L'« aller vers » vise à associer les acteurs d'un territoire

dans une approche décloisonnée, en cohérence avec les pratiques du soin, de la réduction des dommages et de l’intervention précocequi favorise repérage et interventions brèves auprès des personnes à risques et le soutien à l’entourage familial.

« Aller vers », c'est aller vers ceux qui ne demandent rien,

aller là où l'usager se trouve avant qu’il ne soit addicté (même après!...), sans attendre qu’il vienne à la rencontre des acteurs du soin.

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Principes de prise en charge Types d’actions : L’intervention brève

�  Définition: c’est un conseil standardisé et minimal de réduction de la consommation d’alcool.

�  But : Induire un changement de comportement au prix

d’une activité de conseil + ou – étendue et répétée, simple, reproductible et économe. Diminution de la morbidité et mortalité.

�  Intérêt :

ü Intervention de masse ü Réalisable par des acteurs de soins primaires

(professionnel de secteur médico-social, médecin généraliste, médecin du travail).

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Principes de prise en charge Types d’actions : L’intervention brève �  Outils :

DETA

•  Avez vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? •  Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? •  Avez vous eu déjà l'impression que vous buvez Trop? •  Avez vous eu déjà besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

� > 1 réponse positive = problème d'alcool

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Principes de prise en charge Types d’actions : L’intervention brève � Outils :

TABAC §  Conseil minimum §  "Fumez vous ?" §  "Avez vous l'intention d'arrêter de fumer ?"

§  Quantification ü quantité moyenne en cigarettes par jour ü durée de l'intoxication en année +++

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Principes de prise en charge Types d’actions : L’intervention brève � Outils :En pratique…

� Intégrer dans le questionnaire global sur les "habitudes de vie"

� "Est-ce que vous faites un régime ? Mangez vous souvent hors de chez vous ? � Est-ce que vous fumez ? Avez vous déjà pensé arrêter ?

� Qu'est-ce que vous consommez comme boissons alcoolisées ? Qu'est ce que vous prenez ? Aux repas ? Combien de verres ? Entre les repas ?

� Est ce qu'il vous arrive d'en prendre plus ? Combien ? Comment ça se passe le weekend � Du vin ? De la bière ? Du cidre ? Des apéritifs ? � Intégrer le DETA dans l'entretien

� Vous est il déjà arriver de consommer d'autres produits, comme du cannabis, de la cocaïne, etc?

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Principes de prise en charge Types d’actions : Soins Spécialisés

�  Réduction des risques, « aller vers » � Suivi ambulatoire �  ELSA �  Sevrage hospitalier �  Soins résidentiels (cure) � Post-cure

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Principes de prise en charge Collaboration :

�  Pluridisciplinaire �  Réseau

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Principes de prise en charge Approches :

�  Sociétale �  Cadre législatif �  Tissu des structures de soins �  Prévention

�  Individuelle �  Interventions brèves �  Entretien motivationnel �  TCC �  Psychothérapie analytique

�  Collective �  Groupes (dynamique, renforcement narcissique, …) �  Associations, auto-support

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Principes de prise en charge Approches :

� Les groupes de discussion et d’accompagnement : sans optique thérapeutique mais qui ont de fait des effets thérapeutiques (groupes ouverts, moins structurés où l’on vient parler de ses problèmes, où l’animateur n’est pas forcément thérapeute)

� Les groupes d’entraide ou « d’auto-support » : (AA, NA,…) discours collectif et anonyme préservant le narcissisme (fragilité narcissique, renforcement) à fonction compensatrice ou conjuratoire

� Les groupes thérapeutiques : intentionnalité thérapeutique de transformation des processus psychiques, thérapeutes formés aux psychopathologies addictives et aux dynamiques groupales (groupe de travail, de base, de parole,…)

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Principes de prise en charge Le patient :

� L’exclu �  Spontané, démarche personnelle �  Médical �  Le contraint

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Principes de prise en charge Le professionnel :

� Représentation personnelle �  Vécu et parcourt qui lui sont propre �  Toujours une position non jugeante et non

stigmatisante…

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3.  Questions?...

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Addictologie clinique - chrysalides1215...1ère cause de retard mental (France - Réunion), QI !...

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