8 OCTOBRE 2009 CNCFArnaud MAUDIERE, TOURS

Pathologie de rencontre; au cours dune chocardiographie tout venant, Lors de lanalyse pr-opratoire dune valvulopathie gauchePlus rarement pour une symptomatologie propre lie lIT, dyspne, fatigue insuffisance hpatique

5223 patients pour des chographies tout venant Framigham heart study criteria for TI Suivi 4 ans follow up median 498 jours

Avec ou sans HTAP, avec ou sans dysfonction VG

Indications chirurgicales pour la valve tricuspideGuidelines of the management of valvular heart disease ESCEur Heart Journal (2007)28,230-268classeIT svre si chirurgie valvulaire gaucheICIT svre primitive symptomatique sans dysfonction ventriculaire droiteICIT modre organique si chirurgie valvulaire gaucheIIaCIT modre, anneau dilat (40 mm), si chirurgie valvulaire gaucheIIaCIT svre symptomatique aprs correction valvulaire gauche (si ni HTAP ni dysfonction VD)IIaCIT svre isole modrment symptomatique mais avec dilatation et altration progressive de la fonction VDIIbC

analyse de la cardiopathie gauche, du ventricule droitvaluation de la situation hmodynamique (pr et post charge) qui peut imposer de rpter lanalyse

Analyse morphologique et cintique valvulaireEvaluation semi quantitative Dppler

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725Septale 48 %Antrieure 52 %Postrieure 92 %

(Anwar,int J Cardiovasc Imaging 2007;23:717-24)

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725Septale 100 %Antrieure 100 %

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725Valve postrieure ?

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-27254C2C

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-27254C2CSeptale 100 %Antrieure 100 %

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-27254C

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-27254CSeptale 100 %Antrieure 100 %

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Ton Nu,Levine,2006,114:143-149la hauteur de coaptation en 4c est un bon reflet indirect de laplatissement de lanneau tricuspidePar contre lanneau qui se dilate serait mieux valu en psga ou en 3DToyono,JASE,22,899-903

mouvements valvulaires Normaux avec dilatation de lanneau en tl diastole en 4 cavits; 40 mm ou 21 mm/m et dysfonction VDProlapsusrestrictifs; Hauteur de coaptation en 4 cavits de 0,65 cm

Texture de la valve vocatrice de lsion secondaire (25 % des cas) RAA, endocardite, traumatique, cardiopathies congnitales, carcinode, post greffe, fibrose endomyocardique hyper-osinophilie

ESC guidelines Eur Heart Journal 2007 28;230_268, Toyono JASE 2009;22:899-903

carcinodeamyloseSonde PMprolapsusS.Edhery,A.Cohen

analyse de la cardiopathie gauche, du ventricule droitvaluation de la situation hmodynamique (pr et post charge) qui peut imposer de rpter lanalyse

Analyse morphologique et cintique valvulaireEvaluation semi quantitative Doppler

Extension auriculaire droiteRayon de PISAVena contractaDensit du jetFlux veineux sus hpatiqueZoghbi,JASE 2003(16),777-802, Vahanian Eur Heart J 2007 ,28,230-268

Critres Framingham;

Mild < 20 % de rgurgitation de lIT, moderate 20 40 %, severe > 40 %,

Avec une limite Nyquist 50 60 cm/s

Minime 0,9 cmNyquist 28 cm/s

Pour viter les deux facteurs correctifsle profil disovlocits est plat

La valve a un profil dentonnoir invers

Flow = (2PixRxVr)x(V/V-Vr)x(a/180)

J.M Rivera et coll Am Heart J;1994;128:927-33C.Tribouilloy, coll JACC,2000;36;472-478

alpha

Svre: > 0,7 cmVoie ApicaleNyquist 50/60 cm/secC.Tribouilloy, coll JACC,2000;36;472-478

Minime; doux et parabolique

Modre; dense avec contour variable

Svre; dense triangulaire avec pic prcoce et rversion systolique

Minime; dominance systolique

Modre; amortissement systolique

Svre; inversion systolique

Aspect de la valveRemanie, Dfaut de coaptationCavits droitesDilatesExtension du jet> 40 % ODRayon de PISA> 0,9 cm Vena contracta> 0,7 cmDensit DCDense triangulaireFlux hpatiqueInversion systolique

