Actualités en radiopédiatrieG KalifaPA CohenS Panisset Résumé. – La radiopédiatrie, spécialité transversale, s’adresse à une clientèle très particulière. Chaque acted’imagerie doit s’inspirer du principe de précaution, du souci de réduire au maximum l’irradiation et toutautre risque.On comprend donc la place qu’ont prise, dans cette « sous-spécialité », les notions de bonne pratique et decontrôle qualité. Les éléments fondamentaux de la Directive européenne qui doit s’appliquer dès le 13 mai2000 à l’imagerie médicale y trouvent leur pleine expression : principe de justification de l’examen, notionsd’optimisation des procédures et de réduction des doses.Après la présentation d’un certain nombre d’acquisitions technologiques, nous proposons au lecteur unerevue des grandes indications à partir des problèmes cliniques.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Avancées technologiquesRADIOLOGIE CLASSIQUEOn peut s’attendre très rapidement à voirsubstituer l’imagerie dite numérique àl’imagerie conventionnelle. Le coupleécran/film est remplacé petit à petit par denouveaux détecteurs numériques, qu’ils’agisse d’écrans mémoires, de numérisationen sortie d’amplificateur, de nouveauxdétecteurs tels que la chambre à fils deGeorges Charpak ou de détecteurs plans.Toutes ces technologies ont un objectifcommun : réduire l’irradiation délivrée auxpatients tout en conservant une qualitéd’image suffisante pour le diagnostic. Enoutre, l’image numérique est stockéebeaucoup plus aisément que le filmconventionnel et peut être transmisefacilement.Ces systèmes de communication etd’archivage, même s’ils ne sont pasactuellement générateurs d’économie,s’imposeront. Ils devraient permettre deséchanges et constituer la base de latélémédecine et de la téléconsultation. Ainsi,pourra-t-on éviter des transferts inutilesd’enfants en se contentant d’envoyer lesdossiers cliniques et radiologiques vers descentres de référence.Dans le domaine des clichés « au lit », enréanimation comme dans les services deprématurés, les installations numériques ontGabriel Kalifa : Chef de service.Pierre-Alain Cohen : Attaché.Sophie Panisset : Chef de clinique-assistant.Service de radiologie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenueDenfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.

favorisé la réduction du nombre de clichés àrefaire ; la dynamique d’étude permet dedisposer pour le même cliché de l’approcheparenchymateuse, squelettique oumédiastinale.La numérisation en sortie d’amplificateur

pour les examens avec contraste, notammentla cystographie, autorise des réductions dedoses très importantes et diminue le nombrede clichés à refaire.ÉCHOGRAPHIEAprès s’être imposée comme l’outild’imagerie d’excellence en pédiatrie,l’échographie vient de franchir une nouvelleétape grâce à la généralisation du dopplercouleur et des techniques dites « énergie ».Certes, la plupart des enfants peuvent êtreexplorés aisément et utilement par uneéchographie conventionnelle, mais le recoursaux techniques nouvelles est indispensabledans toute suspicion de pathologiev a s c u l a i re , anomalies a r t é r i e l l e s ,hypertension artérielle ou hypertensionportale et recherche de la vascularisation deprocessus tumoraux bénins ou malins.L’échographie nouvelle permet une étudesoigneuse des parenchymes, notammentrénaux. Certains travaux sont encore dudomaine de la recherche, notamment ledoppler cérébral, dans l’appréciation dupronostic chez le prématuré, mais on peutespérer de nouveaux progrès.L’échographie, comme d’autres techniques,a considérablement réduit les indications desexplorations vasculaires chez l’enfant.SCANNERPar rapport aux anciens scanners, le scanner« spiralé » permet une acquisition continue,et non plus coupe par coupe, des images. Leterme spiralé définit les mouvements dutube autour de l’enfant. On peut parconséquent explorer des volumes importantsdans des plans d’acquisition réduits. Ainsi,il est possible de s’affranchir des artefacts demouvements et de réduire de manièrespectaculaire le nombre de sédationsautrefois nécessaires avec les scanners dits« classiques ».Il faut cependant garder à l’esprit le risqued’augmentation de l’irradiation induite parces acquisitions spiralées. L’examen doit êtreconduit avec le souci de ne pas pratiquer decoupes inutiles trop rapprochées. Le scannerspiralé constitue un atout considérable pourl’exploration du thorax et de l’abdomen. Ilfacilite aussi la pratique de reconstructionsen deux et en trois dimensions et permet devisualiser, dans tous les plans, les axesvasculaires de manière remarquable.Certains scanners spiralés de dernièregénération rendent maintenant possible etfiable l’exploration du coeur et des grosvaisseaux du médiastin, même chez lenourrisson.IMAGERIE PAR RÉSONANCEMAGNÉTIQUELes progrès de la technologie ont égalemententraîné un élargissement des indications del’imagerie par résonance magnétique (IRM).Les séquences d’exploration sont pluscourtes, les images obtenues de meilleurequalité, les reconstructions en deux et entrois dimensions ainsi que les acquisitions

