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Nouveautés en ventilation mécanique
Per opératoire
Dr Cédric Basquin
Anesthésie-Réanimateur,
CHP Saint Grégoire , Vivalto-formation
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Une étude française! (Aout 2013) qui peut nous inciter à changer nos pratiques…
avant que plusieurs nous y obliges?
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Etat des lieux en France en 2013
Comment ventilez vous au bloc?
49 CH, 97 UF d’anesthésie,
2960 patients avec AG
Volume contrôlé (85%)
Vt = 530ml FR=12 ZEEP
89% 9% 2%
PC: Pinsuf 18±5cmH2O
VC: Pplat: 15±5cmH2O
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Etat des lieux en France en 2013
Comment ventilez vous au bloc?
18% avec Vt>10ml/kg de PIT
7,7 ml/kg Poids réél
8,8ml/kg de PIT Facteur de risque de haut Vt per op
1. Femme (OR=5,5)
2. Surcharge pondérale (OR=2),
3. Obésité (OR=5) ,
4. Obésité sévère (OR=10)
5. Obésité morbide (OR=14)
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ventilation protectrice
per opératoire
Méta analyse JAMA 2012: 3000 patients , 20 études
randomisées:
Vt réduits entraine une diminution complications
respiratoires, infections respiratoires et mortalité
90% des patients sous AG développent
des atélectasies
JEPU 2013 FUTIER/Constantin
Pourquoi s’intéresser à la ventilation
Per opératoire en 2013 ?
Quelques rappels physiopathologiques à la base
du concept de ventilation protectrice
ventilation protectrice
SDRA (réanimation)
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Les différents modes
contrôlés de ventilation
Contrôle de la
pression
Décélérant
Pression Constante
mais Vt Variable
Pression Contrôlée
Pressions (Ppic,Pplat) Vt,Vminute,EtCo2
Pression Variable mais Vt Constant
Volume Contrôlé
P
D
Constant
Débit nul=pause
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Temps (s)
Pression
Débit
Ti Te
Ppic
Pplat
Pause
PEEP
Pélastique = E x V
Présistive = R x Débit
Tuyau, Trachée, Bronches
Alvéoles
Paw = PEEP + E x V + R x Debit
Paw
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VPC? Autres modes
Eviter barotraumatisme = contrôle de la Pplateau :
VPC et autres modes en pressions: pas de surveillance
différenciée Pplat/Ppic donc Pins<20 cmH2O
• 3 indications VPC:
1. Masque laryngé/Facial
2. Ventilation sur suture bronchique
3. Intubation sélectives et/ou petit calibre
• Pas de données en faveur de la supériorité VAC/VPC et
autres modes au bloc opératoire
Connaitre les éléments à surveiller (Vt/VM en VPC) et régler
les alarmes en conséquences
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Poids Idéal Théorique (PIT): Pourquoi?
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PIT: Pourquoi?
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PIT: Pourquoi?
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PIT: Pourquoi?
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PIT: Pourquoi?
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Ou ♂Taille -100 cm
♀ Taille -110 cm
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Positive End Expiratory Pressure S’oppose:
1. Au collapsus de dénitrogénation
2. Aux atélectasies déclives
3. A la réduction de Capacité Résiduelle Fonctionnelle
(CRF)
PEEP
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PEEP
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Positive End Expiratory Pressure
PEEP
Inspiration
Palv > Patm
Palv
Expiration
Palv < Patm
Peep
Expiration
Palv > Patm
Collapsus
alvéolaire
ZEEP PEEP
PEEP s’oppose au collapsus des VA et à la réduction du volume
pulmonaire de fin d’expiration (CRF)
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Pas trop de PEEP car
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Vt élevés risque de surdistention (zones les plus apicales)
La PEEP réduire les risques de collapsus expiratoire
Petit Vt et Peep
Ventilation protectrice
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FI02?
PCO2?
