A propos de la T2A

La situation actuelle dans les hôpitaux publics

• financés depuis 1984-1985 par dotation globale (DG) annuelle . • Cette dotation s'appuie sur le PMSI : RUM, RSS puis GHM • Chaque GHM est valorisé en point ISA (Indice Synthétique d’Activité)

Le point ISA : • représente le prix unitaire de l'activité d ’un CH (coût effectif de l'offre de soins)

• Valeur du point ISA de l'année x = dépenses MCO année X / activité MCO en point ISA année X

 Taux directeur, de la DG = pourcentage d'augmentation par rapport à l'année précédente, divisé en 3 points :

• un taux directeur "général", applicable à tous les CH augmentation mécanique des dépenses• un taux supplémentaire pour des mesures spécifiques priorités nationales et régionales• un taux spécifique Contrat d'Objectifs et de Moyens (COM) présenté par chaque CH à l'ARH,

DES EFFETS PERVERS BIEN CONNUS …

• Iniquité de l’allocation des ressources Rentes de situation pour certains, pénurie pour d’autres

• Insuffisance de financements pour les structures les plus actives

• Pas d’incitation à l’amélioration qualitative

… et DES CONSEQUENCES LOURDES D’ENJEUX

• Frein aux coopérations entre les 2 secteurs public et privé• Frein à la recomposition du paysage hospitalier• Frein au dynamisme des structures,en particulier dans le secteur public.

La T2A dans les Etablissements Publics de Santé

Objectifs de la T2A:

Moderniser les règles de financement en créant un système d’allocation budgétaire centré sur l’activité en permettant :

Une plus grande médicalisation du financement Une plus grande responsabilisation des acteurs Une équité de traitement entre public et privé le développement des outils de pilotage qualitatifs (incitation à

l’accréditation) et médico-économiques (contrôle de gestion et

comptabilité analytique)

T2A et GHS : Notions nouvelles

Mécanisme économique de la tarification à l’activité = pour l’essentiel financement à l’activité mesurée sur la base du PMSI.

Groupe homogène de séjour (GHS) = référence exacte de la T2A.• sommairement, extension de la notion de GHM• GHS valorisé en Euros et non en point ISA • Le tarif du GHS comporte un coefficient correcteur lié au type d ’établissement et à la situation géographique

La cible de la T2A :• tous les Etablissements de Santé Publique français (hors TOM) disposant d'une activité de type MCO.• concerne la partie correspondant au financement des activités MCO

La T2A comporte :

• a/ un financement directement lié à l'activité de l'établissement (séjour hospitalier, consultations, HAD, actes d'urgences, certains médicaments coûteux),

• b/ une dotation particulière liée au fonctionnement des services d'urgences

• c/ une dotation correspondant au financement des "missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation" (MIGAC).

a/ Le financement liée à l'activité• facturé sous forme d'un forfait par patient •correspondant à un Groupe Homogène de Séjour (GHS), reposant sur les données du PMSI (RSS, GHM)• GHS = un tarif national (le même pour tous les EPS) avec coefficient correcteur géographique

b/Points particuliers et financements spécifiques

•Modalités spécifiques pour le calcul du tarif GHS : dialyse, soins palliatifs, réanimation (GHS + valorisation des journées supplémentairs), IVG, prélèvements d'organes….)

•Possibilité de facturer en sus du tarif GHS les durées de séjour extrêmes

•Services d'urgence : financement mixte : forfait au passage + forfait annuel.•HAD : prix de journée variable (Groupe Tarifaire Journalier) en fonction des soins apportées au patient,

facturé en sus certains médicaments coûteux et actes techniques.

•Consultations externes : Sur la base du tarif NGAP + forfaits techniques•Médicaments et les dispositifs médicaux

inclus dans le tarif des GHS sauf certaines thérapeutiques coûteuses facturées en sus (liste et tarif national)

c/ Les MIGAC (Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation).

Elles recouvrent essentiellement 2 points :• Les activités d'enseignement et de recherche.

Modalité de financement pas complètement arrêtée. forfait correspondant à environ 13% de l'actuel DG dans les CHU..

• d ’autres activités : financement des COM, mise en œuvre des SROS, aides à la modernisation, à l'amélioration de la qualité des soins, les réseaux, l'innovation, l'addictologie, la télémédecine, les maladies rares... Enveloppe gérée par l’ARH, répartie contractuellement, mais se réduisant au fur et à mesure de la mise en place de la réforme.

.

d/ les activités non concernées par la T2A Elles restent soumises aux règles de financement actuelles, notamment la DG. C'est le cas de la psychiatrie, des SSR et des SAMU- SMUR par exemple.

Financement spécifique

Forfaits

* Mission d'intérêt général (MIGAC)* Soutien à la restructuration* Renforcement de la qualité* Concession de services publics

Financement des activités de soins

GHS* Hospitalisation complète* Chirurgie ambulatoire et hospit de jour* Séances de chimiothérapie

PrestationsDialyse en centre et alternatives, IVG, HAD, passages aux urgences….)