volumiques se sont généralisées. L’angio-IRM est entrée dans le quotidien des servicesEncyclopédie Médico-Chirurgicale 4-160-B-10

Actualités4-160-B-10Toute référence à cet article doit porter la mention : Kalifa G, Cohen PA et Panisset S. Actualités en radiopédiatrie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pédiatrie, 4-160-B-10,2000, 3 p.

de radiologie. Quel que soit le territoireexaminé, des séquences ultrarapidespermettent certaines explorations,notamment cardiovasculaires, biliaires,urinaires, mais aussi en IRM fonctionnelle.Ailleurs, ces séquences ultrarapides sont trèsutiles chez les enfants agités malgré lesprémédications. Les artefacts sont mieuxconnus et mieux maîtrisés. Le dessin desantennes est plus adapté à la petite taille desstructures examinées.À côté de l’angio-IRM, les découvertess’élargissent à l’exploration cardiaque,abdominale et à l’imagerie fonctionnellecérébrale [3].La conception des machines offre lapossibilité de disposer d’IRM à bas champ,ouvertes, qui évitent l’obstacle de laclaustrophobie et qui permettent unemeilleure surveillance des patientspédiatriques et des patients fragiles deréanimation. Ces IRM ouvertes autorisentmême certains gestes de radiologieinterventionnelle.Des problèmes persistent néanmoins :– la place réelle de la spectroscopie parrésonance magnétique demeure davantageau stade de la recherche que de la pratiqueclinique ;– la prise en charge des malades délicats etla surveillance dans les machines à hautchamp restent difficiles ;– le bruit engendré par les gradients dansces machines à haut champ peut êtrepréoccupant pour l’enfant ;– le parc, actuellement trop limité,d’appareils ne permet pas d’utiliser cetteméthode dans les meilleures conditions.MÉDECINE NUCLÉAIREEn dehors de l’exploration thyroïdienne, lesgrandes indications de la médecine nucléaireen pédiatrie sont :– l’étude du squelette avec recherche delésion tumorale infectieuse ou traumatique ;– l’étude de la fonction rénale ;– la recherche de foyer infectieux(scintigraphie au gallium ou auxpolynucléaires marqués) ;– la recherche de neuroblastome et autresphéochromocytomes (scintigraphie à laméta-iodo-benzyl-guanidine [MIBG]) ;– les scintigraphies à la somatostatine, etc.EXPLORATIONS VASCULAIRESAujourd’hui, la plupart des explorationsvasculaires, à l’exception de la radiologieinterventionnelle, ne font plus appel àl’angiographie classique. La substitution aété réalisée au profit de l’échographie, de

l’angioscanner et de l’angio-IRM. Biensouvent, si l’angiographie est pratiquée, ellene l’est qu’à la phase initiale ou dans laperspective d’un geste interventionnel.Comme chez l’adulte, les indications de laradiologie interventionnelle sont maintenantmieux déterminées : radiologie endovasculaire,d’indication évidemment moinsfréquente que chez l’adulte, biopsie etdrainage percutanés, injection de matériauxdans les lésions kystiques osseuses,dérivation urinaire et biliaire percutanée,dilatation de différents types de sténoses,etc.

