ABREVIATIONS

Ac clav : Acide clavulanique

AEG : Altération d’état générale

APF : Abcès à pyogènes du foie

ASP : Abdomen sans préparation

ATB : Antibiotique

BCN : Bactérie gram négatif

C3G : Céphalosporine de 3ème Génération

CPER : Cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde

DHE : Déshydratation

Dte : Droite

E. Coli : Escherichia coli

F : Femme

CERP : cathétérisme endoscopique rétrograde de la papille

δ GT : Gamma globuline transférase

Gche : Gauche

H : Homme

HCD : Hypochondre droit

HTA : Hypertension artériel

IRM : Imagerie par résonance magnétique

KH : Kyste hydatique

PA : Phosphatase alcaline

PC : produit de contraste

Peni A : Pénicilline A

TDM : Tomodensitométrie

TP : Taux de prothrombine

Tb : Trouble

VB : Vésicule biliaire

VBP : Voie biliaire principale

VS : Vitesse de sédimentation

SOMMAIRE

CHAPITRE I : INTRODUCTION ET GENERALITE

I- INTRODUCTION…………………………………………………………………… 1

II- HISTORIQUE………………………………………………………………………… 4

III-RAPPEL : ANATOMIE DU FOIE……………………..…………………………… 6

1- Anatomie morphologique………………………..………………………… 6

2- Anatomie fonctionnelle…………………………………….……………… 10

IV- ABCES DU FOIE : GENERALITE……………………………………………… 14

A- Définition…………………………..………………………………………… 14

B- Epidémiologie………………………………………………….…………… 14

1-Prévalence……………………………………………………………… 14

2-L’âge et le sexe………………………………………………………… 14

C- Etiopathogénie.……………………………………………………..……… 15

1- Physiopathogénie.…………………………….…….…………………… 15

2- Les facteurs favorisants…..……………………………………………. 17

D- Clinique………………….……………………………………….……..….. 19

1- Principaux signes cliniques…………………………………..….… 19

2- Autres signes accompagnateurs………………………….….…… 20

E- Biologie…………………………………………………….………….…….. 21

1- Bilan hématologique…………………………………….………..….… 21

2- Bilan hépatique…………………………………………..……..…….… 21

3- Bilan bactériologique.….………………………………………….…… 22

F- Examens morphologiques.……………………………………………… 23

1- Clichés sans préparation………………………….…………..……… 23

2- Echographie abdominale..………………………………….………… 25

3- Tomodensitométrie………………………………………….………… 27

4- Imagerie par résonance magnétique….………………….………… 29

5- Autres explorations morphologiques……………………………… 30

G- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL…..………………………………………… 30

1- Les autres abcès du foie.…..……………………………….………… 30

2- Pathologie kystique………………………………………….………… 31

3- Tumeurs du foie.…………………………………………………..…… 32

H- EVOLUTION PRONOSTIC…………………………………..……………… 33

1- Facteurs pronostiques.……………………………….………………… 33

2- Guérisons – mortalité……….…………………………………………… 34

3- Complications……..……………………………………………………… 34

4- Récidives.……………………...…………………………………………… 35

I- MODALITES THERAPEUTIQUES………..………………………………… 36

1- Antibiothérapie..………………………………………………………… 36

2- Traitement percutané…………………………………….…………… 37

3- Drainage chirurgical……..…………………………….……………… 45

4- Indications……………………………………………….……………… 48

CHAPITRE II : MATERIELS ET METHODES………………………….…………… 50

A -MATERIELS…………………………………………………………..…………… 51

B- METHODES…………………………………………………………..…………… 51

CHAPITRE III : RESULTATS………………………………………….……………… 52

I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES……………………………………………… 53

1- Sexe……………………………………………………………………… 53

2- Age………………………………………………………………………… 54

3- Facteur de risques et antécédents…………………………………… 55

II- DONNEES CLINIQUES………………………………………………………… 56

1- Motifs de consultation………………………………………………… 56

2- Examen clinique………………………………………………………… 56

3- Etat des malades à l’admission……………………………………… 56

III- DONNEES BIOLOGIQUES……………………………………………………… 59

1- NFS………………………………………………………………………… 59

2- VS…………………………………………………………..……………… 59

3- Bilan hépatique………………………………………………………… 59

4- Bilan hydro-éléctrolytique…………………………………………… 59

5- Glycémie…………………………………………………………………… 60

6- Bactériologie……………………………………………………………… 60

IV- DONNEES MORPHOLOGIQUES……………………………………………… 61

1- La radiographie thoracique…………………………………………… 61

2- L’abdomen sans préparation………………………………………… 62

3- L’échographie abdominale…………………………………………… 62

4- La Tomodensitométrie abdominale………………………………… 64

V- DONNEES ETIOLOGIQUES…………………………………………………… 68

VI- TRAITEMENT…………………………………………………………………… 69

1- Médical………………………………………………………………… 69

2- La ponction aspiration echo-guidée…………………………… 70

3- Le drainage percutané echo-guidée……………………………… 70

4- Le drainage chirurgical……………………………………………… 71

VII- SURVEILLANCE………………………………………………………………… 72

1- Malades non opérés…………………………………………………… 73

2- Malades opérés………………………………………………………… 73

3- Complications…………………………………………………………… 73

CHAPITRE IV: DISCUSSION………………………………………………………… 80

CONCLUSION GENERALE…………………………………………………………… 105

RESUMES……………………………………………………………………………… 107

ANNEXES……………………………………………………………………………… 114

BIBLIOGRAPHIE………….…………………………………………………………… 118

1

INTRODUCTION

2

I-Introduction L’abcès du foie à pyogène est une pathologie peu fréquente mais pouvant être

très grave, mettant en jeu le pronostic vital, par ses complications locales et

systémiques.

Il s’agit d’une ou de plusieurs collections purulentes résultant d’un processus

infectieux détruisant le parenchyme hépatique.

Les progrès des explorations morphologiques du foie, notamment

l’ultrasonographie et la tomodensitométrie ont contribué largement à l’amélioration

du diagnostic, de la thérapeutique et par conséquent le pronostic des abcès

hépatiques.

Il nous a paru intéressant de réaliser une étude rétrospective pour rapporter

notre expérience concernant les abcès hépatiques à pyogènes chez 16 patients pris

en charge au service de chirurgie viscérale B au CHU Hassan II de Fès entre 2003 et

2007.

Le but de ce travail est d’analyser les aspects épidémiologiques, cliniques,

paracliniques, thérapeutiques, et de dégager ainsi une stratégie de prise en charge

bien adaptée.

3

HISTORIQUE

4

II-HISTORIQUE Les premiers travaux sur les abcès hépatiques remontent à 1901.

SIERGE décrit les premiers cas à l’époque, émettant l’hypothèse d’une

indépendance entre les lobes hépatiques, avec prédominance des infections dans le

lobe droit dans 77% des cas.

C’est en 1938 que OCHSNER publie les premiers résultats de ces travaux sur

les abcès hépatiques.

A cette époque, les méthodes d’investigation étaient limitées à la radioscopie

et la radiographie du thorax.

Le traitement chirurgical consistait en une incision avec drainage par voie

transabdominale ou transthoracique. Le pronostic était sombre avec 72% de décès.

En 1953, MAC FADZEAN réalisa les premières ponctions évacuatrices d’abcès

hépatiques sous contrôle radiologique avec injection de produit de contraste

(lipiodol) dans la cavité résiduelle. Dans les années 1970, avec l’ère de

l’échotomographie bidimensionnelle en temps réel, les progrès diagnostiques furent

considérables.

L’avènement dans les années 1977-1978 de la tomodensitométrie compléta

le panoplie d’investigation non invasive, à visée diagnostique.

Enfin, les auteurs Scandinaves et en particulier H.HOLM dans les années 1980

furent les premiers à réaliser et à développer les ponctions aspirations et drainage

sous contrôle échographique (1974) puis sous contrôle scannographique (1977).

Cette technique est actuellement de pratique courante dans les centres spécialisés

avec des résultats assez satisfaisants [1,2].

5

RAPPEL ANATOMIQUE

DU FOIE

6

III- Rappel Anatomique du foie

1- Anatomie morphologique :

Le foie est un volumineux organe situé dans l’abdomen au niveau de

l’hypochondre droit.

On lui décrit trois faces : une face viscérale inférieur, une face

diaphragmatique antéro-supérieure et une face postérieure.

v sur la face inférieure se dessinant trois dépressions (figure: 2) :

-Un sillon transversal marqué correspondant au hile hépatique ;

-Un sillon antéro-posterieur à gauche du hile, constitué en avant

par la fissure ombilicale contenant le ligament rond et en arrière par le

sillon d’Arantius ;

-Une large gouttière antéro-posterieure située à droite et en avant

du hile, appelée fossette cystique constituant le lit de la vésicule biliaire.

v La face antéro-supérieure (diaphragmatique) (figure: 1) :

Elle donne insertion à un repli péritonéal, tendu depuis le diaphragme appelé

ligament suspenseur du foie. Sous le foie, ce ligament prend le nom de ligament

falciforme qui se poursuit jusqu’à l’ombilic.

v La face postérieure (figure: 3) :

Elle présente deux sillons verticaux qui sont à droite le sillon de la veine cave

inférieure et à gauche celui du canal d’ARANTIUS.

7

Figure 1 : Vue antérieure du foie[5]

8

Figure 2 : Vue inférieure du foie[5]

Figure 3 : Vue postérieure du foie[5]

9

Le foie possède anatomiquement deux lobes principaux (droit et gauche) et

deux lobes accessoires (lobe carré et lobe caudé) :

o Les lobes droit et gauche :

Sont sépares par le ligament suspenseur du foie (face diaphragmatique), le

sillon du canal d’ARANTIUS (face postérieure et inférieure) et la scissure du ligament

rond ou scissure ombilicale (face inférieure viscérale).

o Le lobe carré

N’est visible qu’à la face inférieure du foie et appartient au lobe droit. Il est

limité à gauche par le sillon du ligament rond, en arrière par le hile du foie, en bas

et en avant par le bord antérieur du foie.

o Le lobe caudé ou lobe de Spiegel ou segment I :

Est un lobe a part entière, il est situe en arrière du hile, entre le sillon

d’ARANTIUS à gauche et la veine cave inférieure à droite et est limité en haut par le

confluent veineux hépatique. Il appartient à la face postéro-inférieure du foie.

10

2-Anatomie fonctionnelle -segmentation hépatique (figures 4, 5, 6)

Sur la description morphologique se greffe une description fonctionnelle

établie par COUINAUD prenant compte de la distribution vasculaire afférente

(pédicules portaux) et efférente (veines sus hépatiques) du foie.

En échographie et en tomodensitomètrie, les segments ont une définition

portale alors que les secteurs sont limités par les veines sus hépatiques.

Sur le plan fonctionnel, le foie est divisé en deux, un foie droit et un foie

gauche, chacun ayant une vascularisation artérielle, portale et un drainage biliaire

indépendant.

Chaque hémi foie est divisé en deux secteurs, paramédian et latéral, par une

scissure portale droite pour le foie droit et une scissure portale gauche pour le foie

gauche.

Chacune de ces scissures contient une veine sus-hépatique respectivement

droite et gauche.

Les quatres secteurs ainsi constitués par les trois veines sus-hépatiques sont

divisés en sept segments ayant une autonomie vasculaire portale et artérielle.

A gauche, le segment II occupe le secteur latéral gauche, les segments III et IV

sont répartis autour de la scissure ombilicale et occupent le secteur paramédian

gauche jusqu’à la fossette cystique.

A droite, le secteur paramédian est divisé en deux avec en bas et en avant le

segment V et en haut et en arrière le segment VIII, le secteur latéral est lui aussi

divisé en deux avec un segment VI antéro-inférieur et un segment VII postéro-

supérieur.

11

Figures 4 et 5 : Segmentation hépatique[5]

12

Foie et lobe ne recouvrent pas les mêmes entités : le foie gauche intéresse la

partie du foie située à gauche de la veine sus hépatique médiane, c'est-à-dire les

segments II, III, IV. Le lobe gauche comprend le parenchyme situé à gauche de la

scissure ombilicale, c'est-à-dire les segments II et III.

Foie droit et lobe droit sont des parties complémentaire du foie : le foie droit

correspond aux segments V, VI, VII, VIII, c'est-à-dire au lobe droit moins le segment

IV.

Le segment IV situé entre la scissure ombilicale et la fossette vésiculaire est

appelé lobe carré.

Le segment I (lobe de SPEIGEL) ou lobe caudé, situé entre le tronc porte et la

veine cave inférieure, ne participe pas à la systématisation précédente. Ce segment

présente une vascularisation d’apport distribuée par les deux branches portales et le

tronc porte. Ainsi que les artères hépatiques droit et gauche, le retour veineux étant

assuré par les veines sus hépatique accessoires se drainant directement dans la

veine cave inférieure [3, 4, 5].

Figure 6 : Distribution des vaisseaux et des conduits[5]

13

ABCES DU FOIE

GENERALITES

14

IV- ABCES DU FOIE : GENERALITES

A- Définition L’abcès du foie correspond à une cavité néoformée crée par la nécrose du

parenchyme hépatique induite par un agent pathogène.

Les parois sont formées par du tissu hépatique dénaturé hébergeant

habituellement le ou les germes responsables. L’abcès contient du pus parfois fétide

et souvent des débris nécrotiques [6].

L’abcès peut être unique ou multiple, microscopique (de taille millimétrique)

ou macroscopique (>2cm). L’Abcès à pyogène du foie se situe dans le foie droit

dans plus des deux tiers des cas [7, 8]

L’APF peut être superficiel sous capsulaire avec une composante

inflammatoire peri-hépatique, ou profond, enchâssé dans le parenchyme [6].

B- Epidémiologie

1-Prévalence

L’APF reste une pathologie rare, sa prévalence annuelle est de 0,008 à 0,16 %

chez les malades hospitalisés, l’incidence annuelle est faible mais semble augmenter

passant de 13/100.000 à 20/100.000 admissions [7, 8].

2-L’âge et le sexe

L’APF peut se voir à tout âge. Dans les séries anciennes, l’âge moyen était de

30 ans mais actuellement et grâce à l’avènement des ATB, il existe un net

vieillissement de la population, le pic d’incidence se situe entre 60-70 ans [6, 7, 8,

9, 10].

La nette prédominance masculine des séries anciennes tend à disparaître

[2.3.8], cette prédominance féminine est expliquée par le fait que la pathologie

biliaire notamment lithiasique étant l’apanage de la femme [11].

15

C- Etiopathogénie

1- Physiopathogénie

La bactériémie portale est un phénomène physiologique. Cependant, l’activité

antibactérienne du complexe réticulo-endothélial hépatique est intense et les

hépatocultures sur foie sain sont stériles. La survenue d’un abcès du foie correspond

à un déséquilibre entre la contamination microbienne et les moyens de résistance

hépatique à l’infection, comme en cas d’inoculation massive et répétée, en cas de

déficit immunitaire et/ou en cas d’anomalie hépatique.

Ainsi, certains états morbides sont fréquemment associés aux abcès du foie et

constituent des facteurs favorisants : diabète, cancer, immunodépression,

alcoolisme, corticothérapie, cirrhose, foie cardiaque… ; des antécédents de chirurgie

abdominale, en particulier gastroduodénale, sont souvent retrouvés[6].

L’étiologie est classiquement divisée en sept catégories selon la voie

d’inoculation :

1.1- abcès d’origine biliaire :

Les abcès d’origine biliaire représentent la cause la plus fréquente (30à70%)

[6, 7, 8].

Il s’agit souvent d’abcès secondaires à une obstruction biliaire d’origine

bénigne ou maligne, compliqué ou non d’angiocholite, le germe atteignant le foie

par voie canalaire ascendante.

Ils sont de petites tailles multiples et communiquent avec l’arbre biliaire. Les

anastomoses bilio-digestives, cholédoco-duodénale ou hépato-jéjunale favorisent

la survenue d’abcès hépatique à pyogène, tout comme un cathétérisme rétrograde

endoscopique ou un drainage biliaire percutané. [12, 13, 14]

16

1.2- abcès d’origine portale :

Ils représentent 15 à 20% des abcès bactériens, et compliquent généralement

des bactériémies portales massives [7, 8]. L’appendicite en était la principale cause

autrefois. Actuellement les causes les plus fréquemment retrouvées sont en

premiers les diverticulites, et viennent par la suites les autres causes comme les

cancers gastriques ou coliques infectés, les suppurations

ano-rectales, les abcès pancréatiques, les perforations digestives (ex : perforation

digestive par corps étranger [15]), les suppurations intra-abdominales post-

opératoires et les maladies inflammatoires (recto-colite hémorragique et maladie de

Crohn) [15, 16 , 17, 18, 19].

