actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page X

Ceci n’est pas sans poser problème, c’estpourquoi certains établissements hospitaliersont pu créer des structures spécifiquement des-tinées aux adolescents.

La seule unité exclusivement réservée auxadolescents, ouverte en 1982 à l’hôpital Bicêtrepar le Pr Courtecuisse, est actuellement dirigéepar le Dr Alvin. Il s’agit d’une structure quireste originale : réservée aux patients filles etgarçons de 13 à 19 ans, l’unité d’hospitalisa-tion de 20 lits (plus de 400 admissions par an,dix jours de séjour moyen) est étroitement cou-plée à une consultation externe spécifique(3 000 consultations par an). L’équipesoignante, pluridisciplinaire et spécialemententraînée, réunit pédiatres, infirmier(e)s, psy-chothérapeutes, gynécologues, assistantessociales, animatrices, etc.

Hospitalisation

Une part importante de l’activité médicale con-cerne les adolescents porteurs de maladieschroniques, souvent sévères (épilepsie, patho-logie hépatobiliaire et digestive, hémophilie etinfection par le VIH, obésité, diabète, asthme,leucémies etc.). Ces pathologies représententplus de la moitié des admissions. Sont accueillis

L’hospitalisation

Le système hospitalier français régi par la loin° 91-748 du 31 juillet 1991 assure une missionde diagnostic et de soins dans les établissementspublics de santé (environ 1 077) et dans les éta-blissements de santé privés (environ 2 700).

Il dispense des soins de courte durée ou con-cernant des affections graves pendant leurphase aiguë en médecine, chirurgie, obstétriqueou psychiatrie. Par ailleurs, il assure des soinsde suite ou de réadaptation dans le cadre d’untraitement ou d’une surveillance médicale à desmalades requérant des soins continus dans unbut de réinsertion.

Selon les cas, en fonction de leur âge ou deleur pathologie, les adolescents peuvent êtrehospitalisés ou suivis en consultations :

• soit dans les services d’adultes : médecinegénérale ou médecine spécialisée (psychiatrie,cardiologie, gynécologie-obstétrique…) ;

• soit dans les services de pédiatrie : unitésde grands enfants de pédiatrie générale ; unitésde pédiatrie spécialisée (psychiatrie, cardiolo-gie, endocrinologie, dermatologie, neurologie).

Il existe en France tout un dispositif d’aides et de soins auquel peuvent s’adresser

les jeunes. Il s'agit d’une part des structures ouvertes à toute la population

(hôpitaux, médecine libérale…), mais aussi des institutions destinées

spécifiquement aux jeunes (santé scolaire, service d'aide téléphonique…).

Le dispositif institutionnel

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XI

par ailleurs les tentatives de suicide, les troublesgraves du comportement alimentaire : ano-rexies mentales, et certains problèmes somato-psychiques aigus.

Sont exclus du recrutement hospitalier lesadolescents psychiatriques avérés (psychoses,névroses graves, états limites), les adolescentsviolents et les toxicomanes aux drogues dures.

Consultation

Exclusivement sur rendez-vous, l’activitéexterne répond à un très large éventail dedemandes, de nature primaire (tout-venantextérieur), secondaire (patients adressés) outertiaire (patients relevant du CHU). La consul-tation de gynéco-endocrinologie est un atoutapprécié. Enfin, les psychothérapeutes ne fontjamais de consultation de première intention.

Principes de fonctionnement

Les adolescents réclament une compétencemédicale intégrée qui sache traiter les maladiessomatiques tout en abordant l’impact des mo-difications pubertaires et sexuelles, les difficul-tés émotionnelles, les crises familiales et lesproblèmes sociaux d’insertion. Les patientsadolescents sont reconnus et accueillis commeindividus à part entière et bénéficient du droitau secret médical. Néanmoins, un travail paral-

lèle nécessairement important est fourni auprèsdes parents et des familles. Enfin, le serviceutilise largement le travail en réseau avec lesstructures extra-hospitalières (médicales, socio-éducatives etc.).

Le service de médecine pour adolescents alargement contribué au développement de larecherche sur les adolescents. Mais il a su ins-pirer d’autres initiatives qui peuvent être encoreexpérimentales.

La médecine libérale et

les centres de santé

Les jeunes ne représentent pas une partie nu-mériquement importante de la clientèle desgénéralistes qui voient surtout des personnesâgées. Pour les filles, les gynécologues devien-nent assez vite un interlocuteur privilégié. Lespédiatres, lorsqu’ils voient les adolescents, sontbien armés pour répondre à leur attente de santéglobale.