Stratégies diagnostiquesface aux problèmescliniques courantsSYSTÈME NERVEUX CENTRALEn dehors du nouveau-né et du nourrissonà la fontanelle encore ouverte, oùl’échographie prend toute sa place, l’examende choix est bien entendu l’IRM. Le scannergarde quelques indications telles que lesurgences, la recherche de calcificationsintracrâniennes (sclérose tubéreuse deBourneville, calcifications des noyaux gris,embryofoetopathie, etc), ou l’étude de lavoûte et des structures osseuses (sutures,étude de l’oreille).En effet, le scanner permet de répondre trèsaisément, même chez un malade en situationprécaire, à la question d’un éventueltransfert en neurochirurgie.En neurologie, l’IRM avec imagerie dediffusion apprécie la vascularisation et laperfusion tissulaire. On peut ainsi mieuxcomprendre les phénomènes anoxoischémiquesde la période néonatale. Cetteimagerie de diffusion est aussi adaptée à ladétection précoce des lésions traumatiqueset à l’évaluation de leur étendue. Elle peutêtre d’un apport considérable dans le bilandes traumatismes non accidentels chez lesenfants victimes de sévices. L’IRM a permisde réduire la part des épilepsiesidiopathiques en révélant des lésionsdifficilement accessibles jusque-là, telles quede petites tumeurs temporales naissantes,des dysplasies corticales ou des sclérosestemporales. C’est essentiellement au chapitredes troubles de la gyration que l’IRM a faitdes progrès considérables. Ces troublespeuvent avoir un caractère familial, et leurexpression clinique être très limitée. Nousn’associons pas obligatoirement convulsionset retard psychomoteur. Le caractèregénétique de certaines hétérotopies oupachygyries est aujourd’hui connu.Devant toute épilepsie rebelle, l’IRM estindispensable pour mettre en évidence unelésion qui pourrait relever d’une sanctionchirurgicale. Cette intervention est souventprécédée d’une exploration en IRMfonctionnelle.Toujours dans l e domaine de l a

neuroradiologie, l’exploration des retards decroissance d’origine hypophysaire a dévoilédans ces hypopituitarismes congénitaux lapossibilité d’interruption ou d’absence de latige pituitaire ou encore de posthypophyseectopique qui peuvent être considéréescomme des révélateurs de la gravité desdéficits endocriniens.SYSTÈME OSTÉOARTICULAIRE [4]

Après s’être imposée comme méthode dechoix de dépistage de la luxation congénitaledes hanches, l’échographie est maintenantde plus en plus utilisée dans l’étude despieds bots et dans l’appréciation de lamobilité des os de l’arrière-pied.On a aussi fréquemment recours auxultrasons pour mesurer le contenu minéralosseux afin d’éviter l’irradiation délivrée,soit par les méthodes d’absorptiométriebiphotonique, soit par scanner. Toutefois, latechnique n’est pas encore entrée dans lespratiques quotidiennes.La radiologie conventionnelle n’a passouffert des progrès de la génétique dans lediagnostic des maladies osseusesconstitutionnelles. Elle permet au contrairede voir « l’infiniment grand » par rapportaux données de « l’infiniment petit »qu’apporte la biologie moléculaire. Ondéfinit ainsi de plus en plus de phénotypesradiologiques. On sait qu’une anomaliegénique voisine peut entraîner desphénotypes très différents, alors queplusieurs aspects radiologiques peuvent enfait recouvrir une seule anomalie génique.La chirurgie reconstructrice orthopédiques’appuie le plus souvent, depuis l’avènementde la spirale, sur les reconstructions en deuxet en trois dimensions au scanner.L’IRM, comme on l’a vu ci-dessus,n’intervient que rarement immédiatementdans la pathologie ostéoarticulaire, sauf dansle domaine des lésions capsuloligamentaires.On a découvert ainsi la fréquence des lésionsdes ligaments et des ménisques chezl’enfant, surtout avec le développement dusport intensif. L’IRM est aussi trèsintéressante dans le diagnostic desarthropathies inflammatoires en montrantl’hypertrophie de la synoviale et sonhypervascularisation (prise de contraste degadolinium). C’est la méthode idéale enpréopératoire dans l’évaluation des séquellesde luxation congénitale de hanches ou demaladie de Legg-Perthes-Calvé. L’examenest beaucoup plus intéressant à ce stade qu’àla phase diagnostique initiale, même si l’ona rapporté des défauts de vascularisationaprès injection de gadolinium.L’exploration de la pathologie médullaire etrachidienne, l’évaluation des tumeursosseuses malignes et leur réponse à lachimiothérapie reposent maintenant surl’IRM. Ainsi, devant une tumeur osseused’allure maligne, le bilan fait le plus souventappel aux clichés standards et à l’IRM avant