1.3- abcès d’origine artérielle :

Ces abcès représentent 5 à 15% APF. Ils sont le plus souvent dus à une

bactériémie passagère.

La porte d’entrée peut être une septicémie variable chez les immunodéprimés,

une endocardite, une staphylococcie cutanée, une infection urogénitale, une

infection ORL ou dentaire, une pneumopathie ou parfois une ostéomyélite [6, 8, 20,

21].

1.4- abcès par contiguïté :

Les abcès par contiguïté seraient des suppurations intra péritonéales de

voisinage qui font effraction à la capsule de Glisson. Ces abcès sont devenus rares

avec le développement de l’imagerie moderne (TDM, échographie) permettant un

diagnostic précoce et une antibiothérapie efficace ; il peut s’agir d’un abcès sous

phrénique ou sous hépatique postopératoire ou spontané ou un ulcère térébrant. Un

cas particulier est réalisé par certaines cholécystites aigues entraînant une

suppuration du parenchyme adjacent [6].

17

1.5- abcès post-traumatiques :

Les abcès secondaires à un hématome, qui est une complication d’une

contusion ou une plaie hépatique, surviennent chez 10 à 25% des malades. Ils

seraient favorisés par l’ischémie localisée du parenchyme hépatique [8].

1.6- abcès cryptogénétiques :

Il s’agit d’abcès pour lesquels aucun foyer infectieux causal n’a été retrouvé;

plusieurs séries récentes les considèrent comme les plus fréquents

(10 à 40% des abcès bactériens).

Ces abcès seraient soit d’origine artérielle secondaire à des bactériémies

décapitées ou passées inaperçues, soit d’origine portale avec ou sans pyléphlébite

occulte. Ces abcès doivent rester un diagnostic d’élimination [6, 7, 20].

1.7- abcès compliquant un geste de radiologie interventionnelle :

Les abcès bactériens peuvent compliquer les chimio-embolisations

artérielles, l’alcoolisation ou la radiofréquence utilisée dans le traitement des

carcinomes hépatocellulaire ou des métastases hépatiques. Des abcès ont été

décrits également après cathétérisme rétrograde avec sphinctérotomie pour calcul

biliaire récidivant [7, 8].

2- Les facteurs favorisants :

Parmi les facteurs favorisant on trouve :

2.1- Une pathologie biliaire :

Elle peut à la fois favoriser le développement de l’abcès et en être directement

responsable, c’est le premier facteur retrouvé actuellement dans la plupart des

séries.

18

2.2- Cirrhose du foie :

Il existe une augmentation de la prévalence des abcès du foie chez les sujets

cirrhotique, elle est de 1 à 13% [11, 22, 23].

2.3- Immunodépression :

Elle peut être de tout ordre : hémopathie, traitement par corticothérapie au

long cours, chimiothérapie, déficit immunitaire congénital ou acquis ; les malades

infectés par VIH développe des abcès multiples avec le plus souvent une flore poly-

microbienne et anaérobie et plus particulièrement des abcès fongiques [7, 24].

2.4- Diabète :

Dans des séries récentes le diabète est considéré comme un facteur de risque

pour le développement APF [11], il est également lié à un plus grand risque de

mortalité par abcès hépatique [12, 22, 25]

2.5- Abcès hépatique après transplantation hépatique:

L’abcès est une complication rare des transplantations hépatiques, l’incidence

rapportée est de 4.8 pour 1000 malades transplantés [27].

2.6- Autres facteurs :

L’alcoolisme chronique compliqué ou non de cirrhose, les hépatopathies

bénignes ou malignes, l’HTA, néphropathie et néoplasie évolutive ainsi que les

antécédents de chirurgie abdominale récente peuvent également être à l’origine

d’APF [11].

19

D- Clinique : Dans la forme typique, la clinique réalise la classique triade de Fontan :

hépatomégalie douloureuse et fébrile d’installation brutale ou progressive.

Cependant, ces différents éléments peuvent être isolés ou associés [7, 28].

1- Principaux signes cliniques :

• la fièvre

C’est le signe le plus constant (80 à 95%). Il peut s’agir d’une fièvre de type

septicémique en clochers avec frissons (50% des cas) ou d’une fièvre au long court

[6, 7, 12, 20, 26, 28, 29].

Néanmoins des formes apyrétiques ont été décrites dans certaines séries [9].

• la douleur

Il s’agit d’une hépatalgie spontanée, d’intensité variable, d’évolution continue

ou progressivement croissante. Elle est majorée par l’inspiration profonde ou la

toux. La douleur peut être atypique soit épigastrique ou abdominale diffuse ou bien

basi-thoracique droite d’allure pleurale [6, 7].

Elle peut être provoquée par la palpation uni-digitale des espaces inter-costaux, ou

par l’ébranlement du foie qui est fortement évocatrice (percussion de la main

gauche placée à plat sur l’hypochondre droit par le bord cubital de la main droite)

[7, 29].

• l’hépatomégalie

L’hépatomégalie douloureuse est un signe fondamental et extrêmement évocateur

de l’abcès hépatique, mais elle est la moins constante [7, 30].

20

2- Autres signes accompagnateurs :

• L’ictère est présent dans 25 à 30 % des abcès à pyogène [7, 8, 13, 20]. Il

est expliqué soit par l’atteinte hépato-cellulaire rencontrée dans les

abcès volumineux et les abcès multiples, soit par l’obstruction des voies

biliaires, soit encore par des abcès fistulisés dans les voies biliaires.

• Les vomissements sont assez fréquemment rapportés dans la littérature

[7, 20], ils sont présents dans un tiers des cas. Les troubles du transit

sont plutôt rares.

• Des signes pulmonaires peuvent exister en particulier : toux, dyspnée,

syndromes de condensation et d’épanchement pleural droit [6, 7].

• L’altération de l’état général avec perte de poids, asthénie et anorexie est

habituelle [6, 7].

• L’évolution est généralement lente mais une aggravation clinique rapide

peut survenir avec des signes généraux de choc en particulier dans les

cas associés à une cholangite, un abcès compliqué ou bien quand il s’agit

d’un terrain particulier [7].

21

E- Biologie

Les examens biologiques conserveront toujours leur intérêt surtout devant

l’absence de spécificité clinique. En effet, ils jouent un rôle important dans

l’orientation du diagnostic, l’évolution mais surtout pour l’évaluation du pronostic

[29], cependant ces anomalies biologiques ne sont ni constantes ni spécifiques [20]

et leur absence ne doit jamais récuser le diagnostic d’abcès du foie.

1-Bilan hématologique :

La numération formule sanguine (NFS) montre dans la majorité des cas

une hyperleucocytose à prédominance neutrophile [6, 7, 30] associée à une anémie

de type inflammatoire.

Un syndrome inflammatoire franc est toujours présent avec une élévation

de la vitesse de sédimentation (VS), une élévation de la C réactive protéine, ainsi

q’une hyper-gammaglobulinémie [7].

L’hypoalbuminémie est un facteur de mauvais pronostic, elle est retrouvée

dans 30 à 60% des cas [6, 8].

2-Bilan hépatique

• L’anomalie la plus fréquemment retrouvée est l’élévation de la

phosphatase alcaline [8].

• Une cytolyse avec élévation modérée supérieure à deux fois la valeur

normale de l’activité de l’aspartate aminotransférase (ASAT) est observée dans 50 à

80% des cas [6, 7].

• L’hyperbilirubinémie est un facteur de mauvais pronostic est notée

dans 20 à 70% des cas [7].

22

• Un taux de prothrombine abaissé est retrouvé dans 15 à 60% des cas

[6, 7, 8].

3-Bilan bactériologique :

L’identification et l’antibiogramme du ou des germes pathogènes sont

essentiels [6].

L’isolement du germe peut se faire à partir du pus de l’abcès, par

hémocultures systématiques et répétées ou par prélèvement de bile. La technique de

prélèvement et de culture doit être rigoureuse, permettant d’identifier un ou

plusieurs germes dans 70 à 95% des cas sur les cultures de pus [7, 31, 32.]. Les

hémocultures sont positives dans 50 à 80% des cas [6, 7, 33, 34]. Les cultures de la

bile sont positives dans 70 à 93% des cas.

Les germes responsables varient en fonction du site d’infection primaire.

Les germes les plus fréquemment mis en évidence sont les bacilles gram

négatif (40 à 60%) et les bactéries anaérobies (35 à 45%) [8, 11]. Le polymicrobisme

est fréquent (20 à 60%) [8, 33, 34], en particulier en présence de germes anaérobies.

Il semble que les abcès solitaires soient plus fréquemment polymicrobiens que les

abcès multiples (63% contre 30%).

Le groupe des bacilles à Gram négatif est dominé par E.coli et les klebsielles

tandis que Bacteroides fragilis est le chef de fil des germes anaérobies. Les

streptocoques et les staphylocoques peuvent être rencontrés notamment dans les

abcès d’origine hématogène systémique.

Certains terrains favorisants peuvent expliquer le développement d’abcès à

germes inhabituels [7, 8, 29, 34, 35, 36].

23

Tableau 1 : germes isolés dans les abcès hépatiques bactériens : [7, 8, 37].

F- Examens Morphologiques :

Les progrès des explorations morphologiques du foie, notamment,

l’ultrasonographie et la tomodensitométrie contribuent largement à l’amélioration

du diagnostic, de la thérapeutique et par conséquent le pronostic des abcès

hépatiques [20, 38].

Si la clinique peut être un élément fort, c’est l’imagerie, qui en mettant en

évidence un processus lésionnel intra hépatique dans un contexte infectieux

permettra d’orienter le diagnostic [39].

1-Clichés sans préparation

1.1- La radiographie thoracique :

La radiographie thoracique est anormale dans 25à 60% des cas.

Elle met en évidence une ascension de la coupole diaphragmatique droite dans plus

de la moitié des cas [7, 28]. Des anomalies de la base pulmonaire droite sont les

Bactéries aérobies Gram positif 10à20%

Staphylococcus.aureus Streptocoques -groupe D -a hémolytique

Streptococcus Milleri Streptococcus Pneumoniae

Bactéries aérobies Gram négatif 40à60%

Echerichia Coli Enterobacter sp Pseudomonas sp Klebsiella sp Proteus sp Morganella Serratia sp Haemophilus sp Legionella sp Yersinia sp Salmonella sp Brucella sp

Bactéries anaérobies 35à45%

Streptocoque anaérobie Bacteroides fragilis Fusobacterium sp Actinomyces Clostridium perfringens Clostridium septicum Lactobacillus sp Peptococcus

Polymicrobien 20à60%

aucun germe retrouvé 5à10%

24

signes les plus fréquemment retrouvés : épanchement pleural (40%), aspect de

pneumopathie et atélectasie [6, 7].

Le véritable intérêt de ces clichés est le diagnostic des complications

pleuro-pulmonaires.

1.2- L’abdomen sans préparation (ASP) :

L’ASP peut rarement montrer des clartés gazeuses ou une image

hydroaérique intrahépatique pathognomonique des abcès à pyogène [6, 8]. Il peut

mettre en évidence parfois un iléus réflexe ou un pneumopéritoine traduisant une

complication (rupture intra péritonéal de l’abcès).

Figure 7: Cliché thoracique de face montrant un exemple de niveau

Hydroaérique présent au cours de l’abcès du foie

25

2-Echographie abdominale :

L’échographie est l’examen de première intention. Sa sensibilité est de 85%

à 95% [6].

La forme et la taille des abcès sont très variables. Leur échogénicité dépend de

leur stade évolutif [7].

A la phase précoce l’abcès peut apparaître hyper-échogène en raison de son

contenu riche en protéines : cet aspect est trompeur car peut faire poser le

diagnostic de tumeur solide [7].

A la phase de liquéfaction l’aspect typique est hypo-échogene ou anéchogène

avec des échos internes parfois en position déclive donnant un niveau horizontal ou

simulant des cloisons [40, 41] associé à un renforcement postérieur [39] .Les

contours sont habituellement irréguliers [6, 7, 39].

De l’air peut être mis en évidence dans la cavité abcédée, il se présente

comme une zone hyper-échogène, mobile avec un cône d’ombre postérieur [40]. Il

est fortement évocateur d’APF.

La lésion peut également apparaître multi-loculée et/ ou nodulaire confluente

[40]. En doppler la lésion n’est pas vascularisée. Ainsi l’aspect échographique est

très polymorphe et peu spécifique [7, 39].

L’examen échographique peut mettre en évidence un épanchement

péritonéal associé et orienter le diagnostic étiologique, par exemple, par la mise en

évidence de dilatation des voies biliaires, de signe de cholécystite aigue ou de trajet

fistuleux entre l’anse intestinale et l’abcès hépatique [8, 39].

26

L’échographie permet également de faire le suivi évolutif des abcès

hépatiques. D’ailleurs sous traitement efficace les examens échographiques

successifs mettent en évidence une régression de l’abcès avec diminution de sa

taille. Elle révèle dans 65% des cas une restitution ad integrum du parenchyme

hépatique, par ailleurs on peut retrouver une cicatrice lésionnelle sous forme d’une

plage régulière hyper-échogène [38].

Le rôle principal de l’échographie c’est de contribuer au traitement en

permettant le guidage d’une ponction aspiration ou drainage percutané [39].

Figure 10: lésion hypoéchogène plus ou moins bien limitée à paroi propre

27

3-Tomodensitométrie :

Le scanner a une sensibilité supérieure à celle de l’échographie et permet

également une ponction guidée [7].

Sans injection du produit de contraste, il met en évidence une masse

hypodense et homogène ou hétérogène arrondie, unique ou multi-loculée souvent

mal limitée multicloisonnée de densité variable [7, 31, 39].

Après injection, la prise de contraste est périphérique, sous la forme d’un

liseré hyperdense dans environ 40% des cas, connu comme « le signe de l’anneau »

[6, 7, 39, 42], alors que le centre de la lésion ne se rehausse pas.

Parfois, soit dans environ 30-40% des cas, ce liseré est cerné lui-même d’un

anneau hypodense lié à l’œdème péri lésionnel, réalisant une « image en cible » .

Cet aspect serait encore plus évocateur d’abcès[7, 8]. Au temps artériel (30

secondes après l’injection), il est observé dans 30 à 67% des cas, un rehaussement

du parenchyme hépatique autour de l’abcès de façon très transitoire.[43, 44]

Le seule signe pathognomonique mais inconstant de l’abcès est la présence

de clartés gazeuses internes [1.24]. Par ailleurs, le scanner permet d’analyser

l’ensemble de la cavité abdominale, de faire le bilan des organes abdomino-pelviens

à la recherche d’une étiologie d’APF [6, 39].

28

Figure 11 : Avant injection de PC

Figure 12 : Après injection de PC

Commentaires : lésion hypodense à contours légèrement flous au niveau du segment V, de 10 cm de grand axe avec après injection du PC un liseré périphérique

hyperdense qui est entouré d’un anneau hypodense : « image en cible »

29

4-Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

L’IRM n’apporte pas d’élément supplémentaire à l’échographie et au scanner.

On note un hyposignal en T1, un hypersignal en T2 avec un rehaussement

périphérique après injection du gadolinium. L’air apparaît comme une zone vide de

signal difficile à différencier d’une calcification [39].

L’IRM n’apparaît pas justifiée en cas de suspicion d’abcès hépatique, sauf en

cas d’impossibilité de réaliser un scanner avec injection chez un malade ayant une

contre-indication aux produits de contraste iodés.

Figure 13 : IRM HEPATIQUE en T1 : hyposignal des lésions circonscrites intra-

hépatiques

Figure 14 : IRM HEPATIQUE en T2 : hypersignal des lésions hautement évocateur d’un processus infectieux

30

5-Autres explorations morphologiques :

La cholangiographie rétrograde endoscopique a été préconisée en cas d’abcès

cryptogénétique à la recherche d’une cause biliaire surtout chez les malades ayant

un antécédent de chirurgie biliaire. Chez 30% des malades ayant une bilirubinémie

normale, et aucun signe d’atteinte des voies biliaires, il a été mis en évidence des

anomalies à l’origine de l’abcès à type de calcul biliaire, de sténose, de dilatation, de

fistule cholédoco-duodénale spontanée ou de communication entre l’abcès et

l’arbre biliaire [8, 39].

