Accréditation et Gestion du risque...

Accréditation

et

Gestion du risque infectieux

Annick MACREZ

Hôpital Bichat - Claude Bernard

PARIS

5 èmes Journées d’Hygiène Hospitalière

Guadeloupe

L ’accréditation

L ’accréditation est une évaluation externe à unétablissement de santé,

effectuée par des professionnels,

indépendante de l ’établissement et de ses organismesde tutelle,

concernant l ’ensemble de son fonctionnement et deses pratiques.

Elle vise à s’assurer :

des conditions de sécurité

de la qualité des soins et de prise en charge du patient par l’établissement de santé.

J Hygiène/ A. MACREZ/Dec 02

Objectifs de l’accréditation

Apprécier la qualité et la sécurité des soins

Promouvoir une politique d’amélioration continue de la qualité

Formuler des recommandations explicites

Impliquer les professionnels à tous les stades de la démarche qualité

Reconnaître la qualité des soins dans les établissements de santé (en externe)

Améliorer de façon continue la confiance du public


Rappel de la démarche

Engagement de l’hôpital dans la procédure

Diagnostic sécuritaire (eau, air, stérilisation , DM…)

Auto-évaluation

Etat des lieux

Points forts, points à améliorer

Visite des experts visiteurs

Rapport des experts

Rapport du collège de l’accréditation


I. LE PATIENT ET SA PRISE EN CHARGE1. Droits et information du patient

2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge des patients

II. MANAGEMENT ET GESTION1. Management de l’établissement et des secteurs d’activité 2. Gestion des ressources humaines3. Gestion des fonctions logistiques 4. Gestion du système d’information

III. QUALITÉ ET PRÉVENTION1. Gestion de la qualité et prévention des risques 2. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle3. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux

Le manuel d’accréditationANAES 1999


La qualité ses soins et la gestion du risque infectieux

Gestion des risques : 1/3 du manuel

Risque infectieux : 1 Référentiel SPI Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux,

référentiel : 11 références

Gestion des fonctions logistiques GFL :

2 références

Hygiène en restauration

Hygiène et nettoyage des locaux


Composition du manuel

ManuelRéférentiel

Références Critères

SPI - Référence 9 : Le risque infectieux lié à l’environnement est maîtrisé. SPI.9.a. Des procédures écrites, validées et

évaluées à périodicité définie, sont mises en oeuvre.

SPI.9.b. Les procédures font l’objet d’une formation des professionnels.


Référentiel SPI (Surveillance,

prévention et contrôle du risque infectieux)

Ref 1 : L’établissement initie et met en oeuvre une

politique coordonnée de maîtrise du risque

infectieux chez les patients et les professionnels.

Réf 2 : La politique de maîtrise du risque infectieux

associe dans sa définition et sa mise en oeuvre les

instances et les professionnels concernés.

Réf 3 : Le programme de lutte contre le risque

infectieux associe les professionnels compétents.

Réf 4 : Le programme de lutte contre le risque

infectieux comporte une surveillance.


SPI (suite)

Réf 5 : Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions de prévention.

Réf 6 : Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne.

Réf 7 : Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, établi en collaboration avec la médecine du travail, est élaboré.

Réf 8 : Le risque infectieux lié à l’utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple est maîtrisé.


Réf 9 : Le risque infectieux lié à l’environnement est maîtrisé.

Réf 10 : Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et la distribution des aliments sont mises en oeuvre.

Réf 11 : La réalisation et l’efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées à périodicité définie.

GFL - Réf 3 : La fonction restauration respecte les règles d’hygiène, l’équilibre nutritionnel, et recherche la satisfaction des consommateurs.

GFL - Réf 5 : Le nettoyage des locaux et des équipements est conforme à la politique de sécurité et d’hygiène.


PREVOIR

MESURERREAGIR

METTRE ENOEUVRE

La démarche qualité

1. Groupe de travail 2. Définir les objectifs3. Rédiger

PLAN D ’ACTIONS

4. Construire et mettreen œuvre les actions

5. Mesurer l ’efficacité(évaluation)

6. Engager des actionscorrectives et préventives


Comment s’y préparer ? Prévoir

Programme d’actions annuel hôpital, services

Implication des acteurs Validation Direction, instances (CME, CSSI,

CHSCT)

Référents médecins et non médecins

Formation du personnel des services

Communication

Organisation de la traçabilité Procédures, Compte-rendus, notes...


