Actualités diagnostiques et thérapeutiques dans la sclérose en plaques

Intérêt d’un réseau de soin dédié : Rhône Alpes SEP

Dr. Olivier CASEZ, CHU de Grenoble

Au programme

• Remise à jour épidémiologique et clinique

• Démarche diagnostique en 2015

• Stratégies thérapeutiques 2015

• Intérêt d’un réseau de soin

Remise à jour

Un petit mot d’épidémiologie

• 90000 patients en France environ • 4000-6000 nouveaux cas par an

• Sex ratio 3/1

• 20-40ans +++ au moment du diagnostic

• Gradient Nord/Sud et Est/Ouest

Un petit mot d’épidémiologie : facteurs de risque

• Génétique??

• Environnementaux ?

• Ensoleillement / vitamine D

• Tabagisme

• Virus (EBV, MSRV)

• Consommation de sel Pierrot-Deseilligny, C. & Souberbielle, J.C. (2010) Is hypovitaminosis D one of the environmental risk

factors for multiple sclerosis? Brain

Au fil du temps (âge, durée de la maladie) : diminution de l’inflammation, accentuation de la neurodégénerescence (âge et

accumulation antérieure des lésions)Gold 2006, Lassmann 2011, Mahad, Trapp, Lassman Lancet neurol 2015

Un soupçon de physiopathologie

et un brin de clinique…

• Atteinte(s) du SNC

• par poussées (formes rémittentes)

• plus rarement progressive (composante progressive)

• Assez imprévisible

• Pouvant laisser des séquelles (score handicap : EDSS)

• visibles, invisibles, « démasquables »

Cours évolutif de la maladie : évolution des descriptions cliniques

Leray et al, Brain 2010

Il semble exister un point de « non retour », une maladie bi-phasique. Notion de « SEP amnésique »

Plus les poussées sont fréquentes AU DEBUT, plus l’évolution du handicap (EDSS) est rapide (1 poussée en deux ans -> 13 ans pour atteindre EDSS3, plus de 2 poussées en deux ans -> 8 ans seulement

Rémittente Régressive, Primaire Progressive, Seconda i rement p rogress i ve , Poussées surajoutées…

Actualités diagnostiques et autres « gros mots » SEP, SEP CD, Syndrome à haut risque, CIS et autres RIS…

Concept du diagnostic de SEP

• SEP=Recherche diffusion temporelle et spatiale du SNC

• Terrain donné, clinique évocatrice et absence de drapeaux rouges (exclusion des autres diagnostics)

• Diagnostic clinique : 94% d’exactitude Engell T. A clinico-pathoanatomical study of multiple sclerosis diagnosis. Acta Neurol Scand. 1988

Vers un diagnostic plus précoce : dès le 1er symptôme?

• SEP=Recherche diffusion temporelle et spatiale du SNC

• Terrain donné, clinique évocatrice et absence de drapeaux rouges

• Diagnostic clinique : 94% d’exactitude (sur 485 cas) Engell T. A clinico-pathoanatomical study of multiple sclerosis diagnosis. Acta Neurol Scand. 1988

• Prépondérance de l’IRM depuis 15 ans++

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• Situations CLINIQUES typiques

• NORB (25%)

• Atteinte du tronc cérébral (15%)

• Atteinte médullaire (50%)

• Atteinte multifocale, hémisphérique (5-10%)

Ces situations cliniques vont faire réaliser une IRM du SNC

Concept du CIS (syndrome cliniquement isolé)

Présentations cliniques Données supplémentaires afin de poser le diagnostic de SEP

≥ 2 poussées avec signes cliniques objectifs de ≥ 2 lésions

Aucune

≥ 2 poussées avec signes cliniques objectifs d’une lésion ET un antécédent

caractéristique de SEP (sémiologie, évolution)

Aucune

≥ 2 poussées avec signes cliniques objectifs d’une lésion

La dissémination dans l’espace pourra être retenue si : - L’IRM montre ≥ 1 lésion dans 2 des 4 régions caractéristiques de SEP (Périventriculaire, Juxtacorticale,

Sous tentorielle*, Médullaire*) - Ou si le patient présente une poussée dans un autre territoire

1 poussée avec des signes cliniques objectifs de ≥ 2 lésions

La dissémination dans le temps pourra être retenue si : - L’IRM montre la présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines sont

rehaussées par le gadolinium et d’autres non OU la présence d’une nouvelle lésion T2 et/ou d’une nouvelle lésion prenant le gadolinium (quel que soit le délai entre les deux clichés).

- Ou si le patient présente une nouvelle poussée

1 poussée avec des signes cliniques objectifs d’une lésion (SCI)

La dissémination dans l’espace pourra être retenue si : - L’IRM montre ≥ 1 lésion dans 2 des 4 régions caractéristiques de SEP (Périventriculaire,

Juxtacorticale, Sous tentorielle*, Médullaire*) - Ou si le patient présente une poussée dans un autre territoire

La dissémination dans le temps pourra être retenue si : - L’IRM montre la présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines sont

rehaussées par le gadolinium et d’autres non OU la présence d’une nouvelle lésion T2 et/ou d’une nouvelle lésion prenant le gadolinium (quel que soit le délai entre les deux clichés).

