AdaptacionesAdaptaciones cardiovascularescardiovascularesa la a la hipoxiahipoxia agudaaguda y y prolongadaprolongada

JeanJean--Paul RichaletPaul RichaletCHU BobignyCHU Bobigny

Université Paris 13Université Paris 13

ConsommationConsommationd’oxygèned’oxygène

O2

O2

CO2O2

Ventilation pulmonaire :Ventilation pulmonaire :CONVECTIONCONVECTION

Transfert Transfert alvéoloalvéolo--capillairecapillaire en en oxygène : oxygène : DIFFUSIONDIFFUSION

Transport de l’oxygène par le Transport de l’oxygène par le sang : sang : CONVECTIONCONVECTION

Diffusion de l’oxygène vers Diffusion de l’oxygène vers les tissus : les tissus : DIFFUSIONDIFFUSION

Cœurgauche

Cœurdroit

CO2

CO2

celluleProduction d ’énergie aérobie

Profil de progressionProfil de progression

Périodes d’expérimentation NM: niveau de la merHA1 à HA5: haute altitudeRNM: retour au niveau de la mer

Jours dans le caisson

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

-11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

nuit

NM

HA1

HA2

HA3

HA4

HA5

Récupérationavant l’ assaut

final

Pré-acclimatationà Vallot

RNM

10 au 16/03 25 au 31 /03

01/04 02/05

altit

ude

sim

ulée

(m)

OperationOperation EVEREST III (COMEX 97)EVEREST III (COMEX 97)

422

324

760

370

284

253

Le caissond’expérimentation

à 8848m:30.7 ± 3.7

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Jours dans le caisson

Variations de POVariations de PO2 2 artérielleartérielleP

aO2

(mm

Hg)

0 0 5000

5500

6000

6500

7000 5000 8000

8848

5750 6500 7000

6500

altitude simulée

Operation EVEREST III (COMEX 97)

Jours dans le caisson

Variations de Variations de FcFc et SaOet SaO22

SaFc

altitude simulée

0 5000 5500 6000 6500 7000 5000 8000 8848 0 5750 6500 7000

6500

120

60

70

80

90

100

110

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

% o

u b/

min

Operation EVEREST III (COMEX 97)

Frecuencia cardiaca à l’ejercicioen hipoxia aguda y cronica

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Frec

uenc

iaca

rdia

ca(b

/min

)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Altura (km)

max, agudo

max, cronico

reposo, agudo

reposo, cronico

La stimulacion del systemaadrenergico es permanente

• En agudo : la frecuencia cardiaca– es mas elevada al reposo y à l’ejercicio sub-màximo– es la misma à l’ejercicio màximo

• Despues de algunos dias, a pesar de la persistancia del activacion adrénergica, la frecuencia cardiaca– disminuye al reposo y a l’ejercicio sub-maximo,

pero se queda superior à su valor del nivel del mar– disminuye a l’ejercicio maximo en relacion a su valor del nivel

del mar

La bajada de Fc max es proportional a la bajada de SaO2

L ’exposition à l ’hypoxie d ’altitude …

• augmente l ’activité adrénergique• catécholamines dans le plasma et les urines: augmentés• activité dans les fibres nerveuses adrénergiques: augmentée

(Cunningham et al., 1965; Escourrou et al., 1984; Richalet, 1990)

• diminue la réponse cardiaque à la stimulation adrénergique endogène ou exogène

• endogène, exercice: Fc max diminue• exogène, perfusion d’ isoprénaline: réponse Fc diminuée

(Richalet et al., 1988; 1989; Antezana et al., 1994)

• augmente la réponse à la stimulation parasympathique• blocage par l ’atropine (Hartley et al., 1974; Savard et al., 1995)

• n’altère pas la fonction inotrope cardiaque • études échographiques en altitude extrême (au repos)

(Suarez at al., 1987; Boussuges et al., 2000)

LV LV ejectionejection fraction (%)fraction (%)

50

60

70

80

SL 5000 7000 8000 RSL

ConditionCondition

** p < 0.05p < 0.05 vs SLvs SL

**

(%)

(%)

