Accouchement inopiné hors maternité

Besançon 08 Octobre 2019

Dr N. Sybille GODDET, SAMU 21

Présentation de l’observatoire

- Octobre 2011

- 24 SAMU

Bourgogne

Franche Comté

(21, 71)

Objectifs

- Epidémiologiques : - Définir l’incidence des AIE pris en charge par les

SMUR

- Bonnes pratiques cliniques : - Préciser les modalités de la régulation des

accouchements

- Préciser les modalités de prise en charge et d’orientation des parturientes et des nouveau-nés

- Identifier les difficultés, les risques et complications éventuelles de ces accouchements

Données générales

•Après régulation avant SMUR

•Par le SMUR

•Avant la régulation

•Pendant la régulation

12,3% 18,8%

35,5% 33,7%

Qui sont ces Femmes ?

Maternels

Âge

Précarité, bas

niveau socio-

économique

Communication

difficile ou impossible

Age moyen : 30 ans

(15 – 48)

Maitrise de la langue

Pas du tout : 79 (4,56%)

Partiellement : 125

(7,22%)

Logement insalubre

132 (7,62%)

Qui sont ces Femmes ?

Maternels

Âge

Précarité, bas

niveau socio-

économique

Communication

difficile ou impossible

Age moyen : 30 ans

(15 – 48)

Maitrise de la langue

Pas du tout : 79 (4,56%)

Partiellement : 125

(7,22%)

Logement insalubre

132 (7,62%)

Mais qui sont ces Femmes ?

139

473

248

110

54 14 11 5 1

0

100

200

300

400

500

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Parité 44,40

%

24,19

% 13,16%

Obstétricaux

Multiparité

Antécédent AIE ou

accouchement rapide

Absence de suivi

Durée médiane :

2h50

Suivi de la grossesse

92,20%

2,95%

3,70%

Patiente

suivie

NON suivie

Déni ou NON

connue

Obstétricaux

Multiparité

Antécédent AIE ou

accouchement rapide

Absence de suivi

Suivi de la grossesse

92,20%

2,95%

3,70%

Patiente

suivie

NON suivie

Déni ou NON

connue

Obstétricaux

Multiparité

Antécédent AIE ou

accouchement rapide

Absence de suivi

Consultation dans les 24h précédant l’accouchement ?

1- Evaluation initiale et décision

– Confirmer le travail

– Evaluer l’imminence de l’accouchement

– Rechercher des complications

– Examen général • Maternel / fœtal / obstétrical

– Confirmation de l’imminence de l’accouchement

EV

ALU

AT

IO

N I

NIT

IA

LE

IN

TE

RR

OG

AT

OIR

E

EX

AM

EN

PHY

SIQ

UE

Généralités

• Terme / date accouchement / DDR

• Parité / Gestité

• Maternité de suivi • Distance maternité /intervention

• Dossier de suivi

IN

TE

RR

OG

AT

OIR

E

Confirmer le travail

• Contractions utérines

• Douloureuses, régulières ? – Horaire de début

– Durée

– Intervalle

IN

TE

RR

OG

AT

OIR

E

Evaluer l’imminence de l’expulsion

• Contractions utérines

• Rupture de la poche des eaux – Horaire

– Couleur du liquide

Actualités en réanimation pré-hospitalière. SAMU-SMUR et périnatalité.

Journées scientifiques de SAMU de France 2003. SFEM Editions.

Le score de Malinas. La revue des SAMU 1990; 2 : 62-4 / 1995; 5 : 179-80

IN

TE

RR

OG

AT

OIR

E

Evaluer l’imminence de l’expulsion

• Contractions utérines

• Rupture de la poche des eaux – Horaire

– Couleur du liquide

Actualités en réanimation pré-hospitalière. SAMU-SMUR et périnatalité.

Journées scientifiques de SAMU de France 2003. SFEM Editions.

Le score de Malinas. La revue des SAMU 1990; 2 : 62-4 / 1995; 5 : 179-80

IN

TE

RR

OG

AT

OIR

E

Evaluer l’imminence de l’expulsion

• Contractions utérines

• Rupture de la poche des eaux – Horaire

– Couleur du liquide

• Envie de pousser

IN

TE

RR

OG

AT

OIR

E

Rechercher des « complications »

• Mouvements actifs fœtaux

• Déroulement de la grossesse actuelle • Présentation du fœtus

• Grossesse gémellaire

• Pathologies durant la grossesse ?

