ACTIVATION COMPORTEMENTALE POUR LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION

SÉVÈRE : ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE ET DES PROCESSUS DE

CHANGEMENT

Thèse

Valérie Blanchet

Doctorat en psychologie – orientation clinique Philosophiae doctor (Ph.D.)

Québec, Canada

© Valérie Blanchet, 2017

 

ACTIVATION COMPORTEMENTALE POUR LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION

SÉVÈRE : ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE ET DES PROCESSUS DE

CHANGEMENT

Thèse

Valérie Blanchet

Sous la direction de :

Martin D. Provencher, directeur de recherche

 

iii  

Résumé

Parmi les interventions ayant démontré leur efficacité pour le traitement de la

dépression, la thérapie d’activation comportementale (AC) suscite l’intérêt alors que les

données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler. Néanmoins, bien

que l’efficacité de l’AC ait été établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés,

rares sont les études ayant évalué l’efficacité de l’AC lorsqu’implanter dans les

établissements du réseau de la santé. Cette étape est pourtant essentielle à la validité et à la

généralisation du traitement à la réalité des milieux et de la complexité du portrait clinique

des patients. De plus, peu de chercheurs jusqu’à maintenant se sont penchés sur la relation

de médiation du changement de l’AC dans le traitement de la dépression, alors que l’étude

des mécanismes d’action permet de tester les fondements théoriques de l’approche et

favoriser le développement d’un traitement plus efficace et plus parcimonieux.

La thèse comporte deux études empiriques. La première se penche sur l’AC

appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients, et la

deuxième explore les processus de changement impliqués dans l’AC en les comparant à

ceux qui seraient impliqués dans la thérapie cognitive (TC) pour le traitement de la

dépression. Un échantillon de 56 participants souffrant de dépression sévère a été recruté en

milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC, de TC ou les

deux interventions successivement. Chaque traitement s’échelonnait sur 10 séances. Les

résultats soutiennent l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression

sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic

(dépression majeure, dépression bipolaire, dysthymie) et de comorbidité (Axes I et II), de

même que pour le maintien des acquis à moyen terme. L’efficacité de l’AC a aussi été

observée sur l’ensemble des mesures psychosociales associées. Les résultats suggèrent

également un appui à la prémisse théorique selon laquelle le renforcement et l’activation

seraient des médiateurs de changement spécifiques à l’AC. Finalement, les résultats des

deux études sont discutés en regard de leur contribution aux connaissances sur le traitement

de la dépression et des pistes à envisager pour les études à venir sont proposées.

 

iv  

Table des matières

Résumé .................................................................................................................................. iii

Table des matières ................................................................................................................. iv

Liste des annexes ................................................................................................................... vi

Liste des tableaux ................................................................................................................. vii

Liste des figures .................................................................................................................. viii

Liste des abréviations ............................................................................................................ ix

Remerciements ....................................................................................................................... x

Avant-propos ........................................................................................................................ xii

Chapitre 1 : Introduction ........................................................................................................ 1 Activation comportementale ............................................................................................................ 2

Modèle comportemental de la dépression ................................................................................... 2 Étude de Jacobson ....................................................................................................................... 4 Traitement d’activation comportementale ................................................................................... 5 Appuis empiriques du traitement d’activation comportementale ................................................ 6 Mécanismes de changement de l’activation comportementale ................................................. 11

Approche cognitivo-comportementale .......................................................................................... 12 Modèle cognitif de la dépression ............................................................................................... 12 Thérapie cognitivo-comportementale ........................................................................................ 13 Appuis empiriques de la thérapie cognitivo-comportementale ................................................. 13 Mécanismes de changement de la thérapie cognitivo-comportementale .................................. 14

Les cognitions dans l’AC vs TCC ................................................................................................. 16 Résumé de la problématique et retombées attendues de l'étude .................................................... 16

Pertinence de l’AC .................................................................................................................... 16 AC pour la dépression sévère et complexe en milieu clinique .................................................. 17 Mécanismes de changements de l’AC ....................................................................................... 17 Retombées de la thèse ............................................................................................................... 17

Objectifs de la thèse et hypothèses ................................................................................................ 18 Chapitre 2 : Efficacité de l’activation comportementale de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique .................................................................................... 20

Résumé .......................................................................................................................................... 21 Introduction .................................................................................................................................... 22 Objectifs et hypothèses .................................................................................................................. 24 Méthode ......................................................................................................................................... 24

Participants ................................................................................................................................ 24 Procédure. .................................................................................................................................. 25 Intervention AC ......................................................................................................................... 26 Mesures principales ................................................................................................................... 26 Mesures secondaires .................................................................................................................. 28 Analyses statistiques ................................................................................................................. 29

Résultats ......................................................................................................................................... 30

 

v  

Caractéristiques de l’échantillon ............................................................................................... 30 Efficacité du traitement ............................................................................................................. 30 Modérateurs ............................................................................................................................... 31 Intégrité du traitement ............................................................................................................... 32 Faisabilité et acceptabilité du traitement ................................................................................... 32

Discussion ...................................................................................................................................... 34 Références ...................................................................................................................................... 46

Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : Évaluation des processus de changement ............................................. 49

Résumé .......................................................................................................................................... 50 Introduction .................................................................................................................................... 51

Activation comportementale ..................................................................................................... 51 Mécanismes de changement de l’AC ........................................................................................ 52 Thérapie cognitivo-comportementale ........................................................................................ 53 Mécanismes de changement de la TCC .................................................................................... 54 Étude des mécanismes de changement en psychothérapie ........................................................ 56

Objectifs et hypothèses .................................................................................................................. 57 Méthode ......................................................................................................................................... 57

Participants ................................................................................................................................ 57 Procédure ................................................................................................................................... 58 Intervention AC ......................................................................................................................... 59 Intervention TC ......................................................................................................................... 59 Matériel ..................................................................................................................................... 60

Résultats ......................................................................................................................................... 63 Caractéristiques de l’échantillon ............................................................................................... 63 Intégrité du traitement ............................................................................................................... 64 Efficacité des interventions ....................................................................................................... 65 Établir la spécificité du médiateur pour une intervention donnée ............................................. 65 Analyse de médiation ................................................................................................................ 66 Validité convergente du journal de bord ................................................................................... 66

Discussion ...................................................................................................................................... 67 Références ...................................................................................................................................... 80

Chapitre 4 : Conclusion générale ......................................................................................... 84 Efficacité de l’AC et effets de modération en lien avec les hypothèses de départ ........................ 87 Intégrité de l’administration du traitement et acceptabilité par les patients .................................. 88 Mécanismes de changement de l’AC ............................................................................................ 88 Contributions de l’étude et recommandations pour l’amélioration de l’intervention .................... 89

Hétérogénéité ............................................................................................................................. 89 Trouble bipolaire ....................................................................................................................... 89 Durée du traitement ................................................................................................................... 90 Institut universitaire en santé mentale de Montréal ................................................................... 90

Recommandations pour la réplication de l’étude .......................................................................... 91 Maintien des acquis ................................................................................................................... 91 Durée du traitement ................................................................................................................... 91 Médiateurs de changements ...................................................................................................... 92 Dissémination et implantation ................................................................................................... 92

Références ............................................................................................................................ 93

 

vi  

Liste des annexes Annexe A : Formulaire de consentement….…………………………………………….. 100

Annexe B : Contrat thérapeutique….…………………………………………………..... 106

Annexe C : Questionnaires….………………………………………………………...…. 109

Annexe D : Journal de bord du participant….…………………………………..………. 133

Annexe E : Grille d’intégrité de traitement - AC….…………………………………...... 135

Annexe F : Grille d’intégrité de traitement - TC….……………………………….....….. 139

 

vii  

Liste des tableaux Chapitre 2: Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon......................................................................................... 38 Tableau 2 Moyennes ajustées aux trois temps de mesure sur les différentes variables……...………. 39 Tableau 3 Catégories de sévérité des symptômes dépressifs avant et après l’intervention………..… 40 Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : évaluation des processus de changement Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon…………………………………………………….…… 72 Tableau 2 Matrice des corrélations – AC………………………………………………...………….. 73 Tableau 3 Matrice des corrélations – TC………………………………………………….………… 74 Tableau 4 Matrice des corrélations entre items du journal de bord et questionnaires………...……. 75

 

viii  

Liste des figures Chapitre 1 : Introduction Figure 1 Modèles de l’AC : psychopathologie et mécanisme………………………………………. 19 Chapitre 2: Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement Figure 1 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la sévérité des symptômes dépressifs pré-traitement...................................................................................................... 41 Figure 2 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon le type de dépression.……...42 Figure 3 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de comorbidité sur l’Axe I et/ou II ………………………………………………………...… 43 Figure 4 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de comorbidité sur l’Axe II……………………………………………………………...…… 44 Figure 5 Évolution sur la mesure d’activation aux trois temps selon le type de dépression……… 45 Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : évaluation des processus de changement Figure 1 Évolution sur la mesure d’activation selon le groupe …………………………………… 76 Figure 2 Évolution sur la mesure de renforcement selon le groupe ……………………………….. 77 Figure 3 Évolution sur la mesure de style d’attributions selon le groupe ..…………………………78 Figure 4 Schémas de relation de médiation ………………………………………………………... 79

 

ix  

Liste des abréviations AC…………………………………………..………Thérapie d’activation comportementale

APA………………………………………………………American Psychiatric Association

ASQ…………………………………………Attribution Style Questionnaire for general use

BADS-SF…………………….……Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form

BADS…………………………………………. Behavioral Activation for Depression Scale

BAI………………………………………………………………… Beck Anxiety Inventory

BDI-II…………………………………………..… Beck Depression Inventory – 2nd Edition

CSQ-8………………..………………………………… Client Satisfaction Questionnaire-8

EROS…………………………………………… Environmental Reward Observation Scale

HRSD……………………………………..………… Hamilton Rating Scale for Depression

IDS-C…………………….……………Inventory of Depressive Symptoms-Clinician Rated

OMS………………………………………………………Organisation mondiale de la santé

PHQ……..………………………………...……………………Patient Health Questionnaire

QS-8……………………………………………………………Questionnaire de satisfaction

QSP-9…………………………………………………..….Questionnaire de santé du patient

R-HRSD……………………………..……Revised – Hamilton Rating Scale for Depression

RCPR……………………………………..……Response-contingent positive reinforcement

RPI………………………………………………………………...Reward Probability Index

SAS-SR…………………………..……………...…… Social Adjustment Scale Self-Report

SAS-SR-Screener………….………..……… Social Adjustment Scale Self-Report Screener

TC…………………………………………………………………………Thérapie cognitive

TCC……………………………………………………Thérapie cognitivo-comportementale

TDCRP………………………….Treatment of Depression Collaborative Research Program

 

x  

Remerciements  

Je tiens d’abord à remercier Martin D. Provencher, mon directeur de thèse. Dès le

départ, tu as accueilli à bras ouverts mon souhait de prendre part à un projet qui serait près

de la clinique sur le terrain et qui aurait le potentiel d’influencer véritablement la pratique

de la psychothérapie dans le réseau de la santé. Je suis convaincue que cela m’a permis de

garder le cap, d’éviter les tempêtes et de finalement mener à bon port ce projet. Merci

surtout pour toute l’humanité que tu mets dans ton rôle de directeur de recherche, je me sais

très privilégiée d’avoir été accompagnée de manière aussi bienveillante dans un défi d’aussi

longue haleine. Je t’ai toujours senti très sensible aux enjeux auxquels un doctorant se

retrouve confronté tout au long de ces années, tu as été d’un grand soutien.

Un grand merci à Isabelle Giroux et Marie-Claude Blais, membres de mon comité.

J’ai toujours senti l’enthousiasme que vous portiez à mon projet de thèse, ainsi que votre

désir sincère de m’épauler dans ce travail. Il m’est apparu de manière évidente que vous

preniez le temps de faire une lecture bien attentive des documents que je vous soumettais,

en m’offrant chaque fois généreusement de précieuses directions et réflexions. Votre

participation à mes séminaires était toujours dynamique et stimulante. Vous avez cette

vivacité qui relançait chaque fois mon élan, ma motivation… à des moments où j’en avais

sûrement le plus besoin !

La réalisation de cette thèse n’aurait pas été possible sans la chaleureuse

collaboration des cliniciens de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal, Alain

Taillefer, Angela Zizzi et Geneviève Hannah. Je vous remercie de m’avoir accueillie, mon

protocole de recherche et moi, de m’avoir permis de m’immiscer dans votre pratique

clinique durant deux années. Merci de votre patience, votre enthousiasme a dû se languir

alors que la tâche de rédaction s’est retrouvée à prendre plus de temps que ce qui vous avait

été annoncé. La bonne collaboration entre les milieux de recherche et les milieux cliniques

n’est généralement pas facilement acquise, elle est donc très précieuse. Cette belle réussite

pour notre part me donne confiance qu’il est possible de bâtir ce pont entre les chercheurs

et les cliniciens.

 

xi  

Merci à Hans Ivers qui m’a offert un inestimable coup de main dans la planification

et la réalisation de mes analyses statistiques. Tu as su m’aider à me sortir de bien des culs-

de-sac, là où je me sentais coincée. Ta capacité à vulgariser l’univers parfois obscur des

statistiques me surprend toujours ! Merci également à Manon Chevalier pour son aide, sa

rigueur et son efficacité dans la laborieuse tâche qu’est la saisie de données.

J’ai à cœur de remercier mes parents, Dany et Sylvie, qui m’ont toujours soutenue à

bien des égards. Après une décennie d’études universitaires (!), j’espère parvenir à vous

témoigner toute la reconnaissance qui m’habite bien souvent, mais particulièrement à ce

moment. Vous me permettez aujourd’hui de me réaliser dans un domaine qui me passionne,

qui me rend pleinement heureuse. De tous les intérêts que j’ai voulu explorer, de tous les

défis que j’ai voulu relever, vous n’en avez remis en question aucun. Vous avez chaque fois

eu confiance en moi, vous avez toujours été derrière moi.

À mon amoureux, Pierre-Olivier. Les importants sacrifices inhérents à un parcours

académique si long et si exigeant ont inévitablement impliqué des défis pour la réalisation

de tes propres projets. Reste que tu n’as jamais sourcillé, jamais. Tu as su rendre ce périple

plus heureux. T’avoir à mes côtés, c’est ressentir ta force tranquille. Tu es ce grand chêne

sur lequel je peux me reposer quand je vacille ou m’égare. Avec toi, je retrouve toujours

mon chemin. Ton humilité te rend un peu aveugle, je crois qu’elle ne te permet pas de

prendre la pleine mesure de tout ce qui tu apportes d’apaisant dans ma vie. Mais je te le dis,

et je te le répèterai toute notre vie : tu es merveilleux, je t’aime.

               

 

xii  

Avant-propos

Les articles inclus dans cette thèse ont été rédigés par la candidate au Ph.D., Valérie

Blanchet, sous la supervision de son directeur de thèse, Martin D. Provencher. Les deux

études empiriques, présentées sous forme d’articles, constituent les chapitres 2 et 3 de la

thèse. La candidate est auteure principale des deux articles, le second auteur est Martin D.

Provencher. Mesdames Marie-Claude Blais et Isabelle Giroux ont agi comme membres du

comité de thèse.

Les données utilisées dans le cadre de cette thèse sont issues d’un protocole

d’évaluation élaboré par la candidate. La candidate a assuré la coordination du projet de

recherche avec les cliniciens de Institut universitaire en santé mentale de Montréal –

CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal, la mise sur pied et la gestion de la banque de

données, la réalisation des analyses statistiques, ainsi que la rédaction des articles et autres

chapitres de la thèse.

 

1  

Chapitre 1 : Introduction

Le nombre de personnes affectées par la dépression de nos jours atteint des proportions

dramatiques. Chaque année, un Canadien sur 20 vit un épisode dépressif majeur et un sur 10 vit

au moins un épisode dépressif majeur au cours de sa vie (Statistique Canada, 2008). À l’échelle

mondiale, l’Organisation mondiale de la santé [OMS] (2011) estime à 121 millions le nombre de

personnes souffrant de dépression. Les principaux symptômes de la dépression se manifestent par

une humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir. Ils peuvent

s’accompagner d’un changement de l’appétit ou du poids, d’une perturbation du sommeil, d’une

agitation ou d’un ralentissement psychomoteur, de fatigue, d’une perte d’énergie, de difficultés

de concentration, de culpabilité, de dévalorisation de soi ou d’idées suicidaires (American

Psychiatric Association [APA], 2015).

En raison de leur gravité, les symptômes de la dépression entraînent souvent de

nombreuses conséquences : arrêts de travail, échecs scolaires, difficultés relationnelles,

problèmes médicaux, etc. En fait, la dépression représente la principale cause d’invalidité au

Canada ainsi qu’aux États-Unis et elle devrait se hisser au 2e rang du classement de la charge

mondiale de morbidité d’ici 2020. La dépression a atteint le 2e rang de ce classement dans la

catégorie de 15 à 44 ans (OMS, 2011). En termes de coûts reliés à la santé, la dépression surpasse

de nombreuses problématiques de santé physique et de santé mentale. De fait, la dépression mène

à une hausse des coûts de santé habituels de 70 % (Donohue & Pincus, 2007). Les absences au

travail, la médication, les consultations psychologiques et les soins de santé reliés à la dépression

entraînent un fardeau économique considérable pour la société.

Différentes interventions ont démontré leur efficacité à atténuer les symptômes dépressifs.

La pharmacothérapie (antidépresseurs) est la plus largement administrée, et ce pour tous les

niveaux de sévérité (APA, 2000). Son efficacité perdure tant que la médication est maintenue,

mais est souvent accompagnées d’effets secondaires. Pour ce qui est des traitements

psychologiques de la dépression, les thérapeutes optent depuis longtemps pour la thérapie

cognitive (TC) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour le traitement de la

dépression, et ce sont ces psychothérapies qui ont été les plus largement étudiées. Plus

récemment, à la suite d’une étude jalon sur les composantes de la TCC (Jacobson et al., 1996),

 

2  

l’activation comportementale (AC) a été développée de manière à constituer un traitement à part

entière et les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler.

La thèse comporte deux études empiriques. La première se penche exclusivement sur

l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients sur le

terrain, et la deuxième explore les processus de changement impliqués dans l’AC en les

comparant à ceux qui seraient impliqués dans la TC pour le traitement de la dépression. Dans la

première étude d’efficacité, aucune comparaison entre l’efficacité respective de l’AC et de la TC

n’a été réalisée puisque cela nécessiterait un nombre considérablement plus élevé de participants

pour parvenir à une puissance suffisante pour détecter une différence significative entre

l’efficacité des interventions. De plus, cette comparaison ne fait pas partie des objectifs visés par

l’étude. Par contre, dans le cas de la seconde étude, nous avons tenu compte de la pertinence

d’inclure un groupe de comparaison pour l’étude des mécanismes de changement (cette

considération méthodologique est explicitée plus loin). L’inclusion d’un groupe de comparaison

dans l’étude des mécanismes de changement a été possible en raison des différentes interventions

qui étaient déjà offertes par l’établissement où l’étude s’est déroulée, dont une intervention d’AC,

mais aussi une intervention de TC. C’est pourquoi nous décrivons plus en détails ces deux

approches dans les sections qui suivent, en présentant les principales études qui ont évalué

l’efficacité de l’AC et de la TC/TCC à entraîner une atténuation des symptômes dépressifs et

celles qui ont testé les mécanismes d’action postulés.

Activation comportementale

Modèle comportemental de la dépression. Le traitement AC pour la dépression, tel qu’il

est conçu aujourd’hui, a été élaboré d’après le modèle théorique de la dépression proposé par

Lewinsohn (1974). Il suggère que la diminution ou un niveau constamment bas de renforcements

positifs entraîne les comportements et les affects associés à la dépression. En fait, la conception

théorique dominante de l’approche comportementale repose sur l’hypothèse qu’un faible niveau

de response-contingent positive reinforcement (RCPR) serait l’élément qui conduirait à la

dépression. Le RCPR correspond à une augmentation de la fréquence ou de la durée d’un

comportement à la suite de l’exposition à un renforçateur. Un nombre réduit de renforcements

mènerait à l’extinction de comportements adaptatifs sains, ce qui conduirait à la passivité, à la

perte d’intérêt et à l’humeur dépressive. La diminution de renforcement résulterait de la

 

3  

combinaison de quatre facteurs : (1) une diminution de la quantité de situations qui ont un

potentiel renforçateur pour un individu donné (p. ex. emploi qui n’est plus stimulant), (2) une

diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs dans l’environnement (p. ex.

éloignement des proches), (3) le manque d’habiletés connexes permettant de vivre les

contingences de renforcement (p. ex. habiletés sociales) et (4) une augmentation de l’exposition à

des situations stressantes ou pénibles (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup,

1980).

Il importe ici de distinguer la signification des termes récompense, renforcement et

contingence. Le renforcement positif correspond à l’augmentation de la fréquence d’un

comportement. Il peut non seulement être vécu comme une récompense ou une situation

plaisante, mais un événement désagréable peut également servir de renforcement positif. Par

exemple, une personne timide qui reçoit de sévères reproches et dont l’impact sur le

comportement est l’augmentation du retrait social. Par ailleurs, dans le cadre de cette discussion

et en accord avec la conceptualisation de Lewinsohn, le terme renforcement (positif) renvoie ici à

l’augmentation d’un comportement qui résulte généralement d’une réponse agréable ou qui

procure un sentiment de gratification. La notion de contingence permet de modéliser la relation

entre un comportement et ses conséquences. Ce concept illustre notamment le processus par

lequel des comportements et des expériences mènent aux affects et aux comportements associés à

la dépression.

Le modèle de traitement de la figure 1 illustre le processus par lequel des comportements

adaptés modifient les contingences de renforcement, de manière à ce qu’elles augmentent les

comportements qui les ont produites. C’est de cette façon que le cycle de la dépression serait

renversé. La figure 1 place le renforcement et l’humeur dans le même encadré puisqu’ils

varieraient de manière si rapprochée dans le temps qu’il serait difficile, voire impossible, de les

mesurer séparément. Par ailleurs, contrairement à l’humeur, le comportement en réaction à la

modification des contingences ne serait pas instantané, et c’est pourquoi il se trouve dans un

encadré distinct. Selon le modèle théorique de l’AC, la diminution de renforcements positifs

serait donc le mécanisme théorique d’intérêt qui caractérise la façon dont une situation (p. ex.

deuil, perte d’emploi, insatisfaction conjugale, difficultés de vie chroniques) mène à une

dépression. La flèche pointillée reliant le traitement au renforcement illustre l’action de certaines

 

4  

techniques d’AC qui ciblent parfois directement l’environnement (p. ex. intervention auprès des

membres de la famille). Ce modèle décrit sans doute la théorie comportementale de la dépression

la plus influente. Il est en effet à la base des traitements comportementaux traditionnels et

contemporains, et sous-tend la plupart des recherches en psychopathologie. Des chercheurs issus

de diverses disciplines des sciences biologiques et sociales ont étudié les processus de

renforcement afin de mieux cerner les effets du renforcement sur l'étiologie et la maintien de

troubles psychologiques comme la dépression majeure, mais aussi le trouble bipolaire (Harmon-

Jones et al., 2002; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001).

Étude de Jacobson. Les approches comportementales, qui recevaient moins d’attention

au cours des dernières décennies, ont regagné en intérêt à la suite d’une étude jalon. En 1996,

Jacobson et al. ont tenté d’expliquer l’efficacité de la TCC en comparant ses différentes

composantes. Les participants dépressifs (N = 152) ont été aléatoirement assignés à l’une des

trois conditions suivantes : un traitement basé uniquement sur la composante activation

comportementale de la TCC, un traitement incluant l’activation comportementale et la

modification des pensées automatiques, mais excluant les composantes de la TCC visant les

schémas de base ou finalement un traitement complet par TCC incluant l’ensemble de ses

composantes. Aucune différence significative n’a été obtenue entre l’efficacité des trois

conditions de traitement, ni à la fin du traitement ni après six mois suivant la fin du traitement. Le

groupe de traitement par activation comportementale seule et celui de traitement par activation

comportementale et modification des pensées automatiques ont obtenu une efficacité équivalente

au niveau de la modification des pensées négatives et des styles d’attribution dysfonctionnels. De

plus, les analyses d’effets modérateurs ont révélé que la modification du style d’attribution est

plus souvent suivie d’une atténuation des symptômes dépressifs dans le groupe AC que dans le

groupe TCC. Ces résultats ont ainsi suggéré qu’une intervention purement comportementale peut

être efficace et qu’elle ne l’est pas davantage lorsqu’on y ajoute des techniques cognitives. Ces

résultats inattendus questionnent le modèle cognitif de Beck, qui soutient que la modification

directe des schémas cognitifs négatifs est essentielle au traitement de la dépression et à la

prévention de la rechute (Beck, 1991). Il est possible que les interventions comportementales

soient aussi efficaces à modifier les pensées que les interventions visant à modifier directement

les pensées. Si l’AC est aussi efficace que la TCC et qu’elle agit davantage sur les mécanismes

nécessaires au changement thérapeutique, des modifications au point de vue théorique et

 

5  

thérapeutique devraient être envisagées. À la suite de cette étude jalon, la composante

comportementale a été développée de manière à constituer un traitement à part entière.

Traitement d’activation comportementale. Le traitement AC a donc été élaboré en

supposant que l’augmentation des activités qui procurent un sentiment de

gratification/accomplissement mène au renforcement de comportements adaptatifs sains,

améliore l’humeur, les pensées et la qualité de vie (Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003;

Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001; Martell, Addis, &

Jacobson, 2001). L’AC est une psychothérapie brève qui vise à ce que les patients deviennent

actifs et engagés dans leurs activités, plutôt qu’inactifs et désengagés. Elle a pour but

l’augmentation d’activités adaptatives (généralement liées au sentiment de plaisir ou

d’accomplissement (p. ex. préparer un CV), la réduction des activités qui maintiennent les

symptômes dépressifs (p. ex. évitement) et le développement de la capacité à résoudre les

problèmes qui limitent l’accès aux renforcements (p. ex. développement d’habiletés sociales,

résolution de problèmes) (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). La

conceptualisation actuelle de l’AC a toutefois évolué depuis le modèle proposé par Lewinsohn et

repose maintenant davantage sur l’analyse fonctionnelle des contingences du renforcement pour

une personne spécifique, sans assumer que les activités plaisantes ont nécessairement un effet

renforçateur chez cette personne. Cette distinction entre la forme et la fonction d’un

comportement positionne l’approche actuelle de l’AC davantage dans la tradition de

contextualisme fonctionnel plutôt que dans la tradition de la thérapie comportementale.

Le traitement débute par une importante évaluation comportementale, détaillée par des

mesures de l’humeur, des activités et du style vie actuel (alimentation, sommeil, hygiène, etc.)

afin de cerner le niveau d’inactivité, les comportements d’évitement ainsi que les liens entre

l’humeur et les activités du quotidien. Cette étape s’effectue habituellement à l’aide d’une grille

d’auto-observation (à l’heure ou à la demi-heure) que le patient complète quotidiennement. Cette

analyse fonctionnelle permet d’identifier les cibles de traitement et les antidépresseurs

comportementaux de manière personnalisée, donc différente pour chaque individu.