End End diastolicdiastolic leftleft ventricleventricle diameterdiameter

ConditionCondition

SL 5000 7000 8000 RSL30

40

50

60** p < 0.05p < 0.05 vs SLvs SL

** ** **

(mm

)(m

m)

LeftLeft atrial atrial diameterdiameter

** p < 0.05p < 0.05 vs SLvs SL

20

25

30

35

40

SL 5000 7000 8000 RSL

ConditionCondition

****

**(mm

)(m

m)

SystolicSystolic pulmonarypulmonary arteryartery pressurepressure

ConditionCondition

(( mm

Hg

mm

Hg )

) ** p < 0.05p < 0.05 vs SLvs SL

**

**

** **

15

20

25

30

35

40

45

SL 5000 7000 8000 RSL

Función cardiovascular normal en altura

• Stimulación adrénergica permanente, pero hay unaproteccion progressiva del coraçón por desensibilisacionde los ß-receptores adrenergicos

• Functión sistolica preservada, mismo a alturas extremas• Vasodilatacion coronaria• No o poco aumento de la presion arterial sistémicaPero:• Aumento de la presion arterial pulmonar

Hypoxie et fonction cardiaque

Hypoxie

ChémoréflexesSystème nerveux autonomeHTAP

Surcharge VD:étirement

HREHIF1α, EPAS, VEGF, NO, etc..

Fonction cardiaque

Hypoxie et hypertrophie VD

Hypoxie

Activation adrénergique

HTAP

Hypertrophie VD

α-AR ?

Insuffisance cardiaque droite

0 5 10 15 2020

25

30

35

40

45

50

PaP

mm

Hg

Days

HypoxiaNX

∗∗∗∗

∗∗

Pulmonary arterial pressure (PaP)

From Favret et al., Am J Physiol, 2001

L ’exposition à l ’hypoxie d ’altitude ...induit une vasoconstriction pulmonaire

qui retentit sur le ventricule droit

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

0.55

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

0.55

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Mean systolic right ventricular pressure (mmHg)

HNifHNifHPhyHPhyNNifNNifNPhyNPhy

RVw (RV/LV+S) w

Rig

ht v

e ntr i

cul a

r wei

ght (

g )

Fulton’s ratio

NPhy: normoxia, physioNNif: normoxia, nifedipineHPhy: hypoxia, physioHNif: hypoxia, nifedipine

From: Morel et al., 2001

Le développement de l’hypertrophie VD est proportionnel à la pression artérielle pulmonaire

Système sympathique

Système adénosinergiqueCardiomyocyte

Fréquence cardiaque

Autres

Système parasympathique

+

-

-

Au niveau cellulaire :Comment se comportent les récepteurs impliqués dans le contrôle de la fonction cardiaque ?

β-AR

Gs GiGs GiAdenylatecyclase

AMPc

A1 M2

norepinephrine adenosine acetylcholine

-- +

+

-+-

+

IK Ach, AdoITl IF ICa

Myocytecell

membrane

cytosolFrom: Lerman and Belardinelli, Circulation, 1991

0

10

20

30

ßAR A1 M2Type of receptor

Densité des récepteurs (VG, rats 30 j à 380 mmHg)

Hypoxia

Normoxia300

200

100

0

*

*

**

From: Kacimi et al. Am. J. Physiol. 1995

Evolution des récepteurs adrénergiques lors de 21 jours d’exposition à l’hypoxie: rôle des processus d’acclimatation ?

β-adrenoceptor density

0 5 10 15 2025

50

75

100

LV

RV

DaysHypoxiaNX

#

∗

∗ ∗

∗#

# # #

rece

ptor

dens

ity(fm

ol/m

g pr

otei

n)

From Favret et al., Am J Physiol, 2001

M-Ach receptor density

0 5 10 15 20300

500

700

900

RV

LV

days

HypoxiaNX

#

∗ ∗ ∗∗

∗

###

##

rece

ptor

dens

ity(fm

ol/m

g pr

otei

n)

Evolution des récepteurs muscariniques : upregulation

From Favret et al., Am J Physiol, 2001

0

100

150

50

LeftLeft ventricleventricle Right Right ventricleventricle LeftLeft ventricleventricle Right Right ventricleventricle0