Des initiatives nouvelles voient le jour,comme celle de ce médecin généraliste pari-sien, formé à la médecine d’adolescents dansle service de l’hôpital de Bicêtre et qui déve-loppe une consultation spécifique qui privilé-gie le relationnel, la médecine globale et la priseen compte de l’adolescent dans son environne-ment familial. La consultation d’adolescent doitlui garantir le secret même si ensuite il ne de-mande pas à l’utiliser.

Les centres de santé, anciennement appelésdispensaires, sont des structures agréées pourdispenser des soins médicaux, infirmiers oudentaires aux assurés sociaux soit dans des cen-tres polyvalents (548 centres) soit dans desunités séparées (350 cabinets dentaires).

Ils sont gérés pour la plupart par des muni-cipalités, des mutuelles ou des associations dela loi de 1901. Ils remplissent une mission demédecine sociale sans but lucratif.

Ce sont des structures de proximité, ce quifacilite une bonne connaissance de la popula-tion environnante. Ils ont passé une conventionavec la sécurité sociale qui permet leur fonc-tionnement en tiers payant. Les jeunes peuventdonc facilement y accéder d’un point de vuefinancier.

Services des hôpitaux deCholet, Saint-Malo,

Chambéry, Le Havre, St-Germain-en-Laye, etc.

Les médecins

Plus de la moitié des médecins (51,5 %) sont des généralistes maisles effectifs de spécialistes augmentent plus vite. Près de 70 % del’ensemble des médecins exercent une activité libérale, que celle-ci soit exclusive ou associée à une pratique salariée, en particulierà l’hôpital. Les médecins libéraux sont relativement plus nombreuxdans le Sud de la France, à Paris et dans sa proche banlieue, l’offrede soins est néanmoins correcte sur l’ensemble du territoire.La convention de 1990 distingue :• les médecins du secteur I qui doivent appliquer les tarifsconventionnels et dont les honoraires sont remboursés à 75 % parles régimes obligatoires de sécurité sociale.• les médecins du secteur II qui peuvent pratiquer des honorai-res différents toujours remboursés sur la base de 75 % du tarifconventionnel.

France Départements métropolitaine d’Outre-mer

Nombre de médecins 152 000 2 397Médecins pour 100 000 habitants 269 164Progression de l’effectif +2,6 % +6 %

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XII

Le dispositif de soins

en santé mentale

Ce dispositif s’est incontestablement étofféet largement développé au cours de ces vingtdernières années. Des équipes spécialisées ontrépondu à un besoin qui était jusque-là pourune part négligé, celui de la tranche d’âge15/21 ans, pour laquelle les secteurs depsychiatrie infanto-juvénile paraissaient tropinscrits dans des approches plus centrées surl’enfant, et les secteurs de psychiatrie généralepour lesquels la prise en compte des troublesmentaux de l’adulte dépassait déjà largementles moyens affectés. Cette situation est d’autantplus dommageable que les équipes spécialiséessont rares, que chacun constate que de nom-breux troubles mentaux patents apparaissentmanifestement à l’adolescence (15-21 ans) etque le relais d’un traitement de l’enfance à l’âgeadulte est un problème délicat. Ce partage en-tre psychiatrie infanto-juvénile et psychiatriegénérale conserve une fonction mais ne doitpas, en ce qui concerne les adolescents en dif-ficulté, conduire à un clivage. Rares sont lesexpériences, en particulier comme celles duXIIIe arrondissement de Paris, dans lesquellesles liens entre les équipes d’enfants et les équi-pes d’adultes sont particulièrement étudiés.

Par ailleurs, à la diversification par catégo-ries d’âge, s’associe souvent une diversificationpar pathologies, en particulier en ce qui con-cerne les prestations proposées (voir ci-contreBordeaux).

Une autre question concerne la diversifica-tion des activités selon le statut des jeunes.Ainsi, de nombreux lycéens et étudiants sonten difficulté. Leurs signes d’appel sont multi-ples, trompeurs. Les parents, comme les pro-fessionnels enseignants, éducateurs, interve-nants médico-sociaux sont bien souvent désem-parés face à ces manifestations, ne sachantdémêler une crise passagère d’adolescence dela pathologie naissante.

Généralistes et pédiatres

Ils demeurent très fréquemment les premiersinterlocuteurs consultés sur les problèmes desanté mentale des adolescents. Sur ce problème,leur formation doit être particulièrement privi-légiée.

Psychiatres, psychologues…

Les psychiatres, psychologues et autres pro-fessionnels spécialisés, d’exercice libéral, enrelation souvent directe avec les précédents,sont généralement plus familiarisés à recevoirde grands adolescents (à partir de 16 ans) et desadultes que les plus jeunes adolescents. Dansce groupe, il faut situer les psychothérapeuteset les psychanalystes, dont le statut n’a toujourspas été, en France, établi.