Mettre en œuvre

Mettre en place le programme

calendrier, responsables, organigramme

Modifier les pratiques

Moyens, organisation, formation

Actes liés aux patients, les soins

Actes liés à l ’environnement : eau, air, travaux

Risques pour les professionnels : biologiques, infectieux (tuberculose…)


Evaluer les actions

Structure : matériel, personne,

Processus : audit de pratiques (KT, urinaire, AES...

Résultats : surveillance des infections, déclaration des IN, épidémie

Indicateurs

Consommation , SDMR, remplissage des containers...


Traçabilité (éléments de preuve)

Programme écrit

Procédures, fiches techniques: actes invasifs, lavage des mains, nettoyage des blocs, des endoscopes, tenue vestimentaire…

Conduite à tenir : épidémie, légionelle

Documents datés, signés, validés

Organisation et remise à jour

Compte-rendus réunions archivés

Information du patient : risque infectieux et en cas d’infection nosocomiale (livret, plaquette..)


Architecture documentaire

M.Q.

Procéduresprotocoles

Fiches techniquesInstructions

Modes opératoires,logigrammes

Formulaires d'enregistrement,C.Rendus,fiches de traçabilité

1

2

3

4

Niveaux :

L’organisation générale

L'organisation

Le savoir-faire

La trace

Soigner les fondations pour avoir un édifice stable


Exemple de démarche (SDMR, AES)

Définition du programme

État des lieux : patients infectés, accidents…

Planification

Mise en place des actions

Élaboration de la procédure : isolement, pose KT

Moyens matériels : gants, solution hydroalcoolique, KT protégés

Diffusion, formation

Évaluation: audits, surveillances, déclaration

Réajustement, modification


L’auto-évaluation

Qui remplit le manuel ?

le CLIN, l’unité opérationnelle d’hygiène

les référents

les services

un groupe spécifique d’auto-évaluation

Qui valide?

le CLIN, la CME,

Qui prépare les éléments de preuve ?

Qui diffuse l’information

Participation des acteurs


SPI 2 : SYNTHESE DE LA REFERENCE

1. Actions réalisées ou encours :

Groupes de travail du CLINFormation continue de l’ensemble des infirmièresCréation d'un site d’hygièneRéunions d’information en hygiène dans chaque service

2. Points forts : Existence d’une unité d’hygiène (Formation des nouveaux arrivantsLettre du CLINRéunion hebdomadaire

3. Points à améliorer : Adéquation du nombre de personnels aux recommandations nationalesFormation continue des médecins et des relais hygiène des servicesEvaluation de l’impact des formations réalisées

4. Actions d’améliorationproposées :

Journée annuelle d’hygièneFormation et mobilisation de binômes référents (médecins et soignants)dans chaque service

5. Eléments de mesure :

6. Autres commentaires :

COTATION DE LARÉFÉRENCE

B

Auto-évaluation et synthèseSPI 2 : La politique de maîtrise du risque infectieux associe dans sa définition

et sa mise en œuvre les instances et les professionnels concernés.


Enquête anonyme “ un jour donné ” auprès de l’ensemble du personnel

Connaissez vous les personnes référentes dans votre service sur la question de l'hygiène et des infections nosocomiales ?

Y-a-t-il une surveillance des infections nosocomiales dans votre service ?

Avez vous reçu une formation récente sur l’hygiène(prévention des IN, maîtrise de la résistance bactérienne, bon usage des antibiotiques, Accident Exposant au Sang)

Avez vous connaissance des travaux du CLIN ?

Connaissez vous la démarche à suivre en cas d’AES ?


La visite

Les experts visiteurs : médecin, soignant, administratif

Rencontre du groupe d’auto-évaluation (2h)

Visite des services (programmée ou non)

Interrogation du personnel, des patients

Examen de dossiers

Visite de nuit (sécurité des patients)

Synthèse à chaud


Rapport d’accréditation

Conclusion

sans recommandations (5 ans)

avec recommandations (5 ans)

avec réserves (nouvelle visite)

avec réserves majeures (délai réduit)

Communication

Directeur hôpital et ARH

CR synthétique public et professionnels de la santé


CAPITALISER

PLAN DO

ACT CHECK

Prévoir Mettre enœuvre

Réagir Mesurer

AMELIORER

La méthode

AFNOR


Conclusion

Il ne faut pas attendre la visite pour commencer à se préparer

L’accréditation est une vérification de la mise en place de démarches qualité par secteurs

L’accréditation est un levier d’action

L’accréditation, ce n’est pas des papiers mais une vérification de la qualité des soins et de la sécurité des patients au quotidien.

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