1. Réglage uniquement de la FR pour EtCO2 entre 35 et 40mmHg
2. Analyse séméiologique de la courbe d’EtCO2
FIO2 pour
SpO2=95%
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Manœuvres de Recrutement Alvéolaires
1. PEEP s’oppose aux forces de compression
extrinsèque exercées sur l’appareil respiratoire
2. mais si Collapsus installé:
La PEEP ne permet pas de ré-ouvrir le
parenchyme pulmonaire collabé
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Manœuvres de Recrutement Alvéolaires
Atélectasies
FiO2 = 1
Petits Vt
Type de chirurgie:
coelio
Obésité
1. Dérecrutement
2. Baisse CRF
3. Effet shunt
4. Désaturation
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BUT de la
Manœuvres de Recrutement Alvéolaires
Diminue l’effet shunt
Augmentation transitoire de la pression
d’insufflation
Ré-ouvrir les territoires alvéolaires
atélectiasés
Meilleure hématose/-inflammation
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Manœuvres de Recrutement Alvéolaires
Quand?
1. Après l’induction et les aspirations trachéales
2. Désaturation per-opératoire après élimination des
autres causes de désaturation (techniques,
hémodynamiques, pneumothorax)
3. Surtout quand
• Chirurgie chez l’obèse
• Chirurgie coelioscopique
• Trendelenbourg prolongé
• SDRA (avec MAR, risques hémodynamique,hypoxémique)
La fréquence de répétition
pendant l’intervention toute les 30 minutes?
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Manœuvres de Recrutement Alvéolaires
Comment?
Multiples méthodes décrites
Au ballon ou circuit machine
manuelles ou automatisées
Au ballon: pas de contrôle des pressions et des
volumes insufflés
Circuit machine: nouveaux respirateurs avec
manouvres automatisées sécurité? Evaluation en attente
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1. Machine mode Manuel:
• augmenter le DGF et mettre valve d’échapement à
30 cmH2O, attendre la montée en pression puis
quand 30cmH2O attendre de 30s (cf TP)
2. Machine mode contrôlé
• PEEP 40 cmH2O pendant 40 secondes ou de
30 cmH20 pendant 30s (étude NEJM 2013):
• VPression Contrôlée: 40 cmH2O et PEP 15
pendant 10 cycles
• En PC, Pcrête 30, I/E=1/2, PEEP 10 pendant 1 à 2
minutes ( moins d’effet hémodynamiques)
3. Important: Mettre PEEP minimum (6 à 10 cmH20) en fin
de procédure sinon perte du bénéfice de la MRA
Lim, Crit Care Med 2004
Différents types de procédure de MRA
Open the lung
And keep it open!
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1. Idéal= Delta CRF soit l’augmentation de
la CRF (quelques respi de réa le font…)
2. Amélioration de la SpO2
3. En VC, diminution des pressions
d’insufflation (Pplateau et Pcrête); et
amélioration des courbes P/V
4. En PC et AI, augmentation des Vt
Contrôle de l’efficacité de MRA
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Contre-indications de la MRA
1. Hémodynamique instable/Hypovolémie relative
ou absolue/Cardiomyopathie HypoTA++/ Arrêt
circulatoire (désamorçage)
Normovolémie avant de débuter la MRA
Surveillance par KTA/PNI en continue pendant la
MRA
2. Emphysème bulleux Pneumothorax
3. Pneumothorax non drainé Pneumothorax
compressif.