100

150

50

GsGs mRNAmRNA Gi2 mRNAGi2 mRNAcontrolcontrol hypoxichypoxic

Rel

ativ

eR

elat

ive

leve

lle

vel

**

ARNm Gs et Gi2 (Northern blot et Slot blot, rats 30 j à 380 mmHg)

From: Kacimi et al. Am. J. Physiol. 1995

Activité de Gs( technique de reconstitution avec des cellules cyc-, déficientes en Gs)

Gs

Gs

activ

ityac

tivity

(( pm

olpm

ol/1

0 m

in)

/10

min

)

00 66 88 1010 1212442200

1515

2020

2525

1010

55

1515

2020

2525

1010

00 66 88 1010 1212442200

55

LeftLeft ventricleventricle Right Right ventricleventricle

controlcontrol hypoxichypoxic

SarcolemmaSarcolemma (µg)(µg)From: Kacimi et al. Am. J. Physiol. 1995

Régulation différentielle de l ’expression de Gαi2 et Gαs dans des cœurs de rats en hypoxie chronique

Rats exposed for 30 days to hypobaric hypoxia (380 mmHg)

Right ventricle Left ventriclehypoxia hypoxia

hyper adrenerg. hyper adrenerg.hypertrophy 0

Gαs gene expression (mRNA) = =Gαi2 gene expression (mRNA) increased =

Gαs concentration (immunoblotting) = =Gαi2 concentration (immunoblotting) = =

Gαs functional activity (reconstitution) decreased decreased

From: Kacimi, Moalic, Aldashev, Vatner, Richalet and Crozatier. Am. J. Physiol. 1995

Au total, chez des rats exposés pendant 30 jours à une hypoxie hypobare (380 mmHg)

L'expression des gènes, la concentration en protéine etl'activité fonctionnelle des protéines régulatrices Gs et Gi2font l'objet d'une régulation différentielle.

La désensibilisation du système adrénergique en hypoxie semble liée à une baisse de l'activité fonctionnelle de Gs, malgré une activité transcriptionnelle normale.

L'hypoxie ou l'activation adrénergique qu'elle induit est responsable de cette baisse d'activité, indépendament d'unprocessus hypertrophique.

Régulation différentielle des récepteurs α1-et β-AR et de leurs voies de transduction en hypoxie chronique (HC) et lors d’une perfusion

continue de noradrénaline (NAd)

--===--NAd===----HC

RV===-----NAd++++----HC

LV

densityGiGsAdenylatecyclase

densityα1-ARβ-AR

From: Leon-Velarde et al., Am. J. Physiol., 2001

L ’exposition à l ’hypoxie d ’altitude ...• desensibilise la voie adrénergique

– down regulation des beta-récepteurs– diminution de l ’activité de Gs– diminution de l ’activité de l ’adénylate cyclase(Kacimi et al., 1992; 1995; Antezana et al., 1994)

• sensibilise la voie cholinergique– up regulation des récepteurs cholinergiques (M2)– augmentation de l ’ARNm de Gi– diminution de l ’activité de l ’adénylate cyclase(Kacimi et al., 1993; Richalet, 1990)

• desensibilise la voie adénosinergique– down regulation des récepteurs à l’adénosine– augmentation de l ’ARNm de Gi– diminution de l ’activité de l ’adénylate cyclase(Kacimi et al., 1993; 1995)

Au total :

Evolution des récepteurs α-adrénergiques

α-adrenoceptor density

0 5 10 15 20

100

200

300

LV

RV

Days

HypoxiaNX

#

∗∗

#

∗

rece

ptor

dens

ity(fm

ol/m

g pr

otei

n)

From Favret et al., Am J Physiol, 2001

0

0.5

1

1.5

2

NPhy NNif HPhy HNif

0

0.25

0.5

0.75

1

1.25

1.5

NPhy NNif HPhy HNif

PKC α

0

0.5

1

1.5

2

2.5

NPhy NNif HPhy HNif

PKC ε

PKC δ

0

0.5

1

1.5

2

2.5

NPhy NNif HPhy HNif

particular fractioncytosolic fraction

PKC ζ

*

**

#

### #

From: Morel et al., 2001

Expression différentielle des isoformes de la PKC en hypoxie (dans le VD)

NPhy: normoxia, physioNNif: normoxia, nifedipineHPhy: hypoxia, physioHNif: hypoxia, nifedipine

L ’exposition à la hypoxie d ’altitude ...