G- Diagnostic différentiel : Si les résultats de l’imagerie confrontés aux données cliniques et biologiques

permettent le plus souvent d’évoquer d’emblée le diagnostic d’ abcès du foie, dans

certaines situations atypiques, d’autres hypothèses diagnostiques peuvent et

doivent être envisagées devant la découverte d’une formation intra-hépatique

hypoéchogène ou hypodense dans un contexte fébrile.

1-Les autres abcès du foie

a- Abcès amibien

Il est devenu rare dans notre contexte. La clinique est celle de tout abcès

hépatique. Les arguments pour une étiologie amibienne peuvent manquer, tel que le

séjour en zone endémique et la notion d’amibiase intestinale connue. L’aspect

échographique et scannographique est presque identique. Le diagnostic repose sur

la sérologie spécifique et la découverte d’amibes dans les selles ou le liquide de

ponction de l’abcès, classiquement couleur « chocolat ».Cette ponction n’est

habituellement pas nécessaire dans le traitement.

31

En cas de doute, un test thérapeutique au Métronidazole peut également se

faire, en sachant que ce dernier peut également guérir un abcès du foie à germe

anaérobie [7, 45, 46, 47].

b- Les abcès du foie parasitaires et fongiques

Il peut s’agir d’abcès parasitaires (distomatose, larvae migrans) ou fongiques

(candidose, aspergillose, coccidioidomycose) en particulier chez les

immunodéprimés. Le diagnostic repose sur le contexte clinique, l'aspect

morphologique: les abcès fongiques sont généralement de petite taille et multiples,

l'IRM peut contribuer au diagnostic ainsi que la ponction de l’abcès [6].

2-Pathologie kystique :

a- kyste hydatique (KH)

La reconnaissance du KH est importante car elle implique une prise en charge

thérapeutique différente de celle des abcès hépatiques à pyogène -classiquement

chirurgicale- et la ponction est contre-indiquée en raison du risque de choc

anaphylactique et de contamination péritonéale.

Le parasite responsable est Echinococcus Granulosis, transmis par le bétail.

L’affection sévit de façon endémique dans les régions tempérées.

Le diagnostic est orienté par le contexte épidémiologique et les données de

l’imagerie qui varient avec l’évolution (classification Gharbi). La confirmation se fait

par la sérologie spécifique.

La surinfection bactérienne est possible, en particulier en cas de fistule bilio-

kystique. En cas de doute, la chirurgie est indiquée [6, 7, 48].

32

b- Kyste biliaire

Unique ou multiples, le kyste biliaire est une entité fréquente,

habituellement asymptomatique et ne nécessite aucun traitement en dehors d’une

éventuelle complication (douleur, grand volume, hémorragie intrakystique,

surinfection).

Il se traduit en échographie par une formation anéchogène avec

renforcement postérieur.

La surinfection réalise un tableau d’abcès hépatique qui doit être traité

comme tel [6].

3- Tumeurs du foie

Les tumeurs hépatiques peuvent dans certaines circonstances, mimer un

abcès hépatique, et devront être envisagées non seulement devant les formations

intra-hépatique tissulaires mais aussi devant un aspect de lésion collectée.

En effet, une formation intra-parenchymateuse à contenu liquidien, doit

faire discuter une tumeur primitive ou secondaire nécrosée et /ou surinfectée

souvent hypo-échogène ou hypodense [49], et qui peut être responsable d’un

syndrome abdominal douloureux et fébrile, tout à fait superposable à celui d’un

abcès. De même que le carcinome hépato cellulaire quand il est de petite taille,

pose le diagnostic différentiel avec l’abcès puisque son aspect est le plus souvent

hypo-échogène [31, 49, 50].

Dans cette situation, le diagnostic sera orienté par le contexte clinique,

notamment s’il existe une pathologie cancéreuse sous jacente connue, par les

données de l’imagerie et par la positivité des marqueurs tumoraux [7, 39].

Au stade précoce non collecté, la discussion diagnostique doit faire

évoquer les tumeurs bénignes du foie : angiome, adénome, hyperplasie nodulaire

ainsi que les lésions néoplasiques primitives ou secondaires.

33

Dans certains cas, seul l’examen anatomopathologique permet de

différencier un simple abcès d’une tumeur surinfectée [6, 44, 49].

H- Evolution pronostic :

1- facteurs pronostiques :

L’évolution des abcès du foie est en fonction de l’abcès lui-même d’une part, de la

précocité du diagnostic d’autre part, de l’efficacité du traitement, elle dépend par

ailleurs du terrain.

Parmi les éléments péjoratifs, on retient :

1-l’âge, s’il est supérieur à 60 ans [9, 39, 51].

2-l’existance d’un ictère [12].

3-l’existence d’un sepsis sévère ou un choc septique [9, 12].

4-une pathologie intercurrente, notamment le diabète, l'immunodépression ou une

néoplasie sous jacente [3, 24].

5-un retard diagnostique [28].

6-biologie :

ü Hypoalbuminémie sévère [7, 39].

ü Hyperbilirubinémie sévère [7, 39, 52].

ü Insuffisance rénale [7, 52].

ü TP bas [7, 53].

ü Un taux d’hémoglobine bas inférieur à 10g/100ml [7, 53].

7-les abcès multiples.

8-l’origine biliaire de l’abcès

9-Les complications générales pleuro-pulmonaires et péritonéales

34

2- Guérison –mortalité :

Les abcès du foie représentent une pathologie grave avec un taux de mortalité

avoisinant les 100% en dehors de toute prise en charge thérapeutique [28].

Durant les deux dernières décennies le taux de mortalité a diminué et ce grâce

à l’avènement de l’échographie et de la tomodensitométrie, permettant un

diagnostic précoce ainsi qu’un guidage de l’aspiration ou du drainage percutané

dont les risques sont très rares comparés aux risques liés à la chirurgie [53].

3 - Complications

Les complications sont représentées essentiellement par les accidents de

rupture vers les régions de voisinage (plèvre, péricarde et péritoine).

Elles sont responsables de la majorité des décès. Elles peuvent être aussi

révélatrices d’une localisation hépatique primitive passée inaperçue [6, 8, 43].

a- Complications pleuro pulmonaires :

Il s’agit souvent de pleurésie réactionnelle sérofibrineuse, plus rarement de

pleurésie purulente.

Les atteintes parenchymateuses réalisent un tableau de pneumopathie,

d'atélectasie, d’abcès du poumon ou de fistule hépato-bronchique.

b- Les complications péricardiques:

Elles sont plus graves et rare, la rupture dans le péricarde complique surtout

les abcès du lobe gauche du foie. Il peut s'agir également d'un épanchement

réactionnel.

35

c- Ruptures intra-abdominales:

Quelque soit la localisation de l’abcès hépatique, elles sont généralement

précédées d’un syndrome de pré-rupture : douleur et défense de l’hypochondre

droit. Le tableau de rupture se manifeste par un état de choc et un syndrome

péritonéal franc. Parfois, le tableau est trompeur en cas d’abcès sous phrénique ou

de péritonite asthénique. La perforation dans les organes creux (estomac, côlon) est

également possible.

d- Autres complications

D’autres complications sont possibles mais exceptionnelles : les fistulisations

cutanées, la compression de la veine cave inférieure ou de la veine porte. Il existe

même des formes suraiguës qui traduisent une nécrose hépatique massive avec

insuffisance hépatocellulaire aiguë dont l’évolution est souvent mortelle.

4-Récidives :

Le taux de récidive après drainage chirurgical semble moindre que celui après

traitement percutané, ces récidives surviennent en moyenne dans les trois premiers

mois suivant l'épisode initial. Elles sont en rapport soit avec un retrait prématuré du

drain, soit avec une ponction insuffisante soit encore avec la persistance d'un foyer

infectieux primitif. [6]

36

I- Traitement: La prise en charge comprend le traitement de l'abcès associant l'antibiothérapie

et l'évacuation du pus, ainsi que le traitement étiologique.

1-l'antibiothérapie:

L'antibiothérapie est toujours indiquée, encadrant les gestes percutanés ou

chirurgicaux. Elle ne doit être mise en route qu'après avoir pratiqué des

hémocultures et si l'état du malade le permet, après mise de culture du pus prélevé

par ponction dirigée.

Dans certains cas, elle permet à elle seule d'obtenir la guérison.

Vu le nombre très large de germes potentiellement responsables, l'antibiothérapie

empirique doit inclure une association d'antibiotiques actifs contre les BGN aérobies,

le streptocoque ainsi que les anaérobies. Ainsi, on utilise le plus souvent une double

ou triple antibiothérapie associant une béta-lactamine (amoxicilline + acide

Clavulanique ou céphalosporine 3ème génération), avec un aminoside et un Nitro-5-

imidazolés (métronidazole).

En cas d'abcès hépatique compliqué de choc septique les antibiotiques de choix

sont Pipéracilline et Tazobactam avec Amikacine associé au métronidazole. Le

traitement sera adapté par la suite en fonction des données de l'antibiogramme.

L'antibiothérapie devra être administrée initialement par voie parentérale mais

la durée de la voie intraveineuse est controversée (1 à 2 semaines).

L'antibiothérapie d'entretien par voie oral fait appel au Fluoroqiuinolone ou

amoxicilline protégée est sera continuée entre 4 et 6 semaines [7, 8, 54, 55 , 56].

37

2- Le traitement percutané

Le traitement percutané a été réalisé pour la première fois dans les années 50.

Il a pris son plein essor grâce au développement de l'échographie et du scanner. Il

est devenu actuellement le traitement de première intention des APF [7, 8, 57].

Ceci en dehors d'une contre-indication tels que la présence d'une ascite, une

pathologie abdominale nécessitant une laparotomie d'urgence, un abcès rompu ou

bien un trouble de l'hémostase [7]

Préparation du malade:

La mise en route de l'antibiothérapie doit obligatoirement précéder toutes

manœuvre invasive sur l'abcès.

Il importe également de rechercher et corriger un éventuel trouble de l'hémostase,

tout particulièrement chez les malades ayant des abcès angiocholitiques.

Par ailleurs le patient doit être informé, et le consentement du patient doit être

obtenu. [54]

a- Ponction aspiration percutanée sous repérage échographique

La ponction percutanée peut être envisagée soit comme geste diagnostique

avant drainage, soit comme geste thérapeutique associée à l'antibiothérapie seule.

Cette technique a l'avantage d'être moins invasive, de limiter la gêne pour le patient

liée au cathéter de drainage souvent rigide et parfois douloureux, ainsi que d'éviter

toutes les complications liées à ce type de matériel. De plus, c'est la seule technique

percutanée réalisable en cas d'abcès multiples.

Malgré ses avantages évidents, cette technique est jugée moins efficace que le

drainage vu le taux de récidives, la guérison étant obtenue dans environ 60 à 97 %

des cas selon les séries [26, 58, 59].

Cette technique peut être répétées jusqu'à trois fois, cependant en cas d'absence

d'amélioration, il faut alors avoir recours au drainage.

38

La ponction se fait généralement sous repérage echo-guidé vu le coût faible

ainsi que la manipulation beaucoup plus facile [7, 39, 54].

v Matériel:

-appareil d'échographie avec généralement une sonde de type sectoriel dont la

fréquence est souvent de 3.5 MHZ.

-aiguille de ponction dont le calibre le plus utilisé est 18G (gauge) adapté pour

l'aspiration du pus épais, la longueur varie en fonction de la profondeur de la lésion

allant de 9 jusqu'à 20 cm.

-trocards de ponction: il se compose de deux parties, une canule et une tige

métallique qui glisse dans la canule.

NB:Le matériel le plus utilisé c'est l'aiguille de ponction.

v Technique:

Sous repérage échographique à l'aide d'une sonde stérilisée, l'aiguille de

ponction est introduite au ras de la sonde selon un axe discrètement oblique par

rapport à l'axe de la sonde (voir figure 15)

(L'installation du malade et la technique seront décrits en détail dans la première

étape du drainage percutané) [8, 54].

39

Figure 15 : ponction percutané sous repérage échographique

b- Drainage percutané:

Le drainage percutané d’un abcès du foie est un acte invasif qui doit être

réalisé dans les mêmes conditions (notamment d’asepsie) qu’un acte chirurgical. Le

drainage peut s'effectuer sous contrôle échographique ou scannographique.

Le choix de la technique d'imagerie dépend plus des habitudes du radiologue

que de réelles différences de performance de la technique elle-même [7, 39, 54].

• Installation

Après avoir repéré la localisation hépatique de l’abcès à l’échographie,

l’installation du malade et la préparation du champ opératoire dépendent du siège

du ou des abcès :

- Lorsque l’abcès est situé dans les segments antérieurs du foie, le patient est

installé en décubitus dorsal ; le bras droit est relevé au dessus de la tête lorsque l’on

envisage un drainage latéral droit, mais lorsque l'abcès siège au niveau du lobe

gauche du foie, l'abord est antérieur épigastrique ou sous xyphoidien.

- Lorsque l’abcès est situé dans les segments postérieurs du foie droit, le patient

est installé en décubitus latéral gauche.

40

Un champ large est badigeonné et doit comporter toute l’aire de projection

hépatique. Cette manœuvre est réalisée sur un malade perfusé, en présence d’un

anesthésiste, sous anesthésie locale associée dans la mesure du possible à une

neuroleptanalgésie.

§ Matériel :

Actuellement, plusieurs sociétés proposent des drains spécialement conçus

pour le drainage des collections et des abcès. Ils ont pour principales

caractéristiques d’être radio opaques, d’avoir une paroi plus fine (et donc un

diamètre interne le plus large possible), un revêtement hydrophile qui facilite leur

pénétration et une extrémité recourbée (en J dite en queue de cochon) afin d’éviter

d’une part qu’ils ne traumatisent la paroi de l’abcès et provoquer une diffusion de la

collection ; D’autre part qu’il ne se déplace pas. La lumière du drain peut être unique

(le drainage est alors assuré par les forces de gravité) ou double (l’une des lumières

servant à l’aspiration de l’abcès, l’autre servant de prise d’air ou de voie d’irrigation)

[54].

Deux types de drain peuvent être utilisés : [54]

- les drains montés sur un trocart métallique. La ponction et le drainage de

l’abcès sont réalisés en un temps et le trocart est retiré une fois le drain

correctement placé dans l’abcès. Cette technique, est principalement utilisée

pour le drainage des collections superficielles ;

- les drains introduits sur un leader préalablement mis en place dans l’abcès

(technique de SELDINGER). Cette technique a pour avantage d’être progressive,

précise et peu traumatisante. Elle est particulièrement adaptée au drainage des

cavités profondes ou situées dans des zones d’accès difficile. Cette technique

est la plus utilisée.

41

• Ponction de l’abcès sous repérage échographique :

Le premier temps est le repérage échographique du ou des abcès. Ce

repérage s’effectue à l’aide d’une sonde stérilisée (sonde protégée par un étui en

plastique stérile) et a pour objectif d’identifier d’une part la collection et d’autre part

le trajet que suivra le drain. Celui-ci doit être aussi déclive et court que possible. Le

drain ne doit en outre pas aborder directement l’abcès afin d’éviter un écoulement

purulent dans la cavité péritonéale. Cela suppose que le drain traverse le

parenchyme hépatique avant de pénétrer dans l’abcès. Ce trajet doit cependant être

assez court (en pratique 2 à 5cm) afin d’éviter l’effraction de branches veineuses

portales ou sus-hépatiques intra parenchymateuses [7, 8, 54].

Le tip écho (écho de l'aiguille de ponction) est visible sous forme d'un point

hyper-échogène qui doit être au centre de la collection

Au terme de ce repérage est réalisée une anesthésie locale pariétale jusqu’au

péritoine et une courte incision du plan cutané et aponévrotique à l’aide d’un

bistouri pointu permettant un passage plus facile du drain. La ponction peut se faire

selon un plan tangentiel ou perpendiculaire au plan de la sonde. Elle est réalisée à

l’aide d’une aiguille de18 G permettant l’aspiration d’un pus épais. Un prélèvement

pour examens microbiologiques doit être effectué.

42

§ Drainage selon la méthode de SELDINGER

La ponction de l’abcès est toujours le premier temps du drainage.