Sous la responsabilité du Médecin Anesthésiste
MRA Zones de surdistension alvéolaire Risques de barotraumatismes
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Ventilation mécanique/MRA
↑ Volume
pulmonaire
↑ pression pleurale
Compression VCS
↓ retour veineux
systémique
Compression
vaisseaux intra-
alvéolaires
↓ Volume d’Ejection
Systolique VD
↓ Pré-charge VD ↑ Post-charge VD
Chute débit cardiaque - Hypotension -
Désaturation
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Zones de West
Compression vaisseaux
intra-alvéolaires
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Hypovolémie+PEEP élevée ou MRA Physiologique
Compression vaisseaux
intra-alvéolaires
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En pratique.. 1. Vrai préoxygénation : masque faciale 3 minutes avec courbe de
EtCO2 pour FeO2≥90%, ou mieux en VNI chez l’obèse ou si risque
d’apnée prolongée
2. Régler les paramètres du respirateur:
1. Temps de plateau au moins 200ms, soit 10 à 20% du Ti
2. Régler son Vt (ou Pinsuf en VPC) en fonction du PIT (donc la
Taille -100 ou 110) du patient entre 6 à 8ml/Kg
3. Régler la FR pour EtCO2= 35 à 40 mmHg (pas d’anticipation
/coelio)
4. Fi02 pour SpO2= 95%, pas d’hypéroxie ni d’hypoxie
5. PEEP minimum à 5-6 cmH2O systématique (10 -15 chez obèse)
6. Faire une « photo » de la compliance/résistance après induction
et Régler ses alarmes de pressionen fonction!!
3. Si hypoxémie+des pressions+ du Vt, penser à l’atelectasie et aux
MRA (en absence de CI et après avoir éliminer le reste).
4. MRA systématique? Surveillance PNI continue pendant MRA+++
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Optimisation des réglages?
du temps
inspiratoire
Pplateau et
Débit d’insufflation
(automatique en anesth)
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80
40
Quelques minutes plus tard, vous rappeler votre
Médecin anesthésiste(au café)car brutalement…
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En résumé pour le BPCO
– IOT Gros diamètre • trapping -meilleure broncho aspiration, résistances inspi et W respi
au sevrage
– Fréquence basse (10/min) • TE long,
• Débit inspiratoire élevé,
• I/E = 1/3,
• temps de vidange augmenté
– Mode VC / PC (PI max 50 cmH20) • Peep (Risque de sur surdistension)
– Attention aux MRA (emphysème)
• chez BPCO : Shunt peu important et atélectasies peu fréquentes.
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Cas clinique 2
Mme S, 50 ans, tabagique active, chirurgie
bariatrique programmée (coelioscopie)
Poids=150 Kg, T= 154cm, IMC=63
Quelle préoxygénation?
½ assise (proclive 45°)
1. En VNI ou VS-AI ou CPAP :
• Début progressif,
• expliquez avant (+facile si SAS
appareillé!),
• masque tenu par le patient!
2. AI=0 cmH2O, PEEP=O cmH2O, FiO2 =1%
puis augmenter progressivement
AI jusqu’à 5 à 10 cmH2O
PEEP jusqu’à 5 à 10 cmH2O
FR mini basse
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• IOT séquence rapide: Pento/Propofol :
poids corrigé: pds idéal+0,4* éxcès de poids
• succinylcholine (1mg/kg Poids réel)
• Remifentanyl 1µg/kg (PIT)
• sellick
• Retrait du Masque juste avant laryngoscopie
• Intubation voie postérieure cormack 1 (anterieure
videolaryngoscopie):
Quelles sont vos réglages?
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Volume Contrôlé
Démarche diagnostique
Ppic
Hyperinflation
dynamique
Normale
Normale
Élevée
Élevée
Compliance
Mesure Pplat
Mesure PEPtot
Résistances
raccourcir le I/E/B2+ Aspirer/rendormir
PNO? SDRA?
Atelectasie MRA?
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• L’équipe décide de passer en mode VC
• 750ml*15 ZEEP mais les alarmes de
Pcrêtes Sonnent… ils vous appellent!
Que se passe t il et que faites vous?
MRA puis VC adapté au poids idéal!
450ml (57Kg*8ml/kg) *14 , PEEP=+10cmH2O
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Conclusion
Voyons l’analyse des courbes
Et Passons à la pratique!!
A vous de faire, dans votre bloc opératoire le ….