Aspect de la valvemoins remanie Dfaut de coaptation mal visualisCavits droitesPeu dilatesExtension du jet20 %< < 40 % ODRayon de PISA 0,6 cm <

Meilleure localisation des lsionsMesures plus fiables notamment de lanneauAnalyse du mouvement de lanneauL.P Badano European Journal of echocardiography (2009)10,477-484

Badano, L. P. et al. Eur J Echocardiogr 2009 10:477-484; doi:10.1093/ejechocard/jep044

Lvaluation des fuites tricuspides est semi quantitative et variable selon les conditions de charge

La dysfonction ventriculaire droite, une restriction importante une HTAP svre obrent le rsultat dune annuloplastie simple

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Lannuloplastie tricuspide prvient le remodelage VD (G.D. Dreyfus et coll Ann Thorac Surg 2005,79,127-32)

Les IT se majorent en cas de dysfonction ventriculaire gauche non corrige totalement par la chirurgie avec dysfonction ventriculaire droite et anneau dilat (de Bonis Eur J Cardiothorac Surg 2008,33:600-606)

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-27254C2CSeptale 100 %Antrieure 100 %

Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-27254C2CAntrieure 100 %Postrieure 100 %

PVC < 5 mm HgPVC 10PVC 15PVC 20

**Critres Framingham;Mild < 20 % de rgurgitation de lIT, moderate 20 40 %, severe > 40 %, (11,5 % sans fuite, 68,8 % mild, 11,8 % moderate, 3,8 % severe)*Critres Framingham;Mild < 20 % de rgurgitation de lIT, moderate 20 40 %, severe > 40 %, (11,5 % sans fuite, 68,8 % mild, 11,8 % moderate, 3,8 % severe)*En cas de lsion traumatique une rparation peut tre discute plus prcocementNB IT svre isole notamment post traumatique peut bnficier dune chirurgie plus prcoce (D.Messika Zeitoun JCTS 2004) et dune rparation do lexpertise chographique ncessaire sur le mcanisme de la fuite et les rapports avec les muscles papillaires**Le complexe tricuspide plutt que la valve tricuspide comprends la valve, lanneau les cordages, la cavit ventriculaire droite loreillette droite, finalement la pr et postcharge. Sur cette video on visualise essentiellement deux cuspides la valve tricuspide linstar de la mitrale est embryologiquement constitue de deux feuillets au cours de lvolution une cleft sparera lantrieure en deux feuillets; le postrieur visible en bas et lantrieur gauche. Ici la valve septale est directement insre sur le septum la valve antrieure a son pilier antrieur et la postrieure ses deux piliers basaux. En echo 4c et PSGA on ne voit donc que la VA et VS, la PSPA permet de voir la VP*****Ici attention la coupe visualise le foie et le feuillet infrieur sinsre sur le pilier infro latral il sagit de la valve post************Semi quantitative du fait que les fuites tricuspides ont rarement une morphologie de flux pure permettant dappliquer les modles mathmatiques de quantification notamment PISA car le profil disovlocits lapproche de lorifice est plat et souvent les orifices de fuite sont multiples*Critres Framingham;Mild < 20 % de rgurgitation de lIT, moderate 20 40 %, severe > 40 %,

*Cette valuation est utilise par tous et garde une valeur notamment en situation HDN stable cf NATH*V=V max IT, Vr vitesse daliasing, A = angle alpha*************Les chirurgiens remettent en cause la thorie de fuite tricuspide fonctionnelle comme pour la mitrale ils pensent qune anomalie myocardique ou de gomtrie VD pralable est ncessaire; une sphricisation Dreyfus, 311 plasties mitrales; deux groupes de patients; I) anneau infrieur 70 mm (pas dannuloplastie), II) suprieur 70 mm (annuloplastie systmatique). Lanneau continue se dilater dans le groupe I avec plus dIT contrairement au groupe II. Limportance de lIT prop nest pas prdictive, contrairement la dysfonction VD post op avec HTAP et chec chir mitrale*Para sternale grand axe permet davoir la valve septale et antrieure et le VD dans son grand axe donc dtre dans le plan des muscles papillaires*****