ForfaitsRémunération de tout ou partie d'activités mal décrites par le PMSI (urgences....)

En Résumé la T2A

La T2A à partir de 2004

* A partir de 2004 remplacement progressif de la DG par la T2A * En 2004 baser 10% des crédits de fonctionnement des EPS sur T2A* augmentation régulière pour atteindre 100% en 2007.

Donc en 2004, Le budget hospitalier est la somme des enveloppes suivantes :• l'enveloppe MCO financée à hauteur de 10% selon la T2A et à hauteur de

90% sur base actuelle de DG 2003 + taux directeur réduit • Dépenses médicaments et DMI coûteux (valeur 2003) à hauteur de 60% • le forfait annuel Urgences,• l'enveloppe MIGAC,• l'enveloppe des activités non-MCO, financé par DG,• les autres recettes prévisionnelles (en particulier groupe II).Ressources gérée dans le cadre réglementaire de la dotation globale.

L ’avenir de la T2A

Années Régime budgétaire Recettes Modalités de financement et comptable à l’activité de la part activité

2004 Maintien du 10% DGF dispositif actuel

2005 EPRD 20% Versement globalisé des recettes

2006 EPRD 30% Facturation à l’AM

La transmission des données

Les établissements transmettent tous les trimestres à l’ARH leurs données d’activité, leurs dépenses de médicaments selon le calendrier suivant :

– 30 avril 2004 : 1er trimestre– 30 juillet 2004 : 2ème trimestre– 30 octobre 2004 : 3ème trimestre– 30 janvier 2004 : 4ème trimestre

La régulationLe niveau national

fixe l ’objectif de dépenses•fixe l ’enveloppe MIGAC et la répartit par région•détermine taux d ’augmentation moyen des tarifs et forfaits annuels• module l ’évolution des tarifs par secteur et par GHS (et suppléments)•actualise les coefficients régionaux•fixe objectif annuel de convergence des coefficients correcteurs

Le niveau régional•alloue les MIGAC•notifie la part garantie et module le taux d ’évolution applicable (public)•fixe les coefficients correcteurs (privé)

Contrôles des éléments de facturation transmis par les EPS contrôle automatisé par un logiciel appelé “ DatIM ”,

instrument de ciblage visant les établissements à contrôler en priorité par les tutelles

contrôle approfondi reposant sur des modalités classiques : le médecin contrôleur confronte les données du dossier médical au résumé de sortie produit par l’établissement, pour un même séjour.

Les sanctions en cas d’erreur constatée•Erreur sur RSS entraînant un changement de GHM dans le sens d’une

surfacturation = récupération de l’indu.•Erreurs préjudiciables à l’A.M. (caractère répétitif ou systématique, ampleur de l’indu) = pénalité financière. •Défaut de qualité de l’information médicalisée produite = sanctions ( y

compris financières) par l’ARH

Incertitudes• innovations, séjours extrêmes..• régulation micro (établissement ?) ou macro (région ?)• Budget : ajustement périodique par l’ARH, facturation

au fil de l’eau par Assurance Maladie

Les contraintes liées à la T2A• Raccourcir les délais de production du PMSI : mensuel • renforcer les modalités et les processus d'analyses comptables• Contrôle de qualité du codage• réorganisation des systèmes d'information

- CCAM- Recueil des diagnostics- affectation des matériels coûteux et des médicaments- comptabilité analytiques précises- outils de gestion interne

CCAM : Quelques CODESCCAM : Quelques CODES

06.01.08 EndoscopieComprend : examen endoscopique en vision directe ou avec vidéoscopie

GEQE007 Fibroscopie bronchiqueÀ l'exclusion de : fibroscopie bronchique, chez un patient intubé ou trachéotomisé (GEQE012)

GEQE004 Fibroscopie bronchique, avec lavage alvéolaire à visée diagnostiqueÀ l'exclusion de : fibroscopie bronchique avec lavage alvéolaire à visée

diagnostique, chez un patient intubé ou trachéotomisé (GEQE009)

GEQE006 Fibroscopie bronchique, avec biopsie pulmonaire par voie transbronchique sans guidage

06.01.09 Ponctions, biopsies et prélèvements

GGHB001 Ponction d'un épanchement pleural, sans guidageGGHB002 Biopsie de la plèvre, par voie transcutanée sans guidage

05 SYSTÈME IMMUNITAIRE ET HÉMATOPOïÉTIQUE05.01 ACTES DIAGNOSTIQUES05.01.05 Épreuves fonctionnelles

FGRP007 Test allergologique épicutané en chambre close [patch test] par batterie européenne standard

Avec ou sans : tests épicutanés ouvertsFGRB002 Test allergologique par injection intradermique

d'une substance administrée à concentration croissante

FGRP006 Test de provocation par plusieurs aliments natifs administrés par contact labial

