Nom PrnomAdresseCode postal / VilleN Tl.

Nom Prnom ou raison sociale du destinataireAdresseCode postal / Ville

Faite (Ville), le (Date).

Objet: Procuration

Je soussign(e) (prnom, nom), n(e) le (date naissance) (lieu de naissance) et rsidant au (adresse) agissant en tant que mandant dclare donner pouvoir par la prsente :(Madame ou Monsieur prnom, nom) n(e) le (date de naissance) et rsidant au (adresse) agissant en tant que mandataire afin de me reprsenter en mon nom et conformment mes intrts auprs de (nom de la personne, de l'institution, du service, etc. laquelle est destine la procuration.)

Par cette procuration valable du (date de commencement) au (date de fin), le mandataire est en droit deffectuer les oprations suivantes:

(lister les actes ou oprations autorises en votre nom comme:

lire des reprsentants,

signer des documents et entretenir une correspondance administrative ou professionnelle,

tlphoner,

effectuer des oprations bancaires

et, de faon gnrale, effectuer sans limitation toutes les dmarches utiles la sauvegarde des intrts du mandant.)

Pour faire valoir ce que de droit.

Signature