• Métrorragies / Position du placenta (dernières échographies ?)

• Antécédents obstétricaux et médicaux

• Déroulement des accouchements précédents

IN

TE

RR

OG

AT

OIR

E

Palpation abdominale

– Présentation fœtale / Dos du bébé

– Consistance / souplesse de l’utérus

EX

AM

EN

PHY

SIQ

UE

Hauteur utérine

• Entre 16 et 32 SA : règle des 4 – 4 x terme en mois

– nombre SA – 4 (valeur maximale : nombre SA + 1)

• Après 32 SA (pour 8 et 9 mois) – 4 x terme en mois – 2 cm

Pratique de l’accouchement. J. Lanzac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret

Obstétrique pour le praticien. J. Lanzac, C.Berger, G. Magnin

20 SA 4 mois HU 16

EX

AM

EN

PHY

SIQ

UE

Toucher vaginal

– Position

– Longueur

– Consistance

– Dilatation

– Intégrité des membranes

– Type et Hauteur de la présentation

EX

AM

EN

PHY

SIQ

UE

Toucher vaginal

EX

AM

EN

PHY

SIQ

UE

Recommandations

EX

AM

EN

PHY

SIQ

UE

Balance bénéfice-risque

Décision

TRANSFERT

MATERNITE

IMMINENCE

Accouchement

DE

CIS

IO

N

Délais de transfert

Distance

Logistique sur place

Interrogatoire

Examen initial

TV à 10 minutes d’intervalle

Complications éventuelles

2- Mécanique obstétricale Accouchement

Bassin osseux

Bassin

Os iliaques droit et gauche

Sacrum

Coccyx

Détroit supérieur

Promontoire en arrière

Symphyse pubienne en avant

Ligne innominée latéralement

Détroit (orifice) supérieur

Partie la plus haute

Début engagement du fœtus

Grand axe transverse ou oblique

Détroit supérieur

Axe du D.S. = Axe ombilico-coccygien

Excavation pelvienne

Excavation pelvienne

Entre les 2 détroits

Cylindre coudé

Détroit inférieur

Détroit (orifice) inférieur

Partie la plus basse du bassin osseux

Grand axe antéropostérieur

Partie inférieure de la symphyse

Coccyx

Détroit inférieur

Axe du D.I.

Rotation tête fœtale entre

détroit supérieur et inférieur

Changements des axes

Périnée

• Parties molles du bassin

• = plancher pelvi-périnéal

• Muscles déployés à l’accouchement par la pression de la présentation => Ampliation périnéale

Mobile fœtal

Attitude en flexion

A terme : 3500 g / 50 cm

Tête = partie la plus volumineuse

Fontanelles :

Antérieure ou « bregma »

Postérieure ou « lambda »

13,5 cm

9,5 cm

12 cm

9,5 cm

Présentation du fœtus

• Céphalique dans 95% des cas

• Podalique (3-4%) – Siège complet

– Siège décomplété

• Transverse …

3 phases

Phase 1

Le travail

Durée variable

Descente de la présentation

Dilatation du col

Phase 2

L’expulsion

Naissance

Phase 3

La délivrance

Expulsion des membranes et placenta

AC

CO

UC

HE

ME

NT

Etapes mécaniques

Engagement

Descente et rotation

Dégagement

POU

R E

NV

IS

AG

ER

EX

PULS

IO

N

• L’engagement est défini par le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation.

Présentation

engagée

Présentation

Non engagée

EN

GA

GE

ME

NT

• Phénomènes associés – Orientation oblique du fœtus

– Diminution des diamètres • Flexion de la tête

• Asynclitisme

• Déformations plastiques

EN

GA

GE

ME

NT

• Phénomènes associés – Orientation oblique du fœtus

– Diminution des diamètres • Flexion de la tête

• Asynclitisme

• Déformations plastiques

EN

GA

GE

ME

NT

• Phénomènes associés – Orientation oblique du fœtus

– Diminution des diamètres • Flexion de la tête

• Asynclitisme

• Déformations plastiques

EN

GA

GE

ME

NT

• Phénomènes associés – Orientation oblique du fœtus

– Diminution des diamètres • Flexion de la tête

• Asynclitisme

• Déformations plastiques

EN

GA

GE

ME

NT

• Le fœtus est poussé vers le bas par la contraction utérine

Flexion

Rotation

Descente

DE

SC

EN

TE

ET

RO

TA

TIO

N

• Correspond à l’expulsion.