Centre médico-psychologique

La psychiatrie de service public, organiséeen secteurs (812 secteurs de psychiatrie géné-

Loi n° 85-1468 du31 décembre 1985

Évaluation globaleà SceauxUne consultation originale ouvre ses portes àSceaux (Dr Patrice Huerre, médecin-chef),dans le cadre de la Fondation santé desétudiants de France (soutien de la Fondationde France et encouragements de la Ddass)pour une année expérimentale dans l’espoird’un financement ultérieur. Inscrite dans leréseau régional sanitaire, pédagogique etsocial, en complément des dispositifs exté-rieurs existant et en partenariat avec eux, ellepropose une évaluation globale par psychia-tre, psychologue, somaticien, travailleur socialet enseignant permettant une orientationéventuelle mieux adaptée.

Accueil des suicidantsà BordeauxEncore expérimental, le centre Abadie àBordeaux (Dr Xavier Pommereau, psychiatre)accueille depuis deux ans les jeunes suicidants(15-34 ans) de la région Aquitaine et leurpropose une prise en charge particulière etcoordonnée s’attachant à assurer un suivi. Cettediversification trouve cependant ses limites dansla mesure où des troubles ciblés par pathologiescoexistent entre eux, ou coexistent avec destroubles de santé mentale plus généraux.

Le dispositifinstitutionnel

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XIII

rale, pour les sujets ayant un minimum de 16ans) et en secteurs de psychiatrie infanto-juvé-nile (300 secteurs) répond aux missions et obli-gations réactualisées par la circulaire du 14mars 1990. Ce système de soins sectorisé a unedouble spécificité : la gratuité des soins ambu-latoires et la pluridisciplinarité des équipes, enparticulier en ce qui concerne l’accueil desenfants et des adolescents. La répartition surl’ensemble du territoire d’un accueil et de soinsen santé mentale, ouverts à tous, exercés par desprofessionnels compétents et gratuits est qua-siment unique au monde (seul, à notre connais-sance, le Québec francophone s’en est inspiré).Il est néanmoins mal connu des Français. Lecentre médico-psychologique (CMP) occupe,pour les adolescents, une place prépondérante,assurant une double fonction, comme le rap-pelle la circulaire du 11 décembre 1992, rela-tive aux orientations de la politique de santémentale en faveur des enfants et des adoles-cents : « Accueil du public mais aussi lieud’élaboration et de coordination, au sein del’équipe comme avec les partenaires exté-rieurs ». Le CMP constitue le pivot d’undispositif de secteur, dans lequel d’autres struc-tures de soins peuvent s’articuler (hôpital dejour, CATTP, placement familial etc.) et varientselon les endroits.

Services d’urgence

Dans le dispositif public, il faut signaler lesservices d’urgences des hôpitaux généraux quiaccueillent, en particulier, les adolescentssuicidants.

Centres médico-psycho-pédagogiques

À ce dispositif, il faut associer des structu-res et services dont la tutelle varie selon lesendroits, mais qui participent à l’ensemble dudispositif médico-social et social concernantcette tranche d’âge. Il s’agit des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), dont les liensavec l’éducation nationale sont privilégiés,mais pour lesquels il est recommandé une par-ticipation étroite à l’élaboration et à la mise enœuvre de la politique de santé mentale. Il s’agitégalement des établissements médico-éducatifsprenant en charge des adolescents présentantdes déficiences intellectuelles ou d’inadaptationsocioculturelle et les lieux de vie ou lieux d’ac-cueil, structures d’accueil non traditionnellespermettant des séjours de rupture ou d’alter-nance.

Les centres et les

établissements de

planification familiale

Ces deux types de structures ont des missionscommunes :

• l’accueil, l’information et l’orientation dela population en matière de maîtrise de lafécondité, sexualité, contraception et préven-tion des maladies sexuellement transmissibles(MST) et du sida ;

• la préparation à la vie de couple et à la vieparentale ;

• les entretiens préalables à l’interruptionvolontaire de grossesse.

Les établissements d’information et deplanification familiale

Ils sont financés par l’État et gérés par desassociations. Ils assurent une mission d’accueilet de conseil en direction des personnes en si-tuation difficile. Pour les jeunes, leur action sesitue essentiellement dans le registre de l’infor-mation, par exemple dans les établissementsscolaires. Récemment dans le cadre du vote desnouvelles mesures jeunes, le budget destiné àces actions a été augmenté.