• a un effet variable sur le système alpha-adrénergique– up regulation initiale des récepteurs alpha– down regulation à plus long terme– expression différentielle des isoformes de la PKC

(Leon-Velarde et al., 2001 ; Favret et al., 2001)

50

60

70

80

90

60 80 100 120

TO2max (ml/min/kg)

VO2m

ax (m

l/min

/kg)

Hypoxic exercise

Normoxic exercise

Rats acclimatized for 3 weeks at 0.5 atm

paced

paced

From: Gonzalez et al. J Appl Physiol, 1998

IMPORTANCE FONCTIONNELLE DE LA DOWN-REGULATIONDES BETA-RECEPTEURS ?La down regulation des β-récepteurs induite par l ’hypoxie limite les capacités aérobies maximales

HR

(b

/ m

in)

350

400

450

500

550

600 NS

HS

NTHT

Ct Atp 0.01 0.1 1 10

Isoproterenol, μg/kg

L ’entraînement en normoxie (3 sem.) limite la désensibilisation du système adrénergique induite par l ’hypoxie (0,5 atm, 10 j)

From: Favret et al., 2001

NS

NT

HS

HT

β-AR density in RV(fmol/mg of protein)

r = 0.968

Hrm

ax(b

/min

)

500

550

600

30 40 50 60 70 80 90 100

L ’entraînement en normoxie (3 sem.) augmente la Fcmaxproportionnellement à la densité des β-récepteurs

From: Favret et al., 2001

25 50 75 100500

550

600

LV

RV r=0.994

r=0.998

β -adrenoceptor density (fmol/mg protein)

Hr m

axm

l/(m

in.k

g)

Courbe « dose/réponse » : Fc max = f (densité β-AR)

From Favret et al., Am J Physiol, 2001

Interaction entraînement / hypoxie

Hypoxie

Transport de l’oxygèneSystème cardio-vasculaire

Entraînement aérobie

Système nerveux autonome

HRE

L ’aspect génétique: la spécificité d ’espèce

Plusieurs de ces modifications sont observées dans diverses espèces:

– Homme– Rat– Cobaye (génétiquement adapté à la haute altitude: 35

millions d ’années): • hémoglobine à haute affinité• absence de polyglobulie• adaptation de la réponse ventilatoire à l ’hypoxie pour des PO2 basses

•Animaux :cobayes (Cavia porcellus)

»natifs de Lima (150 m) étudiés à Lima et après 5 sem. à 4300m»natifs de Cerro de Pasco (4300m) étudiés à 4300m et après 5 sem à Lima

•Mesures:–réponse chronotrope cardiaque à l ’isoprénaline (dose 1,6 à 2,12 mg/kg)–densité et affinité des récepteurs β-adrénergiques (125I-iodocyanopindolol)–densité et affinité des récepteurs muscariniques (3H-quinuclidinyl benzilate)–contenu en noradrénaline et dopamine dans les ventricules (HPLC)

Est-ce que la modulation des systèmes adrénergiques et cholinergiques est encore présente chez un animal typique de la haute altitude, le cobaye ?

Chronotropic response to isoproterenol in guinea-pigs (Cavia porcellus) from low and high altitude (4300 m). Léon-Velarde, Richalet et al. J. Appl. Physiol. 1996

0

20

40

60

80

100HR-Iso ( b / min / mg Iso / kg )

Sea level High altitude

*

***

Cobayes natifs du niveau de la mer (SL) ou de haute altitude (HA) avant et après 5 semaines dans l ’environnement alternatif:

réponse à l ’isoprénaline

SL at SLSL to HAHA at HAHA to SL

Léon-Velarde et al. J. Appl. Physiol. 1996

SL at SLSL to HAHA at HAHA to SL

30

40

50

60

70

80

90

ß-AR density ( fmol / mg prot )

Sea level High altitude

*

Cobayes natifs du niveau de la mer (SL) ou de haute altitude (HA) avant et après 5 semaines dans l ’environnement alternatif:

densité des récepteurs

100

125

150

175

200

225M2 -R density ( fmol / mg prot )

Sea level High altitude

******

**

Léon-Velarde et al. J. Appl. Physiol. 1996

• Quelque soit leur origine, les cobayes présentent une désensibilisation de leur système adrénergique, quand ils sont en altitude

• Cependant, ce phénomène est amoindri chez les animaux natifs de haute altitude

• La downregulation des β-récepteurs et la upregulation des récepteurs M2 sont préservées chez les natifs de haute altitude, suggérant que ce processus joue un rôle important dans l ’adaptation à la haute altitude .