Une partie importante de l’intervention est ensuite consacrée à la restructuration et à la

planification des activités dans le but d’augmenter les activités antidépressives. En fait, cette

étape vise à ce que la personne se réinvestisse dans sa vie en modifiant son environnement de

 

6  

façon à ce qu’elle fasse davantage l’expérience de renforcements positifs (Blais & Boisvert,

2010). Cette intervention repose sur des objectifs et des activités établis selon les facteurs que

l’on présume, en regard de l’analyse fonctionnelle, avoir précipité ou contribué au maintien des

symptômes dépressifs (Hopko et al., 2003; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). Le

thérapeute et le patient établissent une hiérarchie d’objectifs dont la difficulté est croissante. Ces

objectifs peuvent avoir pour but de modifier certaines habitudes de vie, d’ajouter des loisirs, de

participer à davantage d’activités sociales, d’accomplir certaines tâches ou d’être plus actif

physiquement. Les obstacles potentiels sont identifiés et des solutions sont discutées lorsque

certains facteurs ont empêché la réalisation des objectifs qui avaient été fixés pour la semaine

précédente. Tout au long de l’intervention, le patient poursuit l’auto-enregistrement de ses

activités et de son humeur et ce, avant, pendant et après l’activité (Martell et al., 2010). Le

traitement se termine par une consolidation des gains et des stratégies ciblant la prévention des

rechutes (Dimidjian et al., 2011). Bien que Jacobson et al. en 1996 aient administré une

intervention d’AC de 20 séances, Addis et Martell (2004) ne fixent pas un nombre de rencontres,

mais spécifient qu’il s’agit d’une intervention brève.

Appuis empiriques du traitement d’activation comportementale. Le support

empirique de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression repose sur les résultats de

plusieurs études (Cullen, Spates, Pagoto, & Doran, 2006; Dimidjian et al., 2006; Dobson et al.,

2008; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson 1998; Hopko, Lejuez, Lepage, Hopko, & McNeil,

2003; Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Jacobson et al.,1996; Porter, Spates, & Smitham,

2004). Les résultats les plus convaincants proviennent de deux études randomisées évaluant

l’AC, la TCC, la pharmacothérapie (paroxétine) et une condition placebo (Dimidjian et al., 2006;

Dobson et al., 2008). Ces chercheurs ont recruté par des annonces dans la communauté un

échantillon de 241 participants dépressifs qu’ils ont répartis aléatoirement à l’une de ces quatre

conditions. Le traitement était offert en individuel et s’échelonnait sur 28 séances de 50 minutes

sur une période de 16 semaines. Au moment de débuter l’intervention, les participants de la

condition AC rapportaient un score moyen se situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40)

selon les critères du Beck Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown,

1996) largement utilisés pour regrouper en catégories la sévérité des symptômes dépressifs. Au

terme du traitement, leur score moyen au BDI-II se situait dans la catégorie minimale (scores 0-

13). Les résultats révèlent aussi que, chez les patients atteints de symptômes dépressifs plus

 

7  

sévères au Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD ≥ 20) (Hamilton, 1960), l’AC est aussi

efficace que la médication et davantage efficace que la TCC. Chez les participants présentant des

symptômes dépressifs moins sévères (HRSD ≤ 19) aucune différence significative n’est observée

entre les différents traitements. L’AC aurait également des effets à long terme similaires à ceux

de la TCC et de la médication continue, ainsi qu’une meilleure efficacité à long terme que lorsque

la médication est retirée. Et comme la TCC, l’AC représente une alternative moins coûteuse que

la médication pour le traitement de la dépression (Dobson et al., 2008).

Les résultats d’une méta-analyse (Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009) regroupant 34

études randomisées et contrôlées sur l’AC permettent de démontrer clairement l’efficacité de

l’AC pour le traitement de la dépression. Dans le cas des participants présentant des symptômes

sévères, l’AC obtient une taille d’effet élevée de 0,78 par rapport aux conditions contrôles (liste

d’attente dans 15 études, traitement habituel dans une étude). Des résultats similaires ont été

obtenus dans les méta-analyses antérieures (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers,

Richards, & Gilbody, 2008). L’étude conclut également que l’efficacité de l’AC serait

équivalente à celle de la TC/TCC, et ce même 24 mois après la fin de l’intervention. À la suite de

ces résultats probants, l’AC a été reconnue comme un traitement validé empiriquement pour la

dépression ; elle est recommandée par le National Institute for Health and Clinical Excellence

(2009), qui formule des directives fondées sur des données probantes à l’intention des

gestionnaires et cliniciens de tous les secteurs de la santé et des services sociaux.

Facteurs pouvant influencer l’efficacité de l’AC. Alors que l’efficacité de l’AC a été

établie au terme de nombreux essais randomisés et contrôlés, seules quelques études ont

investigué jusqu’à maintenant l’efficacité réelle du traitement sur le terrain et en tenant compte de

diverses réalités des milieux cliniques et de leur population (moins de critères d’exclusion,

sévérité plus élevée, dépression bipolaire, comorbidité, hospitalisation, médication, thérapie de

groupe, etc.). Par exemple, une étude de cas (Hopko, Lejuez, & Hopko, 2004) a été menée auprès

d’un patient avec un portrait clinique plus complexe de par la présence de troubles comorbides

sur les Axes I et III (trouble panique avec agoraphobie et colite). Au terme d’un traitement de 10

séances combinant l’AC et des techniques d’exposition, le patient rapportait une diminution

significative des symptômes anxio-dépressifs et une amélioration de sa qualité de vie.

Comme pour la dépression unipolaire, il existe un appui pour l’implication d’une

 

8  

dérégulation au niveau du système de récompense (renforcement) dans le trouble bipolaire

(Weinstock, Melvin, Munroe, & Miller, 2016; Meyer, Johnson, & Winters, 2001). L’hypothèse

quant à une réponse thérapeutique différente à l’AC pour le traitement de la dépression bipolaire

a été investiguée dans une étude (Weinstock et al., 2016) où les patients (N = 12) ont été recrutés

en milieu hospitalier pour participer à un essai clinique d’AC (combiné à un traitement

pharmacologique) de 16 séances sur 20 semaines. L’intervention d’AC administrée a été

développée à partir du manuel de traitement d’Addis et Martell, 2010, en ajoutant/modifiant

certains éléments de manière à tenir compte des particularités associées au trouble bipolaire. Un

volet psychoéducatif sur le trouble bipolaire a été inclus, dans lequel on sensibilisait notamment

les participants à la tendance marquée chez cette population à poursuivre des objectifs

excessivement ambitieux et, du coup, au risque de se fixer des objectifs trop stimulants ou

irréalistes dans le cadre de l’intervention. Pour cette raison, une mesure évaluant les variations

d’humeur au fil de la journée a été ajoutée à la grille d’activités originale de manière à détecter

les signes précurseurs d’éventuels symptômes de manie/hypomanie. De plus, une mesure de la

non-observance de la médication, comme comportement d’évitement, a été incluse dans l’analyse

fonctionnelle. Les idéations suicidaires étaient également évaluées. Au terme de l’intervention,

les patients présentaient un changement significatif sur les mesures de dépression, de manie et

d’idéations suicidaires. Les symptômes dépressifs mesurés par l’Inventory of Depressive

Symptoms-Clinician Rated (IDS-C; Trivedi et al., 2004) ont passé d’un score moyen dans la

catégorie d’intensité sévère en pré-traitement à la catégorie d’intensité modérée en post-

traitement.

La question quant à une réponse thérapeutique différente en présence de comorbité de

troubles de la personnalité reste un sujet de désaccord auprès des cliniciens et dans la littérature

scientifique (Silk, 2010). Dans une étude randomisée (Moradveisi, Huibers, Renner, Arasteh, &

Arntz, 2013), les participants (N = 100) avec ou sans comorbité sur l’Axe II ont été assignés à un

traitement d’AC ou à un traitement pharmacologique (antidépresseurs). Les données révèlent que

les patients avec une comorbité sur l’Axe II ou non bénéficient tout autant d’une intervention

d’AC pour le traitement de la dépression, autant à court qu’à long terme (un an), et que le taux

d’abandon en AC est moins élevé que chez ceux de la condition traitement pharmacologique.

 

9  

Au moment d’entamer une psychothérapie pour le traitement de la dépression, les patients

sont souvent déjà médicamentés, et cela est d’autant plus vrai chez les populations dont les

symptômes sont plus sévères. Pour évaluer l’efficacité de l’AC auprès d’un échantillon

présentant des caractéristiques se rapprochant de celles rencontrées dans la réalité des milieux

cliniques, les participants (N = 25) de l’étude pilote menée par Cullen et al. (2006) ont été inclus,

contrairement à bon nombre d’études sur le traitement de la dépression, s’ils recevaient

parallèlement un traitement pharmacologique (psychotrope) depuis plus de six semaines. Au

moment de débuter l’intervention, les participants rapportaient un score moyen au BDI-II se

situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40) des symptômes dépressifs. Au terme du

traitement, leur score moyen au BDI-II se situait dans la catégorie d’intensité légère (scores 14-

19). Les chercheurs ont notamment évalué si la réponse à l’AC était différente chez les personnes

médicamentées comparativement à celles non médicamentées et l’analyse d’effet d’interaction

révèle que non. Des résultats similaires ont été obtenus sur le Revised-Hamilton Rating Scale for

Depression (R-HRSD; Warren, 1996). Il n’y aurait donc pas d’évidence d’une réponse différente

à l’AC selon la prise conjointe ou non de médication.

Chez les patients hospitalisés, offrir une psychothérapie implique des contraintes

différentes de celles rencontrées avec des patients en externe. La durée des séjours est

imprévisible, les patients présentent souvent des troubles comorbides et leurs symptômes sont

plus sévères, alors que le nombre et la durée des contacts avec les intervenants sont moins élevés

(Durrant, Clarke, Tolland, & Wilson, 2007). Dans une étude pilote randomisée (N = 25) (Hopko,

Lejuez, LePage et al., 2003) l’efficacité de l’AC en individuel dans le traitement de la dépression

a été comparée à celle de la thérapie de soutien habituellement dispensée par l’établissement chez

des patients hospitalisés en milieu psychiatrique, pour un maximum de six séances de 20 min sur

deux semaines (la période d’hospitalisation étant plus brève pour certains). Les résultats

indiquent non seulement que l’AC est efficace auprès de patients hospitalisés, mais aussi que

l’AC est plus efficace que la psychothérapie de soutien tel que mesurée par le BDI (Beck &

Steer, 1987). Dans le groupe AC, les symptômes dépressifs ont passé d’un score moyen dans la

catégorie d’intensité sévère en pré-traitement à la catégorie d’intensité légère en post-traitement.

Les auteurs concluent que l’AC représente un traitement de choix adapté aux particularités de

l’hospitalisation.

 

10  

Pour ce qui est des divers moyens visant à favoriser l’accès à un traitement

psychologique, les interventions offertes en modalité de groupe suscitent l’intérêt. Une

psychothérapie de groupe permet de diffuser un traitement à un plus grand nombre de personnes

et la littérature suggère que la thérapie de groupe est une alternative menant à des résultats

similaires à ceux obtenus en individuel (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, & Andersson, 2008;

Piper & Joyce, 1996). Cependant, nous détenons à ce jour peu de données quant à l’efficacité de

l’AC de groupe. Une intervention d’AC de groupe de 10 séances de 95 min sur 10 semaines a été

offerte et évaluée en milieu clinique auprès de patients (N = 26) rapportant un niveau de base

moyen sévère au BDI-II (Porter et al., 2004). Malgré que le score moyen se situait toujours dans

la catégorie d’intensité sévère en post-traitement, une réduction significative des symptômes

dépressifs a été rapportée au terme de l’intervention et le score moyen se situait dans la catégorie

d’intensité modérée après trois mois de suivi. Pour faire suite à cette étude, Cullen et al. (2006)

ont reproduit l’intervention auprès de patients affichant un niveau de base moyen sévère au BDI-

II mais en offrant cette fois les 10 séances sous un format individuel. Ils concluent que

comparativement à l’intervention de groupe, l’intervention individuelle permettait une réduction

plus robuste des symptômes dépressifs, les participants se situant au terme de l’intervention dans

la catégorie de sévérité légère (et légère après trois mois de suivi). L’administration de l’AC en

groupe a aussi été évaluée en milieu clinique dans une étude non contrôlée où l’intervention a été

offerte à des patients (N = 42) rapportant un niveau de base moyen sévère au BDI-II (Houghton

et al., 2008). L’intervention s’appuyait sur le guide de traitement d’Addis et al. (2004) et

s’échelonnait sur 10 séances de 1h45. Une réduction significative des symptômes dépressifs a été

rapportée au terme du traitement, le score moyen enregistré au BDI-II se situait dans la catégorie

d’intensité légère après les 10 séances. Aucune mesure de suivi n’a été recueillie, mais quatre à

six semaines suivant la fin de l’intervention, seulement 19 % des patients souhaitaient

entreprendre une thérapie individuelle. Les premières études évaluant l’efficacité de l’AC sous

forme de groupe dans le traitement de la dépression présentent donc des résultats encourageants.

L’hypothèse selon laquelle une intervention d’AC serait plus rapide et plus simple à

implanter sur le terrain que la majorité des traitements et psychothérapies pour la dépression

(Dimidjian et al., 2006; Spates, Pagoto, & Kalata, 2006) a été évaluée dans une étude contrôlée et

randomisée (Ekers, Dawson, & Bailey, 2013). L’AC a été administrée par des infirmières en

santé mentale ne détenant pas de formation préalable en psychothérapie. Le traitement

 

11  

s’échelonnait sur 12 séances hebdomadaires de 45 à 60 min. Les résultats démontrent, d’une part,

que les infirmières ont jugé la formation sur l’AC utile et appropriée au regard de leurs fonctions.

D’autre part, les résultats révèlent que l’intervention menée par des infirmières ayant suivi une

formation de cinq jours a entraîné une amélioration équivalente à celle observée lorsque le

traitement est offert par des professionnels spécialisés d’expérience.

Mécanismes de changement de l’activation comportementale. On observe depuis peu

un intérêt pour l’étude des mécanismes de changement thérapeutique de l’AC dans le traitement

de la dépression. Les interventions basées sur l’AC suggèrent que l’efficacité du traitement

repose sur un mécanisme par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation (et

diminuerait l’évitement), permettant une augmentation de l’exposition à des renforcements

positifs, laquelle entraînerait une amélioration de l’humeur (Manos, Kanter, & Busch, 2010).

Quelques chercheurs ont étudié le rôle spécifique du niveau d’activation dans l’atténuation des

symptômes dépressifs (Hopko, Armento, Cantu, Chambers, & Lejuez, 2003; Hopko & Mullan,

2008; Hubley, Dimidjian, & Gallop, 2009, cité par Dimidjian et al., 2011) ou le rôle spécifique

du niveau de renforcement (Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2008; Hopko, Lejuez, LePage et

al., 2003; Jacobson et al., 1996). Dernièrement, une étude japonaise (Takagaki et al., 2016) a

permis d’explorer la relation de médiation du modèle de l’AC (pré et post-traitement) en incluant

des mesures de renforcement et d’activation. L’échantillon incluait des étudiants présentant des

symptômes dépressifs sous-cliniques, se situant en moyenne dans la catégorie d’intensité

minimale au BDI-II au moment de débuter l’intervention (M = 12,77). Les données suggèrent un

appui à l’hypothèse selon laquelle l’exposition au renforcement serait un médiateur impliqué

dans la relation de médiation de l’AC. Par contre, à l’exception d’un protocole à cas uniques chez

quatre adolescents (Gaynor & Harris, 2008), il n’y a à notre connaissance aucune étude à ce jour

qui s’est intéressée à la relation temporelle (chronologie) entre les changements du médiateur

proposé et ceux des symptômes dépressifs, une condition pourtant essentielle à l’étude des

mécanismes de changement (Kazdin, 2007). Dans l’étude de Gaynor et al. (2008), l’activation a

été mesurée en cours de traitement sur une base quotidienne à l’aide d’un journal de bord. Les

changements sur l’activation précédaient et prédisaient les changements sur les symptômes

dépressifs dans le temps. Il est aussi à noter qu’un important appui de la recherche

comportementale, mais aussi de la recherche neurobiologique, soutient un lien entre la

diminution du renforcement et la dépression (Dichter et al., 2009; Herink, 2000; Liebman &

 

12  

Cooper, 1989; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001). L’étude de la contribution de l’exposition à

des renforcements dans la médiation du changement thérapeutique de l’AC s’avère cruciale.

En raison du critère de la «précédence temporelle» des changements dans l’identification

de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le médiateur proposé précède la réduction des

symptômes dépressifs), leur étude requiert l’administration répétée de mesures brèves (Kazdin,

2007). Le défi demeure toutefois de conserver la validité et la fiabilité de ces instruments. Le

nombre et la validité d’outils de mesure adressant les construits possiblement impliqués dans une

relation de médiation dans l’AC pour le traitement de la dépression sont restreints. Le Reward

Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20

items qui permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans l’environnement de la

personne. Il est le premier instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre

dimensions du response-contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de

Lewinsohn : (1) diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2)

diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes

permettant de vivre les contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des

situations désagréables. Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les

changements comportementaux en fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs

conséquences spécifiques, et c’est pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure

proximale de RCPR. À notre connaissance, jusqu’ici seules deux études ont inclus le RPI dans

leurs mesures de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression (Collado, Calderon,

MacPherson, & Lejuez, 2016; Collado, Castillo, Maero, Lejuez, & MacPherson, 2014), et les

études contenues dans cette thèse sont les premières qui incluent le RPI pour l’étude du modèle

théorique de l’AC.

Approche cognitivo-comportementale

Modèle cognitif de la dépression. Selon la théorie qui sous-tend la TCC, la manière dont

une personne réagit aux évènements est influencée par ses pensées ainsi que par l’interprétation

qu’elle se fait de ces évènements (Beck et al. 1979). Les personnes souffrant de dépression

auraient des patrons cognitifs inadaptés, caractérisés par des interprétations excessivement

négatives. La théorie cognitive de Beck, ainsi que la théorie de l’Helplessness (Abramson,

Seligman, & Teasdale, 1978) et la théorie de l’Hopelessness (Alloy, Abramson, Metalsky, &

 

13  

Hartlage, 1988) identifient le style d’attribution comme un important facteur d’apparition et de

maintien de la dépression. En effet, les personnes dépressives auraient tendance à juger les

évènements négatifs comme des situations durables, globales et internes (attribuables à eux-

mêmes) plutôt que temporaires, contextuelles et externes (Schueller & Seligman, 2008). Elles

présenteraient également des distorsions cognitives les amenant à avoir une perception négative

d’elles-mêmes, du monde et de leur futur (Beck et al., 1979). Selon la théorie de Beck, ce serait

ces particularités sur le plan cognitif qui alimenteraient l’humeur dépressive. La TCC tente donc

d’identifier et de modifier ces biais cognitifs.

Thérapie cognitivo-comportementale. La TCC met de l’avant trois types de stratégies :

(1) les stratégies comportementales visant à modifier la manière de se comporter dans certaines

situations, (2) les stratégies cognitives ayant pour but de modifier les pensées associées à des

situations spécifiques et (3) les stratégies cognitives permettant de modifier les croyances

fondamentales et persistantes que la personne possède sur elle-même, sur son avenir et sur le

monde (Martell et al. 2010). La composante comportementale est utilisée en début de traitement

et particulièrement avec les personnes souffrant de dépression sévère. Dans la TCC, l’utilisation

de techniques d’activation comportementale vise essentiellement à tester les pensées et les

croyances associées à certains comportements. En reliant les cognitions aux comportements qui

en découlent, l’évaluation des comportements permet de tester l’exactitude de ces croyances

(Beck et al., 1979).

Appuis empiriques de la thérapie cognitivo-comportementale. Les 40 dernières années

ont été marquées par une multitude d’études testant les hypothèses du modèle cognitif-

comportemental de la dépression de Beck et plusieurs offrent un support empirique partiel

(Dimidjian et al. 2011). Néanmoins, l’efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression a

reçu un large support empirique (Chambless & Ollendick, 2001; DeRubeis et al., 2005; Hollon et

al., 2005; Roth & Fonagy, 2005). Certaines études ont comparé l’efficacité de la TCC à celle de

la pharmacothérapie et d’autres psychothérapies (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat,

& Blackburn 1998; Hollon, Thase, & Markowitz, 2002). Les résultats révèlent que la TCC

permettrait de réduire les symptômes dépressifs et, contrairement à la pharmacothérapie, aurait

un effet à long terme sur le maintien des acquis et la prévention de la rechute. Par ailleurs, la

plupart des études sur les interventions psychologiques dans le traitement de la dépression ont été

 

14  

réalisées avec des patients en externe et souffrant de symptômes légers à modérés (Churchill et

al., 2001; Cuijpers et al. 2008). DeRubeis et al. (2005) ont comparé, dans une étude contrôlée et

randomisée, l’efficacité de la TCC à celle de la médication chez des patients en dépression

sévère. Une fois de plus, les résultats soutiennent que l’efficacité de la TCC est équivalente à

celle de la médication chez les patients présentant des symptômes dépressifs sévères. Aussi, chez

les patients hospitalisés, la TCC combinée à la médication entraînerait une réduction plus

importante des symptômes dépressifs que la médication seule (Bowers, 1990).

Mécanismes de changement de la thérapie cognitivo-comportementale. Les processus

par lesquels la TCC parvient à produire un changement thérapeutique n’ont pas été cernés par la

recherche jusqu’à maintenant. Nous ne comprenons donc pas bien la manière dont la TCC agit

sur les symptômes dépressifs. La théorie cognitive suggère que la TCC réduit les symptômes

dépressifs en modifiant les pensées négatives et les mauvaises attributions en les rendant plus

positives et plus réalistes (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). Le médiateur impliqué entre

l’intervention et l’atténuation des symptômes dépressifs serait donc la modification du contenu

des pensées ou de la façon de réfléchir sur le contenu des pensées.

Plusieurs chercheurs ont observé que le changement des pensées automatiques ou des

attitudes dysfonctionnelles prédit la réduction des symptômes dépressifs. Certains estiment que

l’effet thérapeutique en fin d’intervention serait mieux prédit par la modification des pensées

dysfonctionnelles que par celle des pensées automatiques (DeRubeis et al., 1990; Furlong & Oei,

2002). D’autres données suggèrent plutôt que la modification des pensées automatiques prédit la

l’atténuation des symptômes et que la modification des pensées dysfonctionnelles aurait un effet

médiateur sur la réduction des symptômes par le biais de la modification des pensées

automatiques (Kwon & Oei, 2003). Néanmoins, il y a peu d’évidences soutenant l’hypothèse

selon laquelle le contenu des cognitions agirait comme médiateur. Dans une méta-analyse

(Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007), les auteurs en sont venus à la conclusion que les

données issues de l’ensemble de ce domaine de recherche ne permettent pas de démontrer que le

contenu cognitif serait impliqué dans la relation de médiation de changement de la TCC.

Certaines études rapportent même que le contenu des pensées n’agirait pas comme médiateur

(Teasdale et al., 2001).

 

15  

Il est aussi intéressant de noter que la modification des pensées serait associée à la

réduction des symptômes dépressifs dans d’autres types d’interventions, et que ce changement

n’est donc pas propre à la TCC (Garratt et al., 2007; Oei & Free, 1995). Faire cette comparaison

avec d’autres psychothérapies est complexe car elles agissent généralement aussi sur les pensées,

directement ou indirectement. Par ailleurs, il est possible de tester la spécificité de la modification

des pensées dans le traitement de la dépression en comparant la TCC à la pharmacothérapie. Cet

axe de recherche révèle que la plupart des études ont permis de conclure que la pharmacothérapie

et la TCC entraînent un changement cognitif similaire (Garratt et al., 2007). Ces résultats

soulèvent donc la possibilité que les pensées dysfonctionnelles et automatiques fassent partie du

portrait symptomatique typique des personnes dépressives et que l’atténuation des symptômes

soit forcément accompagnée d’un changement cognitif, et ce, quel que soit le traitement. Si cela

s’avère, la modification du profil cognitif ne serait donc pas un médiateur de l’efficacité

thérapeutique de la TCC, mais ferait plutôt partie de l’ensemble des changements

symptomatiques produits par un autre processus responsable de l’amélioration observée sur les

mesures de dépression.

En réalisant une importante revue de la littérature (Longmore & Worrell, 2007), des

chercheurs se sont penchés sur les résultats d’études qui ont testé les fondements théoriques de la

TCC. Ils concluent que l’hypothèse suggérant que les interventions cognitives augmenteraient

significativement l’efficacité de la TCC reçoit peu d’appui. L’idée que la modification des

cognitions serait un agent médiateur dans l’efficacité de la TCC obtiendrait également peu

d’appui. La recherche s’est donc tournée vers l’hypothèse selon laquelle la relation de médiation

reposerait plutôt sur la modification de la forme (plutôt que du contenu) des pensées (p. ex.

considérer qu’une certaine pensée négative est passagère et non durable, au lieu de tenter de

modifier la pensée en soi). Cette hypothèse reçoit notamment l’appui d’études ayant démontré

que l’effet thérapeutique de la TCC serait produit par la réduction des pensées absolutistes et

dichotomiques (Peterson et al., 2007; Teasdale et al., 2001). Donc, malgré que la TCC bénéficie

d’un large soutien quant à son efficacité pour le traitement de la dépression, les mécanismes par

lesquels la TCC agit n’apparaissent pas être ceux initialement avancés et ils échappent toujours à

notre compréhension.

 

16  

Les cognitions dans l’AC vs TCC

Les stratégies comportementales ne sont pas uniques à l’AC, elles sont parfois une cible

importante dans d’autres traitements. Elles occupent notamment une place importante au début de

la TCC et dans le traitement des personnes sévèrement déprimées (Beck, Rush, Shaw, & Emery,

1979). L’AC et la TCC partagent plusieurs composantes, mais elles divergent sur le plan de la

nature causale des cognitions et sur l’importance accordée à l’utilisation des interventions

agissant directement sur les processus cognitifs durant le traitement. La TCC considère les

cognitions comme une cause centrale et une cible essentielle au traitement de la dépression.

L’AC conçoit plutôt que des évènements stressants externes altèrent les comportements habituels,

que les cognitions et la dépression varient conjointement et que les distorsions cognitives

contribuent au maintien et à l’aggravation des symptômes (Dimidjian et al., 2011). Finalement,

les interventions d’AC ne ciblent pas directement le contenu des cognitions, elle adresse plutôt la

fonction et les conséquences de la rumination (évitement, désengagement) et encourage

l’adoption de stratégies d’activation.

Résumé de la problématique et retombées attendues de l'étude

Pertinence de l’AC. L’efficacité de l’AC et la TC/TCC pour le traitement de la

dépression a déjà été largement démontrée à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés.

Néanmoins, différents facteurs amènent à maintenant considérer l’AC comme un traitement plus

pertinent que la TCC pour le traitement de la dépression sévère et complexe en milieu clinique,

notamment parce que l’AC est particulièrement adaptée pour les personnes en dépression sévère

considérant les déficits cognitifs et les difficultés d’introspection que présente souvent cette

population (Curran et al., 2007). C’est pourquoi la composante comportementale est utilisée en

début de traitement dans la TCC et que l’accent est davantage mis sur cette composante avec les

personnes présentant des symptômes plus sévères (Beck et al., 1979). Il a d’ailleurs été démontré

qu’un des meilleurs prédicteurs de changement de la TCC pour le traitement de la dépression est

l’accent mis sur les stratégies comportementales en début de traitement (Garratt et al., 2007;

Teasdale et al., 2001) et que l’ajout de techniques cognitives ne bonifie pas l’efficacité de l’AC

(Jacobson et al., 1996).  L’AC représente également un traitement de choix pour le traitement de la

dépression sévère et complexe en raison de son potentiel plus favorable pour le transfert des

connaissances entre la recherche et la clinique, les premières données disponibles suggérant que

 

17  

l’AC serait plus rapide et plus simple à implanter sur le terrain que la majorité des traitements et

psychothérapies pour la dépression (Ekers et al., 2013). Car bien qu’il existe bon nombre

d’interventions psychologiques supportées empiriquement pour le traitement de la dépression, ce

sont les traitements à la fois optimaux dans leur efficacité, dans leur diffusion sur le terrain et

dans leur rentabilité qui ont le plus de potentiel d’influencer véritablement les services offerts en

santé publique et de venir réellement en aide aux personnes en dépression sévère et complexe.

