A. BERRICH, H. ZAGHOUANI, H. ZEGLAOUI*, T.RZIGA, S.MAJDOUB, H. AMARA,

I. BOUAJINA*, D.BAKIR, C. KRAIEMService de radiologie CHU Farhat Hached, SOUSSE

Service de rhumatologie CHU Farhat Hached, SOUSSE

XIème REUNION DE L’ASSOCIATION FRANCO-TUNISIENNE DE RADIOLOGIE

Les fractures transversales du rachis sont une complication bien connue de la spondylarthrite ankylosante.

Elles surviennent dans le cadre de traumatismes mineurs ou même sans traumatisme identifiable.

Il s’agit habituellement de fractures transdiscales et/ou transvertébrales, dont le diagnostic est parfois difficile, à la fois sur le plan clinique et radiologique, notamment en radiologie standard.

Elles peuvent ainsi passer inaperçues et évoluer vers la pseudarthrose ou être diagnostiquées à l’occasion de complications neurologiques

L'objectif de ce présent travail est de rechercher les problèmes diagnostiques, les modalités cliniques et radiologiques dans le diagnostic des fractures transdiscales en illustrant un cas diagnostiqué en IRM.

Il s’agit d’un patient de sexe masculin âgé de 42 ans connu porteur d’une spondylarthrite ankylosante.

Le motif d’hospitalisation était une douleur rachidienne invalidante évoluant depuis quelques semaines.

A l’interrogatoire on trouve la notion d’un traumatisme mineur survenu il y a deux semaines (chute de sa propre hauteur) négligé par le patient. Des crises hyperalgiques à la mobilisation du rachis ont incité le patient a consulté son rhumatologue.

A l’examen, on retrouvait à côté de la raideur rachidienne une douleur à la palpation des épineuses au niveau de la charnière dorso lombaire.

Un bilan radiologique fait de radiographie standard a été fait chez ce patient montrait les signes d’une SPA avec la présence de syndesmophyte et la mise en carré des vertèbres sans visualisation de trait de fracture.

Une IRM rachidienne a été faite avec un complément tomodensitométrique

Une IRM faite montre un pincement discal à l’étage T10 T11 avec aspect irrégulier des plateaux vertébraux adjacents qui sont en hypersignal STIR se rehaussassent après injection du produit de contraste. Cette anomalie du signal s’étend à l’arc postérieur.Une fracture transdiscale étendu à l’arc postérieur est suspecté.

Un complément tomodensitométrique montre une fracture d’un desmophyte avec fracture transdiscale à l’étage T10 T11 .Ankylose costo vertébrale droite.

La spondylarthrite ankylosante prédispose aux fractures rachidiennes transversales du fait de l’ankylose et de l’ostéoporose, avec parfois des conséquences neurologiques graves (paraplégie ou tétraplégie).

Ces fractures surviennent souvent à la suite de traumatismes mineurs ou parfois même de façon spontanée, assimilées à des fractures de fatigue.

Elles relèvent d’un mécanisme en hyperextension ou flexion, proche du mécanisme des fractures-tractions thoraciques ou fractures de ceinture de sécurité (fracture de Chance).

L’âge moyen des patients concernés par ces fractures est habituellement de 50 à 60 ans dans la spondylarthrite ankylosante (en moyenne après 20 ans d’évolution).

Classiquement ces fractures sont considérées comme fréquentes au niveau du rachis cervical. D’autres séries récentes, confirment également cette prépondérance des fractures thoracolombaires dans la spondylarthrite ankylosante comme c’est le cas dans notre observation.

Le diagnostic clinique et radiologique de ces fractures peut être difficile. En effet, il s’agit de patients avec un long passé d’ankylose rachidienne, ayant des douleurs rachidiennes chroniques, chez lesquels un traumatisme mineur peut être méconnu et la douleur de la fracture passer inaperçue.

En outre, ces fractures peuvent être difficiles à identifier en radiographie standard, du fait de l’ossification rachidienne, de l’ostéoporose, de la moins bonne visibilité des espaces discaux, de la difficulté d’explorer certaines régions rachidiennes, notamment cervicothoraciques.

En fait, le diagnostic de ces fractures est actuellement largement facilité par les performances de la TDM (grâce aux reconstructions multiplanaires et 3D) et de l’IRM, dépistant facilement les anomalies de signal en rapport avec ces fractures et les complications qui en résultent.

Ces fractures rachidiennes peuvent se présenter sous différentes formes :

trait de fracture transdiscal et/ou transvertébral, horizontal ou oblique, régulier ou irrégulier, avec parfois ouverture discale antérieure, fracture d’un syndesmophyte. Un tassement associé du corps vertébral est possible. Ces fractures peuvent passer inaperçues en radiologie standard mais sont bien identifiées en TDM et IRM. Un œdème autour de la fracture peut être visible en IRM, fonction de l’ancienneté de la fracture, et effacer le trait de fracture, notamment en T1.

pseudarthrose (présentation la plus fréquente dans notre série), correspondant à l’évolution d’une fracture méconnue, non immobilisée et se traduisant par des irrégularités, des érosions et des plages d’ostéosclérose des plateaux vertébraux. Sur des clichés standards la résorption des plateaux peut simuler une discopathie infectieuse ou inflammatoire.

ostéonécrose avasculaire, pouvant être identifiée par la présence de gaz, notamment en radiographie standard, ou de liquide dans une cavité centrosomatique visible en IRM, permettant le diagnostic qui peut prêter à discussion dans certains cas (en radiographie standard et TDM notamment) avec une lésion ostéolytique

Mais l’élément essentiel pour le diagnostic de ces fractures est la présence très fréquente (en plus de l’atteinte de la colonne antérieure) d’une fracture des structures vertébrales postérieures (processus articulaires, processus épineux, pédicules, structures ligamentaires interépineuses).

Cette atteinte des structures rachidiennes postérieures est un élément diagnostique important, bien dépistée en IRM. Ces anomalies de signal en IRM se traduisent par un hypo signal sur les séquences pondérées T1, un hypo ou hypersignal sur les séquences pondérées T2, en fonction de l’ancienneté des lésions et de l’utilisation de séquence avec ou sans saturation de graisse.

Ainsi le diagnostic de fracture transversale du rachis doit être envisagé en IRM, dans le cadre d’une spondylarthrite ankylosante devant une anomalie de signal de la colonne antérieure évoquant une fracture discale, corporéale, une pseudarthrose ou une ostéonécrose avasculaire associée à une fracture de la colonne postérieure.

Il est bon alors de rappeler tout l’intérêt que prend l’hypersignal, en pondération T1, des disques intervertébraux qui, lorsqu’il est présent, doit évoquer un rachis ankylosé, et par conséquent, la possibilité de complication sous la forme d’une fracture transversale.

Un autre avantage de l’IRM est de permettre un bilan du canal rachidien et de son contenu, ces fractures, très instables, pouvant aboutir à des complications neurologiques très graves.

Il faut en effet insister sur la gravité des complications de ces fractures qui peuvent s’accompagner d’un déplacement vertébral avec translation antérieure (associée à une rupture du ligament longitudinal antérieur, bien identifiable en IRM), de contusion, de compression médullaire (par hématome épidural, compression osseuse, épaississement dural et des parties molles) et de sténose du canal rachidien.

Les fractures du rachis ankylosé sont redoutables et doivent être évoquées devant des douleurs mécaniques du rachis après un traumatisme mineur chez un patient ayant un rachis ankylosé par une SPA. La normalité du bilan radiologique doit amener à poursuivre les explorations par la réalisation d’une IRM et/ou d’un scanner.