Les centres de planification familiale

Au nombre de 1 050, ils sont surtout situés dansles zones urbaines. Financés par les conseilsgénéraux dans le cadre du dispositif de PMI,ils sont gérés soit par le département lui-même,soit par une municipalité, parfois par un établis-sement hospitalier ou bien par une association.

La clientèle de ces centres est majoritaire-ment composée de jeunes, c’est pourquoi deplus en plus de centres sont ouverts à des pla-ges horaires accessibles : le mercredi et le soir.

Certains centres organisent des séances d’in-formation collective sur les problèmes de lasexualité et de la régulation des naissances. Sicette activité est proposée le plus souvent dansles centres eux-mêmes, des interventions sontégalement faites à la demande d’établissementsscolaires, de maternités et très souvent, de jeu-nes qui sont à la fois les plus demandeurs et lesplus directement concernés. Les sujets abordéssont la contraception, l’IVG, la naissance et lesMST, dont le sida.

Décret n° 92-784 du 6 août 1992 relatif aux centres de

planification ou d’éducationfamiliale.

Décret n° 93-454 du 23 mars1993 relatif auxétablissements

d’information, deconsultation ou de conseil

familial.

Par exemple :le planning familial

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XIV

Mais les centres offrent en outre, gratuite-ment, des consultations médicales relatives à lacontraception. La délivrance de contraceptifs sefait gratuitement pour les mineurs et les fem-mes non assurées sociales. C’est devant l’adé-quation de la réponse apportée aux jeunes quel’extension des missions des centres de plani-fication a été décidée.

Ils peuvent, dans le cadre de leur activité deprescription contraceptive, assurer le dépistageet le traitement de certaines maladies transmi-ses par la voie sexuelle. Ils assurent à titregratuit et de manière anonyme le dépistage etle traitement de ces maladies en faveur desmineurs qui en font la demande et des person-nes ne bénéficiant pas de prestations maladie.

La prévention

La santé scolaire

C’est l’axe fort de la prévention. Le service depromotion de la santé en faveur des élèves apour but de favoriser la réussite scolaire de l’en-fant, en veillant à son équilibre et à son épa-nouissement.

Outre les bilans systématiques, tel le bilanau moment de l’entrée à l’école primaire et lebilan dit « d’orientation professionnelle » à lasortie du collège, le service de santé scolaires’oriente actuellement vers des actions person-nalisées menées à la demande de l’équipe édu-cative, des parents ou des élèves eux-mêmes etparticulièrement tournées vers les publics prio-ritaires que sont les adolescents handicapés oumalades chroniques et les élèves en difficulté.

Le service de promotion de la santé en fa-veur des élèves sait aussi répondre aux gran-des actions nationales de santé publique, tellela vaccination de toute une classe d’âge contrel’hépatite B en classe de 6e, actuellement encours.

Les centres médico-sportifs

Agréés par les directions jeunesse et sports, ilssont généralement gérés par des municipalitésou des associations. Ils réalisent des bilans pré-ventifs pour permettre la pratique du sport dansdes conditions garantissant la santé par le sportet l’épanouissement de l’individu. Ceci est par-ticulièrement important quand on reconnaît

l’accident de sport comme première cause demorbidité chez les jeunes.

La médecine du travail

Un certain nombre de jeunes de 15 à 24 ans sontdéjà dans le monde du travail et à ce titre ilsbénéficient de la médecine du travail, médecinepréventive obligatoire s’adressant aux salariéset dont l’organisation et le coût relèvent desentreprises.

Par une approche à la fois collective et in-dividuelle, elle a pour objectif d’éviter toutealtération de la santé du fait du travail (mala-dies professionnelles, maladies à caractère pro-fessionnel, accidents du travail).

Situations précaires

Ne dépendant souvent d’aucune des médecinespréventives ci-dessus décrites, les jeunes enstage ou en contrat précaire qui sont souventparmi les plus fragiles (problèmes sociaux,basse qualification) risquent d’être privés d’unbilan qui leur serait pourtant utile. C’est pour-quoi certaines initiatives ont été prises telles lesvisites médicales des stagiaires de la formationprofessionnelle organisées depuis 1985 par leministère de la Santé. Mais certains groupesrestent encore à l’écart et doivent être pris encompte.

Les structures d’éducation pour la santé

Les comités régionaux et départementauxd’éducation pour la santé sont des structuressusceptibles de rassembler l’ensemble des par-tenaires concernés par l’éducation pour la santé.Ils sont aidés au niveau national par le Comitéfrançais d’éducation pour la santé.• Niveau départementalLes comités départementaux d’éducation pourla santé (CDES) (associations de type loi 1901),sont un lieu privilégié de rassemblement, deconcertation, de coordination et d’action del’ensemble des partenaires publics et privésconcernés par l’éducation pour la santé dans ledépartement (administrations, associations,élus, organismes de protection sociale…).