L’aiguille mise en place va en effet servir de guide pour la mise en place d’un

cathéter. Ce drainage comporte plusieurs étapes (figure 16). Un guide à extrémité

souple est introduit dans la gaine entourant l’aiguille jusqu’à pénétrer largement

dans la cavité de l’abcès. La gaine est retirée et remplacée par un dilatateur dont

l’extrémité, guidée par le leader, est introduite dans l’abcès. Le drain est alors

introduit dans l’abcès, à travers le dilatateur monté sur le guide. Ce drain a une

extrémité souple et courbe, dite en « queue de cochon », et se déroulera donc dans

la cavité de l’abcès sans le perforer. L’abcès est évacué en totalité par aspiration

douce à la seringue. Le drain est ensuite raccordé à une poche stérile, l’évacuation

continue étant assurée par une aspiration douce ou par simple déclivité. Le drain

doit être laissé en place jusqu'à évacuation complète de la collection. Une épreuve

du clampage peut parfois être réalisée avant l'ablation complète du matériel.

Quoiqu'il en soit le drain peut être enlevé quand les signes cliniques et biologiques

de l'infection ont régressé et que le drain donne moins de 20 ml par jour [6, 7, 39].

Cette technique si elle est associée à un traitement antibiotique adéquat

présente un taux de succès très élevé, estimé à 97 à 98 % [39, 60, 61].

43

Figure 16: Les différentes étapes du drainage d’abcès selon la méthode de SELDINGER [54].

A. Un leader métallique est introduit à travers la gaine de l’aiguille à aortographie

translombaire.

B. L’aiguille est retirée et remplacée par un dilatateur ; le leader introduit dans la

lumière de l’introducteur sert de guide et évite les fausses routes.

C. Le drain est introduit, guidé par le leader dans la lumière de l’introducteur jusqu’à

ce que son extrémité courbe soit en place dans l’abcès.

D. Leader et dilatateur sont retirés pour ne pas laisser en place que le drain, qui est

fixé à la paroi.

44

• Drainage selon la technique du trocart

Consiste à utiliser un trocart métallique sur lequel est monté le cathéter de

drainage. La ponction est pratiquée d'emblée avec ce trocart. La partie métallique

est retirée et le cathéter laissé en place dans l'abcès. Il est en suite relié à un sac qui

recueille le pus par simple siphonage. Le cathéter peut être fixé à la peau par

sutures cutanées et/ou par système autoadhésif.

Cette technique est surtout utilisée pour les abcès superficiels.

• Surveillance

Elle repose principalement sur les données de l’examen :

- Clinique (température, douleur).

- Biologiques (leucocytes, CRP).

- Sur l’aspect du liquide de drainage (débit quotidien, épaisseur du pus, présence

de séquestres).

- Ainsi que sur l’évolution morphologique (échographie ou scanner) de la cavité

drainée.

Les drains à simple lumière sont rincés une à deux fois par jour avec quelques

millimètres de sérum physiologique stérile. Les lavages des cavités abcédées, par

des drains à double lumière, doivent être réalisés à basse pression, en s’assurant

que la totalité de la solution de lavage est réaspirée. Une attention particulière doit

également être portée à la surveillance du point de ponction et la qualité de la

fixation du drain à la peau [8, 39, 54].

45

• Complications [7, 39, 54].

Les complications du drainage par voie percutanée sont :

- les hémorragies : lorsqu’elles sont liées à la plaie d’une branche artérielle, elles

peuvent entraîner un hématome intra hépatique ou, à distance un anévrysme.

Les plaies liées à l’effraction d’une branche portale n’entraînent pas

d’hématome mais se traduisent par l’issue de sang à travers le drain. Celle-ci

se tarit habituellement en clampant pendant quelques minutes le drain. La

gravité de cette plaie tient en fait à la bactériémie qui l’accompagne.

- les perforations intestinales sont rares et concernent habituellement l’angle

colique droit.

- les fuites péritonéales, sont la conséquence d’un abord direct, non

transparenchymateux du drain ou à la perforation de l’abcès. Une fuite le long

du trajet du drain traduit toujours son obstruction.

- les pleurésies purulentes sont la conséquence de la traversée accidentelle de la

plèvre.

- D'autres complications sont possibles tels obstruction, mauvais

positionnement, migration, cassure du drain, ou encore difficulté voir

impossibilité de retrait par blocage de la queue de cochon.

3- Le drainage chirurgical

Le traitement chirurgical seul fut le traitement préconisé pendant de longues

années.

Actuellement la chirurgie est réservée à des indications précises.

Il comprend :

-Des prélèvements bactériologiques.

-Le traitement de l’abcès : mise à plat, drainage externe.

46

-La recherche et le traitement d’un éventuel foyer infectieux.

Le drainage peut être effectué après laparotomie ou sous contrôle laparoscopique.

Cette technique est une véritable alternative au drainage chirurgical mais non

dénuée de risque [39, 62].

a- Voie d’abord :

La voie transpéritonéale est actuellement la voie d’abord la plus utilisée.

L’incision peut être :

-Sous costale droite pour l’abord des abcès antérieurs. Mais Quand l’abcès est

postérieur, supérieur ou multiple l’incision sous costale peut être élargie vers la

droite ou à gauche.

-Médiane : ne permet pas un abord facile des segments postérieurs, et peut

donc être prolongé par une incision sous costale droite [54].

b- Exploration :

Le drainage de l’abcès est une intervention septique. Il importe de protéger la

paroi ainsi que la cavité péritonéale de toute contamination par des champs

imperméables cousus au plan péritonéal des deux lèvres de l’incision.

Le premier temps de l’intervention consiste en un repérage de ou des abcès

par des ponctions exploratrices dans les zones dépressibles à la palpation. Ce

repérage peut aussi être facilité grâce à l’échographie per-opératoire.

Lorsque les abcès ont un développement superficiel sous capsulaire, ils sont

facilement repérables [6, 39, 54].

Cette exploration du foie est complétée par une exploration complète de la

cavité abdominale à la recherche d’un foyer primitif.

47

c- drainage necroséctomie :

Le traitement des abcès ayant un développement superficiel est aisé. L’abcès est

évacué en totalité par mise en place d’un trocart au niveau du dôme. Puis l’orifice

de ponction est agrandi en réséquant la coque superficielle en assurant une

évacuation complète et l’effondrement des cloisons.

Des prélèvements bactériologiques et cytologiques de pus au sein de la cavité

et au niveau de la paroi de l’abcès doivent être effectués.

Le traitement chirurgical des abcès profonds est plus délicat car une

hépatotomie doit être réalisée pour aborder la paroi de l’abcès.

La pose des drains et de lames dans la cavité résiduelle ainsi que dans les

régions inter hépato-diaphragmatique et sous hépatique permet d’assurer un

meilleur drainage.

Exceptionnellement en cas d’abcès volumineux, une lobectomie gauche ou

une segmentectomie peuvent être indiquées [22, 54].

d- traitement des lésions abdominales associées :

Dans certains cas, on réalise un traitement définitif du foyer primitif. Il peut

s’agir de la suture d’une perforation digestive ou de l’exérèse d’un appendice ou

d’une vésicule biliaire inflammatoire, d’un cancer colique, d’une sigmoïdite

diverticulaire ou d’un intestin ischémique [54, 62].

e- Surveillance :

La surveillance postopératoire est comparable à celle des drainages

percutanés. Le retrait des drains doit être progressif afin d’éviter la formation de

poches intermédiaires. Il ne devra être réaliser qu’après s’être assuré par un scanner

et / ou une fistulographie de l’affaissement total de l’abcès et de l’absence de poche

intermédiaire sur le trajet du drain [54].

48

4- Indications :

a- Antibiothérapie seule

L’Antibiothérapie peut être le seul moyen thérapeutique pour les abcès dont la

taille est inférieure à 5cm pour certaine séries [55, 62], pour d’autres séries

l’antibiothérapie seule ne peut être indiquée que si la taille de l’abcès est <1.5 à

2cm sinon une ponction aspiration doit avoir lieu [39, 63].

NB: Ceci en dehors des facteurs de mauvais pronostic et avec surveillance

clinique, biologique et échographique.

b- Indication à une ponction aspiration

La ponction percutanée couplée à l’antibiothérapie peut dans certains cas,

être le seul traitement. Elle est particulièrement indiquée dans les abcès dont la taille

est supérieure à 3cm, mais ils doivent être peu volumineux et uniloculaire [54]. Une

à trois ponctions permettent habituellement la guérison [7].

c- Indications du drainage percutané

Le drainage percutané est devenu le traitement habituel de première intention.

Cette voie d’abord est particulièrement indiquée :

- Lorsqu’il existe un risque anesthésique élevé ;

- Lorsqu’il existe un obstacle biliaire ;

- Lorsque le point de départ de l’abcès est un foyer de suppuration intra-

abdominale, dont on souhaite différer le traitement (périsigmoïdite) ;

- En cas d’échec de la ponction aspiration.

49

d- Indications du drainage chirurgical

Il est habituellement réservé :

Ø Aux échecs et aux complications des traitements percutanés qu’il

s’agisse de la persistance du tableau septique ou d’images radiologiques

correspondant à des séquestres.

Ø A l’existence d’une cause nécessitent d’emblée une intervention

chirurgicale.

Ø Aux abcès rompus dans la plèvre ou le péritoine.

Ø Aux abcès volumineux de plus de 170mm de diamètre contenant du pus

épais ou à coque calcifiée, si le risque anesthésique est faible, en raison de l’échec

fréquent du traitement percutané. Cette indication n’est pas partagée par l’ensemble

des études récentes.

Ø Enfin, si la ponction et / ou le drainage percutanés sont matériellement

impossible, le drainage chirurgical est indiqué [54].

50

CHAPITRE II MATERIELS ET METHODES

51

A- Matériel

Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 16 patients porteurs

d’abcès hépatique pris en charge au service de chirurgie viscérale « B » au CHU

HASSAN II FES, sur une période de 5 ans allant de 2003 à 2007.

ü Critères d’inclusion

Les malades qui ont été inclus dans cette étude sont des malades ayant un

abcès du foie à pyogène.

Nous avons écarté de notre série les abcès amibiens et fongique du foie, ainsi

que les tumeurs hépatiques et les kystes hydatiques surinfectés.

B- Méthodes

Après une revue de la littérature, nous avons établi une fiche d’exploitation

(cf. annexe) sur laquelle ont été recueillies rétrospectivement à partir des dossiers

médicaux des malades, les données épidémiologiques, cliniques, biologiques,

morphologiques, thérapeutiques et évolutives.

52

CHAPITRE III

RESULTATS

53

I– Données Epidémiologiques

1-Sexe :

Parmi les 16 cas étudiés, nous avons noté :

-9 malades de sexe féminin (56.25%).

-7 malades de sexe masculin (43.75%).

Féminin56%

Mascul in44%

Figure 17: Répartition des cas en fonction du sexe

Le sexe ratio est donc de 1.28. Nous constatons qu’il y a une légère

prédominance féminine.

54

2-Age :

L’âge moyen a été de 50 ans avec des extrêmes d’âge de 22 et 77

ans. La répartition des malades en fonction des tranches d’âge est

représentée dans la figure 18.

Figue 18: Répartition des cas en fonction des âges

Nombre de cas

Age

55

3-Facteurs de risques et Antécédents :

TTAABBLLEEAAUU NN°°22 :: LLEESS AANNTTEECCEEDDEENNTTSS EETT FFAACCTTEEUURRSS DDEE RRIISSQQUUEE

NOMBRE %

Pathologies biliaires :

8 50%

- cholécystite 2 12.5%

- pyocholecyst 2 12.5%

- vésicule biliaire lithiasique 3 18.75%

- Angiocholite+ cholécystite

1 6.25%

Diabète :

3 18.75%

Antécédents chirurgicaux :

2 12.50%

- cholécystectomie 1 6.25%

- Kyste hydatique

1 6.25%

Post sphinctérotomie

1 6.25%

Hypertension artérielle (HTA)

2 6.25%

Tabagisme

2 12.50%

Ethylisme

1 6.25%

56

II – Données Cliniques

1-Motif de consultation :

La fièvre était le signe le plus constant, il a été retrouvé dans 93.75% des

cas, elle s’accompagnait de frisson dans 50% des cas. La douleur au niveau

l’hypochondre droit a été retrouvé chez 87.5% des patients, dans 1 cas la douleur

était localisé dans l’épigastre, et dans 2 cas la douleur était abdominale diffuse.

L’altération de l’état général a été observée dans 68.75% des cas.

D’autre signes fonctionnels tel que l’ictère, vomissement et trouble de transit

étaient moins fréquemment retrouvés (voir tableau 2)

2-Examen clinique :

La triade classique de Fontan : hépatomégalie douloureuse et fébrile a été

retrouvée dans 43.7% des cas.

Les signes physiques qui ont été retrouvés chez nos patients sont représentés

dans le tableau : 3.

3-Etat des malades à l’admission :

- 9 malades ont présenté un tableau d’abcès hépatiques non compliqués

- 7 malades ont présenté un tableau d’abcès compliqué :

* péritonite : 3 cas

* choc septique : 1 cas

* décompensation acido-cétosique : 3 cas

57

TABLEAU N°3 : LES SIGNES FONCTIONNELS

SIGNES FONCTIONNELS NOMBRE % Fièvre

15 93.75%

Frissons

8 50%

Altération de l’état général

11 68.75%

Douleur de l’HCD

14 87.5%

Douleur abdominale diffuse

2 12.5%

Douleur de l’épigastre

1 6.25%

Ictère

4 25%

Vomissements

7 43.75%

Trouble du transit

2 12.5%

58

TABLEAU N° 4: LES SIGNES PHYSIQUES SIGNES PHYSIQUES NOMBRE %

Triade de fanton

7 43.75%

Fièvre

15 93.75%

Douleur à l’ébranlement du foie

15 93.75%

Hépatomégalie

7 43.75%

Défense de l’hypochondre droit

4 25%

Sensibilité abdominale diffuse

2 12.5%

Sensibilité épigastrique

1 6.25%

Déshydratation

4 25%

Sd d’épanchement pleural

1 6.25%

59

III – Données biologiques :

1-numération formule sanguine (NFS) :

La NFS a été demandée chez tous les malades, une hyperleucocytose à

prédominance neutrophile a été observée dans 93.75% des cas ; L’anémie a été


2-VS :

Un syndrome inflammatoire (VS élevée) a été observé chez tous les

malades.

3-bilan hépatique :

Le bilan hépatique a montré :

- Une cytolyse chez 11 malades.

- Une augmentation des PA et Gamma GT dans 50% des cas.

- Une hyper bilirubinémie chez 25% des cas.

- Un TP bas a été observé chez 4 malades.

4-Bilan hydro électrolytique :

- Urée était augmenté dans 25% des cas.

- Créatinine était augmentée dans 18.75% des cas.

- Hypoprotidémie a été retrouvé chez 2 malades.

60

5- La glycémie :

Elle était augmentée chez tous les malades diabétiques.

6- Bactériologie :

L’hémoculture n’a été faite chez aucun malade.

Le prélèvement de pus a été pratiqué chez 15 malades soit lors d’une

ponction drainage echoguidé, soit lors d’un drainage chirurgical.

ü L’aspect macroscopique était :

-Jaunâtre purulent dans 14 cas.

-Brunâtre dans 1 cas.

ü La pyoculture a été déterminée chez 5malades :

-E.coli dans 2 cas.

-Klebsiella dans 1 cas.

-2 cultures négatives.

61

IV – Données Morphologiques

1-La radiographie thoracique :

Elle a été faite chez tous les malades, objectivant une ascension de la

coupole diaphragmatique droite dans 25% des cas, pleurésie droite chez 3malades,

une opacité parenchymateuse dans 2 cas, l’atélectasie a été retrouvé chez un

patient, par ailleurs la radiographie thoracique était normale dans 43.75% des cas.

Figure 19 : Radiographie standard du thorax montrant une surélévation de la

coupole diaphragmatique droite.

62

2-L’abdomen sans préparation : L’ASP a été réalisé chez 7 malades objectivant un niveau hydro aérique dans 3

cas.

3-L’échographie abdominale :

Tous les patients ont bénéficié de cet examen. L’aspect de l’abcès était

généralement arrondi ou ovalaire plus ou moins bien limité avec des contours nets,

ou irréguliers. La taille des abcès a été précisée dans tous les cas, elle variait de 2 à

20cm de diamètre dont 56.25% avait un diamètre supérieur à 10cm. La répartition

topographique des lésions, ainsi que le caractère unique ou multiple observés en

échographie sont représentés dans le tableau n°5.