AC pour la dépression sévère et complexe en milieu clinique. Alors que nous détenons

les données probantes issues d’essais randomisés et contrôlés qui supportent l’efficacité de l’AC

pour le traitement de la dépression, l’étape suivante et essentielle à franchir est maintenant

d’évaluer la manière dont l’efficacité de l’AC se comporte sur le terrain, dans la réalité des

milieux de santé et de la complexité du portrait clinique des patients. Étendre le traitement d’AC

pour rejoindre les personnes présentant un portrait clinique plus complexe favoriserait une

diffusion plus vaste d’une intervention pragmatique auprès d’une clientèle plus représentative de

celle rencontrée dans le réseau de la santé.

Mécanismes de changements de l’AC. De plus, bien que les appuis empiriques

supportant l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression abondent, force est de

reconnaître que nous ne disposons pas pour autant de cet appui pour ce qui est d’expliquer

comment cette intervention parvient à produire un changement. Au-delà des propositions

théoriques qui sont invoquées, notre compréhension des mécanismes de changement impliqués

est en effet très limitée actuellement compte tenu de l’intérêt plus récent pour cet axe de

recherche. Trop peu de chercheurs encore adoptent un protocole favorisant l’étude des

mécanismes de changement.

Retombées de la thèse. L’intérêt et la pertinence de cette thèse reposent donc, d’une part,

sur l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe en milieu hospitalier en tenant compte de la

réalité clinique du réseau de la santé, notamment la prévalence élevée chez les personnes en

dépression sévère de troubles complexes, comorbides et réfractaires. D’autre part, elle permet

l’étude des processus psychologiques par lesquels un changement thérapeutique se produit et de

cibler ainsi les ingrédients actifs du traitement de manière à optimiser l’efficacité et la parcimonie

de l’intervention.

 

18  

Objectifs de la thèse et hypothèses

La thèse a pour premier objectif l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le

traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en

termes de diagnostic (dépression majeure, dépression bipolaire, dysthymie) et de comorbidité

(Axes I et II), ainsi que l’évaluation du maintien des acquis après quatre semaines. L’impact de

l’intervention a été observé sur des mesures principales de dépression, d’activation

comportementale et de renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation

sociale et de qualité de vie. Différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de

l’échantillon ont été testés sur l’évolution des symptômes dépressifs. L’intégrité de

l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les

participants ont également été documentées. La thèse a comme second objectif l’évaluation de

l’activation comportementale et de l’exposition à des renforcements comme médiateurs de

changement de l’AC en les comparant aux médiateurs qui seraient impliqués dans la TC. De

façon exploratoire, elle a aussi pour objectif l’évaluation du style d’attribution comme mécanisme

de changement de la TC dans le traitement de la dépression. L’impact de chaque traitement est

évalué sur des mesures de dépression, d’activation comportementale, de renforcement et de

cognition.

Pour le premier objectif, il était attendu que l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe

pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique révèle une amélioration significative

sur les mesures de symptômes dépressifs ainsi qu’une amélioration significative sur les mesures

psychosociales associées. Les autres analyses en lien avec cet objectif étant exploratoires, il n’y a

donc aucune hypothèse avancée. Concernant le second objectif, il était attendu que les analyses

démontrent que l’activation comportementale et l’exposition aux renforcements satisfont le

critère de «spécificité» (c.-à-d. que l’AC entraîne un changement plus important sur les

médiateurs proposés (activation et renforcement) que le changement produit par la TC sur ces

mêmes variables), ainsi que le critère de «précédence temporelle» dans le groupe AC (c.-à-d. un

changement significatif sur les médiateurs précédant un changement thérapeutique significatif).

Puisque le groupe TC est utilisé comme groupe de comparaison et que l’objectif secondaire

visant à évaluer le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC est

exploratoire, aucune hypothèse n’est formulée.

 

19  

Figure 1. Modèles de l’AC : psychopathologie et mécanisme (Manos et al. 2010).

 

20  

Chapitre 2 : Efficacité de l’activation comportementale de groupe pour le

traitement de la dépression sévère en milieu clinique

 

21  

Résumé

Bien que l’efficacité de la thérapie d’activation comportementale (AC) pour le traitement

de la dépression ait été établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, les études

ayant évalué l’efficacité de l’AC lorsqu’implantée dans les établissements du réseau de la santé

sont rares et les données la supportant sont insuffisantes et imprécises. Cette étude s’intéresse à

l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients. Plus

spécifiquement, elle évalue l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression

sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression

unipolaire et bipolaire) et de comorbidité (Axes I et II). Elle évalue également le maintien des

acquis à moyen terme. L’impact de l’intervention a été observé sur des mesures de dépression,

d’activation comportementale, de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de

vie. L’intégrité de l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de

l’intervention par les participants ont également été documentées. Un échantillon de 45

participants souffrant de dépression sévère a été recruté en milieu hospitalier. Les participants ont

reçu une intervention de groupe d’AC qui s’échelonnait sur 10 séances. Des questionnaires ont

été administrés afin d’obtenir des données pré-traitement, post-traitement et quatre semaines

suivant la fin du traitement. Les résultats soutiennent l’efficacité de l’AC de groupe pour le

traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène, de

même que pour le maintien des acquis à moyen terme. L’efficacité de l’AC a également été

observée sur l’ensemble des mesures psychosociales associées.

 

22  

Introduction

La dépression compte parmi les troubles psychologiques ayant les plus hauts taux de

prévalence, affectant près de 121 millions de personnes dans le monde (Organisation mondiale de

la santé, 2011). Chaque année, un Canadien sur 20 vit un épisode dépressif majeur et un sur 10

vit au moins un épisode dépressif majeur au cours de sa vie (Statistique Canada, 2008). Il existe

plusieurs types d’interventions efficaces pour le traitement de la dépression. D’abord, le

traitement par antidépresseurs est le plus largement utilisé, et ce pour tous les degrés de sévérité

de la maladie (American Psychiatric Association [APA], 2000). Il est efficace aussi longtemps

que la médication est maintenue, mais peut produire certains effets secondaires désagréables.

Parmi la recherche sur les traitements psychologiques de la dépression, la thérapie cognitivo-

comportementale (TCC) est l’intervention qui a été la plus largement étudiée et les psychologues

cliniciens ont longtemps opté pour cette psychothérapie pour traiter la dépression. Parmi les

interventions ayant démontré leur efficacité, l’étude et la diffusion de l’activation

comportementale (AC) pour le traitement de la dépression s’élargissent alors que les données

probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler. L’AC est une psychothérapie

brève qui vise à ce que les patients deviennent actifs et engagés dans leurs activités, plutôt

qu’inactifs et désengagés. Elle a pour but l’augmentation d’activités adaptatives (liées au

sentiment de plaisir, p. ex. un loisir, ou d’accomplissement, p. ex. préparer un CV), la réduction

des activités qui maintiennent les symptômes dépressifs (p. ex. évitement) et le développement de

la capacité à résoudre les problèmes qui limitent l’accès aux renforcements (p. ex. développement

d’habiletés sociales, résolution de problèmes) (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, &

Lewinsohn, 2011).

L’AC est une avenue thérapeutique pertinente et efficace pour les patients souffrant de

dépression sévère (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Hopko, Lejuez, LePage, Hopko,

& McNeil, 2003; Porter, Spates, & Smitham, 2004). À la différence d’autres traitements

psychologiques, l’AC est une intervention qui nécessite des habiletés moins complexes de la part

du patient, alors que le traitement de la dépression sévère implique de nombreux défis

thérapeutiques. L’AC représente une alternative intéressante à la TCC pour les patients en

dépression sévère, considérant la complexité du portrait clinique (par ex. troubles comorbides,

réfractaires), les déficits cognitifs et les difficultés d’introspection que présente souvent cette

 

23  

population (Curran, Lawson, Houghton, & Gournay 2007). De plus, les premières données

disponibles (Ekers, Dawson, & Bailey, 2013) indiquent que l’AC pourrait être tout autant

efficace lorsqu’administrée par des intervenants moins expérimentés et que l’AC faciliterait ainsi

l’implantation et l’accessibilité d’une intervention psychologique efficace en milieu clinique.

Depuis les années 1990, l’intérêt pour les approches fondées sur les données probantes,

une pratique qui repose principalement sur les résultats issus d’essais randomisés et contrôlés, a

permis d’améliorer significativement l’étude de l’efficacité des psychothérapies et de mieux

orienter les services offerts à la population. Par ailleurs, les échantillons «contrôlés» sélectionnés

pour ces études regroupent généralement des patients présentant des portraits cliniques moins

complexes et moins sévères que ce que l’on retrouve dans le réseau de la santé, limitant la

généralisation des résultats à la réalité clinique des patients. On ne peut en effet assumer

d’emblée qu’une intervention dont l’efficacité a été établie, p. ex. en milieu de recherche

universitaire, peut être simplement transposée dans le réseau de la santé. C’est en

complémentarité, lorsque l’efficacité d’un traitement a été démontrée et répliquée dans des essais

randomisés et contrôlés, que la recherche doit ensuite en évaluer l’efficacité réelle sur le terrain

(Kazdin, 2011; Ollendick, 2014).

Pour ce qui est de l’AC, bien que son efficacité ait été démontrée à travers de nombreux

essais randomisés et contrôlés et méta-analyses (Barth et al., 2013; Cuijpers, van Straten,

Warmerdam, & Andersson, 2008; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009), rares sont les études qui

ont évalué l’efficacité réelle et l’acceptabilité du traitement sur le terrain (Hopko et al. 2003;

Porter et al. 2004; Houghton, Curran, & Saxon, 2008), et dans les véritables conditions des

milieux cliniques (moins de critères d’exclusion, sévérité plus élevée, dépression bipolaire,

comorbidité Axe I et II, médication, etc.). Par ailleurs, ces quelques données préliminaires

tendent à supporter l’efficacité de l’AC dans les établissements de soins de santé : auprès de

patients hospitalisés, en clinique externe, en présence de certaines comorbidités, en complément à

la pharmacothérapie (Cullen, Spates, Pagoto, & Doran, 2006; Hopko et al., 2003; Hopko, Lejuez,

& Hopko, 2004, Houghton et al., 2008; Porter et al., 2004). Étendre le traitement d’AC pour

rejoindre les personnes présentant un portrait clinique plus complexe permettrait une diffusion

plus large d’une intervention pragmatique et efficiente auprès d’une population davantage

représentative de celle rencontrée dans le réseau de la santé.

 

24  

Parmi les différents moyens visant à optimiser l’accès à une intervention psychologique,

l’administration de traitements de groupe suscite l’intérêt. Une intervention de groupe permet de

rejoindre un plus grand nombre de patients et la littérature suggère que la thérapie de groupe est

une alternative offrant des résultats similaires à ceux obtenus en individuel (Cuijpers, van Straten,

Warmerdam, & Andersson, 2008; Piper & Joyce, 1996). Par ailleurs, peu de données sont

disponibles à ce jour quant à l’AC de groupe (Houghton et al., 2008; Porter et al., 2004), mais ces

dernières tendent à appuyer l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression.

L’intérêt et la pertinence de la présente étude reposent donc sur l’évaluation de l’AC de groupe

appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients.

Objectifs et hypothèses

L’étude a pour objectif principal l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le

traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en

termes de diagnostic (dépression unipolaire et bipolaire) et de comorbidité (Axes I et II), ainsi

que l’évaluation du maintien des acquis après quatre semaines. L’impact de l’intervention a été

observé sur des mesures principales de dépression, d’activation comportementale et de

renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie.

Différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon ont été testés sur

l’évolution des symptômes dépressifs. L’intégrité de l’administration du traitement par les

thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont également été

documentées. Il était attendu que l’intervention d’AC de groupe pour le traitement de la

dépression sévère entraîne une amélioration significative sur les mesures de symptômes

dépressifs ainsi qu’une amélioration significative sur les mesures psychosociales associées. Les

autres analyses étant exploratoires, il n’y avait donc aucune hypothèse avancée.

Méthode

Participants. Les participants ont été recrutés sur une période de deux ans en milieu

hospitalier (Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-

Montréal), où des interventions de groupe d’AC pour le traitement de la dépression sont offertes

deux à trois fois par an à des groupes d’environ huit patients. Au moment d’intégrer les groupes,

les patients sont déjà suivis par un psychiatre de l’hôpital à la Clinique des troubles de l'humeur.

 

25  

L'entrée de nouveaux patients se fait en continu et le recrutement au programme se fait par le

MEL (module d'évaluation liaison), l'urgence et l'hospitalisation qui réfèrent les participants à la

clinique externe des troubles de l'humeur. Ce processus de recrutement pour les groupes d’AC est

en place depuis 2008. Les participants adultes sont référés par un psychiatre pour une dépression

majeure, une dépression bipolaire ou une dysthymie. Les diagnostics ont été posés par les

psychiatres traitant. Dans un souci de généralisation des résultats aux réalités du milieu clinique,

très peu de critères d’exclusion ont été retenus dans la présente étude. Seuls les patients

présentant une structure psychotique, des traits de personnalité antisociale ou toute autre

caractéristique pouvant nuire à la cohésion de groupe ont été exclus. De plus, aucun dosage

minimal d’exposition à la thérapie n’a été fixé afin de tenir compte de l’intention de traitement,

en incluant ainsi autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de

ceux qui ont abandonné en cours de route.

Procédure. L’intervention AC était offerte à six groupes (6 à 9 participants) durant dix

rencontres hebdomadaires de deux heures, par deux intervenants (un psychologue et un co-

thérapeute). Trois psychologues ont offert les groupes, ayant 3, 14 et 25 années d’expérience. Les

co-thérapeutes étaient des stagiaires en psychologie de niveau doctoral ou des résidents en

psychiatrie. Les participants étaient d’abord rencontrés, une semaine avant le début de

l’intervention, pour leur présenter le formulaire de consentement à l’étude (Annexe A) et le

contrat thérapeutique (Annexe B), ainsi que pour compléter sur place une série de questionnaires

pré-traitement (Annexe C). Lors de la dernière séance d’intervention, les participants recevaient

la série de questionnaires post-traitement qu’ils devaient compléter d’ici à ce qu’ils rencontrent à

nouveau un des intervenants pour une rencontre bilan de leur participation au groupe. On les

invitait à les compléter le plus tôt possible. La durée entre la dernière séance de traitement et la

remise des questionnaires à la rencontre bilan était d’une à trois semaines. La série de

questionnaires au suivi leur était ensuite envoyée par la poste pour réception quatre semaines

suivant la fin du traitement ou étaient directement remise trois à cinq semaines après la fin du

traitement aux participants qui poursuivaient leur participation à d’autres groupes de traitement

offerts par l’établissement. Finalement, les intervenants ont complété, après chaque séance, une

grille d’intégrité de traitement (Annexe E) identifiant les différents points à couvrir à l’intérieur

d’une rencontre et ceux à éviter.

 

26  

Intervention AC. L’intervention d’AC administrée a été développée par des

psychologues du milieu à partir du manuel d’auto-traitement Vaincre la dépression une étape à la

fois d’Addis et Martell (2010) et se divise en trois parties. La 1ère vise une meilleure

compréhension de la dépression. Les symptômes, les facteurs prédisposants, précipitants et de

maintien ainsi que les traitements biologiques sont discutés. Les participants sont appelés à

observer leurs comportements/activités, le lien entre certains de leurs comportements et leur

humeur ainsi que leurs valeurs. La 2e partie de l’intervention se penche sur des stratégies pour

mettre fin à la dépression. L’évitement adaptatif, l’évitement problématique et les comportements

alternatifs sont abordés. Finalement, la 3e partie de l’intervention cible l’activation au quotidien.

Les participants sont amenés à développer des stratégies sur le plan de la résolution de

problèmes, des relations interpersonnelles et pour contrecarrer la rumination et la dépendance à

l’humeur.

Mesures principales. Dans le cadre de l’intervention, une batterie de questionnaires a été

administrée, mais seuls les questionnaires permettant de répondre aux objectifs de l’étude sont

présentés ici.

Le Beck Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) est un

questionnaire auto-rapporté qui regroupe 21 items visant à détecter la présence d’une dépression

chez un individu et d’en évaluer la sévérité. Chaque item correspond à un symptôme dépressif

qui doit être coté sur une échelle de type Likert (0 à 3). Le score total au BDI-II varie entre 0 et

63 selon la sévérité de la dépression. Le BDI-II possède d’excellentes propriétés psychométriques

qui ont été largement démontrées dans la littérature (Beck et al., 1996; Nezu, Ronan, Meadows,

& McClure, 2000). La version francophone de l’instrument possède une cohérence interne

satisfaisante et différencie bien les personnes déprimées des personnes contrôles et des personnes

anxieuses (Bouvard & Cottraux, 2002).

Le Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form (BADS-SF; Manos, Kanter, &

Luo, 2011) est un questionnaire auto-rapporté contenant neuf items répartis à l’intérieur de deux

sous-échelles : activation et évitement. La version courte est une amélioration de la version

initiale The Behavioral Activation for Depression Scale (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin,

& Martell, 2007), qui a été développée dans le but d’obtenir une mesure comportementale

d’activation et d’évitement en lien avec la théorie de l’AC. Une échelle de gradation de type

 

27  

Likert (0 à 6) est utilisée pour répondre aux questions. Plus le score à une sous-échelle est élevé,

plus celle-ci représente une caractéristique dominante du comportement de l’individu. Un score

total élevé au BADS signifie que la personne présente un niveau d’activation comportementale

élevé alors qu’un score total bas est représentatif d’un faible niveau d’activation

comportementale. Le BADS-SF est conçu pour être administré chaque semaine en cours de

traitement et il est sensible aux variations comportementales hebdomadaires. Le BADS-SF a

démontré une bonne cohérence interne (α = .819), une fiabilité test-retest adéquate (r = .451),

ainsi que de bonnes validités de construit et de prédiction (Manos et al., 2011). Une version

francophone du BADS a été réalisée et validée (Provencher, Hawke, Blanchet, & Guay, 2011).

Cette version possède une cohérence interne élevée (α = .90) et une stabilité test-retest acceptable

(r = .77). Des corrélations modérées ont été obtenues avec le BDI-II (r = -.57), avec l’échelle

travail (r = .50) et l’échelle social (r = .60) du Social Adjustment Scale Self-Report (SAS-SR;

Weissman, 1999). Le BADS-SF contient neuf items, dont huit des 15 items de la version

francophone validée. Ces huit items ont été tirés de la version francophone.

Le Reward Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) a été développé par la même

équipe de recherche qui a développé l’Environmental Reward Observation Scale (EROS;

Armento & Hopko, 2007) dans le but de pallier à certaines critiques de l’instrument (Manos,

Kanter, & Busch, 2010). Le RPI est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20 items répartis à

l’intérieur de deux facteurs (reward probability et environmental supressors). Le premier facteur

correspond à la probabilité qu’une personne fasse l’expérience de renforcements, alors que le

second correspond aux facteurs qui diminuent la probabilité de faire l’expérience de

renforcements. Les modèles comportementaux de la dépression identifient la réduction des

renforcements comme l’élément fondamental du développement et du maintien de la dépression.

Le RPI est le premier instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre

dimensions du response-contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de

Lewinsohn : (1) diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2)

diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes

permettant de vivre les contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des

situations désagréables. Le RPI permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans

l’environnement de la personne. Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les

changements comportementaux en fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs

 

28  

conséquences spécifiques. C’est pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure

proximale de RCPR. Le format de réponses est de type Likert (0 à 4) et le score total s’échelonne

entre 20 et 80. Un score total élevé indique une plus grande probabilité de renforcement et moins

de suppresseurs environnementaux limitant l’accès aux renforcements. Le RPI a démontré une

cohérence interne élevée (α = .90) et une fiabilité test-retest forte (r = .69). De fortes corrélations

ont été obtenues lorsque le RPI est comparé à des mesures d’activités, d’évitement, de

renforcement et de dépression (r = .65 à r = .81), et la validité divergente de l’instrument est

supportée par de plus faibles corrélations lorsque comparé à des mesures de support social et

d’anxiété somatique (r = -.29 à r = -.40). De plus, le RPI parviendrait à prédire le niveau de

renforcement rapporté par des mesures quotidiennes de journaux de bord et, comparativement à

l’EROS, il expliquerait deux fois plus de variance additionnelle dans la prédiction de

l’environmental reward (Carvalho et al., 2011). À notre connaissance, seulement deux études

jusqu’ici ont inclus le RPI dans leurs mesures de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la

dépression (Collado, Calderon, MacPherson, & Lejuez, 2016; Collado, Castillo, Maero, Lejuez,

& MacPherson, 2014). Le RPI a été retenu ici parce qu’il est à ce jour le seul instrument qui cible

spécifiquement les quatre dimensions du RCPR.

Mesures secondaires. Le Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer,

1988) est un questionnaire auto-rapporté de 21 items évaluant l’anxiété. Le répondant doit

estimer, sur une échelle variant de 0 (pas du tout) à 3 (sévèrement), l’intensité avec laquelle il a

été incommodé par chaque symptôme au cours de la dernière semaine. Le score total au BAI

varie de 0 à 63. Le BAI possède une cohérence interne élevée (α = .92), une stabilité test-retest

acceptable (r = .75) ainsi qu’une bonne validité divergente (Beck et al., 1988). La version

francophone du BAI a démontré une cohérence interne, des validités convergente et

discriminante ainsi qu’une fiabilité satisfaisantes (Freeston, Ladouceur, Thibodeau, Gagnon, &

Rhéaume, 1994).

Le Social Adjustment Scale Self-Report Screener (SAS-SR-Screener; Weissman, 2007)

est composé de 14 items et évalue la capacité d’un individu à s’adapter à ses différents rôles

sociaux et d’en retirer une certaine satisfaction. Différentes sphères sont évaluées, notamment le

travail/école, la vie sociale, les loisirs et la famille. Chaque item offre cinq ou six choix de

réponses. Le SAS-SR-Screener offre une cohérence interne élevée (α = .80), une bonne fiabilité

 

29  

test-retest (r = .63) ainsi qu’une forte corrélation avec la version initiale (r = .88) et la version

courte (r = .95) du SAS-SR. Le SAS a été validé dans sa version francophone (Waintraud, Guelfi,

Lancrenon, & Rouillon, 1995). Le SAS-SR-Screener contient 14 des 45 items du SAS. Les 14

items nécessaires à cette étude ont été tirés de la version francophone validée du SAS.

Le World Health Organization Quality of Life-Bref (WHOQOL-BREF; WHOQOL

Group, 1998) est une mesure auto-rapportée de 26 items évaluant la qualité de vie en regard de la

santé physique et psychologique, des relations sociales et de l’environnement. Cet instrument a

démontré de bons niveaux de cohérence interne pour ses sous-échelles (α = .66 à α = .80) et une

fiabilité test-retest adéquate (r = .75). La version francophone de l’instrument offre une

cohérence élevée (Baumann, Erpelding, Régat, Collin, & Briançon, 2010).

Le Questionnaire de satisfaction (QS-8; Sabourin, Pérusse, & Gendreau, 1989) est la

version francophone du Client Satisfaction Questionnaire-8 (CSQ-8; Larsen, Attkison,

Hargreaves, & Nguyen, 1979). Cet instrument est une mesure auto-rapportée de huit items visant

à évaluer la satisfaction envers des services de soins de santé. Le format de réponse est de type

Likert (1 à 4). Un score total élevé indique une plus grande satisfaction. Il a démontré une bonne

cohérence interne (α = .89) (Sabourin, et al., 1989).

Une grille d’intégrité de traitement a été conçue dans le cadre de cette étude pour évaluer

l’adhérence au protocole de traitement (journal de bord des intervenants). Il s’agit d’une mesure

auto-rapportée par les intervenants, qu’ils ont complété à la fin de chaque séance. Elle inclut 29

thèmes/techniques couvrant l’ensemble des interventions du manuel de traitement d’Addis et al.

(2010), éléments qui devaient être adressés au cours du traitement. Cinq thèmes de nature non-

comportementale (techniques spécifiques à la thérapie cognitive [TC]) et un item «autre» ont

également été inclus dans le but de préserver la validité des conclusions tirées quant à l’efficacité

de l’AC et afin de documenter tout écart dans l’intégrité de l’administration du traitement.

Analyses statistiques. Une série d’analyses de variance en modèle mixte selon un devis à

mesures répétées (temps) a été réalisée afin d’évaluer l’effet du traitement sur l’évolution des

symptômes dépressifs et des variables psychosociales associées, de même que pour vérifier

différents effets de modération sur l’évolution des symptômes dépressifs. L’administration des

questionnaires aux temps pré, post et suivi a permis d’évaluer le niveau de base, les changements

 

30  

à la suite du traitement et le maintien des acquis à moyen terme sur les diverses variables. Le

logiciel SPSS version 19 a été utilisé. Les analyses de variance en modèle mixte incluent toutes

les données disponibles sans nécessiter l’imputation de données manquantes. Ainsi, les données

de tous les participants ayant complété le questionnaire au temps pré (n = 45) ont été incluses

dans les analyses indépendamment du nombre de données manquantes de manière à inclure

autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de ceux qui ont

abandonné en cours de route, et ce afin de prendre en compte l’intention de traitement tel que

recommandé par les standardized reporting guidelines (Altman et al. 2001).

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon. Les analyses incluent les données pré, post et suivi de

six groupes d’AC. Le tableau 1 présente les caractéristiques de l’échantillon au moment de

débuter le traitement. L’échantillon regroupe 45 participants, dont plus de la moitié (66,7 %, n =

30) étaient en invalidé temporaire ou permanente et dont 42,2 % (n = 19) présentaient au moins

un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au moment de débuter l’intervention, les

participants rapportaient un score moyen de 37,2 au BDI-II, se situant dans la catégorie sévère

(scores 29 à 40) selon les critères du BDI-II largement utilisés pour regrouper en catégories la

sévérité des symptômes dépressifs. Sur les 45 personnes, 9 % (n = 4) ne complètent pas le

traitement, dont une personne qui est exclue (après deux séances) en raison de comportements

perturbateurs pour le groupe et trois personnes qui abandonnent après en moyenne deux séances.

Sur les quatre participants n’ayant pas complété le traitement, tous se situaient dans la catégorie

sévère des symptômes dépressifs au temps pré.

Efficacité du traitement. Une série d’analyses de variance en modèle mixte selon un

devis à mesures répétées ont été réalisées afin d’évaluer si (a) l’AC a entraîné un changement

significatif au terme du traitement sur les symptômes dépressifs, l’activation comportementale, le

renforcement, l’anxiété, l’adaptation sociale et la qualité de vie et si (b) les acquis ont été

maintenus à moyen terme (quatre semaines). Le tableau 2 présente les moyennes (ajustées pour

les données manquantes) observées aux trois temps de mesure sur les différentes variables, ainsi

que les changements moyens durant le traitement (pré vs post) et lors du suivi (post vs suivi).

Une différence significative a été enregistrée entre les mesures pré, post et suivi sur les scores

moyens au BDI-II F(2, 67) = 34.58, p < .001; au BADS-SF F(2, 68) = 9.99, p < .001; au RPI F(2,

 

31  

66) = 8.26, p = .001; au BAI F(2, 64) = 9.85, p < .001; au SAS F(2, 65) = 6.49, p = .003; sur

l’échelle Santé physique du WHOQOL-BREF F(2, 67) = 9.88, p < .001; sur l’échelle

Psychologique du WHOQOL-BREF F(2, 67) = 10.55, p < .001; ainsi que sur l’échelle Relations

sociales du WHOQOL-BREF F(2, 65) = 5.25, p = .008. Aucun changement significatif n’est

observé entre les mesures post et suivi. Aucune différence significative n’est observée entre les

mesures pré, post et suivi sur les scores moyens sur l’échelle Environnement du WHOQOL-

BREF F(2, 66) = 1.96, p = .15.