Ils réalisent des programmes d’éducationpour la santé, et des actions pilotes.

Ils sont un appui technique pour la réalisa-tion de programmes locaux notamment lors-qu’ils sont proposés par des « usagers ».

Ils mettent en œuvre des actions d’informa-tion et/ou de formation en direction des person-nels concourant à l’éducation pour la santé (en-

La santé scolaireen chiffres

1 486 médecins

4 624 infirmiers

1 983 assistants sociaux

904 secrétairesmédico-scolaires

L’accident desport est la

première causede morbidité chez

les jeunes

Le dispositifinstitutionnel

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XV

seignants, professionnels de santé, travailleurssociaux…).• Niveau régionalLes comités régionaux d’éducation pour lasanté (Cres), (associations de type loi 1901),peuvent se définir comme la réunion, d’une partdes comités départementaux d’éducation pourla santé de la région, d’autre part des adminis-trations ou institutions régionales (administra-tions, conseils régionaux, organismes régio-naux de protection sociale, associations…).

Ils sont plus spécialement chargés de :• l’organisation de sessions ou d’actions de

formation et d’information régionales ou inter-régionales en matière d’éducation pour lasanté ;

• la coordination et l’animation des campa-gnes ;

• l’échange et la diffusion de l’informationen éducation pour la santé entre les comitésdépartementaux et les autres partenaires.• Niveau nationalAu niveau national, le Comité français d’édu-cation pour la santé (CFES) est chargé :

• de favoriser les échanges entre comités(rencontres techniques, groupes de travailintercomités, bulletins intercomités) ;

• d’aider les comités régionaux et départe-mentaux à développer leurs activités par uneaide documentaire (matériels et documents) uneréflexion méthodologique et une aide à la for-mation.

• d’animer le réseau des délégations inter-régionales pour l’éducation et la promotion dela santé (Direps), créé en 1992 par regroupe-ment de comités départementaux et régionauxqui a pour vocation essentielle la formation desacteurs locaux.

Une approche nouvelle :

les services

téléphoniques

Le système d’aide, d’écoute et d’orientationpar téléphone s’est largement développé aucours de la dernière décennie.

Les plus classiques ont été les services dutype « SOS amitiés » qui répondaient à tout

type de détresse, puis le service de « SOS sui-cide phénix » s’est spécialisé dans la réponseaux suicidants.

Plus récemment, le système a évolué enmettant à disposition des numéros verts dontl’appel est gratuit pour le demandeur. Théma-tiques tels : « Sida info service », ou « Drogueinfo service », ils reçoivent une petite propor-tion d’appels de jeunes.

Mais surtout « Filsanté jeunes » mis enservice récemment etconfié à l’École desparents et des éduca-teurs, permet des ré-ponses adaptées à latranche d’âge 13-25ans, particulièrementdans le domaine de lasanté dans son accep-tion la plus large. Tra-vaillant dans un soucide respect de chacun, ilest proposé aux jeunes,à partir du collège, uneécoute anonyme et gra-

tuite, des informations concrètes (suivies éven-tuellement d’orientations) dans différentsdomaines que sont : la santé (accès aux soins,prévention des conduites à risques : suicide etpassage à l’acte, alcoolisme, toxicomanie liciteet illicite, déviances, marginalités, violences,agressions subies ou agies, puberté, sexualité,contraception, prévention MST et sida, infor-mations sur les maladies, les médicaments etles lieux de soins, vaccinations, hygiène, urgen-ces), la psychologie (difficultés affectives etrelationnelles, soutien psychologique, conflits(parents, professeurs, pairs, couple), angoisse,dépression, interrogations, incertitudes) maisaussi d’autres informations : couverture sociale(sécurité sociale, aide médicale…), mesuressociales (cartes jeunes, réductions, avanta-ges…), prestations familiales, aide sociale…,hébergement, accueil, fugue, information sur laloi (respect de l’ordre public, racket, abussexuels…), conseil en orientation scolaire etpré-professionnelle.

Ouverte tous les jours, de 8 heures à 24 heu-res, cette ligne a pour finalité de promouvoirla santé des jeunes et de contribuer à leur adap-tation à une société en pleine mutation. Sonaction est à la fois globale et respectueuse del’individu.