On a noté à l’échographie, 11 cas d’aspect hypoéchogène-hétérogène dont 3

cas d’image multi cloisonnée, et 1 cas de niveau hydro aérique; l’aspect

hypœchogène a été retrouvé dans 5 cas.

L’échographie a confirmé la présence d’une cholécystite lithiasique dans 3cas,

un pyocholecyste dans 2 cas, une lithiase de la VBP dans 1cas, et d’une dilatation de

la voie biliaire principale et voies biliaires intra hépatique dans 2 cas.

L’échographie a permis également de rechercher les complications, tel que

l’épanchement péritonéal qui a été retrouvé dans 3 cas.

63

TABLEAU N°5 : REPARTITION DES LESIONS A L’ ECHOGRAPHIE

Nombre %

Lobe Droit 12 75%

Lobe Gauche 3 18.75%

Double Localisation (D et G) 1 6.25%

Abcès Unique 9 56.25%

Abcès Multiples 7 43.75%

Figure 20 : Echographie hépatique : lésion hypœchogène de 5 cm à contours flous

de grand axe avec renforcement postérieur

64

4-La tomodensitométrie abdominale :

Elle a été réalisée chez 14 malades, les indications étaient :

- Doute diagnostique avec un kyste hydatique surinfecté ou tumeur

surinfecté.

- Pour mieux étudier la taille et la localisation des abcès.

La répartition topographique des lésions au scanner était comparable à celle

observée en échographie.

L’aspect scannographique était hypodense avant l’injection du produit de

contraste dans tous les cas. Aprés injection du produit de contraste, le

rehaussement était périphérique dans 50% des cas avec l’image caractéristique « en

cible » dans un cas, et hétérogène dans 28.5%, et pas de prise de contraste dans

trois cas (18. %).

Le scanner a permis également de rechercher les complications, il a

objectivé :

-un épanchement localisé en sous hépatique dans 1 cas.

-un épanchement péritonéal dans 3 cas.

65

Figure 21 : avant injection du PC Figure 22 : Après injection du PC Commentaires : Lésion hypodense bien limitée à paroi propre, multicloisonnée, de 10.5 cm de grand axe au niveau des segments IV, VII, VIII, dont la paroi et les cloisons se réhaussent après injection du produit de contraste.

Figure 23: Avant injection du PC Figure 24 : Après injection du PC Commentaires : Lésion hypodense bien limitée de 8 cm de grand axe au niveau des segments VI, VII, à développement sous capsulaire, ne se rehaussant pas après injection du produit de contraste.

66

Figure 25 : avant injection du PC Figure 26: Après injection du PC

Commentaires: lésion hypodense plus ou moins bien limitée avec niveau hydro-aérique de 12 cm de grand axe dont la paroi se rehausse de manière hétérogène après injection du produit de contraste.

Figure 27 : avant injection du PC Figure 28: Après injection du PC Commentaires : lésion hypodense mal limitée de 8.5 cm de grand axe au niveau du segment II, avec prise de contraste hétérogène et périphérique.

67

Figure 29 : avant injection du PC Figure 30: Après injection du PC Commentaires : multiples lésions hypodenses de densité liquidienne de différentes tailles au niveau du foie gauche non rehaussé après injection du PC.

Figure 31 : avant injection du PC Figure 32: Après injection du PC

Commentaires : Multiples lésions hypodenses à paroi épaisse dont la plus grande

mesure 16 cm de grand axe, au niveau des segmentsV, VII ,VIII, dont la paroi se

rehausse après injection du PC.

68

V – Données Etiologiques

Elles sont représentées dans le tableau 6 :

TABLEAU N° 6: PRINCIPALES PORTES D’ENTREE RETENUES Causes Portes d’entrée Nombre % Biliaires Cholécystite 2 12.5% Pyocholécyste 2 12.5% Angiocholite +cholécystite 1 6.3% Lithiase de la vésicule biliaire 2 12.5% Portales Suppuration ano-rectale 1 6.3% (Fissure anale) Suppuration 2 12.5% Post opératoire Post sphinctérotomie 1 6.3% Cryptogénétiques 4 25%

69

VI – Traitement

1-Médical :

a- La mise en condition peri-opératoire :

La réhydratation par remplissage au sérum salé 9°/°° a été réalisé chez tous

les malades.

La transfusion a été nécessaire chez 2 cas.

Les drogues vaso actives n’ont été utilisées que chez un malade qui était en

choc septique.

L’insulinothérapie horaire a été administrée chez 3 malades diabétiques.

Tous les malades ont bénéficié d’un traitement antalgique.

b- L’antibiothérapie :

Elle a été prescrite chez tous les malades, il s’agissait d’une tri-antibiothérapie

(bétalactamines, aminosides, imidazolés) chez 7malades, et d’une bi-antibiothérapie

chez 9 malades associant :

PeniA+ac clav + Imidazolé : 5 cas

PeniA+ac clav + aminoside : 2 cas

C3G +Imidazolé :2 cas

La voie intraveineuse (IV) a été utilisée pour tous les antibiotiques au début du

traitement, le relais par voie orale se faisait en moyenne 5 à7 jours après la voie IV,

par une amoxicilline protégée ou Fluoroquinolone 3 ème génération.

La durée moyenne de l’antibiothérapie au cours de l’hospitalisation était de 3

à 4 semaines.

Les différents antibiotiques utilisés chez nos patients ainsi que leur dose sont

représentés dans le tableau n°7.

70

TABLEAU N° 7 : LES ANTIBIOTIQUES UTILISES DANS LE TRATEMENT DE L’ABCES DU FOIE

2- La ponction aspiration écho guidée :

Deux malades ont bénéficiés d’une ponction aspiration echo-guidée à visée

diagnostic.

Elle a été complétée par un drainage chirurgical dans les deux cas.

3- Drainage percutanée écho guidée :

Cette méthode de drainage a été indiquée chez 2 patients qui présentaient un

abcès volumineux et multicloisonné dont le diamètre était important (supérieur à

10cm) et accessibles.

La quantité du pus retiré était de 700 à 1000 ml.

La durée du drainage a été de 4 jours en moyenne.

ATB Dose Nombre

Pénicilline A + ac Clavulanique

IV :1g x 3/j 14

Céphalosporine 3e G

IV:2g /j 2

Aminosides (gentamicine)

IVL : 3 mg/kg/j 9

Nitro-5-imidazolés

I.V / V.O : 500 mg x

3/ j 14

71

4-Le drainage chirurgical :

a- Indications :

Le drainage chirurgical a concerné 13 malades. Les indications étaient :

- Abcès volumineux et /ou multiple 3cas

- Pyocholecyste 1cas

- Abcès hépatique compliqué de péritonite 2cas

-Cholécystite associée 2cas

- Abcès fistulisé dans les voies biliaires 1cas

- Localisation difficile à drainer 2cas

-cholécystite + angiocholite 1cas

-Pycholécyste + péritonite 1cas

b- Voies d’abord :

La laparotomie sous costale droite a été indiquée chez 10 malades, tandis que

la voie médiane élargie a été indiquée d’emblée chez les 3 malades qui présentaient

des abcès hépatiques compliqués de péritonite.

c- Exploration chirurgicale et gestes thérapeutiques :

L’exploration chirurgicale a permis de préciser le siège exacte, la taille, le

caractère simple ou compliqué.

Le prélèvement du pus pour étude bactériologique était systématique.

Le drainage chirurgical a permis le traitement définitif des abcès hépatiques en

question et il a consisté en un drainage avec necroséctomie dans tous les cas.

72

Les gestes associés sont :

- adhésiolyse (5 cas)

- une cholécystectomie (8cas)

- un lavage péritonéal (3 cas)

- extraction de lithiase de la voie biliaire principale (1 cas)

- drainage de la voie biliaire principale (2 cas)

- une mise en place d’un drain dans la cavité résiduelle et en sous hépatique

et drainage de la cavité péritonéale.

VII– Surveillance

L’évolution en général de nos patients est résumée comme suit :

a- La régression des signes cliniques était observée, surtout pour la douleur.

La fièvre disparaissait en moyenne après 5 jours d’antibiothérapie.

b- La surveillance biologique consistait à suivre l’évolution du bilan

inflammatoire, le bilan hépatique et le bilan hydro électrolytique.

c- L’échographie était le principal examen morphologique utilisé pour le

contrôle de l’image résiduelle de l’abcès après son évacuation, et ce au cours de

l’hospitalisation des malades (en moyenne 3 jours après le drainage) et juste avant

leur sortie.

73

1-Malades non opérés :

L’évolution était favorable et rapide pour 1 malades qui a bénéficié d’une

antibiothérapie seule vu la petite taille de l’abcès.

En ce qui concerne les 2 malades qui ont bénéficiés d’une ponction drainage

percutané 1 malade a évolué favorablement tandis ce que l’autre malade est décédé

suite à un choc septique.

2-Malades opérés :

L’évolution était en général favorable mais au dépens d’une hospitalisation

plus longue notamment chez les patients diabétiques, et ceux qui présentaient des

complications engendrées par l’abcès lui même comme la rupture dans le péritoine.

Ces patients ayant nécessité une antibiothérapie plus prolongée (poursuivie à

domicile). Le drainage de l’abcès a été maintenu (même après apyrexie) jusqu’au

jour de leur contrôle par échographie.

3-Complications :

- Mortalité : 1 cas, par choc septique

-Récidive : 1 cas, en rapport avec persistance d’une lithiase da la VBP

évacuée par CERP avec sphinctérotomie, l’abcès s’est résorbé par la suite.

74

Cas Age Sexe Fc de risque et Atcd

Clinique Examen Biologique

Examen Morphologique

Etiologie Traitement Evolution

Cas 1

40 ans

M -Tabagisme - Ethylisme

-Fièvre -Hépatomégalie -Douleur de l’HCD -AEG -DHE

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -Trouble Hydro-électrolitique -Bacterio : indeterminé

ECHO -Abcès multiple (6) -Taille < 10cm -Lobe droit -Hypoechogène hétérogène TDM -Hypodense -Rehaussement périphérique

Cryptogénétique

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides -Imidazolés -Ponction à visée diagnostic -Drainage Chirurgical Pour abcès volumineux et multiple

Favorable

Cas 2

51 ans

F -Vésicule biliaire lithiasique - Fissure anale

-Fièvre -Douleur de l’HCD -Trouble de transit - Vomissement

-Hyperleucocytose -Anémie -PA ↗ -δGT ↗ -Bacterio : Indéterminé

ECHO Abdominal -Abcès unique -Taille : 4cm -Lobe droit -Hypoechogène et echos fins TDM -Hypodense -Rehaussement périphérique

Origine portale (Fissure anale)

ATBthérapie seule -Peni A+Ac Clavulanique -Imidazolés -Cholécystectomie à distance

Favorable

Cas 3

47 ans

M RAS -Fièvre -Frisson -AEG -Douleur de l’HCD

-Hyperleucocytose à PNN -Anémie -Transaminases ↗ -PA ↗ -δGT ↗ -Bacterio : Culture Négative

ECHO Abdominal -Abcès Multiple -Taille > 10cm -Lobe droit -Hypoechogène hétérogène TDM -Hypodense -Pas de rehaussement au PC

Cryptogénétique

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Imidazolés Ponction à visée diagnostic Drainage Chirurgicale pour abcès volumineux et multiple

Favorable

75


Clinique Examen Biologique Examen Morphologique


Cas 4

75 ans

M -lithiase de la VBP Traite par Sphinctérotomie il y a un mois

-Fièvre -AEG -Douleur abdominale -Sub-Ictère -Vomissement -Sensibilité épigastrique

-Hyperleucocytose -Anémie -PA ↗ -δGT ↗ -Hypoprotidémie -Trouble Hydro-électrolitique -Bacterio : Indéterminé

ECHO Abdominal -Abcès Multiple -Taille <10cm -Lobe gauche -Hypoechogène hétérogène multicloisonné -Epanchement péritonéal TDM Non faite

Post sphinctérotomie

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides -Imidazolés Drainage Chirurgical pour abcès compliqué de péritonite

Favorable

Cas 5

67 ans

F -Diabète -Cholécystite

-Fièvre -Douleur de l’HCD

-Hyperleucocytose -Glycémie ↗ -Bacterio : Culture Négative -Bilan hépatique normal

ECHO Abdominal -Abcès Multiple -Taille <10cm -Lobe droit - Cholécystite -Hypoechogène hétérogène TDM -Hypodense -Rehaussement périphérique

Cholécystite Insulinothérapie horaire ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides -Imidazolés Drainage Chirurgical pour abcès + Cholécystite Cholécystectomie

Favorable

Cas 6

35 ans

M -Vésicule Biliaire lithiasique

-Fièvre -Frisson -AEG -Hépatomégalie -Douleur de l’HCD

-Hyperleucocytose -Bilan hépatique normal -Bacterio : non déterminé

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille : > 10cm -Lobe droit -Hypoechogène hétérogène multicloisonné TDM -Hypodense -Rehaussement Hétérogène

Origine Biliaire

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides Drainage percutané pour abcès Volumineux cloisonné Cholécystectomie à distance

Favorable

76


Clinique Examen Biologique

Examen Morphologique


Cas 7

50 ans

F -Cholécystite -Angiocholite

-Fièvre -Frisson -AEG -Douleur de l’HCD -Ictère

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -Bilirubine ↗ -PA ↗ -δGT ↗ -Bacterio : Indéterminé

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille =4cm -Lobe gauche -Hypoechogène -Cholécystite -Lithiase VBP TDM : -Hypodense -Pas de Rehaussement

Origine biliaire Cholécystite angiocholite

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides -Imidazolés Drainage Chirurgical pour un abcès avec cholécystite Et angiocholite -Cholécystectomie

Récidive en rapport avec persistance de la cause : lithiase de la VBP évacuée par CERP et Sphinctérotomie

Cas 8

60 ans

F -HTA -Cholécystite

-Fièvre -Frisson -Douleur de l’HCD -Hépatomégalie -Vomissement

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -Urée ↗ -Bacterio : non faite

ECHO Abdominal -Abcès Multiple -Taille <10cm -Lobe droit - Cholécystite -Hypoechogène et echos fins TDM -Hypodense -Rehaussement périphérique

Origine biliaire Cholécystite

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Imidazolés Drainage Chirurgical pour un abcès multiple avec pyocholecyste -Cholécystectomie

Favorable

Cas 9

62 ans

F -Diabète -HTA -Pyocholecyste

-Fièvre -Frisson -AEG -Défense abdominal Surtout au niveau de l’HCD -Vomissement

-Hyperleucocytose -Transaminases ↗ -Bilirubine ↗ -PA ↗ -δGT ↗ -Urée ↗ -Glycémie ↗ -Bacterio : Klebsiella

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille : > 10cm -Lobe droit -Hypoechogène et echos fins -Epanchement de faible abondance

Origine Biliaire pyocholecyst

-Insulinothérapie horaire -C3G - Imidazolés Drainage chirurgical pour abcès et pyocholecyst compliqué de péritonite

Favorable après un séjour en réanimation en post opératoire

77




Cas 10

60 ans

F -Diabète -Vésicule Biliaire lithiasique

-Fièvre -Frisson -AEG - Douleur de l’HCD -Hépatomégalie -Ictère -Vomissement

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -δGT ↗ -Glycémie ↗ -Hypoprotidémie -Bacterio : Indéterminé

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille : > 10cm -Lobe droit -Hypoechogène hétérogène TDM -Hypodense -Rehaussement périphérique

Origine Biliaire Lithiase de VB

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides -Imidazolés Drainage percutané pour abcès volumineux

- Décès par choc septique en réanimation chirurgicale

Cas 11

73 ans

F -Pyocholecyst

-Fièvre -AEG -Douleur de l’HCD -Hépatomégalie -Vomissement -Trouble de transit

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -TP ↘ -Urée ↗ -Créatinine ↗ -Bacterio : E.Coli

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille : > 10cm -Siège : Perivésiculaire -Hypoechogène hétérogène -NHA -Cholécystite TDM -Hypodense -Rehaussement périphérique

Origine Biliaire

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides -Imidazolés Drainage Chirurgical pour un abcès avec pyocholècyste -Cholécystectomie