la biopsie. L’IRM permet non seulementd’apprécier l’étendue dans les parties mollesmais aussi de situer la tumeur par rapportaux différents secteurs de l’os, son étenduevers la diaphyse, son franchissement ducartilage de conjugaison. Cette analyse4-160-B-10 Actualités en radiopédiatrie Pédiatrie2topographique est d’un grand secours dansla chirurgie reconstructrice avant le dessindes prothèses.L’IRM est aussi très utile dans le bilanorthopédique de maladies osseusesconstitutionnelles à topographie rachidienne,à localisation au niveau des hanches, desgenoux, etc ; elle montre les anomaliescartilagineuses non visibles en radiographieet en apprécie le degré de stabilité.Enfin, en ostéoarticulaire, la radiologieinterventionnelle s’est beaucoup développée,notamment l’injection de matériaux typeÉthibloc dans les kystes osseux essentiels quine sont pas accessibles à la chirurgie, ainsique la résection percutanée sous scanner desostéomes ostéoïdes [1].MÉDIASTINL’examen clé reste toujours le clichéstandard pour l e médiastin e t l eparenchyme, mais la démarche au-delà s’estquelque peu modifiée : on a de plus en plusrecours au scanner dans l’étude duparenchyme pulmonaire à la recherche dedilatation des bronches, d’éléments depathologie interstitielle, de troubles deventilation distaux. L’étude est facilitée parla possibilité de faire des coupes fines sansrecourir à une apnée absolue grâce à laspirale.Pour le médiastin, l’autre examen de choix,après le cliché standard, tend à devenirl’IRM. Ainsi peut-on apprécier nonseulement la caractérisation tissulaire d’unemasse mais aussi son extension par rapportaux voies respiratoires, aux gros vaisseauxet surtout au rachis. La plupart du temps, lescanner n’est plus indispensable dans cedomaine.L’échographie peut être utile pourreconnaître un thymus normal, mêmemodérément hypertrophié ; toutefois, en casde doute, l’IRM est déterminante.Il faut insister aussi sur une donnéeclassique : devant les pneumopathiescommunautaires infectieuses qui se sontbeaucoup développées ces dernières années(bronchiolites) ou les infections àMycoplasma pneumoniae, la radiographiestandard n’a pas de caractère spécifique. Elleest néanmoins utile, en cas de foyer decondensation ou de suspicion depneumopathie bactérienne, à poserl’indication d’un traitement antibiotique.Mais la radiographie a ses limites ; rien nepermet de distinguer par exemple uneinfection à Mycoplasma d’une atteinte àpneumocoques.

Dans la bronchiolite du petit, la radiographieest surtout intéressante pour apprécier leretentissement, pour dépister des troubles deventilation et poser l’indication d’unekinésithérapie respiratoire. Ces formessévères méritent d’être surveillées,éventuellement par scanner quelques annéesplus tard pour dépister des séquellesbronchiques [5].Enfin, en matière d’exploration du coeur, sil’échographie garde tout son intérêt,l’angiographie a perdu beaucoup de sesindications et on s’oriente progressivementvers l’IRM comme complément del’échographie. Cette imagerie e s tintéressante, notamment pour l’étude desgros vaisseaux de la base, l’appréciation dela fonction myocardique et enfin dans lessurveillances postopératoires.APPAREIL DIGESTIFL’idée essentielle est le recul de la baryte etdes opacifications. Ce recul est lié auxprogrès de l’endoscopie mais aussi à lasubstitution par d’autres techniquesd’imagerie telles que l’échographie du tubedigestif, du grêle ou du côlon [ 2 , 6 ] .L’échographie est devenue la méthodediagnostique de choix dans l’invaginationintestinale aiguë. Bien pratiquée, elle permetd’écarter ce diagnostic et le lavement netrouve son indication que dans un objectifthérapeutique. Ailleurs, l’échographie révèleun hématome de la paroi d’un purpurarhumatoïde, un éventuel lymphome ou unépaississement dans le cadre d’une maladieinflammatoire digestive. C’est devenu aussila méthode de choix de dépistage de lasténose hypertrophique du pylore.La place de l’imagerie dans le diagnostic del’appendicite est encore très controversée.L’intérêt de l’échographie n’est passeulement d’affirmer l’appendicite, il s’agitaussi d’éliminer une autre cause : causeurinaire, torsion d’annexe, etc. L’échographiepeut éventuellement montrer un abcèsappendiculaire mais une échographienormale ne permet pas de récuser lediagnostic d’appendicite qui reste avant toutclinique.En cas de tumeur ou de maladieinflammatoire du tube digestif, on a souventrecours au scanner qui révèle le degré derétrécissement de la lumière intestinale,l’épaississement pariétal et l’existenced’adénopathies ou d’épanchement associés.Il y a bien entendu beaucoup moinsd’indications à l’endoscopie virtuelle chezl’enfant que chez l’adulte mais cettetechnique peut, dans certains cas, êtreintéressante (diagnostic des polyposes).C’est dans l’exploration des voies biliaires,en pathologie digestive, que l’IRM trouve sapleine justification. Grâce à la cholangiographiepar résonance magnétique, l’IRMoffre une excellente visibilité des voiesbiliaires intra- et extrahépatiques, ainsi que