- Ou si le patient présente une nouvelle poussée

Aggravation progressive de symptômes neurologiques évocateurs de SEP

(primaire progressive)

Présence d’une aggravation de la maladie sur un an (de manière rétrospective ou dans le cadre d’un suivi)ET deux des trois critères suivants :

- Mise en évidence d’une dissémination spatiale au niveau encéphalique (≥1 lésion T2 dans au moins 1 région caractéristique de la SEP (Périventriculaire, Juxtacorticale, Sous-tentorielle))

- Mise en évidence d’une dissémination spatiale au niveau médullaire (≥2 lésions T2 médullaires)- Mise en évidence d’une synthèse intrathécale d’immunoglobulines (Présence d’une augmentation de l’index IgG et/

ou de bandes oligoclonales)

Diffusion dans l’espace retenue si :

• L’IRM montre ≥ 1 lésion dans 2 des 4 régions caractéristiques de SEP

• Périventriculaire,

• Juxtacorticale,

• Sous tentorielle*,

• Médullaire*

• Ou si le patient présente une poussée dans un autre territoire

* si territoire non impliqué dans la sémiologie clinique en cours

Lésions Tronc cérébral - SEP

Lésions Médullaires - SEP

Atteinte cervicale + fréquente< 3 segments, < 50% surface axiale

Hémisphères cérébraux - SEP

Hypersignaux T2: > 3 mm, ovalaire (ou arrondie)

Périventriculaires (Perpendiculaires aux ventricules (veinules), Bord inférieur du corps calleux, Juxta-corticales (surtout fibres en U),

Prise de gadolinium : Plages homogènes ou anneau souvent incomplet

Diffusion dans le temps retenue si :

• L’IRM montre la présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines sont rehaussées par le gadolinium et d’autres non

• OU la présence d’une nouvelle lésion T2 et/ou d’une nouvelle lésion prenant le gadolinium (quel que soit le délai entre les deux clichés).

• OU si le patient présente une nouvelle poussée

Plus récemment : Apport pronostique de l’IRM

Fisniku L K et al. Brain 2008;131:808-817

Actualités thérapeutiques : nouvelles molécules, nouvelles stratégies, nouvelles surveillances

Trois axes de PEC thérapeutique

• Traitement de la poussée

➡ peu de changement

• Traitement préventif

➡ grands chamboulements

• Traitements symptomatiques

➡ assez peu spécifiques, importance des réseaux de soins

début clinique

Limitation de la marche

canne fauteuil

30 43 54 63 ans

Poussées : >24h

>1mois entre

InflammationActivité IRM

DégénérescenceAtrophie de la SB (d’allure normale)

Progression: Handicap irrev

> 6 mois

Seuil clinique

fenêtre thérapeutique

Concept de fenêtre thérapeutique

Arsenal thérapeutique

• Action +++ partie inflammatoire de la maladie

• traitement d’une poussée : corticoïdes à très haute dose (3 à 5g en 3 à 5 jours)

• traitement préventif : immunomodulateurs et suppresseurs

Traitement d’une poussée

• Non systématique : importance des signes fonctionnels

• Non urgent !

• Methylprednisolone IV 3 à 5g en 3 à 5 jours hors CI+++

• Validation de la voie orale récente Lepage et al, Lancet neuro sept 2015

• Associé à repos et PEC symptomatique

Traitement préventif

• Précoce

• Surtout pour les formes rémittentes

• Adapté à la situation : • risque récidive • risque handicap • terrain

• Escalade thérapeutique plutôt qu’induction

Traitement préventif

• Traitement de première intention

• Interférons β, Acétate de glatiramer : injectables, grand recul d’utilisation - sécurité, peu confortables d’utilisation (Sd grippal, asthénie, tolérance cutanée)

• Teriflunomide, Dimethylfumarate* : PO, utilisation antérieure dans d’autres pathologies, récents dans la SEP. Confort d’utilisation++ (voie orale, peu d’AEG)

• Environ 30%* de poussée en moins, limite aggravation du handicap sur moyen terme

Traitement préventif

• Traitement de deuxième intention : échec des traitements de première ligne ou SEP rapidement agressive

• Natalizumab : perfusion IV hospitalière mensuelle, grande efficacité, risque de LEMP à dépister

• Fingolimod : PO, efficacité ++, risque bradycardie, œdème maculaire, infections VZV HSV, Cancers cutanés?

• 50 à 75%* de poussée en moins, limite risque de handicap sur moyen terme, « Amélioration » handicap. Concept de maladie libre d’activité

Traitement préventif (en train d’arriver)

• Traitement de deuxième intention : échec des traitements de première ligne ou SEP rapidement agressive

• Alemtuzumab : 5 perfusions IV en 5 jours d’hospitalisation, 3 perfusions un an après puis ALD. Efficacité ++ Risque pathologies auto-immunes

• Ocrelizumab (anti CD20) : IV tous les 6 mois, efficacité ++, risque BK

• Daclizumab, Siponimod, Greffe cellules souches (?)