Si tu as mal à la vie,ça fait du bien d’en parler

Fil santé jeunes05 235 236De 8 h à minuit

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XVI

Pour l’étudiant, jusqu’à 28 ans, enacquittant chaque année unecotisation (900 F en 1995) auprèsd’une mutuelle étudiante (lesboursiers en sont dispensés), lesfrais de maladie et de maternitésont remboursés par la sécuritésociale. Les conjoints ou concu-bins et/ou enfants peuvent êtreayants droit. Les droits peuventêtre maintenus pendant 12 mois àcompter du 28e anniversaire.Le travail régulier pendant lesétudes (60 heures par mois duranttoute l’année universitaire), permetl’affiliation à la sécurité sociale.

Le lycéen ou étudiant de moinsde 20 ans est rattaché à unassuré social (parent, grand-parent, ou toute autre personnequi en assume la charge) dont ilest ayant droit. Les frais liés à lamaladie ou la maternité lui serontremboursés. À la sortie dusystème scolaire, en l’absenced’une autre couverture sociale,les droits à remboursementseront maintenus pendant 12mois. En cas d’arrêt des étudespour cause de maladie, les droitssont maintenus jusqu’à 21 ans.

Lycée Université Service national

Au cours du service national, laprise en charge est automatique.Les soins sont gratuits pendant ladurée du service national, ilssont dispensés par les servicesde santé des armées. Les ayantsdroit sont couverts, pour l’assu-rance maladie et maternité,pendant cette période. À la fin duservice, les droits persistentpendant 12 mois.

Rémunérée ou non par l’État, ellepermet la couverture maladie-maternité pendant la formation(ainsi que pour les ayants droit)au titre du régime de sécuritésociale d’affiliation antérieure ou àdéfaut (pas d’affiliation antérieure)au régime général des salariés. Àla fin de la formation profession-nelle, en l’absence d’une autrecouverture sociale, les droits àl’assurance maladie et maternitésont maintenus pendant 12 mois.

Formation professionnelle

La protection sociale

Instituée en 1945, elle est fondée sur le travail (ce

sont les salariés et les employeurs qui, par le biais de

cotisations sociales, la financent). La Sécurité sociale

a pour objectif de garantir la sécurité économique

des personnes contre les risques sociaux : maladie,

maternité, risques professionnels, vieillesse.

Au total, même s’il paraît ici complexe, le système

d’assurance maladie-maternité permet à tous les

jeunes d’être couverts, sous réserve de réaliser les

démarches administratives demandées. Bien sûr les

jeunes ont parfois besoin d’être accompagnés dans

ces démarches. C’est le rôle des permanences

sociales dans certains lieux fréquentés par les

jeunes : missions locales, points santé jeunes par

exemple.

Il reste à souligner qu’en termes de protection

sociale, une nouveauté va être prochainement

instituée pour les 18-20 ans : bien que restant ayants

droit de leurs parents en termes de cotisations

sociales, ces jeunes majeurs seront affiliés sous leur

propre numéro et auront un accès autonome au

système de soins.

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XVII

de bénéficier d’une assurance maladie-maternité équivalente au régime géné-ral. Les cotisations sont calculées sur labase des ressources. Si elles sont insuf-fisantes, les cotisations seront prises encharge par la caisse d’allocations fami-liales (CAF) ou par l’aide sociale.Ces régimes obligatoires remboursent70 à 80 % des dépenses engagées (se-lon les prestations).Appelés couramment mutuelles, les ré-gimes complémentaires, généralementfacultatifs, permettent un meilleur rem-boursement (parfois à 100 % du tarif deresponsabilité) des dépenses de santé.

Les régimes de

sécurité sociale

Le régime général est le principal ré-gime de la sécurité sociale. Il couvre lessalariés des entreprises industrielles etcommerciales.Mais il existe d’autres régimes : la Mu-tualité sociale agricole (MSA) pour lessalariés et exploitants agricoles, laCaisse nationale d’assurance maladie-

maternité des professions indépendan-tes (Canam) pour ceux qui exercent desprofessions indépendantes (commer-çants, artisans, professions libérales).Les régimes spéciaux (SNCF, mineurs,militaires) sont cités pour mémoire.Le régime étudiant permet à tous les élè-ves de l’enseignement supérieur de bé-néficier des prestations en nature del’assurance maladie-maternité de 20 à28 ans. Il est géré par les mutuelles étu-diantes (Mnef, Smerep par exemple).Sur demande expresse, l’assurance per-sonnelle permet aux personnes qui nedépendent d’aucun régime obligatoire,

Avant 25 ans et en cas depremière activité salariée, lesfrais de maladie et maternitéseront remboursés, ainsiqu’aux ayants droit, pendantles trois premiers mois de lapremière activité salariée, sansaucune condition de durée detravail ou de montant decotisation. Les trois moissuivants, il faut justifier d’aumoins 60 heures de travail à ladate des soins.