Implications de ces mécanismes dans les processus de contrôle de la fonction cardiaque ?

Hypothèse 1 : Protection du myocarde en limitant sa consommation d’ O2 pour de forts niveaux énergétiques ?

– Modèle de transport de l’O2 dans le myocarde:Faible apport d’O2 / forte activation adrénergique= potentiellement dangereux pour le cœur: nécessité d’un contrôle

de la PO2 tissulaire

PO2 capillaire

PO2 tissulaire

Qmyoc.CaO2

VO2myoc

k

.

.

Besoinsénergétiques

avec avec FcFc max réellemax réelle

avec avec FcFc max constantemax constante

-- 55

-- 1010

2525

2020

1515

1010

55

00

40004000 50005000 60006000 70007000 80008000 90009000

Altitude (m)Altitude (m)

POPO

22ve

ineu

se m

yoca

rdiq

ue (c

alcu

lée)

ve

ineu

se m

yoca

rdiq

ue (c

alcu

lée)

((mmHgmmHg)) Modèle de PO2 myocardique à l’exercice maximal

From: Richalet, 1990

Implications de ces mécanismes dans les processus de contrôle de la fonction cardiaque ?

Hypothèse 2.Limitation de la désaturation en O2 à l’exercice, par l’augmentation du temps de transit pulmonaire ?

Limiter la désaturation à l ’exercice, en augmentant le temps de transit intra-pulmonaire ?- Il n ’existe pas de boucle de régulation connue permettant un tel contrôle- cœur = organe vital versus performance aérobie maximale = état extrême.

LUNGS

HEART

OTHER TISSUES

PaO2

Qc

Qc. Cv

Hb

CaO2

Qc. CaO2

Oxygen sensing

-

..

.

?

Activation de divers gèneset de boucles réflexes =

Réaction contre l’hypoxie

Desensibilisation de récepteurs =Protection contre l’hyperactivation

HYPOXIE

Processus d’upregulation Processus de downregulation

« Etat d’activation » « Etat de résistance »

Principes de base

1. Toute pathologie aggravée par une activation du système adrénergique sera plus à risque en haute altitude

2. Toute pathologie aggravée par une hypertension artérielle pulmonaire sera plus à risque en haute altitude

3. Toute pathologie déjà associée à une hypoxémie au niveau de la mer sera aggravée en haute altitude.

4. A niveau absolu d’exercice égal, la fréquence cardiaque, donc la consommation d’oxygène du myocarde augmente en altitude.

Cœur pathologique et altitudeCœur pathologique et altitude

L’intensité relative

augmente avec l’altitude

100100

8080

6060

4040

2020

00V

0V

0 22m

ax

(% N

M)

max

(%

NM

)760760 700700 600600 500500 400400 300300 200200

PB (mmHg)

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Altitude (km)Altitude (km)

50%max

60%max

100%max

75%max

Dans la littérature...... l'autocensure limite la portée des conclusions possibles.

• Pathologies diverses– sur 1273 patients cardiaques connus, entre 1500 et

3000 m :• 1 seul infarctus (Halhuber et al., 1985)

– sur 148000 trekkeurs au Népal, 8 morts dont aucun d'origine cardiaque (Shlim and Houston, 1989)

– étude faite sur 80 villes des USA: mortalité liée aux maladies coronariennes diminue avec l'altitude (Weinberg et al., 1987)

Dans la littérature…Dans la littérature… (suite)

• Pathologie coronarienne– sur 9 sujets coronariens avec épreuve effort à 3100

m:• les signes d'ischémie cliniques ou électriques surviennent

pour les mêmes valeurs du double produit Fc x PAS• et donc pour une charge de travail inférieure en altitude

(Morgan et al., 1990)