Favorable

Cas 12

52 ans

M RAS -Fièvre -Frisson -Douleur de l’HCD -Défense l’HCD -Hépatomégalie -Sd d’épanchement pleural -DHE

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -Bacterio : non determiné

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille : > 10cm -Lobe droit -Hypoechogène Multicloisonné épanchement péritonéal

Cryptogénétique

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides -Imidazolés Drainage Chirurgical pr un abcès compli de péritonite

Favorable

78




Cas 13

24 ans

F -Chirurgie récente pour KHF (6mois)

-Douleur de l’HCD -Ictère

-Transaminases ↗ -Bilirubine ↗ -PA ↗ -δGT ↗ -Bacterio : Indéterminé

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille : < 10cm -Lobe droit -Hypoechogène hétérogène VBP+VBIH dilatées TDM -Hypodense -Rehaussement hétérogène

Suppuration poste opératoire (KHF)

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Aminosides Drainage chirurgical pour abcès fistulisé dans la vésicule biliaire -Cholécystectomie

Favorable

Cas 14

40 ans

F -Chirurgie récente : cholécystectomie (1 mois)

-Fièvre -Frisson -AEG -Douleur de l’HCD -Hépatomégalie

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -Bacterio : Indéterminé

ECHO Abdominal -Abcès Unique -Taille : 20cm -Lobe droit -Hypoechogène et echos fins TDM -Hypodense -Rehaussement Hétérogène -Epanchement sous hépatique

Suppuration poste opératoire (cholécystectomie)

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Imidazolés Drainage chirurgical pour abcès volumineux et localisation difficile à drainer

Favorable

Cas 15

22 ans

M -Tabagisme -Fièvre -AEG -Défense l’HCD -DHE

-Hyperleucocytose -PA ↗ -δGT ↗ -Bacterio : Indéterminé

ECHO Abdominal -Abcès Multiple -Taille < 10cm -Lobe droit -Hypoechogène TDM : -Hypodense -image en cible

Cryptogénétique favorable

ATB : -Peni A+Ac Clavulanique -Imidazolés Drainage chirurgical pr abcès avec localisation difficile à drainer (ss capsulaire)

Favorable

79




Cas 16

77 ans

M -RAS -Fièvre -Frisson -AEG -Douleur de l’HCD -Défense de l’HCD -Ictère -Vomissement -DHE

-Hyperleucocytose -Anémie -Transaminases ↗ -Bilirubine ↗ -PA ↗ -δGT ↗ -TP ↘ -Urée ↗ -Créatinine ↗ -Bacterio : non determiné

ECHO Abdominal -Abcès Multiple -Taille : < 10cm -Lobe gauche -Hypoechogène hétérogène TDM -Hypodense -Rehaussement périphérique

Cryptogénétique

ATB : -C3G -Imidazolés Drainage chirurgical pour abcès volumineux et multiple

- Favorable

80

DISCUSSION

81

L’abcès du foie peut se voir à tout âge. L’APF était, par le passé, considéré

plutôt comme une affection de l’homme jeune venant le plus souvent compliquer

une suppuration appendiculaire [11]. Actuellement dans la plus part des séries, l’âge

moyen varie de 50à 80 ans [9, 11, 12, 51, 63].

Dans notre série, l’âge moyen était de 50 ans, avec des extrêmes d’âge entre

22 et 77 ans.

La prédominance féminine est rapportée par beaucoup de séries ce qui

s’accorde avec les résultats de notre série [11, 51, 63, 64].

Néanmoins d’autres séries ont rapporté une prédominance masculine [12,

29].

TABLEAU N° 8: AGES MOYENS ET SEXE SELON LES SERIES

SERIES AGE MOYEN SEXE J Dull, L Topa, V Balgha et al [63] 2000

79 ans Prédominance : F 63.6%

Beyrouti Med Issam et al [11] 2006

51.5 ans Prédominance : F 56%

JA Alvazez et al [51] 2001 60 ans Prédominance : F 58%

Wing-Chiu Ng et al [29] 2008

67.95 ans Prédominance : M 61.5%

Wai-Man Wong et al [12] 2002 63.4 ans Prédominance : M 62.5%

Nouira R, Bedoui R et al [9] 2003

62ans Autant de F que H

82

Le tableau clinique typique réalisant la classique triade de Fontan :

hépatomégalie douloureuse et fébrile, n’est pas toujours présent.

Dans la série de Wai-Man Wong et al [12], la triade de Fontan est retrouvée

dans 18 %. Alors que dans le travail de Nouira R, Bedoui R et al [9], elle est de l’ordre

de 31%, tandis que dans l’étude de J-R Ibara et al [28], elle est rapportée dans 52 %.

Dans notre série la triade de Fontan est retrouvée dans 43.7 % ce qui rejoint la

littérature.

TABLEAU N° 9: DIFFENTS SIGNES CLINIQUES SELON LES SERIES Notre Série Référence

[28] 2002 Référence [51] 2001

Référence [65] 1990

Fièvre 93.7% 80% 87% 61% Frisson 50% - 87% 75% AEG 68.7% 65% 6% 12% Dl HCD 87.5 % 52% 68% 36% HMG 43.57 % 52% 22% 38% Ictère 25 % - 23% 23% Vomissements 43.7 % 15.8% 36% 27% Signes Pulmonaires

6.2 % 18.4% 35% 25%

Tbl Transit 12.5 % 15.8% - 8% Dls Abdominales

12.5 % 18.4% - 15%

Parfois le malade peut présenter des signes de choc septique qui représente

un véritable facteur pronostic [9], surtout en cas d’abcès associé à une angiocholite,

un abcès compliqué de péritonite [24], ou bien un terrain particulier.

Par ailleurs tous les malades diabétiques se présentent généralement avec une

décompensation acido-cétosique [29, 51, 66].

83

Dans notre série le choc septique est rencontré chez 1 malade.

3autres malades ont présenté dès l’admission une péritonite.

3 autres étaient en décompensation acido-cétosique.

Dans tous les cas, les symptômes cliniques ainsi que les signes physiques que

présentent les malades, bien qu’ils sont variés et peu spécifiques, permettent

d’orienter les bilans biologiques et les examens morphologiques qui confirmeront

par la suite le diagnostic [65].

Les anomalies biologiques sont fréquentes mais non spécifiques [8],

l’anomalie la plus fréquemment retrouvée est l’hyperleucocytose à polynucléaires

neutrophiles qui est présente dans 70 à 90 % des cas [6, 9, 51, 65, 67, 68, 69].

L’anémie est présente dans 50 à 70% [51, 65],

Les résultats rapportés dans notre série sont respectivement 93.7 %, 68.7 %,

ce qui rejoint la littérature.

L’élévation de la phosphatase alcaline est également assez typique [67], elle

est retrouvée dans 70 à 100 % [6, 68, 67], elle est notée dans 50% des cas de notre

série.

D’autres perturbations biologiques telle que la cytolyse est retrouvée dans 50-

80% des cas [6, 20, 68, 70], ainsi que l’hyperbilirubinémie qui est notée dans 20-

70% des cas [6, 9, 65, 69, 70].

L’hypoprotidémie et l’insuffisance rénale ont également été décrits [7, 8].

Ces données de la littérature sont comparables à celles retrouvées dans notre

série.

84

Tous les auteurs portent un intérêt particulier à l’identification des micro-

organismes responsables de l’abcès, qui est une étape indispensable pour une

meilleure prise en charge thérapeutique [35, 85].

L’isolement du germe peut se faire à partir du pus de l’abcès, par

hémocultures répètées ou par prélèvement de la bile [8].

Il est décrit dans toutes les séries que la culture de pus est plus souvent

positive par rapport à l’hémoculture [20, 35, 48].

Les techniques de prélèvement ou de culture doivent être rigoureuses surtout

pour les germes anaérobies, pour permettre l’isolement d’un ou de plusieurs

germes dans 70-95 % des cas et d’effectuer l’antibiogramme [7, 8].

Les résultats des prélèvements bactériologiques peuvent parfois orienter la

recherche étiologique [13].

Dans la série BARAKATE et al [70] : les germes isolés le plus sont E.Coli,

Enterococcus Faecalis, Streptococcus milleri, Staphylococcus aureus et Klebsiella.

Dans la série R.F CHEMALY et al [33], la culture de pus ainsi que l’hémoculture

étaient polymicrobiennes dans presque la moitié des cas.

Les germes les plus fréquemment retrouvés : Streptococcus milleri, E.Coli, et

Pseudomonas aerugenosa.

Dans la série Wing Chiu Ng [29] : Klebsiella, E.Coli, Streptococcus milleri, et

bacteroides étaient les plus habituellement isolés.

Dans la série R. Lederman, Crum et al [67]: les bactéries gram négatif étaient

les plus isolées dans la culture de pus et plus particulièrement E.Coli.

Cependant ils ont constaté dans leur travail qu’actuellement il y a une

recrudescence de Klebsiella pneumoniae qui atteint préférentiellement les sujets

diabétiques avec possibilité de complications en rapport avec des embols septiques

tel que l’endophtalmie [76].

85

Selon l’étiologie, il semble qu’il y ait des différences dans les taux de positivité

des cultures. Ainsi, les abcès cryptogénétiques sont associés aux taux de cultures

positives les plus bas [71, 72].

Dans notre série les données bactériologiques recueillies sur les dossiers

médicaux des malades étaient insuffisantes. L’hémoculture n’a été faite chez aucun

malade. Le prélèvement de pus était systématique, cependant, la pyoculture a été

déterminée uniquement chez 5 malades (33% des cas), dont E.Coli était le chef de fil

retrouvé dans 2cas, Klebsiella dans 1 cas, et 2 cultures négatives. Ce taux de

cultures négatives peut être expliqué par l’administration d’antibiothérapie

empirique avant le drainage, ou bien en rapport avec des techniques de

prélèvement, de conditionnement et de culture défectueuses.

Le diagnostic d’abcès du foie repose essentiellement sur l’imagerie [9, 7, 82].

La radiographie standard du thorax peut montrer des signes indirects ayant

une valeur d’orientation [28], mais non spécifiques, tel que l’ascension de la coupole

diaphragmatique droite, et pleurésie droite qui ont été retrouvées dans notre série

respectivement dans 25 %, et 18.7 % de cas.

Ces pourcentages sont voisins de ceux rapportés par Beyrouti Med [11].

L’échographie est utilisée en première intention devant toute douleur de

l’hypochondre droit avec fièvre [18, 24], car elle est peu coûteuse, facile à utiliser et

très sensible [12].

86

Sa sensibilité est estimée dans la plupart des séries entre 85 et 95% [7, 9, 11,

12, 65, 74] , tandis ce que sa spécificité est faible, et la confusion est facile avec les

kystes hydatiques infectés, les métastases hépatiques nécrosées, le carcinome

hépatocellulaire, ou les hématomes intra parenchymateux [10, 11, 13, 44, 49, 50].

Les faux négatifs sont décrits dans 5 à 15 % [11], représentés le plus souvent

par les microabcès de moins de 2cm, les lésions débutantes mal limitées ainsi que

les abcès haut situés au niveau du dôme hépatique [11], caractéristiques non

retrouvées dans les abcès qu’on a étudié, ce qui pourrait expliquer le taux de faux

négatif estimé dans notre série à 0 %.

Le siège préférentiel des APF est le lobe droit, il est rapporté dans 75 % des

cas de notre série. Cette valeur est retrouvée dans 70 à 80 % des cas dans plusieurs

séries [12, 30, 51, 75, 76]

L’abcès du foie peut être unique ou multiple. Alvarez et al [77] ont rapporté

une étude à propos de 133 cas, 72.9 % avait un abcès unique, contre 27.1 %

d’abcès multiples. Ces résultats sont similaires à ceux mentionnés par d’autres

auteurs [9, 30, 44, 64, 65, 74].

Dans notre série, 56.2 % des cas avaient un abcès unique, contre

43.7% d’abcès multiple. Cette différence par rapport à la littérature peu être

expliquée par la fréquence élevée dans notre série des APF d’origine biliaire qui sont

généralement multiples [7, 11, 20].

Dans notre série, l’échostructure hypoechogène hétérogène était présente

dans 68.7% dont 3 abcès multicloisonnés, et 31,2 % d’abcès à échostructure

hypoéchogène. Des pourcentages voisins ont été rapportés dans l’étude de J-R

IBARA et al, à propos de 38 cas [28].

87

L’échographie, non seulement permet de confirmer le diagnostic positif, mais

permet également de contribuer au diagnostic étiologique et de rechercher

d’éventuelles complications [39].

Dans notre série 50 % des cas avaient une pathologie biliaire,

et 3 malades présentaient une péritonite en rapport avec la rupture de l’abcès dans

la cavité péritonéale.

L’échographie suffit pour poser le diagnostic [12]. Lorsqu’elle n’est pas très

contributive (étant donné le diagnostic différentiel avec une lésion kystique ou

tumorale), la réalisation d’une TDM peut être d’un apport certain [24].

Cependant beaucoup d’auteurs ne sont pas du même avis, et trouvent que la

réalisation conjointe de l’échographie et de la TDM est nécessaire et complémentaire

[12, 29, 44, 74].

La TDM est plus sensible que l’échographie [12, 67]. Sa sensibilité est de 95 à

100% [67, 70, 74], Il permet de dépister les abcès uniques (même moins de 2cm)

dans 92% des cas et les abcès multiple dans 100% des cas [11].

Les faux négatifs 3 à 12 % correspondent à des abcès de taille petite taille,

hauts situés dans le dôme hépatique, ou survenant sur une hypodensité diffuse du

parenchyme hépatique [11, 64, 78].

Le scanner permet également d’explorer l’ensemble de la cavité péritonéale

pour rechercher une pathologie sous jacente, et d’établir une cartographie facile à

lire pour les abcès multiples, et d’en suivre l’évolution [13].

L’aspect hypodense avant injection du produit de contraste a été retrouvé

chez tous nos patients. Après injection du produit de contraste, 50% des abcès ont

un rehaussement périphérique, dont une image « en cible », très caractéristique de

88

l’abcès du foie, 28.5% d’abcès avec rehaussement hétérogène, et dans trois cas pas

de prise de contraste (18.5%).

Dans notre série l’échographie couplée au scanner n’ont pas permis de

confirmer le diagnostic dans 2 cas, soit dans 12.5%, car les données

morphologiques faisaient suspecter une tumeur hépatique.

Un dosage d’α foeto protéine (αFP) a été demandé chez les deux malades,

et il est revenu négatif. Dans ces deux cas la ponction aspiration echo-guidée a

permis de poser le diagnostic d’abcès du foie.

Dans la série de BRANUM et al à propos de 73 cas [65],

le diagnostic d’abcès du foie a été confirmé en per-opératoire dans 11 % des cas.

Quant à l’IRM, elle semble plus fiable que les ultrasons ou la TDM pour

détecter les très petites lésions de moins de 1.5cm. Cependant elle n’apporte pas

d’éléments supplémentaires. Elle ne parait donc pas justifiée en cas de suspicion

d’abcès hépatique vu son coût élevé, sauf en cas d’impossibilité de réaliser un

scanner avec injection chez un malade ayant une contre-indication aux produits de

contraste iodés [7, 8, 12, 44, 91].

Cet examen n’a été réalisé chez aucun malade dans la plupart des séries.

La cholangiographie rétrograde endoscopique a été préconisé par plusieurs

auteurs en cas d’abcès cryptogénétique à la recherche d’une cause biliaire [7, 12,

18, 29, 63], ou en cas de suspicion de communication entre l’abcès et les voies

biliaires [70].

La CPRE n’a pas été demandée dans notre série.

89

Le bilan étiologique doit comporter un interrogatoire et un examen clinique

exhaustif à la recherche d’une porte d’entrée [6].

Le couple échographie-scanner contribue largement au diagnostic étiologique

[12, 44]. La CREP peut également mettre en évidence une pathologie biliaire surtout

quand aucune cause n’est retrouvée [7, 29].

Le panoramique dentaire devrait faire partie du bilan à la recherche d’un abcès

d’origine dentaire ; ainsi que la coloscopie qui pourrait objectiver une diverticulite

asymptomatique ou autres lésions pouvant être responsable [18, 2, 91]. D’autres

examens complémentaires, à la recherche d’une porte d’entrée, pourraient être

demandés en fonction des signes d’appel et du terrain des patients.