Le salarié régulier, sousréserve de certaines conditionsen terme d’heures de travail oude cotisations versées, estcouvert par l’assurancemaladie-maternité. En casd’accident du travail, aucunecondition de durée de travailou de cotisation n’est exigée.

Première activité Travail salarié Ressources insuffisantes

Pour bénéficier de l’aidemédicale, il suffit de sedomicilier auprès d’un orga-nisme agréé : Centres d’hé-bergement et de réinsertionsociale (CHRS) ou Centrecommunal d’action sociale(CCAS). En cas de ressourcesinsuffisantes (assuré social ounon), sous certaines condi-tions le bénéfice de l’aidemédicale est possible. Cetteaide est attribuée par leconseil général ou par l’État, àcondition de ne pas être prisen charge par le régimegénéral, ou un autre régime,une mutuelle, ou un organismed’assurance. Ceci se fait parrecours à une assurancepersonnelle dont les cotisa-tions seront prises en chargepar le département à condi-tion d’avoir entre 17 et 25 ans,de résider en France, de nepas avoir des revenus supé-rieurs au plafond de ressour-ces RMI. Mise en place parcertains départements, lacarte santé matérialise la priseen charge par l’aide médicaledépartementale et simplifiel’accès aux soins.

Primo demandeur d’emploi En cas de chômage

Le jeune, primo demandeurd’emploi, de moins de 25 ans,doit justifier de ressourcesinférieures à celles exigéespour obtenir le RMI, lescotisations d’assurancepersonnelle sont alors prisesen charge par l’aide médicaledépartementale.

• Si le chômeur est indemnisé,il y a couverture par l’assu-rance maladie-maternité, pourlui et ses ayants droit.• S’il n’est plus indemnisé,pendant 12 mois le bénéfice del’assurance maladie-maternitépersiste. Après 12 mois, sousréserve de continuer à cher-cher un emploi (inscription àl’ANPE), le bénéfice de l’assu-rance maladie-maternité est dedurée illimitée. En cas deradiation de l’ANPE, la couver-ture relève de l’assurancepersonnelle.

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XVIII

Les jeunes qui ont des difficultéscertaines consultent plus que lesautres

Les jeunes qui ont des difficultés (dépressivité,idées suicidaires, expérimentation de drogues,comportements violents etc.) consultent plusque les autres.

Il s’agit essentiellement du médecin géné-raliste ou de l’infirmière scolaire. Les motifs deconsultations se rapportent alors aux plaintessomatiques ou aux infections aiguës, et il im-porte que le professionnel ne réponde pas uni-quement au symptôme mais décode la demandeen terme de mal-être. En effet, si le jeune éprou-vant des difficultés cherche de l’aide auprès desacteurs de santé, il le fait souvent auprès deprofessionnels divers et pas toujours de façonappropriée, mettant alors en lumière l’absencede cohérence des réponses.

On peut noter que certains professionnels,en particulier ceux du champ « psy » sont peuconsultés : ainsi, 35 % des suicidants seulementont rencontré un psychiatre ou un psychologue.L’image négative de la psychiatrie gêne lesactions de prévention et de soins, de même que

Cmême si cette tranche d’âge est celle qui a lemoins recours aux soins.

Les enquêtes (Marie Choquet, InsermU 169) ont montré que parmi les scolaires, seu-lement un sur quinze n’a pas consulté pendantla dernière année. Les scolaires consultent plusque les jeunes de même âge sortis du systèmescolaire (stagiaires). Le professionnel le plusconsulté est le médecin généraliste (75 % desscolaires et 64 % des stagiaires l’ont consultéau cours de l’année précédente). Mais lesprofessionnels de santé que voit le jeune sontnombreux (dentiste, gynécologue, dermatolo-gue, infirmière de santé scolaire, spécialistepsychologue) rendant le recours aux soins trèsfragmenté.

Les jeunes n’ignorent pas non plus l’hôpi-tal et un sur deux a fait l’expérience d’une hos-pitalisation. Les services qui les accueillent sontdivers : pédiatrie, chirurgie, médecine d’adul-tes et les circuits ne sont généralement pas pré-établis. Ceci ajoute au morcellement des soins,d’autant que les liens entre l’hôpital et les autresacteurs de santé sont rares, aboutissant à uneabsence de suivi.

ontrairement aux idées reçues, la consom-mation de soins des jeunes n’est pas nulle,

Les jeunes consultent les professionnels de la santé quatre à six fois par an. Leurs

interlocuteurs préférés sont les médecins généralistes, les pédiatres, les

gynécologues et les personnels des services de santé scolaire. La plainte de

l'adolescent est souvent difficile à décoder, et la consultation pas toujours

appropriée. Ceci entraîne peu de cohérence des réponses dans la prise en charge

et une absence de suivi médical des jeunes en difficulté.

