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Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2077-2085, 2009

35 ans d’expérience du Traitement des Scolioses

35 anni di esperienza del Trattamento delle Scoliosi

Jean Claude de Mauroy

Il est très difficile de transmettre l’expérience, mais comme le dit Jean Dubousset : « La réflexion de quelques uns ouvre toujours des chemins pour d’autres »

J’ai soutenu ma thèse sur les scolioses infantiles en 1975. A cette époque elles étaient encore fréquentes et sans doute liées au rachitisme. Avec Pierre Stagnara, nous avions décrit une entité particulière : la scoliose infantile paradysplasique et hy-potrophique. Ce travail nous a donné l’occasion de vérifier l’efficacité du corset de Milwaukee qui était utilisé à Lyon depuis 1970 et qui dans certains cas per-mettait de guérir des scolioses. Les corsets plâtrés étaient régulière-ment utilisés pour les scolioses in-fantiles et la grande spécialiste Min Mehta m’en a appris tous les secrets à l’occasion d’un voyage à Londres. Actuellement, cette technique continue à être utilisée comme en témoigne les sites internet spécialisés.

Durant ces nombreuses années j’ai cherché comme bien d’autres à l’intérieur du Groupe D’Etudes sur la Scoliose, l’ori-gine de la scoliose idiopathique. « Sans la théorie, la pratique ne devient qu’une habitude en-nuyeuse. La théorie seule permet d’aller de l’avant et de développer l’esprit d’invention » disait louis Pasteur.

La scoliose existe chez le poisson, mais il s’agit de scolioses patholo-giques par déficit d’acide ascorbi-que, ou de pathologies proches de la neurofibromatose ou encore de

E’ particolarmente difficile trasmettere l’esperienza, ma come dice Jean Dubousset : « La riflessione di alcuni apre sempre cammini per gli altri ».

Ho sostenuto la tesi sulle scoliosi infantili nel 1975. All’epo-ca erano ancora frequenti e probabilmente legate al rachiti-smo. Assieme a Pierre Stagnara, abbiamo descrito un’entità particolare : la scoliosi infantile paradisplasica ed ipotrofica.

Questo lavoro ci ha dato l’occa-sione di verificare l’efficacia del corsetto di Milwaukee utilizzato a Lione dal 1970, e che in alcuni casi permetteva di guarire scolio-si. I busti gessati erano regolar-mente utilizzati per le scoliosi infantili e la specialista maggiore Min Mehta, mi ha insegnato tut-ti i segreti all’occasione di un viaggio a Londra. Attualmente, questa tecnica continua ad essere

utilizzata come ne testimognano i siti internet specializzati.

Durante questi tanti anni, ho cercato, come altri al seno del Gruppo di Studio della Scoliosi, l’origine della scoliosi idio-patica. « Senza la teoria, la pratica diventa soltanto un’abitu-

dine noiosa. Solo la teoria per-mette di andare avanti e di svi-luppare lo spirito di invenzione » diceva Louis Pasteur.

La scoliosi esiste dal pesce, ma si tratta di scoliosi patologiche da deficito di acido ascorbico, o di patologie avvicinanti alla neuro-fibromatosi oppure di malfor-mazione congenite. E’ colla ver-

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malformations congénitales. C’est avec la verticalisation et la bipédie, le rachis devenant une chaîne cinétique ouverte que naît la scoliose dite idiopathique.

La mélatonine et la calmoduline ont été très étudiées par Machida et Lowe et beaucoup pensaient que le taux de calmoduline per-mettait de prévoir l’évolutivité de la scoliose. Ce concept s’est avéré faux car la sécrétion de mélatonine est très différente chez le poulet et chez l’homme et le taux de calmo-duline augmente avec la scoliose évolutive, mais n’est en aucun cas un prédicteur d’évolutivité.« Le succès est fait de 99 % d’échec » disait Soichiro Hon-da.

De nombreuses théories pathogé-niques ont vu le jour : Cheng à Hong Kong démontre que la crois-sance vertébrale antérieure est rela-tivement plus importante que la croissance postérieure (Relative Anterior Spinal Growth ou RASO). Cette théorie permet de comprendre le dos plat habituel, mais comment expliquer les cy-pho-scolioses ?Avec Johannes Dimnet, nous avons mis en évidence l’instabilité rotationnelle de la vertèbre api-cale lorsque la rotation dépasse 25° à l’apex de la courbure. Lors de la flexion du tronc en avant, les vecteurs schématisant la force musculaire de la concavité et de la convexité se situent du même côté par rapport au centre instantané de rotation du corps vertébral. Dans cette situation, une extension du rachis aggrave la rotation du corps vertébral.

La rapidité du mouvement peut dépasser la visco-élasticité (élasticité à vitesse lente) du système musculo ligamentaire paravertébral lors du même mouvement de flexion-extension. C’est l’effet triporteur. Pour un même virage, lorsqu’il est abordé à vitesse lente, tout va bien, lorsque la vitesse est trop rapide, le triporteur va déraper.

Certaines scolioses sont manifestement neurologiques avec mise en évidence d’une syringomyélie. Elles sont très particu-lières avec courbures à grand rayon, forte rigidité et impor-

ticalizzazione e la bipedia, rachide diventando una catena cinetica aperta, che nasce la scoliosi detta idiopatica.