Des catégories ont également été créées d’après les critères avancés pour le BDI-II afin

d’observer la proportion de personnes qui se retrouvaient dans chacune des catégories de sévérité

avant et après l’intervention d’AC. Sur les 39 participants ayant complété le questionnaire post,

62 % (n = 24) ont passé à une catégorie de moins grande sévérité au terme du traitement. Sur ces

39 participants, 44 % (n = 17) ont atteint au terme du traitement la catégorie minimale, légère ou

modérée d’intensité des symptômes dépressifs au BDI-II (scores de 0 à 28) (neuf participants se

situaient déjà au départ dans ces catégories), alors que 56 % (n = 22) se situaient au terme de

l’intervention dans la catégorie sévère ou extrême (scores de 29 à 63). L’évolution entre les

temps pré et post de la sévérité des symptômes dépressifs par catégorie est détaillée dans le

tableau 3.

Modérateurs. Le traitement ayant été administré de manière à tenir compte de la réalité

clinique des patients, et donc de la présentation hétérogène et complexe de leur diagnostic, une

série d’analyses de variance en modèle mixte ont ensuite été réalisées pour vérifier différents

effets de modération sur l’évolution des symptômes dépressifs, du niveau d’activation et de

renforcement aux trois temps de mesure. L’analyse des effets d’interaction ne révèle aucune

différence significative quant au changement dans le temps selon la catégorie de sévérité pré-

traitement (catégories minimale à modérée regroupées (n = 9), sévère (n = 19) et extrême (n =

17)) des scores moyens au BDI-II F(4, 68) = 1.15, p = .34; au BADS-SF F(4, 63) = 1.32, p = .27;

et au RPI F(4, 60) = 1.37, p = .26. Aucune différence significative n’est obtenue quant au

changement dans le temps selon la présence de comorbidité (autre trouble Axe I et/ou Axe II) au

BDI-II F(2, 65) = 0.37, p = .69.; au BADS-SF F(2, 68) = 0.80, p = .46; et au RPI F(2, 64) = 1.37,

p = .26. Aucune différence significative n’est obtenue quant au changement dans le temps selon

la présence en comorbidité d’un trouble sur l’Axe II au BDI-II F(2, 65) = 0.39, p = .68.; au

 

32  

BADS-SF F(2, 66) = 0.06, p = .94; et au RPI F(2, 63) = 2.83, p = .07. Aucune différence

significative n’est obtenue quant au changement dans le temps selon le diagnostic (dépression

unipolaire, bipolaire) au BDI-II F(2, 64) = 0.71, p = .50; et au RPI F(2, 63) = 0.08, p = .93; alors

qu’au BADS-SF le résultat se situe à la limite du seuil de signification F(2, 64) = 3.22, p = .05.

Les évolutions sur la mesure de dépression au trois temps de mesure pour chacun des

modérateurs testés sont illustrées dans les figures 1 à 4, et les évolutions sur la mesure

d’activation pour la dépression bipolaire vs unipolaire sont illustrées dans la figure 5.

Les participants des groupes bipolaires et non-bipolaires présentaient des scores moyens

comparables au moment d’entamer l’intervention. Aucune différence significative n’a été

enregistrée sur les moyennes au BDI-II (t(43) = 0.428; p = .52); au BADS-SF (t(43) = 0.828; p =

.68); et au RPI (t(43) = -0.344; p = .73). Les participants des groupes comorbidité (Axe I et/ou II)

et non-comorbidité présentaient aussi des scores moyens comparables au moment d’entamer

l’intervention. Aucune différence significative n’a été enregistrée sur les moyennes au BDI-II

(t(43) = -0.586; p = .80); au BADS-SF (t(43) = -0.716; p = .10); et au RPI (t(43) = 0.793; p = .26).

De même que pour les autres groupes, les participants des groupes comorbidité (Axe II) et non-

comorbidité (Axe II) présentaient des scores moyens comparables au moment d’entamer

l’intervention. Aucune différence significative n’a été enregistrée sur les moyennes au BDI-II

(t(43) = -1.131; p = .59); au BADS-SF (t(43) = -0.907; p = .26); et au RPI (t(43) = 1.127; p = .11).

Intégrité du traitement. Pour tous les groupes de traitement, les intervenants ont

rapporté avoir couvert chacun des 29 thèmes et techniques. Le contenu de seulement un ou deux

thèmes sur les 29 prescrits ont été partiellement adressés pour quatre des six groupes à l’étude.

Pour ce qui est des interventions ne faisant pas partie de l’approche d’AC, des notions relatives à

la Thérapie d’acceptation et d’engament (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006) auraient

été abordées lors d’une séance auprès de deux groupes et des notions portant sur le rire et la

respiration diaphragmatique auraient été présentées lors d’une séance auprès d’un des groupes. Il

apparaît donc que les intervenants sont parvenus à administrer l’intervention avec un niveau

d’intégrité élevé.

Faisabilité et acceptabilité du traitement. Un total de 39 participants a complété le QS-

8 au terme de l’intervention. Leur rétroaction a été encourageante. Sur une échelle de type Likert

(1 à 4) où un score total élevé indique une plus grande satisfaction, le score moyen obtenu est

 

33  

3,28, suggérant que le traitement a généralement été apprécié. La plupart des participants (95 %)

ont indiqué qu’ils étaient globalement satisfaits ou très satisfaits des soins qu’ils avaient reçus et

95 % estiment que les soins étaient de bonne ou d’excellente qualité. Une proportion de 97 %

indique que l’intervention les a aidés à faire face de façon plus efficace à leurs problèmes. Dans

l’ensemble, 59 % des participants considèrent qu’à peu près tous leurs besoins ou la plupart ont

été satisfaits, alors que 41 % indiquent que certains de leurs besoins ont été satisfaits.

Une section du questionnaire invitait également les participants à exprimer leurs

commentaires et suggestions en regard de l’intervention reçue, apportant un éclairage approfondi

quant à leur satisfaction. Les commentaires à ces questions ouvertes convergent vers un

sentiment non équivoque de la pertinence d’une telle intervention pour venir en aide à des

personnes aux prises avec des symptômes dépressifs sévères. Les participants ont surtout

apprécié la pertinence de la documentation et les activités associées, la progression logique du

traitement et la démarche thérapeutique concrète. Nombreux estiment avoir fait plusieurs

apprentissages. Une large appréciation a également été exprimée à l’égard des intervenants

«professionnels, sensibles et ouverts». Un participant dit espérer que ce type d’intervention soit

largement diffusé afin d’en augmenter l’accessibilité. Un consensus semble toutefois se dégager :

l’intervention aurait été pour plusieurs trop condensée. On suggère d’allonger le traitement (p. ex.

15 séances plutôt que 10) de manière à permettre aux participants d'assimiler et surtout

d'appliquer les stratégies. Une participante estime que l’intervention serait grandement bonifiée si

elle permettait davantage de prendre le temps d'appliquer en groupe les stratégies (par ex. la

recherche de solutions à partir d'un problème personnel significatif rencontré par chaque

participant, les techniques d'affirmation de soi et de communication). Certains rapportent que le

rythme rapide les amenait parfois à avoir de la difficulté à suivre, et plusieurs nomment avoir

manqué de temps pour réellement mettre en pratique les notions/stratégies enseignées. Des

participants estiment qu’au-delà des notions théoriques pertinentes et intéressantes, plus de temps

pour mettre en pratique les notions enseignées aurait permis de retirer davantage des effets

bénéfiques de l’intervention. Plusieurs suggèrent également d’allonger la démarche pour

permettre plus d’activités de groupe durant les séances, où les échanges entre les patients seraient

plus fréquents. D’autres proposent plutôt d’ajouter un suivi en individuel parallèlement à

l’intervention de groupe.

 

34  

Discussion

Les résultats de cette étude appuient l’hypothèse de départ, suggérant qu’une intervention

d’AC de groupe de 10 séances pour le traitement de la dépression sévère et complexe est efficace

pour l’atténuation des symptômes dépressifs et pour l’amélioration sur des mesures d’activation

comportementale, de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie, de même

que pour le maintien des acquis après quatre semaines. Ces résultats sont cohérents avec ceux des

études antérieures qui ont démontré l’efficacité d’une intervention d’AC pour le traitement de la

dépression (Cullen et al., 2006; Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Gortner, Gollan,

Dobson, & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996) et appuient notamment des conclusions

antérieures quant à l’efficacité d’un traitement d’AC de groupe de 10 séances en milieu clinique

auprès de personnes souffrant de dépression sévère (Houghton 2008; Porter et al., 2004). De plus,

le traitement a été offert et évalué dans un véritable milieu clinique (plutôt que dans un milieu de

recherche universitaire par exemple), ce qui permet d’augmenter la généralisation des résultats.

Par ailleurs, les résultats de cette étude vont au-delà de la démonstration de l’efficacité de

l’AC des études précédentes en appuyant son efficacité dans un échantillon sévère, hétérogène en

termes de diagnostic (dépression unipolaire et bipolaire) et auprès de personnes avec un profil

plus complexe de par la présence de troubles comorbides (Axes I et II). Il apparaît en effet que

l’AC est tout autant efficace pour le traitement de la dépression sévère et même très sévère que

pour le traitement de symptômes dépressifs de moins grande intensité. De plus, les personnes

présentant une dépression majeure en plus d’un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II ont

bénéficié tout autant de l’intervention d’AC que les personnes avec un diagnostic plus «pur»

comme celles qui avaient été recrutées jusqu’ici dans la plupart des études (Cullen et al., 2006;

Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Gortner, 1998; Jacobson et al., 1996; Porter et al.,

2004). Finalement, tout comme pour le traitement de la dépression unipolaire, les personnes

présentant une dépression bipolaire bénéficieraient tout autant d’une intervention reposant sur

l’augmentation de l’exposition à des contingences de renforcement.

Ces derniers résultats viennent appuyer l’implication d’une dérégulation au niveau du

système de récompense (renforcement) dans le trouble bipolaire (Weinstock, Melvin, Munroe, &

Miller, 2016; Meyer, Johnson, & Winters, 2001). Ce résultat est particulièrement intéressant

lorsque l’on considère qu’il a été démontré que les stabilisateurs de l’humeur sont moins

 

35  

efficaces à traiter les symptômes dépressifs que les symptômes de manie (Suppes, Kelly, & Perla,

2005), et que l’administration d’antidépresseurs présente un risque de déclencher des épisodes de

manie. Combiner une intervention d’AC au traitement pharmacologique chez les personnes

présentant une dépression bipolaire pourrait donc permettre de mieux traiter dans sa globalité le

trouble bipolaire, en ciblant plus efficacement chaque pôle du trouble.

Par ailleurs, les résultats suggèrent que les personnes en dépression bipolaire s’améliorent

possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en dépression unipolaire.

L’analyse d’effet d’interaction affichant un résultat à la frontière du seuil de signification, il est

possible que des analyses auprès d’un plus vaste échantillon révèlent, chez les personnes en

dépression bipolaire vs unipolaire, un effet de modération sur le niveau d’activation. Dans la

présente étude, les patients bipolaires apparaissent s’améliorer davantage sur la mesure

d’activation entre les temps pré et post, pour ensuite obtenir une amélioration similaire à celle des

patients en dépression unipolaire au temps de suivi (figure 5). Ce résultat peut soulever

l’hypothèse que les personnes en dépression bipolaires auraient plus de facilité à augmenter leur

niveau d’activation. Néanmoins, il importe également de se questionner quant à la possibilité que

ce résultat indique un risque potentiel que l’AC puisse déclencher un épisode de

manie/hypomanie, de par l’augmentation du niveau d’activation. Dans ce cas, des adaptations au

traitement d’AC devraient être apportées de manière à tenir compte des particularités associées au

trouble bipolaire. Ces adaptations pourraient viser par exemple à sensibiliser les patients et les

intervenants à la tendance marquée chez cette population à poursuivre des objectifs

excessivement ambitieux et donc au risque de se fixer dans le cadre de l’intervention des objectifs

trop stimulants ou irréalistes. Documenter régulièrement en cours de traitement les variations

d’humeur pourrait faciliter l’identification de signes précurseurs de symptômes de

manie/hypomanie.

L’évaluation de l’adhérence des thérapeutes au protocole de traitement indique que les

intervenants sont parvenus à administrer l’intervention avec un niveau d’intégrité élevé.

L’intervention a également été très bien accueillie par la grande majorité des participants, leur

rétroaction au questionnaire évaluant la satisfaction étant très positive. Ils rapportent que le

traitement a été largement apprécié et estiment que l’AC les a aidés à faire face de façon plus

efficace à leurs problèmes. De plus, l’acceptabilité du traitement se reflète par le faible taux

 

36  

d’abandon enregistré (13 %), un meilleur taux que ceux rapportés dans d’autres études

d’efficacité se situant entre 40 et 60 % (Chambless & Ollendick, 2001).

Bien qu’une amélioration statistiquement significative ait été observée sur chacune des

variables et que les deux tiers des participants aient passé à une catégorie de moins grande

sévérité, un peu plus de la moitié des participants rapportaient au terme du traitement des

symptômes dépressifs d’intensité sévère ou extrême. Ces résultats sont comparables à ceux

obtenus par Porter et al. (2004) qui ont administré, tout comme dans le cadre de cette étude, un

traitement d’AC de groupe de 10 séances en milieu naturel auprès de patients rapportant un

niveau de base moyen sévère au BDI-II. Rappelons qu’un avantage non négligeable de la

modalité de groupe est qu’elle favorise grandement l’optimisation de l’accès à un traitement

psychologique, et qu’il serait donc pertinent que la recherche future poursuive l’évaluation d’une

intervention de groupe de manière à cerner sous quels formats/conditions elle parvient à entraîner

des changements cliniquement significatifs et comparables à ceux obtenus lorsque le traitement

est offert en individuel.

En ce sens, nous estimons que la durée du traitement de groupe devrait être augmentée et

que son effet sur la production de changements cliniquement significatifs devrait être examiné.

Le choix d’une intervention de 10 séances a été fait en tenant compte de l’organisation actuelle

des services offerts dans le milieu hospitalier où l’étude s’est déroulée. Le groupe d’AC fait

partie du premier traitement offert dans une séquence de trois psychothérapies de groupe : AC,

TC et Pleine conscience. Il n’en demeure pas moins que l’étendue minimale ou idéale du

traitement d’AC devrait être étudiée en soi, d’autant plus que de nombreux participants ont

suggéré, dans notre évaluation de la satisfaction, que des séances soient ajoutées à l’intervention.

Comme il a été explicité plus tôt, l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression a

déjà été largement démontrée à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, et l’objectif

et la valeur de cette étude est plutôt de franchir l’étape suivante et essentielle, soit d’évaluer

comment l’efficacité de l’AC se comporte sur le terrain, dans la réalité des milieux cliniques et de

la complexité du portrait clinique des patients. C’est pourquoi certaines limites méthodologiques

à la validité interne des résultats de cette étude peuvent être soulevées. Le protocole ne

comprenait pas l’inclusion de groupe contrôle. La prise de médication n’a pas été prise en compte

puisqu’il n’y a actuellement pas d’évidence dans la littérature d’une réponse différente à l’AC

 

37  

selon la prise conjointe ou non de médication (Cullen et al. 2006) et parce que cette étude visait à

évaluer l’AC auprès d’un échantillon présentant des caractéristiques se rapprochant de celles

rencontrées dans la réalité des milieux cliniques qui traitent la dépression sévère, et donc auprès

d’une population qui est largement médicamentée. L’évolution de la sévérité des symptômes

dépressifs a été évaluée à l’aide d’une mesure auto-rapportée, le BDI-II, sans évaluation

diagnostique par le biais d’une entrevue structurée au cours de l’étude. Les diagnostics avaient

toutefois été posés au départ à la suite d’une évaluation menée par les psychiatres traitant de

l’hôpital. Finalement, les mesures de suivi ont été enregistrées après quatre semaines, ce qui

signifie que les conclusions quant au maintien des acquis à plus long terme de l’AC de groupe

pour le traitement de la dépression sévère et complexe restent à clarifier.

Beaucoup de travail reste à faire en ce qui concerne l’étude de la dissémination et de

l’implantation de l’AC dans les milieux cliniques, ainsi que dans l’étude des mécanismes d’action

impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression. En fait, l’AC devrait maintenant être

systématiquement évaluée dans son application sur le terrain car il est insuffisant d’établir

l’efficacité d’une intervention pour ensuite tenter de simplement la transposer dans le réseau de la

santé. La dissémination fait référence à la distribution des informations et du matériel aux

cliniciens, alors que l’implantation correspond à l’intégration des informations et l’adoption des

pratiques dans le milieu clinique (Beidas, Mehta, Atkins, & Solomon, 2012). Les études à venir

devront tester l’efficacité de différentes méthodes de dissémination et d’implantation dans la

diffusion de l’AC sur le terrain. De plus, l’efficacité démontrée de l’intervention d’AC pour le

traitement de la dépression ne signifie toutefois pas que toutes ses composantes sont nécessaires

pour produire ces changements sur l’humeur et la qualité de vie. Le modèle théorique de l’AC

soutient que l’exposition à des sources de renforcement positif serait l’ingrédient actif par lequel

l’AC produirait des changements significatifs dans le traitement de la dépression. Les études à

venir devront donc évaluer les mécanismes d’action spécifiques à l’AC de manière à tester les

fondements théoriques de l’approche, mieux cerner les processus de changement et favoriser le

développement d’un traitement plus efficace et plus parcimonieux.

 

38  

Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon

AC (n = 45)

Âge moyen (ÉT) :

46.02 (11.31)

Sexe : n (% femmes)

25 (56 %)

Occupation : n (%) Emploi temps plein Emploi temps partiel Études Au foyer Invalidité temporaire Invalidité permanente Retraite Assistance sociale

4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 4 (8.9 %) 25 (55.6 %) 5 (11.1 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %)

Diagnostic : n (%) Dépression majeure Dépression bipolaire Dysthymie Provisoire (incertain) de dépression majeure ou dysthymie

26 (57.8 %) 10 (22.2 %) 4 (8.9 %) 5 (11.1 %)

Comorbidité Axe I et/ou II : n (%) Anxiété généralisée Trouble panique Trouble somatoforme Trouble obsessionnel-compulsif Jeu pathologique Phobie sociale Hypocondrie Déficit de l’attention/hyperactivité Boulimie Trouble de personnalité

Limite Dépendante Évitante Histrionique Narcissique Obsessionnelle-compulsive

4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 0 (0 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 3 (6.7 %)

Score moyen au BDI-II au temps pré (ÉT) :

37.22 (10.11)

Catégorie de sévérité au BDI-II au temps pré : n (%) Extrême (scores 41 à 63) Sévère (scores 29 à 40) Modérée (scores 20 à 28) Légère (scores 14 à 19) Minimale (scores 0 à 13)

17 (37.8 %) 19 (42.2 %) 7 (15.6 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %)

 

39  

Tableau 2

Moyennes ajustées aux trois temps de mesure sur les différentes variables Variables M F ddl Changement moyen Pré Post Suivi Pré-post Post-suivi BDI-II 37.2 27.0 29.6 34.58, p < .001 2 -10.2, p < .001 +2.6, p = .16 BADS-SF 16.9 22.6 21.8 9.99, p < .001 2 +5.7, p < .001 -0.8, p = 1.0 RPI 41.0 44.6 43.3 8.26, p < .001 2 +3.7, p < .001 -1.4, p = .42 BAI 31.3 25.2 24.7 9.85, p < .001 2 -6.1, p < .001 -0.5, p = 1.0 SAS 2.8 2.4 2.6 6.49, p = .003 2 -0.3, p = .001 +0.1, p = .40 WHOQOL-BREF

phy 17.3 19.9 19.1 9.88, p < .001 2 +2.6, p < .001 -0.8, p = .53 psy 11.2 13.6 12.6 10.50, p < .001 2 +2.3, p < .001 -1.0, p = .22 soc 7.0 8.0 7.5 5.25, p = .008 2 +1.0, p = .004 -0.6, p = .23 env 24.5 25.5 25.7 1.96, p = .15 2 +1.0, p = .21 +0.2, p = 1.0

BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; BAI = Beck Anxiety Inventory; SAS-SR-screener = Social Adjustment Scale Self-Report Screener; WHOQOL-BREF = World Health Organization Quality of Life-Bref, sous-échelles phy = santé physique, psy = santé psychologique, soc = relations sociales, env = environnement.

 

40  

Tableau 3

Catégories de sévérité des symptômes dépressifs avant et après l’intervention Pré Post

Extrême Extrême Sévère Modérée Légère Minimale

7 (44 %) 4 (25 %) 4 (25 %) 1 (6 %) 0 (0 %)

Sévère Extrême Sévère Modérée Légère Minimale

1 (7 %) 2 (14 %) 7 (50 %) 2 (14 %) 2 (14 %)

Modérée Extrême Sévère Modérée Légère Minimale

0 (0 %) 0 (0 %) 4 (57 %) 1 (14 %) 2 (29 %)

Légère Extrême Sévère Modérée Légère Minimale

0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (100 %) 0 (0 %)

Minimale Extrême Sévère Modérée Légère Minimale

0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (100 %)

 

41  

Figure 1. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la sévérité des symptômes

dépressifs pré-traitement.

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

Pré   Post   Suivi  

Scores  BDI-­‐II  

Temps  

Sévérité  des  symptômes  dépressifs  -­‐  pré  

Minimale  à  modérée  

Sévère  

Extrême  

 

42  

Figure 2. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon le type de dépression.

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

Pré   Post   Suivi  

Scores  BDI-­‐II  

Temps  

DiagnosNc  

Unipolaire  

Bipolaire  

 

43  

Figure 3. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de

comorbidité sur l’Axe I et/ou II.

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

Pré   Post   Suivi  

Scores  BDI-­‐II  

Temps  

Comorbidité  Axes  I  et  II  

Oui  

Non  

 

44  

Figure 4. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de

comorbidité sur l’Axe II.

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

Pré   Post   Suivi  

Scores  BDI-­‐II  

Temps  

Comorbidité  Axe  II  

Oui  

Non  

 

45  

Figure 5. Évolution sur la mesure d’activation aux trois temps selon le type de dépression.

0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

Pré   Post     Suivi  

Scores  BADS  

Temps  

DiagnosNc  

Bipolaire  

Unipolaire  

 

46  

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49  

Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le

traitement de la dépression sévère : Évaluation des processus de changement

     

 

50  

Résumé

Le modèle théorique de l’activation comportementale (AC) pour le traitement de la

dépression suggère que la relation de médiation du changement reposerait sur l’augmentation du

niveau d’activation et de l’exposition à des sources de renforcement. Le modèle théorique de la

thérapie cognitive propose pour sa part que ce serait la modification des pensées négatives qui

contribuerait à la médiation du changement dans la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

pour le traitement de la dépression. Par ailleurs, les plus récents travaux sur le sujet indiquent

plutôt que les mécanismes par lesquels la TCC agit ne semblent pas être ceux initialement

proposés et qu’ils échappent toujours à notre compréhension. Cette étude explore les processus

de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués dans la

thérapie cognitive (TC) pour le traitement de la dépression. Plus spécifiquement, elle évalue

l’activation comportementale et l’exposition à des sources de renforcement comme mécanismes

de changement de l’AC dans le traitement de la dépression. De façon exploratoire, cette étude

évalue également le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC dans le

traitement de la dépression. Un échantillon de 56 participants souffrant de dépression sévère a été

recruté en milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC, de TC

ou les deux interventions. Chaque traitement s’échelonnait sur 10 séances. Des mesures évaluant

les symptômes dépressifs, l’activation comportementale, le renforcement et les cognitions ont été

administrées à l’aide de questionnaires et d’un journal de bord afin d’obtenir des données pré et

post traitement, ainsi que des données sur une base quotidienne. Les résultats à l’analyse de

médiation suggèrent un appui à l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient

des ingrédients actifs spécifiques à l’AC. Les résultats offrent également un appui au style

d’attribution comme médiateur de changement dans la TC. Cette étude met toutefois en lumière

les limites actuelles dans l’utilisation d’outils supportés empiriquement pour l’étude des

mécanismes de changement et discute des pistes à envisager pour les études à venir.

 

51  

Introduction

Les progrès dans la recherche sur les interventions psychothérapeutiques pour le

traitement de la dépression ont été très importants dans les dernières décennies, et c’est pourquoi

certains traitements possèdent maintenant un large support empirique quant à leur efficacité. Par

ailleurs, malgré l’accumulation de données offrant un appui grandissant aux interventions

psychologiques, les mécanismes par lesquels les traitements les plus étudiés parviennent à

produire un changement échappent toujours à notre compréhension. En effet, au-delà des

propositions théoriques qui sont avancées, notre compréhension des mécanismes de changement

impliqués est très limitée actuellement compte tenu de l’intérêt plus récent pour cet axe de

recherche (Kazdin, 2007).

Parmi la recherche sur les traitements psychologiques de la dépression, la thérapie

cognitivo-comportementale (TCC) est l’intervention qui a été la plus largement étudiée et les

psychologues cliniciens ont longtemps opté pour cette psychothérapie pour traiter la dépression.

Par ailleurs, l’étude et la diffusion de l’AC pour le traitement de la dépression s’élargissent

également alors que les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler.

Activation comportementale. Le traitement d’AC pour la dépression a été élaboré

d’après un modèle théorique (Lewinsohn, 1974) qui suggère que la diminution ou un niveau

constamment bas de renforcements positifs mènerait à l’extinction de comportements adaptatifs

sains, ce qui conduirait à la passivité, à la perte d’intérêt et à l’humeur dépressive. Dans le cadre

de cette discussion et en accord avec la conceptualisation de Lewinsohn, le terme renforcement

(positif) renvoie ici à l’augmentation d’un comportement qui résulte généralement d’une réponse

agréable ou qui procure un sentiment de gratification. L’AC a donc pour but l’augmentation

d’activités adaptatives, généralement liées au sentiment de plaisir ou d’accomplissement. Elle

vise aussi la réduction des activités qui maintiennent les symptômes dépressifs et le

développement de la capacité à résoudre les problèmes qui limitent l’accès aux renforcements

(Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003; Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001; Lejuez,

Hopko, & Hopko, 2001; Martell, Addis, & Jacobson, 2001).

Le traitement débute par une importante évaluation comportementale, détaillée par des

mesures de l’humeur, des activités et du style vie actuel (alimentation, sommeil, hygiène, etc.)

 

52  

afin de cerner le niveau d’inactivité, les comportements d’évitement ainsi que les liens entre

l’humeur et les activités du quotidien. Cette étape s’effectue habituellement à l’aide d’une grille

d’auto-observation (à l’heure ou à la demi-heure) que le patient complète quotidiennement. Cette

analyse fonctionnelle permet d’identifier les cibles de traitement et les antidépresseurs

comportementaux de manière personnalisée, donc différente pour chaque individu. Une partie

importante de l’intervention est ensuite consacrée à la restructuration et à la planification des

activités dans le but d’augmenter les activités antidépressives. En fait, cette étape vise à ce que la

personne se réinvestisse dans sa vie en modifiant son environnement de façon à ce qu’elle fasse

davantage l’expérience de renforcements positifs (Blais & Boisvert, 2010). Cette intervention

repose sur des objectifs et des activités établis selon les facteurs que l’on présume, en regard de

l’analyse fonctionnelle, avoir précipité ou contribué au maintien des symptômes dépressifs

(Hopko, Lejuez, Ruggiero et al., 2003; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). Le

thérapeute et le patient établissent une hiérarchie d’objectifs dont la difficulté est croissante. Ces

objectifs peuvent avoir pour but de modifier certaines habitudes de vie, d’ajouter des loisirs, de

participer à davantage d’activités sociales, d’accomplir certaines tâches ou d’être plus actif

physiquement. Les obstacles potentiels sont identifiés et des solutions sont discutées lorsque

certains facteurs ont empêché la réalisation des objectifs qui avaient été fixés pour la semaine

précédente. Tout au long de l’intervention, le patient poursuit l’auto-enregistrement de ses

activités et de son humeur et ce, avant, pendant et après l’activité (Martell et al., 2010). Le

traitement se termine par une consolidation des gains et des stratégies ciblant la prévention des

rechutes (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011).