L’utilisationdu système de soinspar les adolescents

actualité et dossier en santé publique n° 10 mars 1995 page XIX

le cloisonnement entre soins psychiatriques etsomatiques.

Cette demande plus importante des jeunesen difficulté ne doit pas faire oublier qu’uneproportion non négligeable de ceux qui présen-tent des troubles graves ne consultent pas : en-viron 10 % parmi les scolaires, et plus du dou-ble parmi les jeunes sortis du système scolaire.

Le vécu des jeunes face aux acteursde santé

Le jeune souhaite trouver un professionnel quiexerce une médecine globale ; les médecinsgénéralistes et les pédiatres répondent à cettedéfinition. Ces derniers, s’ils sont assez rare-ment consultés, sont l’objet d’une grandesatisfaction de la part des jeunes car ils donnentdes consultations plus longues, permettent ladiscussion et l’échange, établissent une relationde confiance. En revanche, les spécialistes quifont une médecine d’organes ne sont pasappréciés au même niveau. Seuls les gynéco-logues qui s’intéressent à l’individu, échappentà cette critique.

La place que tiennent psychiatres et psycho-logues appelle des interrogations. En effet, sila demande est grande, la réponse n’est guèresatisfaisante : les jeunes établissent difficile-ment une relation de confiance et le contactaboutit rarement à un suivi qui paraît pourtantnécessaire.

Le rôle du service de santé scolaire est ma-jeur. Il fait partie intégrante de la vie de l’ado-lescent qui y a recours en première intention ;plus de la moitié des adolescents le connaissent,l’on utilisé, parfois fréquemment. Les gros uti-lisateurs semblent appartenir aux populationsqui ont le moins accès aux soins libéraux, l’in-terprétation est cependant difficile compte tenude la disparité de couverture en matière de santéscolaire.

Les parents ont aussi une place centrale : ilssont les destinataires des premières plaintes, ilsprennent les rendez-vous auprès des praticienset accompagnent leurs enfants. Ceci n’est pasdommageable à la qualité des consultations, ledegré de satisfaction étant plus élevé quand lesjeunes consultent en présence de leurs parents(ceci surtout avant 18 ans). Cette remarquerejoint le choix préférentiel des jeunes pour le« médecin de famille » connu d’un membre dela famille et qu’il a déjà consulté lui-même.

L’hospitalisation est souvent un momentpénible. Les adolescents reconnaissent la com-pétence de l’hôpital, mais c’est une rupturedans la vie sociale et relationnelle, d’autant plusressentie qu’elle s’adresse à des jeunes plusvulnérables : adolescente enceinte, adolescentayant un problème de santé mentale. Cesderniers dont le séjour est plus long et pluspénible, se sentent moins bien informés quel’ensemble des hospitalisés. L’hospitalisationest vécue comme un moment entre parenthè-ses, les jeunes ont peu de liens avec l’extérieur,ils reçoivent des visites de leurs parents, pastoujours de leurs amis. La continuité des soinsavec le médecin de ville n’est pas systématique-ment assurée, sauf pour les jeunes hospitaliséspour maladie chronique.

Ainsi, le jeune connaît le système de soinsdans ses aspects préventifs (santé scolaire, cen-tre de planification familiale), dans ses aspectscuratifs (médecine libérale essentiellementeffectuée par le généraliste) mais aussi les spé-cialistes (gynécologue, dermatologue, dentiste).Il l’utilise, comme le montrent les enquêtes (de4 à 6 consultations par an selon l’ensemble desprofessionnels considérés) mais de façon mor-celée et pas toujours appropriée, révélant ainsiles difficultés des acteurs à décoder la demandederrière le symptôme, le manque de cohérencedes réponses dans la prise en charge, ce quiaboutit à l’absence de suivi médical des ado-lescents souffrants.

Les adolescents face auxsoins. La consultation,l’hospitalisation. Inserm U169, ministère des Affairessociales et de l’Intégration.Rapport 1991.

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Type de professionnels consultés dansl’année par sexe (en pourcentage)

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60

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4

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72

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42

6

18

Médecinscolaire

Assistantesociale

Infirmièrescolaire

Spécialiste« psy »

Médecingénéraliste

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