• Hypertension artérielle– sur 935 patients hypertendus, entre 1500 et 3000 m :

» aucun cas d'AVC ou d'IC (Halhuber et al., 1985)- pendant les premiers jours, des poussées hypertensives peuvent

se voir (Hultgren, 1997; Roach et al, 1995)– baisse progressive de PAS et PAD en altitude (<3000m), qui

persiste 3 à 8 mois aprés le retour au niveau de la mer (Halhuber, 1985; Scholing, 1985)

• Réadaptation des coronariens– deux équipes (Pérou et Asie centrale) utilisent l'exposition à

3200m et 4000m , associée à un exercice progressif pour la réadaptation post-infarctus (Marticorena, 1990; Mirrakhimov, 1990)

– critères: patient motivé, pas de trouble du rythme grave, pas d'insuffisance cardiaque

Dans la littérature... suite

Docteur, je voudrais aller en altitude...

1. Tenir compte des éléments propres au terrain– altitude envisagée, dénivelé journalier– niveau d’engagement physique, marche, alpinisme, ski– nature du terrain, plat, raide, sentier, neige, etc...– degré d’isolement, proximité d’une structure de soins,

facilités d’appel au secours, présence d’un médecin dans le groupe.

2. Tenir compte des habitudes antérieures et des motivations du patient – “S’aventurer dans les montagnes est une entreprise sûre pour

ceux qui pensent qu’ils sont capables de le faire...” (Rennie, 1989)

Seuil d’ischémie plus précoce ?

• Chez des coronariens, l’ischémie myocardique est reproduite lors de tests en hypoxie simulée

(Levy 1941, Kassembaum 1967)

• Les signes d'ischémie à l’ECG d’ effort à 3100 m surviennent pour un même double produit [FC x PAS] qu’au n.m.,mais pour une charge de travail inférieure en altitude, soit plus précocement.

(Morgan et al., 1990)

Exclure les patients à « haut risque »

• Ischémie résiduelle• Dysfonction ventriculaire

gauche• Troubles du rythme

ventriculaire

* Toute cardiopathie instable, non corrigée

Cas « idéal » : coronarien montagnard• trekkeur expérimenté,• acclimatation optimale,

bonne tolérance à l ’altitude • bonne performance physique

* Asymptomatique * Thallium ou test d’effort négatifs* Revascularisé, stable sous

traitement

• Sujet asymptomatique, sans facteur de risque CV,quel que soit l'âge– stop !..– Test à l'hypoxie pour évaluer le risque lié au MAM

• Sujet asymptomatique, avec facteurs de risque CV– épreuve d'effort si altitude envisagée > 3500 m

• Sujet coronarien connu, post-infarctus ou post-angioplastie, asymptomatique, épreuve d'effort négative 6 mois après événement– conseils adaptés, voir en fonction du terrain– limitation de la fréquence cardiaque (cardiofréquencemètre)

• Sujet symptomatique– prévenir de la diminution du seuil d'ischémie– limiter l'altitude à 2500 m

En pratique...

On peut dégager un certain nombre de contre-indications absolues à un séjour au delà de 2500m:

• insuffisance cardiaque,• troubles du rythme sévères,• cardiopathies congénitales ou acquises

s’accompagnant d’une surcharge ventriculaire droite et/ou d’un shunt droit-gauche,

• hypertension artérielle pulmonaire, quel que soit le type ou l’origine,

• toute pathologie cardiaque sévère, invalidante, non équilibrée.

En pratique...

Déroulement d’une consultation de médecine d’altitude

Facteurs de risques cardiovasculaires

Cardio

ECG d’effort

Positif

oui

Diamox

Dénivelé rapideConseils selon objectif

Contre-indicationDiamox OK

nonoui

Test à l’hypoxieNégatif

Positif

Négatif

non

CI médicales

non

Stop

oui

Patients traités par ß-bloquants

Au niveau de la mer, la performance aérobie est peu modifiée car la non- augmentation de Fc est en partie compensée par une augmentation de Ca-Cv.

En altitude, un degré de liberté est perdu et la non-augmentation de Fc ne peut plus être compensée par une augmentation de Ca-Cv, car Ca est diminué.

VO2 = Fc.VES.(Ca-Cv)