Mécanismes de changement de l’AC. Les chercheurs commencent à s’intéresser aux

mécanismes de changement thérapeutique de l’AC dans le traitement de la dépression. Les

traitements basés sur l’AC supposent que l’efficacité de l’intervention repose sur un mécanisme

par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation (et diminuerait l’évitement),

entraînant une augmentation de l’exposition à des renforcements positifs, laquelle produirait une

amélioration de l’humeur (Manos, Kanter, & Busch, 2010). Certaines études ont évalué le rôle

spécifique du niveau d’activation dans la diminution des symptômes (Hopko, Armento, Cantu,

Chambers, & Lejuez, 2003; Hopko & Mullane, 2008; Hubley, Dimidjian, & Gallop, 2009, cité

par Dimidjian et al., 2011) ou le rôle spécifique du niveau de renforcement (Cuijpers, van

Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers, Richards, & Gilbody, 2008; Hopko, Lejuez, LePage,

 

53  

Hopko, & McNeil, 2003; Jacobson et al., 1996). Récemment, des chercheurs japonais (Takagaki

et al., 2016) ont étudié la relation de médiation du modèle de l’AC aux temps pré et post-

traitement de l’intervention en incluant à la fois des mesures d’activation et de renforcement.

Leur échantillon était composé d’étudiants âgés de 18 et 19 ans présentant des symptômes

dépressifs sous-cliniques, se situant en moyenne dans la catégorie d’intensité minimale au Beck

Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) (M = 12.77) au

moment de débuter l’intervention. Leurs résultats appuient l’exposition au renforcement comme

médiateur de la relation entre l’activation et les symptômes dépressifs.

Par ailleurs, à l’exception d’un protocole à cas uniques chez quatre adolescents (Gaynor &

Harris, 2008), il n’y a à notre connaissance aucune étude ayant évalué la relation temporelle

(chronologie) entre les changements du médiateur proposé et ceux des symptômes dépressifs, une

condition essentielle à l’étude des mécanismes de changement. Dans l’étude de Gaynor et al.

(2008), l’activation a été mesurée en cours de traitement sur une base quotidienne à l’aide d’un

journal de bord. Pour la moitié des participants, les changements au niveau de l’activation

précédaient et prédisaient les changements au niveau des symptômes dépressifs dans le temps. De

plus, un important appui de la recherche comportementale, mais aussi de la recherche

neurobiologique, soutient un lien entre la diminution du renforcement et la dépression (Dichter et

al., 2009; Herink, 2000; Liebman & Cooper, 1989; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001).

Thérapie cognitivo-comportementale. Selon la théorie qui sous-tend la TC (et la TCC),

la manière dont une personne réagit aux évènements est influencée par ses pensées ainsi que par

l’interprétation qu’elle se fait de ces évènements (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Les

personnes souffrant de dépression auraient des patrons cognitifs inadaptés, caractérisés par des

interprétations excessivement négatives. La TCC tente donc d’identifier et de modifier ces biais

cognitifs par des stratégies cognitives, mais aussi comportementales. La composante

comportementale est utilisée en début de traitement et particulièrement avec les personnes qui

présentent de symptômes plus sévères. L’efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression

a reçu un large support empirique (Chambless & Ollendick, 2001; Roth & Fonagy, 2005).

Contrairement à la pharmacothérapie, la TCC aurait un effet à long terme sur le maintien des

acquis et la prévention de la rechute.

 

54  

La TCC met de l’avant trois types de stratégies : (1) les stratégies comportementales

visant à modifier la manière de se comporter dans certaines situations, (2) les stratégies

cognitives ayant pour but de modifier les pensées associées à des situations spécifiques et (3) les

stratégies cognitives permettant de modifier les croyances fondamentales et persistantes que la

personne possède sur elle-même, sur son avenir et sur le monde (Martell et al., 2010). Dans la

TCC, l’utilisation de techniques d’activation comportementale vise essentiellement à tester les

pensées et les croyances associées à certains comportements. En reliant les cognitions aux

comportements qui en découlent, l’évaluation des comportements permet de tester l’exactitude de

ces croyances (Beck et al., 1979).

Mécanismes de changement de la TCC. Les recherches menées jusqu’à ce jour ne

permettent pas de comprendre la façon dont la TCC agit sur les symptômes dépressifs, c’est-à-

dire par quels mécanismes le traitement entraîne un changement thérapeutique. La théorie

cognitive propose que la TCC atténue les symptômes dépressifs en modifiant les pensées

négatives et les mauvaises attributions de manière à les rendre plus positives et plus réalistes

(Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). Ce serait la modification du contenu des pensées ou de la

façon de réfléchir sur le contenu des pensées qui agirait comme médiateur entre le traitement et

l’amélioration des symptômes.

Plusieurs chercheurs ont observé que la modification des pensées automatiques ou des

attitudes dysfonctionnelles prédit la diminution des symptômes dépressifs. Selon certains,

l’amélioration des symptômes en fin de traitement serait mieux prédite par le changement des

pensées dysfonctionnelles que par celui des pensées automatiques (DeRubeis et al., 1990;

Furlong & Oei, 2002). D’autres résultats suggèrent plutôt que la modification des pensées

automatiques prédit la diminution des symptômes et que la modification des pensées

dysfonctionnelles aurait un effet médiateur sur la diminution des symptômes par le biais de la

modification des pensées automatiques (Kwon & Oei, 2003).

Par ailleurs, il y a peu d’évidences pour appuyer l’hypothèse selon laquelle le contenu des

cognitions agirait comme médiateur. Dans une méta-analyse (Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani,

2007), les chercheurs ont conclu que les résultats provenant de l’ensemble de ce champ de

recherche ne permettent pas de démontrer que le contenu cognitif serait le mécanisme de

changement de la TCC dans le traitement de la dépression. Certaines études rapportent même que

 

55  

le contenu des pensées n’agirait pas comme médiateur dans le traitement de la dépression

(Teasdale et al., 2001).

Il faut également souligner que la modification des pensées serait associée à la diminution

des symptômes dépressifs dans d’autres types de traitement, et ne serait donc pas spécifique à la

TCC (Garratt et al., 2007; Oei & Free, 1995). Il est difficile de faire cette comparaison avec

d’autres psychothérapies puisque, bien souvent, elles interviennent aussi au niveau des

cognitions, de manière directe ou indirecte. Par contre, en comparant la TCC à la

pharmacothérapie, il est possible d’évaluer la spécificité de la modification des pensées dans le

traitement de la dépression. La littérature révèle que la plupart des études ont observé que la

pharmacothérapie et la TCC entraînaient une modification cognitive semblable (Garratt et al.,

2007). Ces résultats ont donc permis d’envisager la possibilité que les pensées dysfonctionnelles

et automatiques fassent partie du portrait symptomatique typique des personnes dépressives et

que la réduction des symptômes, peu importe l’intervention, soit nécessairement accompagnée

d’une modification cognitive. Dans ce cas, la modification du profil cognitif ne représenterait

donc pas un mécanisme d’action de l’efficacité thérapeutique de la TCC, mais ferait plutôt partie

de l’ensemble des modifications symptomatiques produites par un autre mécanisme responsable

de l’atténuation de la dépression.

Dans une revue de la littérature (Longmore & Worrell, 2007), des chercheurs se sont

intéressés aux résultats d’études évaluant les principes fondamentaux de la TCC pour le

traitement de la dépression et de l’anxiété. Ils révèlent que l’hypothèse selon laquelle les

interventions cognitives augmenteraient significativement l’efficacité de la TCC reçoit peu

d’appui. La conception selon laquelle le changement au niveau des cognitions aurait un effet

médiateur dans l’effet thérapeutique de la TCC obtiendrait également peu d’appui. La recherche

s’est donc penchée sur l’hypothèse selon laquelle le mécanisme de changement serait la

modification de la forme (plutôt que du contenu) des pensées (ex. considérer qu’une certaine

pensée négative est passagère et non durable, au lieu de tenter de modifier la pensée en soi). Cette

hypothèse reçoit notamment l’appui d’études ayant démontré que l’effet thérapeutique de la TCC

reposerait sur la réduction des pensées absolutistes et dichotomiques (Peterson et al., 2007;

Teasdale et al., 2001). Donc, bien que la TCC bénéficie d’un appui considérable quant à son

 

56  

efficacité pour le traitement de la dépression, les mécanismes par lesquels la TCC agit ne

semblent pas être ceux initialement proposés et ils échappent toujours à notre compréhension.

Étude des mécanismes de changement en psychothérapie. L’étude des mécanismes de

changement tente d’identifier les processus psychologiques par lesquels un changement

thérapeutique se produit. Les études de médiation permettent l’évaluation des mécanismes

théoriques qui sont proposés pour expliquer l’efficacité d’une intervention, de cibler les

processus responsables du changement thérapeutique et d’optimiser l’efficacité et la parcimonie

en apportant les modifications nécessaires aux interventions.

Établir qu’un processus donné explique le changement observé nécessite de faire la

démonstration que les médiateurs étudiés remplissent plusieurs critères. C’est pourquoi

l’identification des processus psychologiques par lesquels un changement thérapeutique se

produit ne peut se construire que sur une série d’études dont les critères testés peuvent varier

(Kazdin, 2007). La présente étude visait à adresser deux critères centraux.

Le premier consiste à établir la précédence temporelle des changements sur le médiateur

proposé. Ce critère vise à s’assurer que le changement sur le médiateur proposé précède le

changement de réduction des symptômes. Pour ce faire, cela implique que le médiateur proposé

soit mesuré avant les symptômes et que les symptômes soient également mesurés tôt. Ce sera

donc en élaborant des protocoles qui reposent sur des mesures répétées qu’il sera possible de

mieux cerner la chronologie des changements sur les médiateurs et sur la réduction des

symptômes. Bien que certains aient parfois inclus dans leur étude des mesures pour tester les

médiateurs impliqués dans un changement thérapeutique, rares sont les protocoles qui ont permis

d’évaluer la chronologie des changements.

Le second critère consiste à établir la spécificité du médiateur pour une intervention

donnée. Il vise à s’assurer que la relation de médiation est unique à l’intervention, et non pas

impliquée dans le processus de changement d’autres types d’interventions. De fait, on s’attendrait

à ce que l’intervention psychologique étudiée entraîne un changement plus grand sur ce

médiateur que le changement produit par un autre type de traitement sur ce même médiateur.

L’investigation de ce critère peut être possible avec l’inclusion au protocole d’un groupe de

comparaison recevant un autre type de traitement (ou une analyse en baseline). Dans un souci

 

57  

d’inclure un groupe de comparaison pour l’analyse des médiateurs impliqués dans les processus

de changement de l’AC et compte tenu des interventions psychothérapeutiques déjà offertes dans

le milieu clinique où les participants ont été recrutés, des données ont aussi été recueillies auprès

de participants ayant suivi l’intervention de TC. Ces données ont également offert la possibilité

d’étudier, de manière exploratoire, les mécanismes impliqués dans la TC dans la réduction des

symptômes dépressifs.

Objectifs et hypothèses

Cette étude a pour objectif principal l’évaluation de l’activation comportementale et de

l’exposition à des renforcements comme médiateurs de changement de l’AC dans le traitement de

la dépression. De façon exploratoire, cette étude a pour objectif secondaire l’évaluation du style

d’attribution comme mécanisme de changement de la TC dans le traitement de la dépression.

L’impact de chaque traitement est évalué sur des mesures de dépression, d’activation

comportementale, de renforcement et de cognition. En lien avec l’objectif principal, il est attendu

que les analyses démontrent que l’activation comportementale et l’exposition aux renforcements

satisfont le critère de «spécificité» (c.-à-d. que l’AC entraîne un changement plus important sur

les médiateurs proposés (activation et renforcement) que le changement produit par la TC sur ces

mêmes variables), ainsi que le critère de «précédence temporelle» dans le groupe AC (c.-à-d. un

changement significatif sur les médiateurs précèdera un changement thérapeutique significatif).

Finalement, puisque le groupe TC est inclus comme groupe de comparaison et que l’objectif

secondaire visant à évaluer le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC est

exploratoire, aucune hypothèse n’est formulée.

Méthode

Participants. Les participants ont été recrutés sur une période de deux ans en milieu

hospitalier (Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-

Montréal), où des interventions de groupe d’AC et de TC pour le traitement de la dépression sont

offertes deux à trois fois par an à des groupes d’environ huit patients. Au moment d’intégrer les

groupes, les participants sont déjà suivis par un psychiatre de l’hôpital à la Clinique des troubles

de l'humeur. L'entrée de nouveaux patients se fait en continu et le recrutement au programme se

fait par le MEL (module d'évaluation liaison), l'urgence et l'hospitalisation qui réfèrent les

 

58  

participants à la clinique externe des troubles de l'humeur. Ce processus de recrutement pour les

groupes d’AC et de TC est en place depuis 2008. Généralement, les patients très déprimés, peu

actifs et en arrêt de travail sont dirigés vers le groupe AC et sont encouragés par la suite à

recevoir l’intervention TC. Par ailleurs, certains participants intègrent directement le groupe TC

lorsqu’ils apparaissent être en mesure de travailler sur leurs pensées. Personne n’est contraint à

participer à l’une ou l’autre des interventions et tous peuvent avoir accès aux deux formes de

traitement s’ils le désirent. Les participants adultes sont référés par un psychiatre pour une

dépression unipolaire, une dépression bipolaire ou un trouble dysthymique. Les diagnostics ont

été posés par les psychiatres traitant. Dans un souci de généralisation des résultats aux réalités du

milieu clinique, très peu de critères d’exclusion ont été retenus dans la présente étude. Seuls les

patients présentant une structure psychotique, des traits de personnalité antisociale ou toute autre

caractéristique pouvant nuire à la cohésion de groupe ont été exclus. De plus, aucun dosage

minimal d’exposition à la thérapie n’a été fixé afin de tenir compte de l’intention de traitement,

en incluant ainsi autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de

ceux qui ont abandonné en cours de route.

Procédure. Chaque intervention a été offerte à six groupes d’AC (6 à 9 participants par

groupe) et cinq groupes de TC (6 à 7 participants par groupe) durant dix rencontres

hebdomadaires de deux heures, par deux intervenants (un psychologue et un co-thérapeute). Trois

psychologues ont offert les groupes, ayant 3, 14 et 25 années d’expérience. Les co-thérapeutes

étaient des stagiaires en psychologie de niveau doctoral ou des résidents en psychiatrie. Les

participants étaient d’abord rencontrés, une semaine avant le début de l’intervention, pour leur

présenter le formulaire de consentement à l’étude (Annexe A) et le contrat thérapeutique (Annexe

B), ainsi que pour compléter sur place une série de questionnaires (Annexe C). L’administration

de ces questionnaires aux temps pré et post a permis d’évaluer le niveau de base et les

changements à la suite du traitement sur les diverses variables. Pendant la durée du traitement, les

participants ont également répondu quotidiennement à six questions d’un journal de bord

(Annexe D). À chacune des séances d’intervention, les participants devaient remettre aux

intervenants la section du journal bord qu’ils avaient complété à chaque jour de la semaine

précédente. Ces données ont permis de réaliser des analyses sur les médiateurs proposés par les

mesures répétées du niveau d’activation, du renforcement, de l’humeur et des cognitions. Lors de

la dernière séance de traitement, les participants recevaient la série de questionnaires post-

 

59  

traitement qu’ils devaient compléter d’ici à ce qu’ils rencontrent à nouveau un des intervenants

pour une rencontre bilan de leur participation au groupe de traitement. On les invitait à les

compléter le plus tôt possible. La durée entre la dernière séance de traitement et la remise des

questionnaires à la rencontre bilan était d’une à trois semaines. Au terme des dix semaines de

l’intervention, les participants du groupe AC ont été invités à participer à la prochaine

intervention TC. Une durée de trois à cinq semaines séparait les deux traitements.

L’administration des questionnaires s’est déroulée selon la même procédure dans le groupe TC.

Finalement, les intervenants ont complété, après chaque séance, une grille d’intégrité de

traitement (Annexes E et F) identifiant les différents points à couvrir à l’intérieur d’une rencontre

et ceux à éviter.

Intervention AC. L’intervention d’AC offerte été développée par des psychologues du

milieu à partir du manuel d’auto-traitement Vaincre la dépression une étape à la fois d’Addis et

Martell (2010) et se divise en trois parties. La 1ère vise une meilleure compréhension de la

dépression. Les symptômes, les facteurs prédisposants, précipitants et de maintien ainsi que les

traitements biologiques sont discutés. Les participants sont appelés à observer leurs

comportements/activités, le lien entre certains de leurs comportements et leur humeur ainsi que

leurs valeurs. La 2e partie de l’intervention se penche sur des stratégies pour mettre fin à la

dépression. L’évitement adaptatif, l’évitement problématique et les comportements alternatifs

sont abordés. Finalement, la 3e partie de l’intervention cible l’activation au quotidien. Les

participants sont amenés à développer des stratégies sur le plan de la résolution de problèmes, des

relations interpersonnelles et pour contrecarrer la rumination et la dépendance à l’humeur.

Intervention TC. L’intervention TC offerte a été élaborée par des psychologues du

milieu à partir du manuel d’auto-traitement Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par

l’approche cognitive de Greenberger et Padesky (2004). Dans un premier temps, les liens qui

unissent les pensées, les émotions et les comportements sont expliqués aux patients. Ils sont

ensuite amenés à identifier leurs pensées automatiques (séance 1). Différentes stratégies visant à

modifier le contenu des pensées sont enseignées, notamment des outils pour confronter le

contenu des pensées (séances 2-3-4), pour tester les pensées et leur faire face lorsqu’elles sont

réalistes (séances 5-6) et pour modifier la fonction des pensées (séance 7). L’intervention cible

 

60  

également les croyances fondamentales et les schémas mentaux (séance 8), ainsi que la

modification ou l’acceptation des schémas (séances 9-10).

Matériel. Dans le cadre de l’intervention, une batterie de questionnaires a été administrée,

seuls les questionnaires permettant de répondre aux objectifs de l’étude sont présentés ici.

Le BDI-II (Beck et al., 1996) est un questionnaire auto-rapporté qui regroupe 21 items

visant à détecter la présence d’une dépression chez un individu et d’en évaluer la sévérité.

Chaque item correspond à un symptôme dépressif qui doit être coté sur une échelle de type Likert

(0 à 3). Le score total au BDI-II varie entre 0 et 63 selon la sévérité de la dépression. Le BDI-II

possède d’excellentes propriétés psychométriques qui ont été largement démontrées dans la

littérature (Beck et al., 1996; Nezu, Ronan, Meadows, & McClure, 2000). La version

francophone de l’instrument possède une cohérence interne satisfaisante et différencie bien les

personnes déprimées des personnes contrôles et des personnes anxieuses (Bouvard & Cottraux,

2002).

Le Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form (BADS-SF; Manos, Kanter, &

Luo, 2011) est un questionnaire auto-rapporté contenant neuf items répartis à l’intérieur de deux

sous-échelles : activation et évitement. La version courte est une amélioration de la version

initiale The Behavioral Activation for Depression Scale (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin,

& Martell, 2007), qui a été développée dans le but d’obtenir une mesure comportementale

d’activation et d’évitement en lien avec la théorie de l’AC. Une échelle de gradation de type

Likert (0 à 6) est utilisée pour répondre aux questions. Plus le score à une sous-échelle est élevé,

plus celle-ci représente une caractéristique dominante du comportement de l’individu. Un score

total élevé au BADS signifie que la personne présente un niveau d’activation comportementale

élevé alors qu’un score total bas est représentatif d’un faible niveau d’activation

comportementale. Le BADS-SF est conçu pour être administré chaque semaine en cours de

traitement et il est sensible aux variations comportementales hebdomadaires. Le BADS-SF a

démontré une bonne cohérence interne (α = .819), une fiabilité test-retest adéquate (r = .451),

ainsi que de bonnes validités de construit et de prédiction (Manos et al., 2011). Une version

francophone du BADS a été réalisée et validée (Provencher, Hawke, Blanchet, & Guay, 2011).

Cette version possède une cohérence interne élevée (α = .90) et une stabilité test-retest acceptable

(r = .77). Des corrélations modérées ont été obtenues avec le BDI-II (r = -.57), avec le SAS-SR-

 

61  

travail (r = .50) et le SAS-SR-social (r = .60). Le BADS-SF contient neuf items, dont huit des 15

items de la version francophone validée. Ces huit items ont été tirés de la version francophone.

Le Reward Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) a été développé par la même

équipe de recherche qui a développé l’Environmental Reward Observation Scale (EROS;

Armento & Hopko, 2007) dans le but de pallier à certaines critiques de l’instrument (Manos et

al., 2010). Le RPI est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20 items répartis à l’intérieur de

deux facteurs (reward probability et environmental supressors). Le premier facteur correspond à

la probabilité qu’une personne fasse l’expérience de renforcements, alors que le second

correspond aux facteurs qui diminuent la probabilité de faire l’expérience de renforcements. Les

modèles comportementaux de la dépression identifient la réduction des renforcements comme

l’élément fondamental du développement et du maintien de la dépression. Le RPI est le premier

instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre dimensions du response-

contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de Lewinsohn : (1) diminution

de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2) diminution de la disponibilité de

ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes permettant de vivre les

contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des situations désagréables.

Le RPI permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans l’environnement de la personne.

Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les changements comportementaux en

fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs conséquences spécifiques, et c’est

pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure proximale de RCPR. Le format de

réponses est de type Likert (0 à 4) et le score total s’échelonne entre 20 et 80. Un score total élevé

indique une plus grande probabilité de renforcement et moins de suppresseurs environnementaux

limitant l’accès aux renforcements. Le RPI a démontré une cohérence interne élevée (α = .90) et

une fiabilité test-retest forte (r = .69). De fortes corrélations ont été obtenues lorsque le RPI est

comparé à des mesures d’activités, d’évitement, de renforcement et de dépression (r = .65 à r =

.81), et la validité divergente de l’instrument est supportée par de plus faibles corrélations lorsque

comparé à des mesures de support social et d’anxiété somatique (r = -.29 à r = -.40). De plus, le

RPI parviendrait à prédire le niveau de renforcement rapporté par des mesures quotidiennes de

journaux de bord et, comparativement à l’EROS, il expliquerait deux fois plus de variance

additionnelle dans la prédiction de l’environmental reward (Carvalho et al., 2011). À notre

connaissance, cette recherche est la première qui inclut le RPI pour l’étude du modèle théorique

 

62  

de l’AC, et jusqu’ici seules deux études ont inclus le RPI dans leurs mesures de l’efficacité de

l’AC pour le traitement de la dépression (Collado, Calderon, MacPherson, & Lejuez, 2016;

Collado, Castillo, Maero, Lejuez, & MacPherson, 2014). Le RPI a été retenu ici parce qu’il est à

ce jour le seul instrument qui cible spécifiquement les quatre dimensions du RCPR.

L’Attribution Style Questionnaire for general use (ASQ; Dykema, Bergbower, Doctora,

& Peterson, 1996) est une version modifiée de l’Attribution Style Questionnaire (ASQ; Peterson

et al., 1982). Ce questionnaire auto-rapporté vise à mesurer le style attributionnel d’une personne.

Douze situations négatives hypothétiques impliquant le participant sont présentées (p. ex. «vous

rencontrez un ami qui est hostile à votre égard»). Le répondant doit indiquer quelle serait, selon

lui, la cause principale de cette situation si elle se produisait réellement. Afin de déterminer la

perception de la stabilité/instabilité de la cause identifiée, le participant doit évaluer à quel point

il juge que la cause identifiée continuera à l’affecter sur une échelle de -3 (ne m’affectera jamais)

à +3 (m’affectera toujours). La perception de la spécificité/globalité de la cause identifiée sera

également évaluée sur une échelle de -3 (affecte seulement ce genre de situations) à +3 (affecte

aussi toutes les autres situations). Un score total élevé indique un style d’attribution plus

dépressogène (stable et global). Des scores élevés ont été corrélés avec la dépression aiguë et

chronique (Riso & Newman, 2003). L’instrument a démontré des niveaux de cohérence interne

pour les dimensions stabilité/instabilité et spécificité/globalité (α > .70) supérieures à celles

rapportées par la version originale de l’ASQ. La fidélité test-retest n’a pas été évaluée, mais les

analyses de la version originale ont démontré une stabilité temporelle adéquate (r > .60 en

moyenne). Finalement, la force de corrélation entre le style attributionnel mesuré par cette

version modifiée de l’ASQ et les symptômes dépressifs rapportés par le BDI-II est la même que

celle de la version originale (r = .30 en moyenne).

Pour les besoins de l’étude, un journal de bord a été développé. Le journal de bord

contient six énoncés (Annexe D) et a été complété quotidiennement par les participants durant le

traitement et a ainsi permis de mesurer le niveau d’activation, le renforcement, l’humeur et les

cognitions. L’item 5 du BADS-SF «j’ai été actif et j’ai accompli les buts que je m’étais fixés» a

été retenu pour la mesure d’activation puisqu’il a démontré le coefficient de saturation le plus

élevé (L = .896; Manos et al., 2011). L’item 8 «je ressent un fort sentiment d’accomplissement»

du RPI a été sélectionné pour évaluer le renforcement en raison d’un coefficient d’analyse

 

63  

acheminatoire de r = .67 (Carvalho, 2011). La dépression a été mesurée à l’aide des deux items

du Patient Health Questionnaire (PHQ-2; Kroenke, Spitzer, & Williams, 2003). Le PHQ-2 est la

version la plus brève du PHQ-9 (Spitzer, Kroenke, & William, 1999) et regroupe deux items

mesurant la fréquence de l’humeur dépressive et de la diminution de l’intérêt/plaisir. Le

répondant doit indiquer sur une échelle de 0 (jamais) à 3 (presque tous les jours) la fréquence de

ces symptômes au cours des deux dernières semaines. Le PHQ-2 est un instrument valide

permettant de détecter la dépression, de mesurer sa sévérité et qui est sensible au changement en

cours de traitement (Löwe, Kroenke, & Gräfe, 2005). Le Questionnaire de santé du patient (QSP-

9; Dumont, & al., 2005) est la version francophone du PHQ-9. Le PHQ-2 contient deux des neuf

items de la version francophone validée de cet instrument. Les deux items nécessaires à cette

étude ont donc été tirés de cette version francophone. Finalement, le style attributionnel a été

évalué par trois questions générales et adaptées de l’ASQ (Dykema et al., 1996) évaluant les

dimensions stabilité/instabilité et spécificité/globalité.

Les grilles d’intégrité de traitement (Annexes E et F) ont été conçues dans le cadre de

cette étude pour évaluer l’adhérence au protocole de traitement. La première inclut 29

thèmes/techniques couvrant l’ensemble des interventions du manuel de traitement d’Addis et al.