FGRB007 Test de provocation par injection d'un allergène administré à concentration croissante

05.02 ACTES THÉRAPEUTIQUES

FGLB002 Injection d'extrait allergénique à concentration croissante par voie souscutanée, jusqu'à obtention de la dose d'entretien pour

désensibilisation spécifique par méthode semiaccélérée ou accélérée [semirush ou rush]FGLB003 Séance d'injection de produit à concentration

croissante pour accoutumance à un ou plusieurs allergènes et/ou médicaments

06 SYSTÈME RESPIRATOIRE

AMQP003 Polysomnographie de sieste, avec enregistrement vidéo

AMQP008 Polysomnographie nocturne, sans enregistrement vidéo

06.01.03 RadiographieZBQK002 Radiographie du thorax

Radiographie pulmonaire

À l'exclusion de : radiographie du squelette du thorax (LJQK001)

06.01.07 Épreuves fonctionnelles

GLHF002 Prélèvement de sang artériel avec gazométrie sanguine et mesure du pH, avec épreuve d'hyperoxie

À l'exclusion de : au cours d'une suppléance ventilatoire

GLQP011 Mesure des volumes pulmonaires mobilisables et non mobilisables par phléthysmographie

Avec ou sans : mesure des résistances des voies aériennesGLRP003 Épreuve d'effort sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique,

avec mesures des gaz du sang [Épreuve d'effort simplifiée]EQQP003 Mesure de la distance de marche en terrain plat en 6 minutes,

avec surveillance de la SaO2 par mesure transcutanée

Analyse critique de la T2A : que disent les syndicats ?

• Rôle prépondérant et incontournable de l’ONDAM : si insuffisance du taux directeur fixé par l’ONDAM : efficacité de la T2A ??.

• Motif idéologique de la T2A : alignement des modes de financement des établissements hospitaliers publics et privés.

• Missions de service public de L’EPS = infrastructures beaucoup plus coûteuses que clinique privée tarif unique GHS = avantage considérable pour les établissements privés.

• Fixation d’un tarif par GHS : les activité jugées rentables, au détriment d’autres : missions de santé publique??

• Financement des activités transversales (iatrogénie, infections nosocomiales, ou les vigilances sanitaires...)????. A la limite, les séjours avec complications mieux rémunérés !!!

Disparition du tableau des effectifs dans la présentation de l’EPRD et disparition des groupes fonctionnels passage d’une enveloppe à une autre : celle du personnel

• Insuffisance des systèmes d’information hospitaliers (SIH) pour transmission des données pour le financement liée à la T2A.. forte pénalisation des EPS dès l’année 2004

• Finalité réelle de cette réforme : la privatisation de l’assurance maladie en substituant aux caisses actuelles des opérateurs privées.

D ’autres critiques

Des tarifs égaux pour tous• Avant la T2A : Péréquations régionales de la DGF = inneficacité à réguler les

inégalités budgétaires et financière entre CH • Après 2004 : T2A + tarifs nationaux = grand coup d’accélérateur au mouvement

de correction + redoutable effet de nivellement généralisé des ressources.• Péril budgétaire et financier pour de nombreux établissements mais aussi

nouvelles rentes de situation.

Des risques budgétaires et financiers non négligeables T2A = pression budgétaire et financière considérable. déficits compris entre 10 et 15 % concevables pour beaucoup de CH quasi dépôt de bilan = difficultés pour remboursement des emprunts pour la paie des personnels en fin d’année

pour par délais de paiement très élevés envers les fournisseurs.

Inquiétudes sur l’investissement Stratégie budgétaire nouvelle = comprimer les coûts de structure

patrimoine hospitalier. compression d’effectifs médicaux et non médicaux.

D ’autres critiques

Une inflation productiviste• La T2A = incitation à développer l ’activité en multipliant les séjours et les actes.•Suivi efficace des dépenses hospitalières très complexes à mettre en oeuvre•hôpitaux = poursuite incessante des meilleurs créneaux

Quelles garanties offertes au malade •T2A = pression sur les équipes soignantes = multiplications d’actes etd’interventions non justifiées (comme aux USA) ?• Critères de rentabilité ou nouvelles techniques médicales mais coûteuses?

Conclusion : des créations d’emplois …. administratifs ?

Bibliographie et sites internet :

La tarification à l'activité (T2A) : éléments d'une réforme et analyse critique J Trévidic (Intersyndicat national des P.H ) http://perso.wanadoo.fr/revue.mhp/

Tarification à la pathologie : le point du dossier S LascolsEntreprise santé N°44 Mars avril 2003 p27-28

Interrogations sur la tarification à l'activité par JP Graffin, Coordination Médicale Hospitalière http://www.cmh-hopital.org/

T2A dans les hôpitaux : l'expérience étrangère…J Rodrigues, B. Trombert-Paviot, C.Martin Journal d'économie médicale janvier-mars 2003 vol 21 n°1-2

Dossier T2A : Décision santé n°198 octobre 2003