des canaux pancréatiques. Chez le tout petitenfant, c’est l’examen complémentaire del’échographie le mieux adapté. Ainsi voit-onreculer nettement l e s indicationsd’opacification par voie rétrograde ou parvoie percutanée. Ces dernières techniques nese justifient que dans la perspective d’ungeste de radiologie interventionnelle.L’intervention des masses hépatiques estcertes intéressante en IRM mais biensouvent, l’échographie couplée au scannerpermet de résoudre les problèmes.APPAREIL URINAIRELes grands progrès dans ce domainereposent sur le développement del’échographie couplée au doppler-énergie ;l’association permet d’apprécier l’état duparenchyme rénal et sa vascularisation dansle diagnostic de pyélonéphrite ; toutefois, iln’y a aucune raison de pratiquer cet examenchez tout enfant porteur d’une infectionurinaire classique. L’exploration doit êtreréservée aux formes compliquées, difficilesou récidivistes.L’hypertension artérielle n’est pasexceptionnelle chez l’enfant. Le diagnosticrepose maintenant sur l’échographiedoppleret au moindre doute sur l’angio-IRM qui peut même montrer des lésionsrelativement distales.Enfin, on peut considérer que l’urographieintraveineuse voit ses indications reculerface au développement du scanner et del’uro-IRM ; cette dernière technique estparticulièrement intéressante en casd’insuffisance rénale puisqu’elle ne nécessitepas de recours à une injection.

ConclusionOn assiste actuellement à une explosion del’offre en imagerie pédiatrique. En conséquence,les médecins doivent agir avecdiscernement : bien poser les questionssoulevées par l’état clinique, choisir latechnique conciliant efficacité, moindre risqueet moindre coût. Les techniques agressives endehors des gestes interventionnels disparaissentet l’on peut considérer qu’il n’y a plusde justification à l’hospitalisation d’un enfantpour un geste d’imagerie diagnostique. Toutdoit pouvoir être réalisé en ambulatoire.

Références[1] Adamsbaum C, Kalifa G, Dubousset J. Kystes anévrysmauxosseux primitifs chez l’enfant. Intérêt de l’injection percutanée.Méd Ther Pédiatr 1998 ; 6 : 537-542[2] Auringer ST, Scharling ES, Sumner TE. CT of the pediatricgastrointestinal tract. Radiol Clin North Am 1996 ; 34 :701-715[3] Crisci KL,GreenbergSB, Wolfson BJ.Cardiopulmonaryandthoracic tumors of childhood. Radiol Clin North Am 1997 ;35 : 1341-1366[4] Lang P, Johnston JO, Arenal-Romero F, Gooding CA.Advance in MR imaging of pediatric musculoskeletal neoplasms.MRI Clin North Am 1998 ; 6 : 579-604[5] MoonWK,Kim WS, Kim IO, Im JG, YednKM,ManMCet al.Diffuse pulmonary disease in children: high-resolution CTfindings. AJR Am J Roentgenol 1996 ; 167 : 1405-1408[6] Neish AS, Taylor GA, Lund DP, Atkinson CC. Effect of CTinformation on the diagnosis and management of acuteabdominal injury in children. Radiology 1998 ; 206 :327-331

Pédiatrie Actualités en radiopédiatrie 4-160-B-103