(2010), éléments qui devaient être adressés au cours du traitement AC. Cinq thèmes de nature

non-comportementale (techniques spécifiques à la TC) et un item «autre» ont également été

inclus dans le but de préserver la validité des conclusions tirées et afin de documenter tout écart

dans l’intégrité de l’administration de l’AC. La seconde grille inclut 19 thèmes/techniques

couvrant l’ensemble des interventions du manuel de traitement de Greenberger et al. (2004),

éléments qui devaient être adressés au cours du traitement TC. Trois thèmes de nature non-

cognitive (techniques spécifiques à l’AC) et un item «autre» ont également été inclus afin de

documenter tout écart dans l’intégrité de l’administration de la TC.

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon. Les analyses incluent les données pré et post de six

groupes d’AC et de cinq groupes de TC. Le tableau 1 présente les caractéristiques de

l’échantillon au moment de débuter les traitements. L’échantillon regroupe au total 56

participants, dont plus de la moitié (62.5 %, n = 35) étaient en invalidé temporaire ou permanente

et dont 39.3 % (n = 22) présentaient au moins un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au

 

64  

moment de débuter les interventions, les participants rapportaient un score moyen de 34.07 au

BDI-II, se situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40) selon les critères du BDI-II largement

utilisés pour regrouper en catégories la sévérité des symptômes dépressifs. Un total de 26

personnes participe aux deux interventions (groupe AC puis groupe TC), 19 personnes

uniquement au groupe AC et 11 personnes uniquement au groupe TC.

Le groupe d’AC est composé de 45 participants, dont plus de la moitié (66.7 %, n = 30)

étaient en invalidé temporaire ou permanente et dont 42.2 % (n = 19) présentaient au moins un

autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au moment de débuter l’intervention AC, les

participants rapportaient un score moyen de 37.22 au BDI-II, se situant dans la catégorie sévère

des symptômes dépressifs. Le groupe TC est composé de 37 participants, dont près de la moitié

(45.9 %, n = 17) étaient en invalidé temporaire ou permanente et dont 35.1 % (n = 13)

présentaient au moins un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au moment de débuter

l’intervention TC, les participants rapportaient un score moyen de 30.24 au BDI-II, se situant

dans la catégorie sévère des symptômes dépressifs.

Sur les 45 personnes du groupe AC, 9 % (n = 4) ne complètent pas le traitement, dont une

personne qui est exclue (après deux séances) en raison de comportements perturbateurs pour le

groupe et trois personnes qui abandonnent après en moyenne deux séances. Sur les quatre

participants n’ayant pas complété le traitement, tous se situaient dans la catégorie sévère des

symptômes dépressifs au temps pré. Sur les 37 personnes du groupe TC, 14 % (n = 5) ne

complètent pas le traitement, dont une personne qui ne pouvait poursuivre puisqu’elle réintégrait

son travail après cinq séances et quatre personnes qui abandonnent après en moyenne deux

séances. Sur les cinq participants n’ayant pas complété le traitement, deux se situaient dans la

catégorie extrême des symptômes dépressifs au temps pré, deux dans la catégorie sévère et la

personne ayant réintégré le travail se situait au temps pré dans la catégorie modérée.

Intégrité du traitement. Pour tous les groupes de traitement AC et TC, les intervenants

ont rapporté avoir couvert l’ensemble des thèmes et techniques prévues. Le contenu d’un ou deux

thèmes sur les 29 prescrits ont été partiellement adressés pour quatre des six groupes d’AC à

l’étude. Pour ce qui est des interventions ne faisant pas partie de l’approche AC ou TC, des

notions relatives à la Thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, &

Lillis, 2006) ont été abordées lors de la dernière séance de deux groupes d’AC et d’un groupe de

 

65  

TC, et des notions portant sur le rire et la respiration diaphragmatique ont été présentées lors

d’une séance auprès d’un groupe d’AC. Il apparaît donc que les intervenants sont parvenus à

administrer les interventions avec un niveau d’intégrité élevé.

Efficacité des interventions. Cette étape avait pour objectif préliminaire de vérifier si

l’AC et la TC ont bien entraîné une amélioration sur la mesure de dépression. Pour étudier de

potentielles relations de médiation, il faut d’abord en effet s’assurer qu’il y a bien eu du

changement. Pour ce qui est de l’AC, cette question a été adressée dans le cadre d’une autre étude

réalisée sur cet échantillon (Blanchet & Provencher, 2017), où une série d’analyses de variance

en modèle mixte selon un devis à mesures répétées ont été réalisées afin d’évaluer, entre autres, si

l’AC a entraîné un changement significatif au terme du traitement sur les symptômes dépressifs.

Les données ont en effet révélé que l’AC a entraîné une réduction significative des symptômes

dépressifs au terme du traitement. Une différence significative a été enregistrée entre les mesures

pré et post sur les scores moyens au BDI-II F(2, 67) = 34.58, p = .00. Afin de vérifier si le même

résultat a été observé en TC, cette analyse a également été réalisée pour la présente étude sur le

groupe TC. On observe que l’intervention de TC a également entraîné une réduction significative

des symptômes dépressifs au terme du traitement. Une différence significative a été enregistrée

entre les mesures pré et post sur les scores moyens au BDI-II F(2, 51) = 16.30, p = .00. Un

niveau alpha de .05 bilatéral a été utilisé pour l’ensemble des analyses statistiques.

Établir la spécificité du médiateur pour une intervention donnée. Une série d’analyses

de variance en modèle mixte a été réalisée afin de vérifier si a) l’AC entraîne une plus grande

augmentation que la TC sur les médiateurs postulés, c.-à-d. l’activation comportementale et le

renforcement positif : et si b) la TC entraîne une plus grande amélioration au niveau du style

d’attribution que la condition AC. Considérant les critères nécessaires à l’identification d’un

médiateur, ces analyses préliminaires permettent d’évaluer la pertinence de réaliser par la suite

des analyses de médiation multiple et d’évaluer les autres critères nécessaires à l’identification

d’un médiateur. L’analyse des effets d’interaction sur les moyennes ajustées des différents

médiateurs potentiels ne révèle aucune différence significative entre les groupes AC et TC quant

au changement dans le temps des scores moyens d’activation F(8, 562) = 0.88, p = .53, de

renforcement F(8, 561) = .85, p = .56 et d’attribution F(8, 546) = 0.57, p = .80. Par contre, pour

les groupes AC et TC confondus, le temps a un effet significatif sur les scores moyens de

 

66  

renforcement F(8, 561) = 2.15, p = .03 et d’attribution F(8, 547) = 2.14, p = .03. Tous groupes

confondus, le temps n’a pas d’effet significatif sur les scores moyens d’activation F(8, 562) =

1.86, p = .06. L’évolution pour chaque groupe de traitement au fil des semaines sur chacun de ces

médiateurs postulés est présentée dans les figures 1 à 3.

Analyse de médiation. Malgré que le critère préalable de spécificité n’ait pas été

rencontré à l’analyse précédente (certaines limites méthodologiques pourraient expliquer ce

résultat et sont discutées plus loin), la question principale de l’étude, soit la relation de médiation

du changement, a été adressée. Pour répondre à la question de médiation, une analyse de

corrélation a été menée où les changements pré-post des questionnaires ont été corrélés avec les

variations (semaine 1 et semaine 9) du journal de bord. La figure 4 illustre la méthode utilisée

pour analyser la relation de médiation. Les tableaux 2 et 3 présentent les matrices de corrélations

permettant d’explorer de potentielles relations de médiation à l’aide des variations sur les items

du journal de bord et sur les questionnaires, et ce pour chaque groupe (AC et TC).

Dans le groupe AC, parmi les médiateurs postulés, c’est la variable renforcement du

journal de bord qui obtient la plus forte association (modérée) avec le changement sur la mesure

de dépression au BDI-II (r = -.28). C’est également la variable renforcement au RPI qui obtient la

plus forte association (modérée) avec le changement sur la mesure de dépression du journal de

bord (r = -.36). La variable activation au BADS-SF obtient une corrélation modérée avec le

changement sur la mesure de dépression du journal de bord (r = -.31), alors qu’une faible

corrélation a été enregistrée entre le changement sur la mesure d’activation du journal et la

mesure de dépression au BDI-II (r = -.18). Dans le groupe TC, parmi les médiateurs postulés,

c’est la variable style d’attribution du journal de bord qui obtient la plus forte association (faible-

modérée) avec le changement sur la mesure de dépression au BDI-II (r = .20). C’est également la

variable style d’attribution à l’ASQ qui obtient la plus forte association (modérée) avec le

changement sur la mesure de dépression du journal de bord (r = .25).

Validité convergente du journal de bord. Afin d’évaluer la validité convergente du

journal de bord, une analyse de corrélation (Pearson) a été menée. Cette analyse a permis de

vérifier si les variations obtenues avec les énoncés du journal de bord (semaine 1 et semaine 9)

(des énoncés réduits en nombre comparativement aux questionnaires complets et complétés

quotidiennement par les participants) sont corrélées avec les variations pré-post obtenues avec les

 

67  

scores totaux aux questionnaires administrés en pré et post. Le tableau 4 présente la matrice des

corrélations entre les questionnaires et les mesures correspondantes du journal de bord. Les

résultats révèlent des corrélations modérées entre la mesure de dépression du journal de bord et

celle au BDI-II (r = .30), ainsi qu’entre la mesure d’activation du journal de bord et celle au

BADS-SF (r = .29). Des corrélations faibles sont obtenues entre la mesure renforcement du

journal de bord et celle au RPI (r = .16), ainsi qu’entre la mesure du style d’attribution du journal

de bord et celle à l’ASQ (r = .18).

Discussion

Cette étude visait principalement à identifier les médiateurs impliqués dans l’AC pour le

traitement de la dépression. Le modèle théorique qui sous-tend l’AC suppose que l’efficacité de

l’intervention repose sur un mécanisme par lequel l’intervention augmenterait le niveau

d’activation, entraînant une augmentation de l’exposition à des renforcements positifs, laquelle

produirait une amélioration de l’humeur. Les niveaux d’activation et d’exposition à des

renforcements positifs ont donc été ciblés dans cette étude afin d’approfondir la compréhension

des processus de changement impliqués dans l’AC.

Pour ce faire, il a été vérifié dans un premier temps que les interventions d’AC et de TC

avaient bien entraîné une amélioration sur la mesure de dépression. Les résultats appuient

l’hypothèse de départ, réitérant la démonstration faites par d’autres études antérieures de

l’efficacité de l’AC et de la TC pour le traitement de la dépression, mais il est d’autant plus

intéressant de par le fait qu’il supporte ici l’efficacité de l’AC et de la TC en milieu clinique,

donc sur terrain plutôt que dans un milieu de recherche universitaire par exemple, et auprès de

personnes souffrant de dépression sévère et présentant un portrait clinique plus complexe se

rapprochant davantage de la réalité de patients (moins de critères d’exclusion, dépression

bipolaire, comorbidité Axe I et II, médication, etc.). Il est à noter qu’aucune analyse de

comparaison entre les efficacités respectives de l’AC et de la TC n’a été réalisée puisque cela

nécessiterait un nombre considérablement plus élevé de participants pour parvenir à une

puissance suffisante pour détecter une différence significative entre l’efficacité des interventions,

et cette comparaison ne fait pas partie des objectifs visés par cette étude.

 

68  

Afin d’adresser la «spécificité» des médiateurs postulés, il a ensuite été vérifié à l’aide des

journaux de bord si l’AC entraîne un plus grand changement sur les médiateurs ciblés que le

changement produit par la TC sur ces mêmes médiateurs. Les résultats n’appuient toutefois pas

l’hypothèse de départ quant à «spécificité», suggérant plutôt une absence de changement sur le

niveau d’activation, tant en AC qu’en TC, ainsi qu’une amélioration, mais comparable, sur le

niveau de renforcement et le style d’attributions. Le fait que le renforcement varie de manière

similaire en AC et en TC est tout de même un résultat intéressant, puisqu’il révèle que les deux

traitements s’accompagnent d’une augmentation du niveau d’exposition à des sources de

renforcement et indique peut-être que le renforcement est un ingrédient actif commun aux deux

interventions et que l’augmentation de l’exposition à des sources de renforcement puisse être

produite par le biais de différentes techniques. Aussi, les résultats révélant une amélioration

similaire en AC et en TC sur les cognitions appuient les conclusions tirées par d’autres études qui

suggèrent que la modification du profil cognitif serait associée à la diminution des symptômes

dépressifs dans d’autres types de traitement et qu’elle ne serait pas un médiateur de changement

de la TC/TCC, mais ferait plutôt partie de l’ensemble des modifications symptomatiques

produites par un autre médiateur responsable de l’atténuation des symptômes dépressifs (Garratt

et al., 2007; Oei et al., 1995).

Bien que le résultat sur la spécificité des médiateurs postulés soit contraire aux hypothèses

de départ, la question principale de l’étude a été adressée, soit la relation de médiation du

changement de l’AC et de la TC. Il apparaît ainsi que, dans le groupe AC, le médiateur postulé

qui obtient le plus de support quant à son rôle de médiation dans la réduction des symptômes

dépressifs est le renforcement. D’abord parce c’est la variable qui obtient la plus forte association

avec le changement sur la mesure de dépression (modérée). C’est le cas autant quand on regarde

la variable la plus associée au changement sur le BDI-II (item renforcement journal) que quand

on regarde la variable la plus associée à la mesure de dépression au journal de bord (RPI). De

plus, on observe que l’association entre la réduction des symptômes dépressifs et le renforcement

est largement inférieure dans le groupe TC, ce qui appuie l’hypothèse selon laquelle le

renforcement serait un ingrédient actif spécifique à l’intervention d’AC dans le traitement de la

dépression.

 

69  

Le médiateur postulé activation obtient également un certain support quant à son rôle de

médiation dans la réduction des symptômes dépressifs en AC. D’abord parce cette variable

obtient une corrélation modérée avec le changement sur la mesure de dépression quand on

regarde la variable la plus associée à la mesure de dépression sur le journal de bord (BADS-SF).

De plus, on observe que l’association entre la réduction des symptômes dépressifs au BDI-II et

l’activation sur journal de bord est inférieure dans le groupe TC, ce qui appuie l’hypothèse selon

laquelle l’activation serait un ingrédient actif spécifique à l’intervention d’AC dans le traitement

de la dépression.

Dans le groupe TC, le médiateur postulé qui obtient le plus de support quant à son rôle de

médiation dans la réduction des symptômes dépressifs est le style d’attribution. D’abord parce

que c’est la variable qui obtient la plus forte association avec le changement sur la mesure de

dépression (faible-modérée). C’est le cas autant quand on regarde la variable la plus associée au

changement sur le BDI-II (item attribution journal) que quand on regarde la variable la plus

associée à la mesure de dépression sur journal de bord (ASQ). De plus, on observe que

l’association entre la réduction des symptômes dépressifs et le style d’attribution est inférieure

dans le groupe AC, ce qui appuie l’hypothèse selon laquelle le style d’attribution serait un

ingrédient actif spécifique à l’intervention de la TC dans le traitement de la dépression.

Donc, bien que les analyses d’effets d’interaction réalisées dans un premier temps

suggèrent l’absence de «spécificité» telle que formulée par Kazdin (2007), l’exploration de la

relation de médiation par les analyses de corrélations suggère tout de même que les médiateurs

postulés tendent à être spécifiques à leur traitement respectif.

Par ailleurs, ces résultats doivent être interprétés avec prudence compte tenu de certaines

limites de l’étude. L’évaluation de la validité convergente du journal de bord a permis de

soulever certaines limites au protocole utilisé. Les résultats révèlent notamment une relation

modérée entre la mesure d’activation du journal de bord (item «J’ai été actif et j’ai accompli les

buts que je m’étais fixés») et la mesure d’activation obtenue au BADS-SF. De plus, l’analyse de

corrélation révèle une faible relation entre la mesure de renforcement du journal de bord (item

«Je ressens un fort sentiment d’accomplissement») et la mesure de renforcement obtenue au RPI,

ainsi qu’une faible relation entre la mesure de style d’attribution du journal de bord (stabilité et

globalité) et la mesure du style d’attribution à l’ASQ. Il est possible que la validité de construit

 

70  

ait été affaiblie en raison de l’administration fréquente des mesures incluses dans le journal de

bord. Il est également possible que les items retenus ne parviennent pas à eux seuls à

suffisamment bien cerner le construit qu’ils devaient chacun mesurer. Par exemple, il se peut que

l’item du BADS-SF retenu pour mesurer l’activation comportementale dans le journal de bord ne

soit pas suffisant pour bien cerner le construit d’activation, alors que le BADS-SF contient

plusieurs items mesurant l’activation.

D’autres études devront répliquer les résultats et se pencher sur le développement de

mesures quotidiennes plus robustes. Compte tenu du critère de la «précédence temporelle» des

changements dans l’identification de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le médiateur

proposé précède la réduction des symptômes dépressifs), leur étude nécessite l’administration

répétée de mesures brèves. Le défi réside toutefois de maintenir la validité et la fiabilité de ces

mesures. D’ici à ce que des mesures plus brèves pouvant être administrées à une fréquence élevée

soient développées, l’administration combinée de ces mesures à des questionnaires largement

supportés empiriquement en pré et post est à privilégier.

En somme, les résultats suggèrent que les médiateurs proposés dans l’AC (activation et

renforcement) et celui plus récemment avancé pour la TC (et pour la TCC) (style d’attribution) ne

parviennent pas à satisfaire le critère de «spécificité». En effet, les résultats indiquent plutôt que

le niveau d’activation et celui de renforcements, ainsi que le style d’attribution varient de manière

similaire lors du traitement d’AC et de celui de TC. Par ailleurs, les résultats soulèvent des

problèmes de convergence au niveau des instruments utilisés pour la mesure des médiateurs

proposés. Malgré les limites méthodologiques et la prudence dans l’interprétation des résultats,

l’analyse de médiation à partir des matrices de corrélation des changements suggère un appui à

l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient des ingrédients actifs

spécifiques à l’AC. Ces résultats offrent également un appui au style d’attribution comme

médiateur de changement dans la TC.

Les appuis empiriques soutenant l’efficacité des psychothérapies les plus largement

étudiées abondent. Malgré cela, force est de reconnaître que nous ne disposons pas pour autant de

cet appui pour ce qui est d’expliquer comment ces traitements parviennent à produire un

changement. Trop peu d’études encore optent pour un protocole permettant l’étude des

mécanismes de changement, notamment dans l’étude des processus impliqués dans le traitement

 

71  

d’AC. Le nombre et la validité d’instruments de mesure adressant les construits potentiellement

impliqués dans une relation de médiation sont limités et les conclusions tirées à partir des

résultats obtenus sur ces outils n’en sont pas moins équivoques. La présente étude fait partie des

premiers pas à franchir dans la poursuite d’une meilleure compréhension des mécanismes de

changement de l’AC. Cette étude est la première offrant une analyse de médiation testant le

modèle de l’AC en incluant à la fois des mesures d’activation et de renforcement, et des mesures

répétées recueillies sur une base quotidienne tout au long du traitement.

 

72  

Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon

AC et TC (n = 56)

AC (n = 45)

TC (n = 37)

Âge moyen (ÉT) :

46.50 (10.71) 46.02 (11.31) 46.41 (9.75)

Sexe : n (% femmes)

34 (61 %) 25 (56 %) 24 (65 %)

Occupation : n (%) Emploi temps plein Emploi temps partiel Études Au foyer Invalidité temporaire Invalidité permanente Retraite Assistance sociale

4 (7.1 %) 3 (5.4 %) 3 (5.4 %) 5 (8.9 %) 29 (51.8 %) 6 (10.7 %) 3 (5.4 %) 3 (5.4 %)

4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 4 (8.9 %) 25 (55.6 %) 5 (11.1 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %)

5 (13.5 %) 5 (13.5 %) 3 (8.1 %) 4 (10.8 %) 12 (32.4 %) 5 (13.5 %) 3 (8.1 %) 0 (0 %)

Diagnostic : n (%) Dépression unipolaire Dépression bipolaire Dysthymie Provisoire (incertain) de dépression unipolaire ou dysthymie

34 (60.7 %) 12 (21.4 %) 4 (7.1 %) 6 (10.7 %)

26 (57.8 %) 10 (22.2 %) 4 (8.9 %) 5 (11.1 %)

23 (62.2 %) 9 (24.3 %) 2 (5.4 %) 3 (8.1 %)

Comorbidité Axe I et/ou II : n (%) Anxiété généralisée Trouble panique Trouble somatoforme Trouble obsessionnel-compulsif Jeu pathologique Phobie sociale Hypocondrie Déficit de l’attention/hyperactivité Boulimie Trouble de personnalité

Limite Dépendante Évitante Histrionique Narcissique Obsessionnelle-compulsive

6 (10.7 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 2 (3.6 %) 3 (5.4 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 4 (7.1 %)

4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 0 (0 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 3 (6.7 %)

4 (10.8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2.7 %) 1 (2.7 %) 2 (5.4 %) 1 (2.7 %) 1 (2.7 %) 1 (2.7 %) 3 (8.1 %)

Score moyen au BDI-II au temps pré (ÉT) :

34.07 (11.06) 37.22 (10.11) 30.24 (11.08)

Catégorie de sévérité au BDI-II au temps pré : n (%)

Extrême (scores 41 à 63) Sévère (scores 29 à 40) Modérée (scores 20 à 28) Légère (scores 14 à 19) Minimale (scores 0 à 13)

27 (32.9 %) 31 (37.8 %) 17 (20.7 %) 3 (3.7 %) 4 (4.9 %)

17 (37.8 %) 19 (42.2 %) 7 (15.6 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %)

10 (27.0 %) 12 (32.4 %) 9 (24.3 %) 3 (8.1 %) 3 (8.1 %)

 

73  

Tableau 2 Matrice des corrélations – AC

Médiateurs Activation

(journal) Renforcement

(journal) Attribution (journal)

BDI-II -.18 -.28 -.17 BADS-SF RPI ASQ Dépression (journal) -.31 -.36 -.15

BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; ASQ = Attribution Style Questionnaire for general use.

 

74  

Tableau 3 Matrice des corrélations – TC

Médiateurs Activation

(journal) Renforcement

(journal) Attribution (journal)

BDI-II -.18 -.15 .20 BADS-SF RPI ASQ Dépression (journal) -.18 -.03 .25

BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; ASQ = Attribution Style Questionnaire for general use.

 

75  

Tableau 4 Matrice des corrélations entre items du journal de bord et questionnaires dépression

(vs BDI-II) activation

(vs BADS-SF) renforcement

(vs RPI) attribution (vs ASQ)

Corrélation entre modes .30 .29 .16 .18

BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; ASQ = Attribution Style Questionnaire for general use.

 

76  

 Figure 1. Évolution sur la mesure d’activation selon le groupe.

0,0  

1,0  

2,0  

3,0  

4,0  

5,0  

6,0  

1   2   3   4   5   6   7   8   9  

Score  (moyenne  par  semaine)  

Semaines  

AcNvaNon  

AC  

TC  

 

77  

 Figure 2. Évolution sur la mesure de renforcement selon le groupe.                                                

1,0  

1,5  

2,0  

2,5  

3,0  

3,5  

4,0  

1   2   3   4   5   6   7   8   9  

Score  (moyenne  par  semaine)  

Semaines  

Renforcement  

AC  

TC  

 

78  

 Figure 3. Évolution sur la mesure de style d’attributions selon le groupe.

-­‐3,0  

-­‐2,0  

-­‐1,0  

0,0  

1,0  

2,0  

3,0  

1   2   3   4   5   6   7   8   9  

Score  (moyenne  par  semaine)   Semaines  

Style  d'aZribuNons  

AC  

TC  

 

79  

Relation  de  médiation  typiquement  schématisée  :  

Méthode  utilisée  pour  analyser  la  relation  de  médiation :  

Figure 4. Schémas de relation de médiation

   

Δ Médiateur  1

Δ BDI-­‐II  Δ Médiateur  2

Δ Médiateur  3

r  

r  

r  

Temps  

Médiateur

Variable  dépendante

 

80  

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84  

Chapitre 4 : Conclusion générale

 

85  

La dépression compte parmi les troubles psychologiques les plus rencontrés dans les

milieux de soins en santé mentale. En dépit de l’ampleur de l’étendue et des ravages de la

dépression, force est de constater qu’un grand nombre de personnes souffrant de ce trouble ne

parviennent pas à obtenir des soins adéquats. Parmi les facteurs contribuant à cet important

problème de nos services de santé, la pénurie de traitements avec un bon potentiel d’implantation

en milieu clinique est un élément majeur et largement reconnu. Pour ce qui est des interventions

psychologiques ayant démontré leur efficacité pour le traitement de la dépression, l’AC

comportementale est considérée par plusieurs comme un traitement plus facile à implanter sur le

terrain que d’autres interventions. Car bien qu’il existe bon nombre d’interventions

psychologiques supportées empiriquement, ce sont les traitements à la fois optimaux dans leur

efficacité, dans leur diffusion et dans leur rentabilité qui ont le plus de potentiel d’influencer

véritablement les services offerts en santé publique.

D’importants progrès ont été faits en recherche clinique pour le développement

d’interventions reposant sur des données probantes (Evidence-Based-Pratice). Ces avancées ont

permis d’avoir maintenant en mains des traitements efficaces, et l’AC fait partie de ceux-ci. Par

ailleurs, cette approche méthodologique des données probantes reste limitée à deux niveaux. Le

principal problème est que le type de protocole sur lequel repose les conclusions de ces études est

limité quant à sa capacité à entraîner de réels changements dans le réseau de la santé. En effet, les

échantillons «contrôlés» retenus pour ces études sont sélectionnés sur la base de nombreux

critères d’exclusion et rassemblent ainsi des participants présentant des portraits cliniques moins

complexes et moins sévères que ce que l’on retrouve sur le terrain. De plus, il existe une

importante disparité dans la prestation des services, c.-à-d. dans la manière dont le traitement est

administré entre le milieu de recherche et le milieu clinique, mais également entre les différents

milieux cliniques (type et expérience des thérapeutes, en individuel vs groupe, durée et fréquence

de l’intervention, etc.). On ne peut transposer un traitement basé sur des données probantes d’une

population, d’un format ou d’un milieu à un autre et en assumer simplement le maintien de son

efficacité. La seconde limite de la recherche sur les données probantes concerne la nécessité de

comprendre précisément par quels processus ces traitements parviennent à produire un

changement. Cet angle de recherche est important pour parvenir à cerner ce qui est important de

conserver lorsque les traitements sont offerts de différentes façons. L’étude des mécanismes de

 

86  

changement est également essentielle pour optimiser la parcimonie et le rapport coûts-bénéfices,

alors que la pression est forte dans le réseau de la santé pour offrir de tels traitements.

C’est pourquoi, pour poursuivre l’évolution au-delà des avantages de l’approche basée sur

des données probantes, mais également pour surmonter ses limites, il faut maintenant, d’une part,

en évaluer l’efficacité réelle de l’AC sur le terrain, c.-à-d. dans la réalité des milieux, en tenant

compte de la complexité du portrait clinique des patients et de la diversité dans les modalités de

prestation des services et, d’autre part, élaborer des protocoles de recherche permettant l’étude

des mécanismes de changement impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression.

Le premier article de cette thèse avait ainsi pour objectif l’évaluation de l’efficacité de

l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une

population hétérogène en termes de diagnostic (dépression majeure, dépression bipolaire,

dysthymie) et de comorbidité (Axes I et II), de même que l’évaluation du maintien des acquis à

moyen terme. L’impact de l’intervention a été examiné sur des mesures principales de

dépression, d’activation comportementale et de renforcement, ainsi que sur des mesures

secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. L’intégrité de l’administration du

traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont

également été documentées. Les questionnaires ont été administrés afin d’obtenir des données

pré-traitement, post-traitement et quatre semaines suivant la fin du traitement.