Dans notre série 50 % des abcès étaient d’origine biliaire, l’origine portale a

été retrouvé uniquement dans 1 cas (6.2%). Dans 2 cas (12.5%) une suppuration post

opératoire a été rapportée. Dans 1 cas (6.2%) l’AFP est survenu 1 mois après

sphinctérotomie. Tandis qu’aucune cause n’a été retrouvée chez 4 malades soit 25 %

des cas.

Dans la plupart des séries l’origine biliaire est la plus prédominante, dans 30 à

70 % des cas selon les séries [12, 20, 33, 63, 70].

L’origine cryptogénétique devient de plus en plus fréquente. D’ailleurs dans

plusieurs séries aucune cause n’est retrouvée dans 10à 40 % des cas [11, 28, 30, 51,

65, 70, 73].

90

TABLEAU N°10 : Différentes étiologies selon les séries Etiologies Notre série

[2008]

Beyrouti M et al

[11. 2006]

J R Ibara et al

[28. 2002]

JA Alvarez et al

[74. 2001]

Biliaire 50 % 48% 2.7% 46%

Portale 6.2% 4% 21% 13%

Artérielle - 4% 34.2% 6%

AprèsCREP avec

sphinctérotomie

6.2% - - -

Suppuration

post opératoire

12.5% - - 5%

Post

traumatique

- - - 4%

Cryptogénétique 25% 44% 42.2% 26%

91

L’approche thérapeutique des abcès du foie à pyogène a sensiblement évolué

depuis une trentaine d’année. Le développement des moyens d’imagerie et des

techniques de radiologie interventionnelle ont permis de proposer un traitement

percutané, devenu actuellement le traitement de choix [57, 78]

De ce fait, le pronostic des APF s’est nettement amélioré [12, 74]

Dans tous les cas, le traitement médical est obligatoire, faisant appel à une

double ou triple antibiothérapie associant bétalactamine (céphalosporine de 3 ème

génération surtout, ou amoxicilline protégée), métronidazole, plus ou moins

aminosides [9, 11, 12, 29, 79]. Une fois les germes isolés, l’antibiogramme

indiquera l’antibiothérapie adéquate et la plus adaptée [29].

En cas d’allergie à la pénicilline, l’antibiothérapie de choix est la vancomycine

associée aux aminosides et au métronidazol [10].

La durée moyenne de l’antibiothérapie par voie intraveineuse est très

controversée, surtout quand il s’agit d’une antibiothérapie seule. Généralement elle

est de 1 à 2 semaines [7, 8, 12, 49, 51], poursuivie de 4 à 6 semaines d’antibiotique

par voie orale.

Dans notre série, elle a été prescrite chez tous les malades, il s’agissait d’une

triple antibiothérapie (bétalactamines, aminosides, imidazolés) chez 7malades, et

d’une double antibiothérapie chez 9 malades associant :

PeniA+ac clav + Imidazolé : 5 cas

PeniA+ac clav + aminoside : 2 cas

C3G +Imidazolé : 2 cas

La voie intraveineuse (IV) a été utilisée pour tous les antibiotiques au début du

traitement, le relais par voie orale se faisait en moyenne 5 à7 jours après la voie IV,

par une amoxicilline protégée ou Fluoroquinolone 3 ème génération.

92

L’antibiothérapie est généralement combinée à un traitement percutané ou un

drainage chirurgical [39].

Dans certains cas l’antibiothérapie seule peut suffir [80].

Notamment quand il s’agit d’abcès de petite taille <5cm pour certains auteurs [12,

62, 70], ou <3cm pour d’autres [9], tandis que Jean Pierre Tasu dans son étude fait

sortir l’indication de la ponction aspiration associée au traitement médical dès que

la taille de l’abcès dépasse 1.5cm [39].

Le traitement antibiotique seul est le traitement de choix également pour les

abcès multiple de petites tailles dont le traitement percutané est peu convenable

[39].

Mais l’utilisation des antibiotiques seuls comme alternative thérapeutique

requiers certaines conditions tel que la connaissance du germe en cause par

hémoculture, l’obtention rapide de l’apyrexie et la sédation de la douleur, ainsi que

la baisse de l’hyperleucocytose, et finalement des contrôles échographiques

réguliers [80].

Dans notre série, l’antibiothérapie seule a été indiquée chez un seul malade

(soit 6.2%), qui présentait un abcès unique dont la taille était de 4cm, et qui a évolué

favorablement.

Dans la littérature 10 à 25 % des cas- selon les séries- ont bénéficié de

l’antibiothérapie seule [12, 70, 74].

93

La voie percutanée constitue une alternative fiable et avantageuse à l’abord

chirurgical [57]. Elle permet d’éviter au malade les risques d’une anesthésie, les

complications postopératoires d’une laparotomie et présente pour certains une

réduction de la durée d’hospitalisation [57, 81, 82].

L’utilisation préférentielle de la ponction aspiration ou du drainage est une

affaire d’école [39].

En effet, si l’indication idéale de la ponction simple est une lésion unique

superficielle, de petite taille, et liquidienne pure, elle est néanmoins souvent

employé dans des indications beaucoup plus larges ayant fait preuve de son

efficacité, de son innocuité ainsi que de son faible coût, sans oublier le fait qu’elle

est moins invasive et limite la gêne pour les patients en rapport avec les cathéters

de drainage [7, 54, 79].

D’ailleurs, différents travaux publiés récemment concernant le traitement des

APF ont conclu que la ponction aspiration doit être indiquée en première intention et

doit être réalisée surtout quand il s’agit d’un abcès de taille égale ou supérieure à

3cm, qu’il soit unique ou multiple [7, 12, 30, 70, 79, 83].

Le taux de succès varie de 85 à 100 % [79].

Cependant le risque de récidive est plus important dans certaines séries [55].

En l’absence d’amélioration rapide, des ponctions aspiration répétées, jusqu’à

3 fois peuvent être effectuées. En cas d’échec de 3 ponctions, il faut considérer qu’il

s’agit d’un échec de cette technique et effectuer alors un drainage [7, 39, 79].

Une étude randomisée a inclus un nombre important de malades soit 32

malades traités par ponction aspiration et 32 par drainage. La guérison était

obtenue dans les mêmes délais chez 97 % des cas, avec une mortalité très faible de

3 % sans différences entres les deux groupes. [83].

94

Etant donné le plus faible coût de cette technique, et en l’absence de

différence significative entre les deux techniques, on aurait tendance à préférer la

ponction aspiration au drainage. Lorsque l’abcès a une taille inférieure à 5cm le

drainage n’apparaît pas indiqué [7, 55].

Dans toutes les études la ponction aspiration était échoguidée.

Le drainage est discuté, mais si sa technique est rigoureuse, la récidive de

l’abcès est exceptionnelle [54], le taux de succès est d’environ 90 %, qu’il y ait un ou

plusieurs abcès [7, 29, 70, 74].

Le drainage doit être déclive et suivre un trajet aussi court et direct que

possible. Il doit rester fonctionnel jusqu’à l’affaissement de la cavité abcédée. Il ne

doit être retirée qu’après évacuation complète de la collection.[8, 57]

Ce drainage percutané peut se compliquer rarement d’hémorragie, de perforations

intestinales, de fuite péritonéale ou de pleurésie purulentes [57, 81].

Les échecs du drainage percutané représentent 2 à 10% selon les séries [7, 12,

29 , 63.], peuvent relever de plusieurs causes dont les plus fréquentes sont liées à

des erreurs techniques, le retrait prématuré, une mauvaise connaissance du

cloisonnement de la lésions, et parfois une prise en charge inappropriée avec

mauvaise sélection des patients proposés au drainage percutané.

Deux études récentes de J Dull et al, à propos de 22 cas d’abcès à pyogène

[63], et de Hayachi et al [84], ont proposé une nouvelle approche thérapeutique

endoscopique des AFP d’origine biliaires, qu’ils jugent plus efficace par rapport au

drainage percutané.

95

Ce traitement consiste en la réalisation d’un cathétérisme rétrograde

endoscopique de la papille avec sphinctérotomie permettant de détecter une

pathologie biliaire (49% ) tel une lithiase de la voie biliaire principale, fistule

cholédocho-duodénale ou communication entre l’abcès et l’arbre biliaire.La CREP va

permettre ainsi le traitement de la cause de l’abcès, et également le drainage de

l’abcès par la mise en place d’un cathéter nasobiliare assurant aussi bien le drainage

qu’un lavage par antibiotiques. [12, 63, 84].

Cependant cette technique comporte quelques problèmes comme la sélection

de la branche biliaire pour le drainage ainsi que l’emplacement du cathéter [84].

Dans notre série, 2 patients ont bénéficié d’une ponction aspiration à visée

diagnostique complétée par un drainage chirurgical.

Deux autres malades ont bénéficié d’un drainage percutané echo-guidé avec

une évolution favorable pour l’un d’entre eux ; tandis que l’autre patient est décédé

d’un choc septique.

Ceci illustre l’un des problèmes non résolus dans ce type d’approche mini-

invasive. Quand faut-il intervenir lorsque le drainage percutané ne permet pas de

maîtriser le tableau septique ? L’analyse de la littérature ne perte pas de répondre à

cette question.

96

TABLEAU N°11 : RĖSULTATS DU TAITEMENT PERCUTANĖ DANS LA SĖRIE WC NG ET AL

TABLEAU N°12 : POURCENTAGES DES ABCĖS AYANT NĖCESSITĖ PLUSIEURS PONCTIONS ASPIRATION DANS LA SĖRIE DE CH YU ET AL [82] 1997

Une ponction

2 -3ponctions Plus de 3

ponctions 49.5%

23.7% 26.7%

Traitement percutané : succès complication mortalité

WC Ng et al [29] 2008 85% 4% 11%

97

Le traitement chirurgical seul fut le traitement préconisé pendant de

longues années. Actuellement le traitement percutané est devenu le

traitement de première intension. Cependant dans certaines situations le

drainage chirurgical reste l’unique moyen thérapeutique [6, 57]

Il peut être effectué après laparotomie ou sous contrôle laparoscopique

[8]. La voie d’abord la plus utilisée est la voie trans-péritonéale sous-costale

droite permettant d’aborder un abcès antérieur, mais quand les abcès sont

multiples, supérieurs, ou postérieurs, l’incision sous-costale peut être élargie

vers la droite ou vers la gauche.

L’incision médiane sous ombilicale est indiqué lorsque l’en souhaite

traiter simultanément un foyer primitif intra abdominale ou en cas d’abcès

compliqué de péritonite [6, 54]

Dans notre série la voie d’abord trans-péritonéal a concerné tous les

malades. L’incision sous costale droite a été indiquée chez 10 malades tandis

que la voie médiane élargie a été indiquée d’emblée chez 3 malades qui

présentaient des abcès hépatiques compliqués de péritonite.

Le traitement chirurgical consiste en :

- exploration

- drainage necroséctomie

- traitement des lésions abdominales associées

98

L’exploration de l’APF est une intervention septique d’où l’intérêt de

protéger la cavité peritonial de toute contamination par des champs au

niveau des deux lèvres de l’incision.

Le repérage du ou des abcès se fait soit par palpation quand l’abcès

est superficiel, voir par échographie per-opératoire quand l’abcès est

profond.

Néanmoins l’exploration des segments postérieurs est difficile en

l’absence de mobilisation du foie droit. Celle-ci est réalisée par une section

des ligaments suspenseurs jusqu’à la veine cave, une section du ligament

triangulaire et le décollement de la face postérieur du foie droit [54]

Cette exploration du foie est complétée par une exploration de la

cavité abdominale à la recherche d’une étiologie sous jacente [6, 8]

Le traitement de l’abcès ayant un développement superficiel est aisé.

Les berges de l’abcès sont protégées par des champs, et l’abcès est évacué

en totalité par mise en place d’un trocart au niveau de son dôme saillant.

Un échantillon de pus est prélevé pour culture. Parfois une biopsie de la

coque s’avère nécessaire en cas de doute diagnostique avec une tumeur

surinfectée. [7, 54, 89]

L’orifice de la ponction est agrandi en réséquant la coque superficielle du

dôme saillant de manière à assurer son évacuation complète et

l’effondrement de toutes les cloisons puis mise en place du drain dans la

cavité résiduelle.

99

Le traitement chirurgical des abcès profonds est plus délicat

nécessitant parfois un repérage échographique per-opératoire. [39]

Une hépatotomie doit être réalisée pour aborder la paroi de l’abcès. Il existe

néanmoins au cours de ce geste un risque d’une plaie biliaire ou vasculaire,

d’autant plus important que l’hépatotomie est profonde ou large .[73]

En cas d’abcès très volumineux une résection hépatique peut être

indiqué, voir même une hépatectomie réglée [6, 89]

Le drainage chirurgical des APF associe dans certains cas le traitement

définitif du foyer primitif. Dans notre série l’origine biliaire des APF était

retrouvée dans 50% des cas et le traitement définitif a été réalisé chez tous

ces malades. Le lavage péritonéal a été effectué dans les 3cas ou l’APF était

compliqué de péritonite

La surveillance post-opératoire est comparable à celle des drainages

percutanés. Le retrait des drains doit être progressif afin d’éviter la

formation de poches intermédiaires. Il ne devra être réalisé qu’après s’être

assuré par une échographie ou TDM de l’affaissement total de l’abcès et de

l’absence de poche intermédiaire sur le trajet du drain. [54]

Le traitement chirurgical des APF est très efficace mais non dénué de

risques. Les avantages des drainages chirurgicaux sont en effet la possibilité

d’explorer l’ensemble de l’abdomen, d’exposer le foie en entier et d’obtenir

un drainage des voies biliaires quand il est nécessaire [39,86]

En terme de mortalité ou de complications, les traitements percutanés

ou chirurgicaux ne sont pas différents [82].

100

Dans le travail de Tan et al [86], ils préconisent le traitement

chirurgical pour les abcès dont la taille est supérieure à 5cm. Ainsi ils jugent

que le taux d’échec est moins important par rapport au traitement percutané.

Cependant le recours aux soins intensifs dans la prise en charge des malades

est beaucoup plus fréquent (27,3% contre 11,1% pour les traitements

percutanés) ce qui fait que le coût de la prise en charge est considérablement

élevé par rapport au traitement percutané.

Dans une étude comparative, Alvarez Perez et al ont montré que le

traitement percutané était aussi efficace que le traitement percutané, et qu’il

n’y avait pas de différence en terme de mortalité ou de taux de complications

entre les deux types de drainage [60]. Ainsi donc le traitement percutané

apparaît préférable car moins invasif. Néanmoins une intervention

chirurgicale est justifiée quand l’indication est posée [39].

Le traitement chirurgical est habituellement réservé :

Ø Aux échecs et aux complications des traitements percutanés

qu’il s’agisse de la persistance du tableau septique ou d’images

radiologiques correspondant à des séquestres. Le taux de reprise

chirurgicale après échec des traitements percutanés est estimé selon les

séries de 2 à 10% [61].

Ø A l’existence d’une cause nécessitent d’emblée une intervention

chirurgicale.

Ø Aux abcès rompus dans la plèvre ou le péritoine

101

Ø Aux abcès volumineux de plus de 170mm de diamètre contenant

du pus épais ou à coque calcifiée, si le risque anesthésique est faible, en

raison de l’échec fréquent du traitement percutané.

Ø Enfin, si la ponction et / ou le drainage percutanés sont

matériellement impossible, le drainage chirurgical est indiqué [54, 60, 62].

Dans notre série le drainage chirurgical a été réalisé chez 13 malades

soit 81,2% des cas, ayant évolué tous favorablement. Cependant ce

pourcentage reste nettement élevé par rapport à celui rapporté dans

beaucoup de séries [12, 29, 65, 70, 74, 81,86].

Les indications étaient :

- Abcès volumineux et /ou multiple 3cas

- Pyocholécyste 1cas

- Abcès hépatique compliqué de péritonite 2cas

- Cholécystite 2cas

- Abcès fistulisé dans les voies biliaires 1cas

- Localisation difficile à drainer 2cas

- cholécystite + angiocholite 1cas

- Pyocholécyste + péritonite 1cas

Dans la série de Beyrouti Med et al à propos de 25 cas[11], le

traitement chirurgical a été réalisé chez 22 malades soit 88%, dans 4 cas

après échec du traitement percutané, pour cholécystite aigue dans 6

cas,abcès compliqué dans 6 cas, et angiocholite lithiasique dans 2 cas.

102

Tableau N° 13 : Différentes modalités thérapeutiques et évolutives selon les séries.