• Franchissement du détroit inférieur

• Dégagement

- Changement de direction de la

tête foetale

- Ampliation du périnée

DE

GA

GE

ME

NT

DE

GA

GE

ME

NT

46

Déflexion

DE

GA

GE

ME

NT

Restitution et Epaules

• Epaules engagées

• Mouvement de restitution

• Dégagement de l’épaule antérieure puis postérieure.

DE

GA

GE

ME

NT

DE

GA

GE

ME

NT

Sur place…

A mettre en place A préparer

VVP

Soluté cristalloïde

Prélèvements biologiques

Monitoring

Installation

Oxytocine

Accueil du nouveau-né

Plateau accouchement / gants et tablier

Clamps / ciseaux / compresses / champs / antiseptiques / sonde vésicale / perce-membrane

40 cm

Bord du lit

Cuisses hyper fléchies

Champs, draps

Sac de recueil des pertes

Position redressée

Coussins, famille ou aide derrière la patiente

Chaises ?

Abdomen et thorax découvert

• TV à 10 minutes pour évolution selon contexte

• Attention à l’installation :

– 40 cm du sol

– Hyperflexion des cuisses sur le bassin

• Faire pousser quand la présentation est à la vulve et la dilatation complète

• Respecter l’axe d’engagement

• Simplement accompagner l’expulsion…

TA

KE

HO

ME

ME

SS

AG

E

3- Délivrance

• Délivrance faite : 50.70%

• Administration préventive d’oxytocine : 45,50%

• Délai moyen 29 min.

Quelques chiffres

Expulsion du placenta

Récidive CU après quelques minutes

Vérification décollement du placenta

NE PAS tirer sur le cordon ombilical

Vérification intégrité des membranes

Surveillance

Toujours apporter le placenta à la maternité

DE

LIV

RA

NC

E

DE

LIV

RA

NC

E

Administration

préventive

d’oxytocine

DE

LIV

RA

NC

E

Administration

préventive

d’oxytocine

En pratique…

DE

LIV

RA

NC

E

APO

5U synto IVDL

Dans les minutes

suivant expulsion

Expulsion

placenta

Synto

10U / 250 ml

Expulsion

placenta

Synto

10U / 250 ml

Accouchement

fait par le SMUR

Accouchement

avant l’arrivée du SMUR

• Administration préventive d’oxytocine lorsque le SMUR est sur place pour l’expulsion.

• Syntocinon®

• Surveillance et prévention de l’HPPI

• Ne pas séparer la mère de sa délivrance !

TA

KE

HO

ME

ME

SS

AG

E

Surveillance maternelle

• Clinique – Saignement vaginal

– Globe utérin

– Examen clinique général / signes de détresse circulatoire

• Para-clinique – Scope (FC) / PNI / SpO2

– Hemocue

3- Cas particuliers

Circulaire du cordon

Circulaire lâche

Faire le tour de la tête du bébé

avec le cordon

SANS tirer sur le cordon

Puis expulsion…

Circulaire serré

Clamper le cordon

Couper entre DEUX clamps

Puis expulsion…

Procidence du cordon

Accouchement imminent

Oui Non

Vitalité fœtale ?

Trendelenburg

Refouler la présentation

Attention au brancardage …

Orientation rapide vers maternité

Tocolyse ?

Accouchement

SMUR pédiatrique

Expulsion Présentation par le siège

Sortie complète du bébé

Pieds ou fesses à la vulve

Sortie des membres inférieurs et fesses

Dégagement des épaules

Manœuvres de dégagement ??

Epaules

Tête dernière : Brach / Mauriceau

Expulsion de la tête 2 principes :

LAISSER FAIRE

TOUJOURS DOS AU ZENITH

4- Prise en charge du nouveau-né

• Naissance = Adaptation à la vie extra-utérine

– Ventilatoire et circulatoire

– Thermique

– Métabolique

• Instauration d’une respiration efficace

• Modification du système circulatoire

• Autonomisation de la thermorégulation

• Adaptation métabolique: Remplacement de la nutrition parentérale transplacentaire par une alimentation digestive

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

La circulation in utéro: quelles particularités?