Le second objectif décrit dans le deuxième article de cette thèse était l’évaluation des

médiateurs de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués

dans la TC pour le traitement de la dépression. Plus spécifiquement, il évalue l’activation

comportementale et l’exposition à des sources de renforcement comme mécanismes de

changement de l’AC dans le traitement de la dépression. Des mesures enregistrées sur des

questionnaires et un journal de bord ont permis d’évaluer les symptômes dépressifs, l’activation

comportementale, le renforcement et les cognitions en pré-traitement et post-traitement, ainsi que

sur une base quotidienne. Rappelons qu’aucune analyse de comparaison entre les efficacités

respectives de l’AC et de la TC n’a été réalisée puisque cela nécessiterait un nombre

considérablement plus élevé de participants pour parvenir à une puissance statistique suffisante

 

87  

pour détecter une différence entre les interventions, et cette comparaison d’efficacité ne faisait

pas partie des objectifs visés par cette thèse.

Efficacité de l’AC et effets de modération en lien avec les hypothèses de départ

Les résultats suggèrent que l’AC de groupe est efficace pour le traitement de la dépression

en milieu clinique auprès d’une population sévère et hétérogène (dépression unipolaire et

bipolaire, comorbidité Axes I et II), de même que pour le maintien des acquis après quatre

semaines. Les effets de l’intervention ont également été observés sur des mesures principales

d’activation comportementale et de renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété,

d’adaptation sociale et de qualité de vie. De plus, l’analyse des différents effets de modération

associés à l’hétérogénéité de l’échantillon révèle que l’AC est tout aussi efficace pour le

traitement de la dépression sévère et même très sévère que pour le traitement de symptômes

dépressifs de moins grande intensité, que les personnes souffrant de dépression en plus d’un autre

trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II bénéficient autant de l’intervention d’AC que les personnes

avec un portrait clinique moins complexe, et que les personnes en dépression bipolaire peuvent

aussi bénéficier d’une intervention reposant sur l’augmentation de l’exposition à des

contingences de renforcement. Cela confirme notre hypothèse de départ, soit que l’AC de groupe

pour le traitement de la dépression sévère et complexe est efficace sur le terrain pour l’atténuation

des symptômes dépressifs et pour l’amélioration sur des mesures d’activation comportementale,

de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie, de même que pour le

maintien des acquis après quatre semaines.

Il faut noter que les résultats suggèrent que les personnes en dépression bipolaire

s’améliorent possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en dépression

unipolaire. Les patients bipolaires qui ont été évalués dans le cadre cette étude apparaissent avoir

obtenu une amélioration plus importante sur la mesure d’activation entre les temps pré et post,

pour ensuite évoluer de manière similaire aux patients en dépression unipolaire entre les temps

post et suivi. Avec un résultat à la frontière du seuil de signification, d’éventuelles analyses

auprès d’un plus vaste échantillon pourraient clarifier la question. Les implications cliniques de

ce résultat sont discutées plus loin.

 

88  

Intégrité de l’administration du traitement et acceptabilité par les patients

L’évaluation de l’adhérence des thérapeutes au protocole de traitement indique que les

intervenants sont parvenus à administrer l’intervention avec un niveau d’intégrité élevé. Pour tous

les groupes de traitement, les intervenants ont rapporté avoir couvert sans exception chacun

thèmes et techniques qui devaient être adressés. L’intervention a également été très bien

accueillie par la grande majorité des participants. Les résultats au questionnaire évaluant la

satisfaction envers les services de soins reçus révèlent une rétroaction de leur part très

enthousiaste et donc très encourageante. Les participants rapportent avoir grandement apprécié le

traitement et estiment que l’AC les a aidés à faire face de façon plus efficace à leurs difficultés.

De plus, l’indicateur le plus révélateur de l’acceptabilité du traitement par les patients se traduit

sans doute par le faible taux d’abandon enregistré (13 %).

Mécanismes de changement de l’AC

Afin de cerner les dimensions essentielles à conserver dans l’AC pour produire ou

optimiser un changement, le second objectif de la thèse visait à évaluer précisément par quels

processus l’intervention parvient à être efficace dans le traitement de la dépression. Le modèle

théorique qui sous-tend l’AC suppose que l’efficacité de l’intervention repose sur un mécanisme

par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation, entraînant une augmentation de

l’exposition à des contingences de renforcements, laquelle produirait une amélioration de

l’humeur. C’est pourquoi, en accord avec la proposition théorique, le niveau d’activation

comportementale et l’exposition à des contingences de renforcement ont été spécifiquement

testés. La question a été examinée à travers deux types d’analyse. Les résultats à l’analyse

d’effets d’interaction soulèvent la possibilité que le renforcement pourrait être un ingrédient actif

commun à différents traitements et que l’augmentation de l’exposition à des sources de

renforcement puisse être produite par le biais de différentes techniques thérapeutiques, et non pas

uniquement par l’AC. Par ailleurs, les résultats à l’analyse de médiation suggèrent un appui à

l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient des ingrédients actifs associés à

l’AC, et possiblement spécifiques à l’AC. Afin de surmonter les limites actuelles et inhérentes à

la présente étude pour mieux clarifier cette question, nous discutons plus loin des améliorations

 

89  

méthodologiques qui devront être faites dans la continuité des travaux à réaliser pour l’étude des

médiateurs de changement de l’AC dans le traitement de dépression.

Contributions de l’étude et recommandations pour l’amélioration de l’intervention

Hétérogénéité. Pour ce qui est des lignes directrices guidant l’identification des

personnes pouvant bénéficier de l’AC pour le traitement de la dépression, en regard des analyses

des différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon étudié, nous

estimons que les personnes avec un profil clinique plus sévère ou complexe, c.-à-d. en dépression

en plus d’un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II ou en dépression bipolaire, bénéficient

tout autant de l’AC pour le traitement de la dépression et ne devraient donc pas être exclus sur la

base de ces critères dans l’offre de services des établissements de soins de santé.

Trouble bipolaire. Rappelons que les résultats suggèrent que les personnes en dépression

bipolaire s’améliorent possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en

dépression unipolaire, ayant obtenu une croissance plus importante sur la mesure d’activation

entre les temps pré et post, pour ensuite évoluer de manière similaire aux patients en dépression

unipolaire entre les temps post et suivi. C’est pourquoi nous estimons qu’il faille envisager que

cela traduise un risque potentiel que l’AC puisse déclencher un épisode de manie/hypomanie

chez cette population, de par l’augmentation du niveau d’activation. Notre seconde

recommandation vise donc à proposer des adaptations au traitement d’AC afin de tenir compte

des particularités associées au trouble bipolaire. Nous suggérons d’inclure au traitement du

contenu adressant le risque que les personnes en dépression bipolaire sont particulièrement à

risque de se fixer en cours de traitement des objectifs irréalistes ou excessivement stimulants. Il

serait aussi indiqué d’inclure des outils de mesure permettant de documenter précisément au

cours de chaque journée l’évolution de l’humeur afin de dépister rapidement les signes avant-

coureurs d’éventuels épisodes de manie/hypomanie et pour permettre d’ajuster aussitôt

l’intervention. En ce sens, il faudrait également envisager d’élaborer un protocole à suivre en cas

d’apparition d’un épisode de manie/hypomanie. Finalement, nous croyons qu’ajouter une mesure

de non-observance de la médication parmi les comportements d’évitement serait pertinente,

comme cela a été fait dans l’étude de Weinstock et al. (2016), considérant qu’un obstacle

 

90  

fréquemment rencontré chez cette population est la constance dans la prise de leur traitement

pharmacologique.

Durée du traitement. Une recommandation que nous formulons vise à répondre au

principal obstacle soulevé par les participants dans le cadre de cette étude où ils étaient appelés à

exprimer leurs commentaires et suggestions en regard de l’intervention reçue. Selon ces derniers,

l’intervention aurait été trop condensée. Plusieurs ont en effet rapporté avoir manqué de temps

pour réellement mettre en pratique les notions/techniques enseignées. Nous proposons donc

d’allonger le traitement (p. ex. 15 séances plutôt que 10), sans augmenter le contenu en soi, de

manière à permettre aux participants de disposer de plus de temps pour mieux intégrer la matière

et surtout pour avoir plus d’espace pour appliquer le contenu (outils, exercices) en séances mais

aussi en dehors des séances, dans leur vie de tous les jours. L’intervention serait ainsi grandement

bonifiée car elle permettait de prendre davantage le temps d'appliquer en groupe par ex. la

recherche de solutions à partir d'un problème personnel significatif rencontré par chaque

participant ou les techniques d'affirmation de soi et de communication. Plus de temps de pratique

en groupe nous apparaît essentielle, surtout dans le contexte où se mobiliser par soi-même

représente un grand défi chez les personnes déprimées, la motivation faisant partie inhérente des

difficultés associées à la dépression.

Institut universitaire en santé mentale de Montréal. En terminant, nous formulons

certaines recommandations additionnelles et spécifiques pour l’Institut universitaire en santé

mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal, où l’étude s’est déroulée.

L’organisation actuelle des services pour le traitement de la dépression prévoit que le groupe

d’AC fasse partie du premier traitement offert dans une séquence de trois psychothérapies de

groupe, chacune d’une durée de 10 séances : AC, TC et Pleine conscience. Nous croyons que

l’AC de groupe offerte par l’établissement aurait tout avantage à être adressée et réfléchie

davantage comme un traitement complet et indépendant, plutôt qu’une sous-composante d’un

programme plus large en séquence de traitements. Il est vrai que l’AC représente une option

thérapeutique de choix pour les personnes en dépression sévère considérant les déficits cognitifs

et les difficultés d’introspection que présente souvent cette population (Curran et al., 2007), que

la TC/TCC a traditionnellement organisé la séquence de son traitement ainsi (en débutant par les

stratégies comportementales pour ensuite faire place au techniques cognitives) et qu’il a été

 

91  

démontré qu’un des meilleurs prédicteurs de changement de la TC/TCC est l’emphase en début

de traitement des stratégies comportementales. Néanmoins, il a également été démontré par des

études d’analyse de composantes que l’ajout de techniques cognitives ne bonifiait pas l’efficacité

de l’AC (Jacobson et al., 1996) et que les résultats provenant de l’ensemble du champ de

recherche sur les médiateurs de changement de la TC/TCC ne permettent pas de démontrer que

les techniques visant la modification du contenu cognitif seraient le mécanisme de changement

impliqué (Garratt et al., 2007; Teasdale et al., 2001). Bien sûr, la TC et la Pleine conscience sont

des interventions dont l’impact sur les symptômes dépressifs sévères est à considérer, mais nous

proposons que chacune des interventions soit réfléchie et administrée comme un tout, et que l’on

considère sous quels format, durée, contenu, etc. chacune des interventions parvienne à entraîner

des changements optimaux, durables et cliniquement significatifs sur l’humeur et le

fonctionnement des patients. Cette réflexion permettrait d’éviter de terminer prématurément les

traitements, particulièrement dans le contexte de psychothérapies brèves. En concevant une offre

de services en séquence de traitements, une intervention risque malgré tout de cibler des

changements que les thérapeutes ne peuvent espérer atteindre dans le cadre d’une psychothérapie

brève. Pour ce qui est de l’AC, puisque que c’est cette intervention qui fait l’objet de la présente

thèse, nous croyons que si l’on ne se concentre pas sur des objectifs concrets et simples plus

longtemps, même avec l’intention louable de vouloir en faire plus pour les patients complexes et

sévères, on risque en fait d’accomplir moins.

Recommandations pour la réplication de l’étude

Maintien des acquis. L’étude devrait être répliquée dans un protocole qui inclurait un

temps de mesure de suivi enregistré après une plus longue période suivant la fin de l’intervention

(p. ex. six mois) afin d’avoir une meilleure idée du maintien des acquis à plus long terme. Il

faudrait également évaluer si le maintien des acquis après cette période varie selon la poursuite

ou non par les participants des stratégies/techniques visant à augmenter le niveau d’activation.

Cette question est importante compte tenu de la récurrence des épisodes dépressifs souvent

observée chez les personnes atteintes de dépression sévère, bipolaire ou comorbide.

Durée du traitement. Bien que nous ayons recommandé que la durée du traitement de

groupe soit augmentée, les travaux à venir devront également examiner l’effet de cette

 

92  

augmentation sur la production de changements cliniquement significatifs sur l’humeur et sur le

fonctionnement, ainsi que sur la durabilité de ces changements à travers le temps. De fait,

l’étendue minimale ou idéale d’une intervention d’AC de groupe devrait être étudiée en soi.

Médiateurs de changements. Les travaux portant sur l’étude des mécanismes d’action

impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression n’en sont qu’à leurs débuts. D’autres

études devront répliquer les résultats obtenus ici et, surtout, il faudra se pencher activement sur

l’élaboration d’instruments de mesures quotidiennes plus robustes. Car en raison du critère de

«précédence temporelle» dans l’identification de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le

médiateur proposé précède la réduction des symptômes dépressifs), l’étude des médiateurs de

changement nécessite la passation répétée de mesures brèves. Cependant, un obstacle non

négligeable repose sur la difficulté de maintenir la validité et la fiabilité de ces mesures. En

attendant que des mesures plus brèves supportées empiriquement pour une administration à

fréquence élevée soient développées, nous recommandons de privilégier l’administration

combinée de ces mesures à des mesures largement supportées empiriquement en pré et post et de

vérifier si les résultats obtenus sur une mesure répétée et brève sont cohérents avec ceux obtenus

sur une mesure plus complète et plus fiable.

Dissémination et implantation. Dans la continuité des travaux à réaliser, de futurs essais

cliniques devront tester l’efficacité des différentes procédures de dissémination et d’implantation

dans la diffusion de l’AC sur le terrain. En effet, puisque les échantillons retenus dans les

protocoles d’études sur les données probantes sont largement limités quant à leur représentativité

de la population sur le terrain et parce qu’il existe d’importantes différences dans les modalités de

prestation des services, cette étape est essentielle pour s’assurer de construire un pont entre les

chercheurs et les cliniciens. Ainsi, nous pourrons nous assurer de maintenir le niveau d’efficacité

de l’intervention dans la réalité du réseau de la santé, et ce au-delà de son efficacité en contexte

de recherche. L’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression a déjà été largement établie

à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, il faut dès lors franchir l’étape suivante.

Les méthodes de distribution des informations et du matériel aux cliniciens, l’intégration des

informations et l’adoption des pratiques dans le milieu clinique devraient maintenant être

systématiquement évaluées.

 

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100  

                               

ANNEXE A : Formulaire de consentement

 

101  

FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT

Titre du projet de recherche : Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : Évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement. Chercheure principale : Valérie Blanchet valerie.blanchet.3@ulaval.ca Cochercheurs : Martin D. Provencher Ph.D., psychologue et chercheur associé au Centre de recherche Fernand-Seguin (418) 656-2131, poste 11089 Martin.Provencher@psy.ulaval.ca 2325, rue des Bibliothèques Université Laval Québec (Québec) G1V 0A6 Alain Taillefer D.Ps., psychologue (514) 323-1617, poste 250 Ataillefer.hlhl@ssss.gouv.qc.ca Clinique St-Léonard 8000, boul. Langelier, suite 404 Hôpital Louis-H. Lafontaine Montréal (Québec) H1P 3K2 Établissements où sera mené Hôpital Louis-H. Lafontaine le projet de recherche : Nom de l’organisme Fonds de recherche du Québec Société et Culture subventionnaire : (FQRSC)

 

102  

Présentation Cette recherche est réalisée dans le cadre du projet de recherche doctoral de Mme Valérie Blanchet sous la supervision du Dr Martin Provencher, directeur du laboratoire de recherche sur les troubles affectifs de l’Université Laval. Avant d’accepter de participer à cette étude, nous vous prions de lire les renseignements qui suivent et de poser vos questions à la personne qui vous présente ce document. Nature de l’étude Cette étude a pour but d’évaluer deux psychothérapies qui sont actuellement offertes par l’établissement et ayant déjà démontré leur efficacité pour le traitement des symptômes dépressifs. Le projet vise à évaluer plus spécifiquement l’efficacité thérapeutique de l’activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère, complexe et réfractaire et à explorer les mécanismes de changement impliqués. Cette étude s’intéresse également à l’efficacité de la thérapie cognitive et à son mécanisme d’action dans le traitement de la dépression d’intensité modérée à sévère. L’activation comportementale vise l’activation sous diverses formes (physique, relationnelle, loisirs, tâches, etc.) alors que la thérapie cognitive vise la modification des pensées dysfonctionnelles. Déroulement de la participation Généralement, les patients très déprimés, peu actifs et en arrêt de travail sont dirigés dans le groupe activation comportementale et sont encouragé par la suite à recevoir l’intervention de groupe de thérapie cognitive. Par ailleurs, certains participants intègrent directement le groupe thérapie cognitive lorsqu’ils apparaissent être davantage en mesure de travailler au niveau de leurs pensées. Chaque intervention sera offerte par deux intervenants à des groupes d’environ huit participants durant dix rencontres hebdomadaires de deux heures. À la fin de l’intervention, les participants du groupe activation comportementale seront invités à participer au prochain groupe de thérapie cognitive. Les participants devront remplir une série de questionnaires au début et à la fin du traitement, ainsi que quatre semaines suivant la fin du traitement. Ces derniers questionnaires seront envoyés par la poste. Pendant la durée du traitement, les participants devront également répondre quotidiennement à six questions d’un journal de bord. Consultation du dossier médical Le dossier médical des participants sera consulté afin de confirmer la présence d’un diagnostic de dépression ou de trouble dysthymique, pour documenter la comorbidité et l’évolution de la médication. Avantages et inconvénients liés à la participation Le principal avantage réside dans la participation à une psychothérapie ayant démontré son efficacité pour le traitement des symptômes dépressifs. De plus, par votre participation, vous contribuerez à l’avancement des connaissances sur le traitement de la dépression et à l’optimisation de l’efficacité des interventions.

 

103  

Les interventions impliquent une participation active et il est possible qu’il soit difficile, principalement en début de traitement, de trouver l’énergie et la motivation pour assister aux rencontres et pour réaliser les activités. Nous reconnaissons que de telles interventions demandent un certain effort. Participation volontaire et droit de retrait Il importe que votre participation soit un choix personnel et libre. Vous pouvez décider de quitter l’étude à tout moment sans préjudice et sans le besoin de justifier votre décision. Tous les renseignements personnels vous concernant seront alors détruits. Si vous préférez ne pas répondre à certaines questions des questionnaires, vous pouvez simplement passer aux suivantes, sans conséquences négatives. Confidentialité et gestion des données La confidentialité des données sera assurée par les mesures suivantes : Un code de participation (numéro) sera attribué à chaque participant. La base de données et les questionnaires complétés seront identifiés uniquement par ce code. Ainsi, aucune donnée ne sera liée aux noms des participants. Seule la chercheure responsable et le professionnel de l’établissement qui supervise le projet auront accès à la liste de noms et de codes. Aucun nom n’apparaîtra dans les rapports. Les renseignements personnels et les résultats individuels ne seront jamais communiqués, sauf à des fins de surveillance éthique. Les données seront évaluées en groupes, confondant ainsi les données de tous les participants. Les résultats globaux paraîtront dans la thèse doctorale de la chercheure et dans des articles scientifiques, dans lesquels aucune donnée individuelle ne sera incluse. Le matériel contenant des renseignements personnels sera conservé dans un classeur sous clé au laboratoire de recherche sur les troubles affectifs de l’Université Laval et sera conservé durant une période minimale de sept ans suivant la fin du projet. L’accès aux données informatisées sera protégé par un mot de passe. Renseignements additionnels Vous pouvez nous contacter en tout temps si vous avez des questions concernant l’étude, en communiquant avec : Alain Taillefer (514) 323-1617 poste 250 ataillefer.hlhl@ssss.gouv.qc.ca ou Valérie Blanchet valerie.blanchet.3@ulaval.ca Personne ressource Pour toute question sur vos droits à titre de sujet de recherche ou pour tout problème éthique concernant les conditions dans lesquelles se déroule votre participation à ce projet, vous pouvez contacter le Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services.

 

104  

COMMISSAIRE LOCAL AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES : Hôpital Louis-H. Lafontaine 7401 rue Hochelaga Montréal (Québec) H1N 3M5 Téléphone : 514-251-4000, poste 2920 COMITÉ D’ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE Le Comité d’éthique de la recherche du Centre de recherche Fernand-Seguin de l’Hôpital Louis H. Lafontaine a approuvé ce projet de recherche et en assure le suivi. De plus, il approuvera au préalable toute révision et toute modification apportée au formulaire d’information et de consentement et au protocole de recherche. Secrétariat du Comité d’éthique de la recherche Hôpital Louis-H. Lafontaine 7401, rue Hochelaga Unité 228 - 2e Riel - Bureau RI-2795 Montréal (Québec) H1N 3M5 Téléphone : 514-251-4015, poste 2442 Remerciements Votre participation est précieuse et appréciée et nous vous remercions sincèrement de votre collaboration.

 

105  

Consentement Je soussigné(e), __________________________________ consens librement à participer à l’étude Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : Évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement. J’ai pris connaissance de ce formulaire et je comprends les buts, la nature, les avantages et les inconvénients du projet de recherche. J’ai eu l’opportunité de demander des précisions au chercheur m’ayant présenté ce formulaire et je suis satisfait(e) des informations offertes et des réponses à mes questions. ___________________________________________ Date : ________________________ Signature du/de la participant(e) Je souhaite recevoir un résumé des résultats

Oui

Si oui, à l’adresse : ___________________________ ___________________________ ___________________________ courriel : ___________________________ Déclaration de l’investigateur J’ai expliqué le but, la nature, les avantages et les inconvénients de l’étude au participant. J’ai répondu au meilleur de mes connaissances à ses questions et j’ai vérifié la compréhension du participant. ___________________________________________ Date : ________________________ Signature de l’intervenant

 

106  

ANNEXE B : Contrat thérapeutique

 

107  

CONTRAT THÉRAPEUTIQUE

1) La participation au groupe se fait sur une base volontaire. La personne s'engage donc à participer activement au processus thérapeutique. Ceci implique : une présence assidue et ponctuelle aux rencontres. la mise en pratique d’exercices et de travaux réflexifs à réaliser sur une base hebdomadaire à l’extérieur du temps de groupe. de répondre à une série de questionnaires pré et post-traitement, ainsi que huit semaines suivant la fin du traitement. de répondre quotidiennement à six questions d’un journal de bord, pendant la durée du traitement. 2) En cas d’impossibilité à vous présenter, le participant doit aviser le secrétariat le plus tôt possible (idéalement 24 heures à l’avance) en téléphonant au (514) 323-1617. Précisez à quel intervenant vous voulez laisser le message. 3) Si vous ne vous présentez pas à une rencontre et que vous n’appelez pas pour nous en aviser, nous convenons que vous serez présent au prochain groupe. Il est entendu que le contenu théorique et les exercices que vous manquez lors des absences ne seront pas repris. 4) Les séances de psychothérapie individuelle seront interrompues pendant toute la durée du groupe. Nous invitons les participants à profiter des rencontres de groupe pour discuter de leurs difficultés. Un participant qui en ressent le besoin peut solliciter à son intervenant principal une rencontre de psychothérapie individuelle. Cependant, une seule séance de psychothérapie individuelle sera permise pendant toute la durée du suivi de groupe. 4) Chaque participant s’engage à protéger l’espace thérapeutique en : Conservant à l’extérieur du groupe la confidentialité sur les noms et les contenus abordés par les autres participants. Parler exclusivement de sa propre expérience. En ne jugeant pas ou en ne dépréciant les propos des autres participants. En ne sollicitant pas d’échange avec d’autres participants en dehors des heures de groupe. Nous vous conseillons de ne pas vous rencontrer dans d’autres contextes que la thérapie de groupe. Se présentant au groupe dans des conditions physiques et mentales adéquates (ex. pas sous abus de drogue, alcool, surdose de médicament). Débranchant son cellulaire pour ne pas perturber les exercices. Évitant de manger pendant le groupe sauf au moment de la pause. 5) Aucune activité destructrice envers soi-même, autrui et notre environnement ne sera tolérée. Vous pourriez être tenu responsable légalement et financièrement des comportements et des gestes agressifs posés. Vous serez automatiquement retiré du groupe.

 

108  

6) Dans le contexte où nous travaillons dans un milieu universitaire qui comporte un mandat de formation et d’enseignement, il est possible que des stagiaires et des professionnels de la santé assistent ou observent des sessions. Si c’est le cas, vous en serez informé. Le programme de thérapie est également soumis à une évaluation constante par les intervenants et pourrait faire l’objet de certains ajustements. 7) Dans le souci de vous offrir les meilleurs services possibles, les médecins et professionnels de l’équipe travaillent en étroite collaboration. Votre engagement à ce programme de thérapie implique que les membres de l’équipe peuvent à l’occasion communiquer entre eux des observations vous concernant. Par la présente, je certifie avoir pris connaissance du programme thérapeutique qui m’est proposé et en avoir compris la structure ainsi que les règlements énumérés ci-haut. Je m’engage à les respecter tout au long de mon implication dans le programme, en foi de quoi, je signe le présent contrat : Nom : _______________________________________________ Signature : ___________________________________________ Date : _______________________________________________  

 

109  

ANNEXE C : Questionnaires        

 

110  

 Questionnaire  socio-­‐démographique  

   ________________________________________  

 ¨    Masculin                  ¨    Féminin                                                                                                           _______  

 

 ¨    Primaire  ¨    Secondaire  ¨    Collégial  ;  Précisez  le  programme  :  _____________________________  ¨    Universitaire  ;  Précisez  le  programme  :  __________________________  Précisez  le  niveau  :    ¨    Certificat  ¨    Baccalauréat  ¨    Maîtrise  ¨    Doctorat  ¨    Autre;  précisez  :  ______________________________    

        ¨      Emploi  rémunéré  à  temps  plein  ¨      Invalidité  permanente     ¨      Emploi  rémunéré  à  temps  partiel   ¨      À  la  retraite     ¨      Aux  études       ¨      Bénévolat  temps  plein         ¨      Au  foyer     ¨      Bénévolat  temps  partiel     ¨      Congé  de  maladie  (invalidité  temporaire)   ¨      Assistance  sociale    

 ¨      Marié(e)  ¨      Conjoint(e)  de  fait  ¨      Célibataire  ¨      Veuf(ve)  ¨      Séparé(e)  ¨      Divorcé(e)    

Genre : Âge :

Quel est votre dernier niveau de scolarité complété ?

Quelle est votre occupation principale actuelle?

Quel est votre statut civil actuel ?

Nom :

 

111  

BDI-­‐II    

Ce questionnaire comporte 21 groupes d’énoncés. Veuillez lire avec soin chacun de ces groupes puis, dans chaque groupe, choisissez l’énoncé qui décrit le mieux comment vous vous êtes senti(e) au cours des deux dernières semaines, incluant aujourd’hui. Encerclez alors le chiffre placé devant l’énoncé que vous avez choisi. Si, dans un groupe d’énoncés, vous en trouvez plusieurs qui semblent décrire également bien ce que vous ressentez, choisissez celui qui a le chiffre le plus élevé et encerclez ce chiffre. Assurez-vous bien de ne choisir qu’un seul énoncé dans chaque groupe, y compris le groupe n°16 (modifications dans les habitudes de sommeil) et le groupe n°18 (modifications de l’appétit).  