Evolution des traitements et de leur (s) but(s)

Pour les formes progressives

• Mitoxantrone : Antracycline (chimiothérapie) par perfusion IV mensuelles (6), très efficace mais non renouvelable, risque insuffisance cardiaque, risque leucémie, aménorrhée

• Cyclophosphamide

• Anti CD20 (ocrélizumab)

• Savoir s’arrêter !

Traitements symptomatiques

• Inventaire important à chaque consultation

• lister gênes rapportées : asthénie, fatigabilité, douleurs, troubles de l’équilibre, difficultés cognitives, signes sphinctériens… +++ symptômes « invisibles »

• dépister troubles thymiques

• Gêne : fatigue > troubles de l’équilibre > troubles moteur > troubles urinaires

• Moyens : Rééducation++ et éducation du patient, attention iatrogénie

• Objectif = Qualité de vie!

Focus sur symptomatologie « spécifique »

• Asthénie : sensation de fatigue pour un effort qui n’en entraine normalement pas

• Fatigabilité : majoration de la gène neurologique avec l’accentuation de la fatigue (avec l’effort, au fil de la journée)

• Quasi accumulation au fil de la journée mais aussi de la semaine, voire des mois

• Mal appréhendées par patient, mal compris par entourage (familial, social et professionnel)

Focus sur symptomatologie « spécifique »

• Atteinte cognitive :

• atteinte de la vitesse de traitement de l’information

• troubles attentionnels, surtout si l’attention doit être soutenue et prolongée

• troubles exécutifs (organisation, vérification, planification, mémoire de travail)

• troubles reconnaissance des émotions?

• Risque de perte d’emploi+++

Focus sur symptomatologie « spécifique »

• Asthénie, fatigabilité, troubles cognitifs, douleurs : invisibles et mal reconnu

• Source incompréhension ++ entourage

• Parfois mal identifiés ou banalisé voire culpabilisant : isolement

PEC de ces symptômes

• Asthénie, fatigabilité :

• reconnaitre, expliquer → gestion appropriée des activités et des temps de pause

• Activité physique régulière ++

• Programmes de réentrainement à l’effort

• Amantadine? Modiodal? Fampridine?

PEC de ces symptômes

• Troubles cognitifs :

• reconnaitre, expliquer → identification des mécanismes de dysfonctionnement, s’y adapter

• Rechercher facteur aggravant (dépression, manque sommeil, toxicité médicamenteuse…)

• Programmes de réentrainement cognitif (en individuel, en groupe, via le web)

Autres symptômes à traiter

• Troubles moteurs, atteinte de l’équilibre : MPR, kiné, aides techniques

• Spasticité : kiné, baclofene, dantrium, THC (?)

• Troubles sphinctériens : anticholinergiques PO, toxine botulique, chirurgie

• Douleurs : antiépileptique, antidépresseurs, antalgiques de palier 2 OMS, mesures non médicamenteuses (sophro, hypnose )++

Intérêt d’une filière de soin et de son réseau

Prise en Charge : « Filière SEP »

• Évolution vers une vision moins « médico-centrée » voire « neuro-centrée » : bénéficier de l’expertise de chacun des intervenants

à Approche multidisciplinaire (neuro, MPR, uro, ophtalmo, médecine du travail)

à Approche « multipartenaires » (médical, paramédical, médicosocial)

à Coordination des soignants +++

à Éducation thérapeutique

Buts d’un réseau

• Harmonisation des connaissances : échanges informations, formations sur territoire donné

• Mise à disposition d’une PEC actualisée, coordonnée pour tous les patients quelle que soit leur « entrée » dans le réseau

Le réseau local - Neurologie générale CHU de Grenoble

• Echelon médical / coordination Dr Casez + Dr Vaillant

• Expertise SEP et disponibilité d’un plateau technique large (clinique et paraclinique, médical, paramédical, médico social)

• Réunions mensuelles neurologues ville/hôpital : concertation

• Réunions neuro-urologie ville hôpital Dr. Thuillier : optimisation des PEC

• Projet consultation multidisciplinaire notamment Neuro/MPR (2016?)

Le réseau local - Neurologie générale CHU de Grenoble

• Offre de soin paramédicale :

• Consultation avec psychologue clinicienne

• Education thérapeutique des patients

• Groupe de parole (patients récemment diagnostiqués)

• Information et relai

• Mise en contact associations de patients, structures (MDA, Associations, réseau)

• Matinée d’information patients et entourage

Informations sur :

Réseau de soins Rhône Alpes Réseau de soins Isère

Associations de patients (AFSEP, APF, LFSEP, APF, ARSEP)

Service sociaux (entreprise, secteur, PAAT, services hospitaliers)

Groupes de parole (APF, Réseau RA)

Conférences, événements

Contacts

• Dr Olivier Casez • secrétariat : 04 76 76 58 71 • mail : ocasez@chu-grenoble.fr

• Dr Mathieu Vaillant • secrétariat : 04 76 76 76 21 • mail : mvaillant@chu-grenoble.fr

• grenoble@rhone-alpes-sep.org

Coordonné avec un réseau régional : Réseau Rhône Alpes SEP

Actions du réseau