• Régime à basse pression – Permet de privilégier le

cerveau et le cœur

– Court-circuite le poumon où les résistances vasculaires sont élevées

• Pressions élevées dans les cavités droites et basses dans les cavités gauche

• 2 shunts : – Foramen ovale

– Canal artériel (AP – Aorte)

• Saturation fœtale basse: max dans l’aorte 60%

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

A la naissance

• Arrêt de la circulation ombilicale – ↓ des pressions dans les cavités

droites – ↑ des pressions dans les cavités

gauches

• Expansion pulmonaire – ↓ des résistances artérielles

pulmonaires: ouverture du lit capillaire

– ↑ augmentation du débit sanguin pulmonaire

Fermeture du : – foramen ovale( pression

gauche> pression droite) – canal artériel (réflexe du à

l’augmentation de la pression partielle en O2)

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

Adaptation pulmonaire

• Établissement de mouvements respiratoires réguliers et efficaces sous le contrôle des centres bulbaires (rôle hormonal, du froid et de l’augmentation de la pO2)

• Sécrétion du surfactant • Évacuation du liquide pulmonaire

– Arrêt de la sécrétion – Expulsion du liquide: rôle du passage dans la filière

génitale – Résorption active: rôle du surfactant, des

catécholamines , des glucocorticoïdes et des hormones thyroïdiennes

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

Application pratique: SpO2 du nouveau-né

• Positionnement du

capteur en sus-ductal :

sur la main droite

• La saturation du

nouveau-né augmente

progressivement !

• Médiane de temps pour

atteindre une SpO2 à

90%: 5 à 8 min

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

Adaptation thermique

• La thermorégulation n’est efficace que chez le nouveau-né à terme

• A la naissance: exposition à une ambiance fraîche – Vasoconstriction cutanée – Importance d’une peau séchée et mature

• L’hypothermie apparaît tôt et vite

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

A 24°, le NN perd 0,5°

par minute

NN à risque

• Insuffisance de réserves énergétiques:

– Prématurés, restriction de croissance fœtale

• Augmentation de la demande énergétique:

– Hypoxie, hypothermie, infection, détresse respiratoire

• Hyperinsulinisme secondaire:

– Mère diabétique

– Prise maternelle de bêta-bloquants

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

Score d’APGAR

Recommandations ILCOR 2010

• Quatre questions

– Le nouveau-né est-il à terme

– Le liquide amniotique est-il clair?

– Le nouveau-né crie ou respire?

– Le nouveau né a un bon tonus

• FC ≥ à 100/min

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

Le NN va bien OUI

Lutte contre l’hypothermie

– Augmenter la température de la pièce, du VSAV / AP

– Limiter les courants d’air donc le nombre de personnes présentes

– Séchage

– Pratiquer le peau à peau

– Sontheimer, 2004 Ped

– Sac polyéthylène+++

– Lenclen 2002 Arch Ped, Vohra 2004 J Ped

PRIS

E E

N C

HA

RG

E D

U N

N

Objectif : 36,5

– 37,5°

Pour le nouveau-né

Prématurité

RCIU

Grossesse multiple

Type de grossesse National

Grossesse singleton 1719 (99,25%)

Grossesse gémellaire 13 (0,75%) (dont 1

triple)

Total 1732

Répartition des termes

des enfants National

Grande prématurité (<32SA) 31 (1,8%)

Prématurité modérée (32 SA

≥ < 37SA) 111 (6,4%)

A terme ( ≥ 37SA)

1472

(84,98%)

Ne Sait Pas (Non

demandée) 54 (3,12%)

Non connu car pas de suivi 64 (3,7%)

TOTAL 1732 Poids moyen 2962g

(540 – 5000g)

Terme moyen 39 SA + 1j (23

– 43 SA + 1j)

Conclusion

• Situations peu fréquentes

• Installation / anticipation

• Laissez faire les futures mamans…

HPPI, recommandations GNGOF

La mère et l’enfant 2017

Bakri

AVANT

Pubis

ARRIERE

Sacrum

GA

UC

HE

DR

OIT

E

GA

DP

Occiput

OIGA