1. Tristesse 0 Je ne me sens pas triste. 1 Je me sens très souvent triste. 2 Je suis tout le temps triste. 3 Je suis si triste ou si malheureux(se), que ce

n’est pas supportable. 2. Pessimisme 0 Je ne suis pas découragé(e) face à mon avenir. 1 Je me sens plus découragé(e) qu’avant face à

mon avenir. 2 Je ne m’attends pas à ce que les choses

s’arrangent pour moi. 3 J'ai le sentiment que mon avenir est sans espoir

et qu’il ne peut qu’empirer. 3. Échecs dans le passé 0 Je n’ai pas le sentiment d’avoir échoué dans la

vie, d’être un(e) raté(e). 1 J'ai échoué plus souvent que je n’aurais dû. 2 Quand je pense à mon passé, je constate un

grand nombre d’échecs. 3 J'ai le sentiment d’avoir complètement raté ma

vie. 4. Perte de plaisir 0 J’éprouve toujours autant de plaisir qu’avant

aux choses qui me plaisent. 1 Je n’éprouve pas autant de plaisir aux choses

qu’avant. 2 J’éprouve très peu de plaisir aux choses qui me

plaisaient habituellement. 3 Je n’éprouve aucun plaisir aux choses qui me

plaisaient habituellement.

5. Sentiments de culpabilité 0 Je ne me sens pas particulièrement coupable. 1 Je me sens coupable pour bien des choses que

j’ai faites ou que j’aurais dû faire. 2 Je me sens coupable la plupart du temps. 3 Je me sens tout le temps coupable. 6. Sentiments d’être puni(e) 0 Je n'ai pas le sentiment d'être puni(e). 1 Je sens que je pourrais être puni(e). 2 Je m'attends à être puni(e). 3 J’ai le sentiment d'être puni(e). 7. Sentiments négatifs envers soi-même 0 Mes sentiments envers moi-même n’ont pas

changé. 1 J’ai perdu confiance en moi. 2 Je suis déçu(e) par moi-même. 3 Je ne m’aime pas du tout. 8. Attitude critique envers soi 0 Je ne me blâme pas ou ne me critique pas plus

que d’habitude. 1 Je suis plus critique envers moi-même que je ne

l’étais. 2 Je me reproche tous mes défauts. 3 Je me reproche tous les malheurs qui arrivent. 9. Pensées ou désirs de suicide 0 Je ne pense pas du tout à me suicider. 1 Il m’arrive de penser à me suicider, mais je ne le

ferais pas. 2 J'aimerais me suicider. 3 Je me suiciderais si l’occasion se présentait.

 

112  

   10. Pleurs 0 Je ne pleure pas plus qu'avant. 1 Je pleure plus qu'avant. 2 Je pleure pour la moindre petite chose. 3 Je voudrais pleurer mais je n’en suis pas capable. 11. Agitation 0 Je ne suis pas plus agité(e) ou tendu(e) que

d’habitude. 1 Je me sens plus agité(e) ou plus tendu(e) que

d’habitude. 2 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que j’ai du mal à

rester tranquille. 3 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que je dois continuellement

bouger ou faire quelque chose. 12. Perte d’intérêt 0 Je n'ai pas perdu d’intérêt pour les gens ou pour les

activités. 1 Je m’intéresse moins qu’avant aux gens et aux

choses. 2 Je ne m’intéresse presque plus aux gens et aux

choses. 3 J'ai du mal à m’intéresser à quoi que ce soit. 13. Indécision 0 Je prends des décisions toujours aussi bien

qu’avant. 1 Il m’est plus difficile que d’habitude de prendre des

décisions. 2 J'ai beaucoup plus de mal qu’avant à prendre des

décisions. 3 J’ai du mal à prendre n’importe quelle décision. 14. Dévalorisation 0 Je pense être quelqu’un de valable. 1 Je ne crois pas avoir autant de valeur ni être aussi

utile qu’avant. 2 Je me sens moins valable que les autres. 3 Je sens que je ne vaux absolument rien. 15. Perte d’énergie 0 J’ai toujours autant d’énergie qu’avant. 1 J’ai moins d’énergie qu’avant. 2 Je n’ai pas assez d’énergie pour pouvoir faire

grand-chose. 3 J’ai trop peu d’énergie pour faire quoi que ce soit.

16. Modifications dans les habitudes de sommeil 0 Mes habitudes de sommeil n’ont pas changé. 1a Je dors un peu plus que d’habitude. 1b Je dors un peu moins que d’habitude. 2a Je dors beaucoup plus que d’habitude. 2b Je dors beaucoup moins que d’habitude. 3a Je dors presque toute la journée 3b Je me réveille une ou deux heures plus tôt et je suis

incapable de me rendormir.

17. Irritabilité 0 Je ne suis pas plus irritable que d’habitude. 1 Je suis plus irritable que d’habitude. 2 Je suis beaucoup plus irritable que d’habitude. 3 Je suis constamment irritable.

18. Modifications de l’appétit 0 Mon appétit n’a pas changé. 1a J’ai un peu moins d’appétit que d’habitude. 1b J’ai un peu plus d’appétit que d’habitude. 2a J’ai beaucoup moins d’appétit que d’habitude. 2b J’ai beaucoup plus d’appétit que d’habitude. 3a Je n’ai pas d’appétit du tout. 3b J’ai constamment envie de manger.

19. Difficulté à se concentrer 0 Je parviens à me concentrer toujours aussi bien

qu’avant. 1 Je ne parviens pas à me concentrer aussi bien que

d’habitude. 2 J’ai du mal à me concentrer longtemps sur quoi que

ce soit. 3 Je me trouve incapable de me concentrer sur quoi

que ce soit.

20. Fatigue 0 Je ne suis pas plus fatigué(e) que d’habitude. 1 Je me fatigue plus facilement que d’habitude. 2 Je suis trop fatigué(e) pour faire un grand nombre de

choses que je faisais avant. 3 Je suis trop fatigué(e) pour faire la plupart des choses

que je faisais avant.

21. Perte d’intérêt pour le sexe 0 Je n'ai pas noté de changement récent dans mon

intérêt pour le sexe. 1 Le sexe m’intéresse moins qu’avant. 2 Le sexe m’intéresse beaucoup moins maintenant. 3 J’ai perdu tout intérêt pour le sexe.

 

113  

BADS    Veuillez  lire  chaque  énoncé  attentivement  et  ensuite,  encerclez  le  chiffre  qui  décrit  le  mieux  jusqu’à  quel  point  l’énoncé  s’applique  à  vous  DEPUIS  LES  7  DERNIERS  JOURS,  INCLUANT  AUJOURD’HUI.    

Il  y  avait  certaines  choses  que  je  devais  faire,  mais  que  je  n’ai  pas  faites.     0   1   2   3   4   5   6  

Je  suis  satisfait  de  la  quantité  et  du  type  de  choses  que  j’ai  faites.     0   1   2   3   4   5   6  

Je  me  suis  impliqué  dans  un  éventail  d’activités  vaste  et  diversifié.     0   1   2   3   4   5   6  

J’ai  pris  de  bonnes  décisions  concernant  le  type  d’activités  et/ou  de  situations  dans  lesquelles  je  me  suis  impliqué.     0   1   2   3   4   5   6  

J’ai  été  actif  et  j’ai  accompli  les  buts  que  je  m’étais  fixés.   0   1   2   3   4   5   6  

En  bonne  partie,  ce  que  j’ai  fait  avait  pour  but  de  fuir  ou  d’éviter  quelque  chose  de  désagréable.     0   1   2   3   4   5   6  

J’ai  passé  beaucoup  de  temps  à  penser  et  à  repenser  à  mes  problèmes.   0   1   2   3   4   5   6  Je  me  suis  impliqué  uniquement  dans  des  activités  qui  me  permettaient  de  penser  à  autre  chose  que  de  me  sentir  mal.     0   1   2   3   4   5   6  

J’ai  fait  des  choses  qui  étaient  agréables.     0   1   2   3   4   5   6  

0 = Pas du tout 1 2 = Un peu 3 4 = Beaucoup 5 6 = Tout à fait

 

114  

RPI    En  pensant  aux  derniers  mois,  répondez  aux  questions  suivantes:    

 

 Fortement  en  désaccord    

En  désaccord  

En  accord   Fortement  en  accord  

J'ai  beaucoup  d'intérêts  qui  me  procurent  du  plaisir.   1   2   3   4  

Je  profite  des  occasions  qui  s'offrent  à  moi.   1   2   3   4  

Mes  comportements  ont  souvent  des  conséquences  négatives.   1   2   3   4  

Je  me  fais  facilement  des  amis.   1   2   3   4  

Il  y  a  plusieurs  d'activités  que  je  trouve  satisfaisantes.   1   2   3   4  

Je  me  considère  comme  une  personne  avec  de  nombreuses  habiletés.   1   2   3   4  

Certaines  situations  me  font  sentir  impuissant  ou  inadéquat.   1   2   3   4  

Je  ressens  un  fort  sentiment  d’accomplissement.   1   2   3   4  

Certains  changements  se  sont  produits  dans  ma  vie,  ce  qui  fait  que  j’ai  du  mal  à  éprouver  du  plaisir.  

1   2   3   4  

Il  m’est  facile  de  trouver  de  bonnes  façons  d’occuper  mon  temps.   1   2   3   4  

J'ai  la  capacité  d’obtenir  du  plaisir  dans  ma  vie.   1   2   3   4  

J'ai  peu  de  ressources  financières,  ce  qui  limite  ce  que  je  peux  faire.   1   2   3   4  

J'ai  vécu  de  nombreuses  expériences  désagréables   1   2   3   4  

Il  m’arrive  toujours  de  mauvaises  choses.   1   2   3   4  

 

115  

J'ai  de  bonnes  habiletés  sociales.   1   2   3   4  

Je  suis  souvent  blessé  par  les  autres.   1   2   3   4  

Les  gens  ont  été  méchants  ou  agressifs  envers  moi.   1   2   3   4  

J'ai  été  très  compétent  dans  les  emplois  que  j'ai  eus.   1   2   3   4  

J’aimerais  trouver  un  endroit  pour  vivre  qui  m’apporterait  plus  de  satisfaction.   1   2   3   4  

J'ai  de  nombreuses  occasions  de  socialiser  avec  les  gens.   1   2   3   4  

   

             

 

116  

ASQ  Essayez  de  vous  imaginer  dans  les  situations  suivantes.  Si  une  telle  situation  vous  arrivait,  qu’est-­‐ce  qui  pourrait  en  être  la  cause?  De  telles  situations  peuvent  avoir  de  nombreuses  causes,  nous  voulons  que  vous  en  choisissiez  une  seule  -­‐  la  cause  principale,  c’est-­‐à-­‐dire  la  raison  pour  laquelle  cette  situation  VOUS  arriverait.      Écrivez  la  cause  principale  après  chaque  situation.  Ensuite,  répondez  aux  deux  questions  en  lien  avec  la  cause  que  vous  avez  inscrite.  D’abord,  quelle  est  la  probabilité  que  la  principale  cause  que  vous  avez  identifiée  continuera  de  vous  affecter?  Deuxièmement,  la  principale  cause  que  vous  avez  identifiée  affecte  juste  cette  situation,  ou  affecte-­‐t-­‐elle  d'autres  domaines  de  votre  vie?    En  résumé  :     1.  Lisez  chaque  situation  et  imaginez  qu’elle  se  produit  pour  vous.  2.  Identifiez  ce  que  vous  croyez  être  la  principale  cause  de  la  situation,  si  cela  vous              arrivait.  3.  Notez  la  cause  principale  à  l’endroit  prévu.  4.  Répondez  aux  deux  questions  en  lien  avec  la  cause  identifiée.        Tentez  de  vous  imaginer  dans  la  situation  suivante…  

 

 

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BAI  

 Voici  une  liste  de  symptômes  couramment  associés  à  l'anxiété.  Veuillez  lire  attentivement  chaque  item  de  la  liste.    Indiquez,  en  inscrivant  un  X  dans  la  case  appropriée,  à  quel  point  vous  avez  été  incommodé(e)  par  chacun  de  ces  symptômes  au  cours  DE  LA  DERNIÈRE  SEMAINE,  Y  COMPRIS  AUJOURD’HUI.  

   

Pas  du  tout        

Légèrement  Cela  ne  m'a  pas  beaucoup  dérangé(e).  

Modérément  C'était  très  déplaisant  mais  supportable.  

Fortement  Je  pouvais  à  peine  le  supporter.  

1.  Sensations  d'engourdissement  ou  de  picotement          2.  Bouffées  de  chaleur          3.  Tremblements  dans  les  jambes  (jambes  molles)          4.  Incapacité  de  se  détendre          5.  Craindre  que  le  pire  ne  survienne          6.  Étourdissements  ou  faiblesses          7.  Palpitations  ou  cœur  qui  bat  fort          8.  Chancelant(e)  ou  manque  d’assurance          9.  Terrifié(e)          10.  Nerveux(se)          11.  Sensation  d'étouffement          12.  Mains  qui  tremblent          13.  Avoir  des  tremblements          14.  Crainte  de  perdre  le  contrôle          15.  Difficulté  à  respirer          16.  Peur  de  mourir          17.  Être  effrayé(e)          18.  Indigestions  ou  malaises  abdominaux          19.  S’évanouir          20.  Avoir  la  face  qui  rougit          21.  Transpiration  (qui  n’est  pas  due  à  la  chaleur)                                

 

124  

SAS-­‐SR  version  très  brève      Nous  aimerions  savoir  comment  vous  vous  êtes  porté  au  cours  des  deux  dernières  semaines.  Nous  aimerions  que  vous  répondiez  à  quelques  questions  concernant  votre  travail,  vos  temps  libres  et  votre  vie  de  famille.  Il  n’y  a  pas  de  bonnes  ni  de  mauvaises  réponses  à  ces  questions.  Répondez  aux  questions  en  encerclant  votre  réponse  ci-­‐dessous.      Choisissez  l’option  qui  vous  décrit  le  mieux:    1.  Travailleur  salarié  (minimum  15  heures  de  travail  par  semaine)    2.  Femme  ou  homme  au  foyer  (non  salarié(e))      3.  Étudiant  (inscrit  au  moins  à  demi-­‐temps)        4.  Autres  (Spécifiez  :  __________________________________)        

  1. Combien de jours de travail avez-vous manqué au cours des deux dernières

semaines? 1. Je n’ai manqué aucun jour. 2. J’ai manqué un jour. 3. J’ai manqué environ la moitié du temps. 4. J’ai manqué plus de la moitié du temps, mais j’ai travaillé au moins un jour. 5. Je n’ai travaillé aucun jour. 6. Je n’ai travaillé aucun jour en raison de vacances planifiées. __________________________________________________________________________ Avez-vous travaillé au moins un jour au cours des deux dernières semaines? Si OUI, veuillez répondre la question no.2. Si NON, passez à la section B Travail au foyer non rémunéré. 2. Combien de fois avez-vous eu honte de la façon dont vous avez fait votre travail au cours des deux dernières semaines. 1. Je n’ai jamais eu honte. 2. J’ai eu honte une fois ou deux fois. 3. J’ai eu honte environ la moitié du temps. 4. J’ai eu honte la plupart du temps. 5. J’ai eu honte tout le temps.

A. Travail rémunéré Avez-vous un travail rémunéré de 15 heures ou plus par semaine? Si OUI, veuillez répondre à la question 1. Si NON, passez à la section B Travail au foyer non rémunéré.

 

125  

3. Combien de fois avez-vous fait des travaux ménagers non rémunérés au cours des

deux dernières semaines (par exemple, la cuisine, le ménage, la lessive, acheter de la nourriture, ou faire d’autres courses) ?

1. J’ai fait les travaux ménagers chaque jour. 2. J’ai fait les travaux ménagers presque chaque jour. 3. J’ai fait les travaux ménagers environ la moitié du temps. 4. La plupart du temps, je n’ai pas fait les travaux ménagers. 5. Je n’ai pas été capable de faire les travaux ménagers. 6. Je n’étais pas à la maison durant toutes les deux dernières semaines. ___________________________________________________________ Étiez-vous absent de la maison durant toutes les deux dernières semaines? Si OUI, passez à la section C Étudiant. Si NON, veuillez répondre à la question 4. 4. Combien de fois avez-vous eu honte de la façon dont vous avez fait votre travail au

cours des deux dernières semaines ? 1. Je n’ai jamais eu honte. 2. J’ai eu honte une fois ou deux. 3. J’ai eu honte environ la moitié du temps. 4. J’ai eu honte la plupart du temps. 5. J’ai eu honte tout le temps.

5. Combien de jours de classe avez-vous manqué au cours des deux dernières

semaines ? 1. Je n’ai manqué aucun jour. 2. J’ai manqué un jour. 3. J’ai manqué environ la moitié du temps. 4. J’ai manqué plus de la moitié du temps, mais je suis allé en classe au moins un jour. 5. Je ne suis pas du tout allé en classe. 6. J’étais en vacances lors des deux dernières semaines.

B. Travail au foyer non rémunéré Est-ce que le travail au foyer non rémunéré constitue une activité significative dans votre vie? Si OUI, veuillez répondre aux questions 3 et 4. Si NON, passez à la section C Étudiant.

C. Étudiant Allez-vous à l’école au moins la moitié du temps? Si OUI, veuillez répondre aux questions 5 et 6. Si NON, passez à la section D Vie sociale et loisirs.

 

126  

6. Combien de fois avez-vous eu honte de la façon dont vous avez fait votre travail scolaire au cours des deux dernières semaines ?

1. Je n’ai jamais eu honte. 2. J’ai eu honte une fois ou deux fois. 3. J’ai eu honte environ la moitié du temps. 4. J’ai eu honte la plupart du temps. 5. J’ai eu honte tout le temps.

7. Combien de fois vous êtes-vous senti seul et avez souhaité avoir plus d’amis au

cours des deux dernières semaines ? 1. Je ne me sentais pas seul. 2. Je me sentais seul quelquefois. 3. Je me sentais seul environ la moitié du temps. 4. Je me sentais habituellement seul. 5. Je me sentais toujours seul et j’ai souhaité avoir plus d’amis. 8. Combien de fois vous êtes-vous ennuyé dans vos temps libres au cours des deux

dernières semaines ? 1. Je ne me suis jamais ennuyé. 2. Je ne me suis presque jamais ennuyé. 3. Je me suis ennuyé environ la moitié du temps. 4. Je me suis ennuyé la plupart du temps. 5. Je me suis toujours ennuyé.

9. Avez-vous évité de prendre contact avec les membres de votre famille au cours des

deux dernières semaines ? 1. J’ai contacté des membres de ma famille régulièrement. 2. J’ai contacté un membre de ma famille au moins une fois. 3. J’ai attendu que les membres de ma famille me contactent. 4. J’ai évité de contacter les membres de ma famille, mais ils m’ont contacté. 5. Je n’ai eu de contact avec aucun membre de ma famille. 10. Au cours des deux dernières semaines, avez-vous eu l’impression que l’un ou

l’autre des membres de votre famille vous avait laissé tomber ou qu’il avait été injuste envers vous à un moment où à un autre?

1. Je n’ai jamais eu l’impression qu’ils m’avaient laissé tomber. 2. J’ai eu l’impression qu’ils ne me laissent habituellement pas tomber. 3. J’ai eu l’impression qu’ils m’avaient laissé tomber environ la moitié du temps. 4. J’ai eu l’impression qu’ils m’avaient laissé tomber la plupart du temps. 5. Je me sens amer qu’ils m’aient laissé tomber.

D. Vie sociale et loisirs

E. La famille à l’extérieur de la maison Au cours des deux dernières semaines, avez-vous été en contact avec vos parents, frères, sœurs, belle-famille ou enfants ne vivant pas à la maison? Si OUI, veuillez répondre aux questions 9 et 10. Si NON, passez à la section F Relation primaire.

 

127  

11. Combien de fois avez-vous été capable d’exprimer vos sentiments et de parler de

vos problèmes avec votre partenaire au cours des deux dernières semaines ? 1. Je pouvais toujours exprimer librement mes sentiments. 2. Je pouvais habituellement exprimer mes sentiments. 3. Je pouvais exprimer mes sentiments environ la moitié du temps. 4. Je ne pouvais habituellement pas exprimer mes sentiments. 5. Je n’ai jamais été capable d’exprimer mes sentiments.

12. Comment vous entendiez-vous avec les enfants au cours des deux dernières

semaines ? 1. Je n’ai eu aucune dispute et je me suis très bien entendu. 2. En général, je m’entendais bien, mais j’ai eu quelques disputes mineures. 3. J’ai eu plus d’une dispute. 4. J’ai eu plusieurs disputes. 5. Je me suis constamment disputé.

13. Au cours des deux dernières semaines, avez-vous eu l’impression que vous aviez

laissé tomber votre partenaire ou vos enfants à un moment ou à un autre ? 1. Je n’ai aucunement l’impression que je les avais laissé tomber. 2. Je n’ai habituellement pas eu l’impression que je les avais laissé tomber. 3. J’ai eu l’impression que je les avais laissé tomber environ la moitié du temps. 4. J’ai habituellement eu l’impression que je les avais laissé tomber. 5. Je les ai laissé tomber complètement.

F. Relation primaire Vivez-vous avec votre époux(se) ou vivez-vous avec un(e) partenaire dans une relation intime? Si OUI, veuillez répondre à la question 11. Si NON, passez à la section G Parentale.

G. Parentale Est-ce que des enfants non mariés, des beaux enfants ou des enfants adoptés ont vécu avec vous à la maison au cours des deux dernières semaines? Si OUI, répondez à la question 12. Si NON, passez à la section H Unité familiale.

H. Unité familiale Avez-vous déjà été marié(e) ou avez-vous déjà vécu avec un(e) partenaire dans une relation intime ou avez-vous déjà eu des enfants? Si OUI, veuillez répondre aux questions 13 et 14. Si NON, passez à la question 14.

 

128  

____________________________ Veuillez répondre à la question 14. 14. Avez-vous eu assez d’argent pour subvenir à vos besoins financiers et à ceux de

votre famille immédiate au cours des deux dernières semaines ? 1. J’avais assez d’argent pour nos besoins. 2. J’avais habituellement eu assez d’argent, mais j’ai eu quelques petits problèmes. 3. Je n’avais pas assez d’argent environ la moitié du temps mais je n’ai pas eu à en emprunter. 4. Je n’avais habituellement pas assez d’argent et j’ai dû en emprunter à d’autres personnes. 5. J’avais beaucoup de difficultés financières.

 

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133  

                                     

ANNEXE D : Journal de bord du participant                                                

 

134  

   __/__/2014

J’ai été actif et j’ai accompli les buts que je m’étais fixés

 

0 1 2 3 4 5 6

Pas du tout Un peu Beaucoup Tout à fait

Je ressens un fort sentiment d’accomplissement

 

1 2 3 4 Fortement en désaccord

En désaccord En accord Fortement

en accord

J’ai eu peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses

 

0 1 2 3

Jamais Plusieurs heures

La moitié du temps

Toute la journée

Je me suis senti(e) triste, déprimé(e) ou désespéré(e)

 

0 1 2 3

Jamais Plusieurs heures

La moitié du temps

Toute la journée

Selon moi, la principale cause de ce que j’ai vécu de négatif aujourd’hui est : _____________________________________________

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Cela ne m’affectera plus jamais

Cela m’affectera toujours

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Cela affecte juste ce type de situation

Cela affecte toutes les situations de ma vie

 

 

 

135  

                                         

ANNEXE E : Grille d’intégrité de traitement – AC                                            

 

136  

 Présentation du contenu

Après chaque rencontre, veuillez vous rencontrer ensemble (intervenant et co-intervenant) pour discuter du déroulement de la rencontre. Veuillez indiquer si vous avez présenté les points clefs de chaque rencontre. Si vous l’avez présenté partiellement ou si vous ne l’avez pas présenté, veuillez expliquer.

Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non

Facteurs de stress

¨ ¨ ¨

Traitement multifactoriel

¨ ¨ ¨

4 étapes pour vaincre la dépression

¨ ¨ ¨

3 principes au sujet des comportements

¨ ¨ ¨

Présentation des grilles d’auto-observation

¨ ¨ ¨

Liste des émotions

¨ ¨ ¨

Identification des valeurs

¨ ¨ ¨

Identification de comportements liés à une humeur dépressive

¨ ¨ ¨

Liste de comportements d’évitement

¨ ¨ ¨

Évitement adaptatif versus problématique

¨ ¨ ¨

6 comportements d’évitement fréquents

¨ ¨ ¨

Explication et identification des TRAPs

¨ ¨ ¨

Explication et identification des TRACs

¨ ¨ ¨

3 éléments pour modifier un comportement

¨ ¨ ¨

 

137  

 

Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non

Reconnaître les pièges et se remettre sur la bonne voie

¨ ¨ ¨

L’ACTION par la résolution de problèmes

¨ ¨ ¨

Se préparer au changement

¨ ¨ ¨

Le pouvoir de l’action, grille d’observations

¨ ¨ ¨

Formes de rumination

¨ ¨ ¨

Rumination versus réflexion

¨ ¨ ¨

Rumination et humeur

¨ ¨ ¨

Gérer la rumination

¨ ¨ ¨

Relations interpersonnelles

¨ ¨ ¨

Nos droits

¨ ¨ ¨

Règles à respecter lors d’une demande

¨ ¨ ¨

Dire non à une demande

¨ ¨ ¨

Faire face à un refus

¨ ¨ ¨

Retour sur le cheminement personnel

¨ ¨ ¨

Prévention de la rechute

¨ ¨ ¨

       

 

138  

Éléments non liés à l’activation comportementale

Dans le but de préserver la validité des résultats et des conclusions qui seront tirés quant à l’efficacité et les mécanismes d’action de l’activation comportementale, il importe que l’ensemble des interventions soient de nature comportementale. Si certaines interventions listées ci-dessous ou autres interventions ne faisant pas partie du contenu habituel de l’activation comportementale sont réalisées, veuillez nous en faire part afin que nous puissions le documenter.

 

Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non

Pensées automatiques

¨ ¨ ¨

Distorsions cognitives

¨ ¨ ¨

Restructuration cognitive

¨ ¨ ¨

Croyances fondamentales

¨ ¨ ¨

Schémas

¨ ¨ ¨

Autre : _______________

¨ ¨ ¨

                               

 

139  

                                 

ANNEXE F : Grille d’intégrité de traitement – TC                                                    

 

140  

 Présentation du contenu

Après chaque rencontre, veuillez vous rencontrer ensemble (intervenant et co-intervenant) pour discuter du déroulement de la rencontre. Veuillez indiquer si vous avez présenté les points clefs de chaque rencontre. Si vous l’avez présenté partiellement ou si vous ne l’avez pas présenté, veuillez expliquer.

Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non

Lien pensées, émotions et comportements

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Pensées automatiques

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Distorsions cognitives

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Exercice situation, émotion et pensée

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Liste des émotions

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Grille de restructuration cognitive

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Exercice sur les distorsions cognitives

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Confronter les pensées irrationnelles

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Exercices de tartes

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«Il faut» et «Je dois»

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Tester une pensée substitutive

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Diminuer la charge émotionnelle

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Résolution de problèmes et prise de décision

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Croyances fondamentales

¨ ¨ ¨

 

141  

 

Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non

Questionnaire sur les schémas

¨ ¨ ¨

Modifier ses schémas

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Technique de la flèche descendante

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Thèmes sur soi, les autres et le monde

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Exercice pour confronter les croyances de base

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142  

   

Éléments non liés à la thérapie cognitive Dans le but de préserver la validité des résultats et des conclusions qui seront tirés quant à l’efficacité et les mécanismes d’action de la thérapie cognitive, il importe que l’ensemble des interventions soient de nature cognitive. Si certaines interventions listées ci-dessous ou autres interventions ne faisant pas partie du contenu habituel de la thérapie cognitive sont réalisées, veuillez nous en faire part afin que nous puissions le documenter.

 

Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non

Observations des activités quotidiennes

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Comportements d’évitements (TRAPs) (sauf rumination)

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Comportements alternatifs (TRACs)

¨ ¨ ¨

Autre : _______________

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