* : pourcentage de malades opérés après échec du traitement percutané.

Notre série [2008],

à propos de 16 cas

Beyrouti M [11, 2006]

à propos de 25 cas

Nouira R [9,2003]

à propos de 38 cas

Edwin J et al [69, 1997]

à propos de 26 cas

% Evolution % Evolution % Evolution % Evolution

ATB seule 6.3% Guérison : 100% - - - - 19.2% -Guérison : 60%

-Décès : 0%

-Echec : 40%

Traitement

percutané

12.5% Guérison : 50%

Décès : 50%

28% -Guérison : 57.1%

-Décès : 28.8%

-Echec : 14.1%

44.7% -Guérison : 82.2%

-Décès : 6%

-Echec : 11.8%

34.6% -Guérison : 78.8%

-Décès : 0%

-Echec : 22.2%

Drainage

chirurgical

81.2% Guérison: 92.4%

Décès : 0%

Récidive:7.6%

-72%

-16%*

-Guérison : 84%

-Décès : 18.8%

-Echec : -

55.3% -Guérison : 71.4%

-Décès : 23.8%

-Echec : 4.8%

46.2% -Guérison : 91.7%

-Décès : 0%

-Echec : 8.3%

103

Dans la majorité des cas, le drainage et le traitement antibiotiques entraînent

une cicatrisation des parois de l’abcès et l’affaissement de la cavité résiduelle [10,

54].

La persistance ou la récidive de l’abcès sont habituellement la conséquence :

Ø D’un drainage insuffisant, lié :

-au retrait précoce du drain, c'est-à-dire avant que la poche de l’abcès ne

soit totalement affaissée

-à l’obstruction du drain, d’où l’intérêt du rinçage des drains

-au déplacement de l’extrémité intra abdominale du drain au cours de

l’affaissement d’un abcès volumineux

-au caractère communiquant des abcès avec les voies biliaires

Ø Une seconde cause d’échec est la persistance d’abcès hépatiques ou extra

hépatiques méconnus.

Ø Les autres causes de l’échec sont :

- une multirésistance des bactéries aux antibiotiques

-la persistance du foyer primitif

-une erreur diagnostique (une tumeur hépatique surinfectée) [8, 54].

Le taux d’échec dépend de la modalité thérapeutique. Selon les séries

l’échec du drainage percutané est rapporté dans 2 à 15 % [7, 12, 29, 69, 70]. Ce

taux est beaucoup moins important quand il s’agit du drainage chirurgical [62,

86, 88]

Quant au taux de mortalité des abcès du foie à pyogène, il est de l’ordre de

0 à 24 % dans les séries les plus récentes [9, 24, 41, 68, 70]. Dans notre séries ce

taux était de 6.2%.

104

Dans la plupart des séries, les facteurs de mauvais pronostic liés à un plus

grand nombre de mortalité sont :

-la gravité du sepsis (choc septique, défaillance multiviscérale) [7, 9, 11,

23, 29, 69] ;

-le terrain (âge, la dénutrition, le diabète associé, l’existence d’une

immunodépression) [9, 23, 52, 66, 90]

-L’existence d’une pathologie sous jacente tel le cancer [7, 11, 70]

Dans notre série, la patiente décédée présentait des facteurs de mauvais

pronostic tels : l’âge avancé, le diabète et le choc septique.

105

CONCLUSION GENERALE

106

Syndrome douloureux et fébrile de l’hypocondre droit

Hémocultures

Échographie abdominale ou scanner abdominal

Image hypoéchogène ou hypodense, unique ou multiple

Éliminer hydatidose Sérologie amibienne si contexte

- +

Ponction sous contrôle échographique ou scanner traitement spécifique

Cellule tumorales ou nécrose : Tumeur primitive ou secondaire

Pus : abcès

Cultures bactériologiques, parasitologiques

Recherche cause Antibiothérapie seule si taille<5cm

Antibiothérapie et aspiration si taille > 5cm

Récidive Abcès volumineux Échec

Traitement Nouvelle aspiration Drainage percutané

Échec

Pathologie nécessitant chirurgie

Abcès compliqué

Drainage Chirurgical

Arbre décisionnel : Diagnostic et traitement.

107

RESUMES

108

Résumé

Les abcès du foie sont des collections purulentes résultant d’un processus

infectieux détruisant le parenchyme hépatique.

Nous avons réalisé une étude rétrospective à propos de 16 cas d’abcès

hépatique à pyogènes, colligés dans le service de chirurgie viscérale « B » au CHU

HASSAN II FES, sur une période de 5 ans allant de 2003 à 2007.

- L’âge moyen a été de 50 ans avec des extrêmes d’âge qui varient entre 22 et

77 ans, et une légère prédominance féminine.

- La triade classique de Fontan : hépatomégalie douloureuse et fébrile a été


- L’hyperleucocytose à prédominance neutrophile a été observée chez 15

malades (93.7% des cas); une anémie a été retrouvée chez 11 malades (68.7% des

cas) ; la VS était élevée chez tous les patients. Le bilan hépatique était perturbé chez

14 malades (87.5% des cas) ; les trois patients diabétiques étaient en acidodocétose

à leur admission (18.7%). L’hémoculture n’a été faite chez aucun malade. Le

prélèvement de pus a été pratiqué chez 15 malades (93.7% des cas), cependant la

pyoculture n’a été déterminée que chez 5 malades : E. coli dans 2 cas, et Klebsiella

dans 1 cas, et 2 cultures négatives.

- La radiographie thoracique a objectivé une ascension de la coupole

diaphragmatique droite dans 25% des cas, pleurésie droite chez 3malades, une

opacité parenchymateuse dans 2 cas, l’atélectasie a été retrouvé chez un patient.

L’ASP a été réalisé chez 7 malades objectivant un niveau hydro aérique dans 3 cas.

109

Tous les malades ont bénéficié d’une échographie abdominale, la

tomodensitométrie a été réalisée chez 14 malades. Les abcès étaient uniques dans

56.2% des cas. Ils siégeaient préférentiellement au niveau du lobe droit (75% des

cas).

Le traitement médical a été prescrit chez tous les patients.

Le drainage percutané échoguidé a été réalisé chez 2 patients, avec succès

dans un cas. 13 malades ont bénéficié d’un drainage chirurgical, qui était indiqué

soit devant un tableau de péritonite (3 cas), un pathologie biliaire associée

nécessitant une intervention chirurgicale (5cas), localisation difficile à drainer (sous

capsulaire) (2 cas) , abcès volumineux multicloisonné et / ou multiples (3 cas).

L’évolution a été marquée par le décès d’un malade, et la survenue d’une

récidive chez un autre.

110

Abstract The liver abscesses are collections resulting from a purulent infection process

destroying the liver parenchyma.

We achieved a retrospective survey of 16 cases of pyogenic abscess liver

collected in the service of the visceral surgery “B” of the C.H.U HASSAN II FES, during

the last 5 years from 2003 to 2007, to analyze the epidemiological, clinic, biologic,

morphological, therapeutic and evolved profile.

- The average age was 50 years, with extremes of 22 and 77 years, with a light

feminine predominance

- The classic triad of Fontan: painful and febrile hepatic mass was found in

43.7% of cases.

- Leukocytosis predominantly neutrophilic was observed in 15 patients

(93.7%); anaemia was found in 11 patients (68.7%); VS was high in all patients. The

liver function was disturbed in 14 patients (87.5%); The three diabetics patients were

in acidocétose (18.7%). The hemoculture has been made in any patient. The sample

of pus was practiced in 15 patients (93.7%), however pyoculture has been

determined only from 5 patients: E. coli in 2 cases, and Klebsiella in 1 case, and 2

negative cultures.

- The chest X-ray has objectified ascension of the right diaphragmatic dome

in 25% of cases, a right pleurisy at 3cases, pulmonary opacities in 2 cases,

atelectasis was found in a patient. The abdominal x-ray has been achieved in 7

patients objectifying a hydroaéric level in 3 cases.

All patients received an abdominal ultrasonography, CT scan was achieved in

14 patients. The abscess was unique in 56.2% of cases.

The predominant localization of abcess was the right lobe (75%).

111

The medical treatment has been prescribed in all patients.

The percutaneous drainage was made in 2 patients, with success in one case. The

surgical drainage has been indicated in 13 patients , which indications was liver

abscess with peritonitis (3 cases), biliary diseases requiring surgery (5cases),

location difficult to drain (2 cases), big or multiple abscesses (3cases).

The evolution was marked by the death of a patient, and the recurrence of the

abscess in another one.

112

ملخص .حات ناتجة عن تعفن النسيج الكبديقيتخراجات الكبد هي

" ب" الجراحة تم حصرها بمصلحة حالة خراج 16نتناول في هذه الدراسة االستعادية

2003من سنوات، 5ل خال الحسن الثاني في فاس في المركز االستشفائي الجامعي

. 2007 الى

الثالثي . األناتسنة مع غالبية شبه مرتفعة لجنس 45 هو المرضى أعمار متوسط

.من الحاالت% 43.7 ضخامة الكبد المؤلمة و االلتهابية،سجلت في: فونتانالتقليدي ل

من % 93.7 لوحظ فرط الكريات البيضاء بغالبية متعددة النواة العدلية في

لوحظ عند جميع من الحاالت، تسارع ترسب الدم % 68،7الحاالت، فقر الدم عند

من الحاالت، اضطراب 87.5% اضطراب الوظيفة الكبدية كان عند. المرضى

أخد .تحلون الدم لوحظ عند جميع المرضى المصابين بداء السكري عند استشفائهم

في حين لم يتم تحديد نتائج دراسة ) ٪ 93،7(مريضا 15 عند أجريتالقيح عينات

نتائج سلبية في حالتان في حين تم العثور على جادإيحيت تم : مرضى 5القيح اال عند

.كليبسياال 1اشريكية القولونية و 2: حاالت 3تعفن بكتيري في

و من الحاالت % 25للصدر أظهر صعودا لقبة حاجب البطن في ألشعاعيالتصوير

حاالت وجود مستوى 3بطن اظهر في ى لللشعاع التصوير ا . في الرئة حالتان لبؤرة

.هواء -ماء

السينية فقد استفاد منه باألشعةأما المسح .بالصدى الفحص كل المرضى استفادوا من

.مريضا 14

113

كبد منفرد و كان متواجد في الشق خراج ٪ من الحاالت 56،2قد تم أيجاد في

.٪ 75للكبد في األيمن

.آخر عند شخص، وحدوث انتكاسة احد المرضى وفاةبتميز تتطورا لحاال

البزل و النزح عبر الجلد طبق . كل المرضى خضعوا لعالج بالمضادات الحيوية

طبق في فقد النزح الجراحيأما . حالة واحدة فقط، لكن النجاح تمثل عند حالتانعند

الحويصلة أمراض ) حاالت 3(خراج كبدي مصحوب بالتهاب الصفاق: حالة 13

للخرج الكبدي الصعب النزح حالتان ) حاالت 5( المسلك الكبدي الرئيسي و الكبدية

.ةأو المتعدد/ كبيرة الحجم و دمامل حاالت 3و

114

ANNEXE

115

►IDENTITE

►FACTEURS DE RISQUES

Tabagisme : Actif : Passif : Ethylisme: Diabète : HTA : Néphropathie : Néoplasie évolutive :

Pathologie biliaire : Pyocholecyste Cholecystite Vésicule biliaire lithiasique Angiocholite Lithiase de la VBP Vésicule biliaire Scléroatrophique Kyste biliaire Immunodépression

Foyer Infectieux Dentaire Cutanée

►ANTECEDANTS

Tuberculose digestive Tuberculose pulmonaire Tumeur hépatique : Bénigne Maligne Cirrhose

Kyste hydatique du foie Chirurgie récente :

KH Cholecystectomie Traumatisme abdominal Corticothérapie au long cours ►MOTIF DE CONSULTATION

Fièvre Frisson Altération d’état général Colique hépatique Douleur abdominale Hépatomégalie

Ictère Sub ictère

Vomissement Tb de transit Ascite Toux Dlr épigastrique

►CLINIQUE

Fièvre Hépatomégalie Douleur à ébranlement du foie Sensibilité abd diiffuse Sensibilité épigastrique Défense de l’HCD Sd d’épanchement pleural Ascite OMI DHA

►BILAN BIOLOGIQUE

NFS : Hyperleucocytose Leucopénie Anémie Thrombopénie

VS élevée :

Glycémie élevée

Bilan hépatique : Transaminases élevées Hyperbilirubinemie Phosphatase alcaline élevée Gamma GT TP bas Bilan de crase perturbé

Ionogramme Urée élevée Créatinine élevée

" FICHE D’EXPLOITATION " D’ABCES HEPATIQUE

NE ………..……NO……….…… ANNEE ……… NOM ET PRENOM ……………………………… AGE ……………………………………………… SEXE M : F :

116

Trouble hydro-electrolytique Protidémie basse

Bactériologie parasitologie ***Hémoculture: Positive Négative Germe ***Sérologie amibienne: Positive Négative non faite ***Prélèvement du pus : Aspect macroscopique : purulent chocolat

Pyoculture : - BGN : E.coli

klebsielle Enterobacter Proteus autre

-CGP: streptocoque staphylocoque

-- Anaérobie -- Mycose -Poly microbien -Stérile -Autre

AUTRE

►BILAN MORPHOLOGIQUE

Radio de poumon : Normale Pleurésie droite Foyer d atélectasie Opacité parenchymateuse Surélévation de la coupole diaphragmatique dt

ASP : Normale NHA dans l aire hépatique Clarté gazeuse dans l aire hépatique Echographie abdominale Abcès unique Abcès multiple

Taille : -10cm +10cm Siège: lobe dt lobe gche lobe dt et gche

Perivesiculaire Echostructure: hypoechogene+échos fins

anechogene hyperechogene

heterogene NHA

abcès multicloisoné Pathologie biliaire associée

VBP+VBIH dilaté VB lithiasique Lithiase de VBP

Autre pathologie biliaire ou hépatique TDM abdominale

Abcès unique

Multiple Taille : -10cm +10cm Siége : lobe dt lobe gche lobe dt+gche Hypodense Rehaussement périphérique Rehaussement heterogene Epanchement localisé Epanchement péritonéal

► ETIOLOGIE

Causes biliaires : lithiase VBP cholécystite lithiase VB pyocholecyste angiocholite anastomose bilio-digestive pancréatite cause tumorale autre Cause portale : appendicite diverticulite suppuration ano-rectale : fissure anale foyer infectieux gynécologique mie inflammatoire intestinale suppuration post opératoire cancer digestif autre Causes artérielle : septicémie endocardite foyer infectieux a distance

Abcès par contiguïté : abcès sous phrénique

abcès sous hépatique cholécystite aigue

Abcès post traumatique Abcès cryptogénéte

► TRAITEMENT

MEDICAL EMC

Remplissage / Réhydratation Drogue vaso active Correction des trouble hydro électrique Traitement antalgique Transfusion Insulinothérapie

Autre ATB

Péni A + ac clavulanique Céphalosporine de 3eme G Aminoside Imidazoles

Amikacine Ceftazidine Autre

PONCTION ASPIRATION Indication :

DRAINAGE PERCUTANE

117

Indication : Volumineux Cloisonné Multiple Récidive

Autre Quantité pus retiré : Durée drainage :

DRAINAGE CHIRURGICAL Indication :

Abcès volumineux et / ou multiple Abcès fistulisé dans VB Pyocholecyste

Localisation difficile a drainer Foyer septique intra abdominal Cholécystite lithiasique VBP lithiasique

Echec de ponction ou drainage Abcès hépatique compliquée de péritonite Suspicion de KH

Voie d’abord transperitoneal Incision sous costale Incision médiane Incision médiane élargie Autre

Exploration :

Mise a plat Necroséctomie Segmentectomie Hépatectomie réglée

Adhesiolyse Drainage sous hépatique Drainage interhepatodiaph Drainage cavité résiduelle Drainage du douglas

CHIRURGIE COMPLEMENTAIRE

Cholécystectomie Evacuation de lithiase de VBP

Drainage de VBP Lavage de péritonéal Autre

► EVOLUTION PRONOSTIC

Evolution favorable : Régression signes cliniques Normalisation des globules blancs Contrôle échographique

Complication : Infection de paroi Récidive Sepsis sévère /choc septique Déséquilibre glycémique Thrombophlebite Décès

AUTRE

118

Bibliographie

119

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