La melatonina e la calmodulina sono state studiate da Machida e Lowe e molti pensavo che il tasso di calmodulina permetteva di prevedere l’evolutività della sco-liosi. Questo concetto si è rivela-to sbagliato poichè la secrezione di melatonina è molto diversa dal pollo e dall’uomo ed il tasso di calmodulina aumenta colla sco-liosi evolutiva, ma in nessun caso è predittore di evolutività.

« Il successo è fatto per 99 % d’insuccesso » diceva Soichiro Honda.

Numerose teorie patogenetiche hanno visto il giorno : Cheng ad Hong Kong dimostra che la cre-scita vertebrale anteriore è relati-vamente più importante che la crescita posteriore (Relative An-terior Spinal Growth ou RASO). Questa teoria permette di capire il dorso piatto abituale, ma come spiegare le cifo-scoliosi ? Con Johannes Dimnet, abbiamo evidenziato l’instabilità rotazio-

nale della vertebra apicale quando la rotazione supera i 25° all’apice della curva. Al momento della flessione del tronco in avanti, i vettori che schematizzano la forza muscolare del-la concavità e della convessità si trovano dalla stessa parte rispetto al centro instantaneo di rotazione del corpo verte-brale. In questa situazione, un’estensione del rachide peg-giora la rotazione del corpo vertebrale.

La velocità del movimento puo’ superare la visco-elasticità (elasticità a velocità lenta) del sistema muscolo-legamenta-rio paravertebrale al momento del movimento di flessione-estensione. E’ l’effetto triciclo. Per una stessa curva, quando abordato a velocità lenta, tutto va bene, quando la velocità è troppo veloce, il triciclo slitta. Alcune scoliosi sono manifestamente neurologiche con messa in evidenza di una siringomielia. Sono particolarissi-me con curve a gran raggio, importante irrigidezza ed im-

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tante gibbosité lors de la flexion antérieure du tronc. On a évoqué un découplement ou asynchronis-me de la croissance neuro osseuse vertébrale. Mais toutes les scolio-ses sont loin d’être neurologiques.

La latéralisation est caractéristique de l’homo sapiens avec 90 % de droitiers et sans doute la même proportion de scolioses thoraci-ques droites pour les scolioses ju-véniles et de l’adolescent. Par contre les scolioses infantiles qui débutent avant l’âge de 3 ans, c’est-à-dire avant la latéralisation ont dans 50 % une convexité à gauche. Ce n’est que vers l’âge de 7 ans que l’enfant est totalement latéralisé, c’est également à cette date qu’il développe une stratégie de marche de type adulte. A l’adolescence, lorsque la scoliose est thoracique gauche, il s’agit le plus souvent d’un gaucher.

Les mécanismes de l’équilibration se développent progressive-ment avec l’homo sapiens comme en témoignent les travaux de Fred Spoor de Liverpool sur l’empreinte des canaux semi-circulaires du grand singe et de l’homme. Dans la scoliose, les maladies du système postural provoquent des scolioses com-me dans la maladie de Friedreich, Yamada retrouve 79 % d’anomalies de fonctionnement du système postural. (groupe témoin 5 %). Mais ces anomalies disparaissent à l’âge de 20 ans. Sahlstrand retrouve chez le sco-liotique 65 % de dysfonctionnements vestibulaires.Herman et Mac Ewen montrent une perturbation de la régu-lation entre vision et cervelet.

La fréquence des scolioses chez les filles s’expliquerait par une croissance pubertaire avant que le système nerveux central ne soit mature. C’est le NOTOM (Neuro osseous Timing of Maturation)

Abordons maintenant l’aspect gé-nétique de la scolioseLe monde végétal présente égale-ment des anomalies. Dans la nature les pins sont les arbres les plus droits, ils servaient autrefois à fa-briquer les mâts des navires. Dans la forêt de Kurshskaia Kosa il existe une zone où les pins sont scolioti-ques. Cette zone a été un terrain d’expérimentation nazie durant la seconde guerre mondiale. Ces pins sont la résultante d’un Organisme Génétiquement Modifié ; en est-il de même pour les scolioses chez l’homme ?

La scoliose est associée à une centaine de maladies génétiques qui touchent tous les chromosomes.

portante gibbosità in flessione anteriore del tronco. E’ stato evocato uno scioglimento o asin-cronismo della crescita neuro-os-sea vertebrale. Ma tutte le scolio-si non sono neurologiche. La lateralizzazione è caratteristica dell’omo sapiens con 90% di persone che usano la mano de-stra e probabilmente la stessa proporzione di scoliosi toraciche destre per le scoliosi giovanili e dell’adolescente. Pero’ le scoliosi infantili che iniziano prima dei 3 anni, cioè prima della lateraliz-zazione hanno nel 50% una convessità a sinistra. E’ soltanto verso l’età di 7 anni che il bam-bino è totalmente lateralizzato, è ugualmente a questo momento che si sviluppa una strategia di marcia del tipo adulto. All’adol-descenza, quando la scoliosi è

toracica sinistra, il più spesso si tratta di un mancino.

I meccanismi dell’equilibrazione si sviluppano progressiva-mente con l’omo sapiens come ne testimognano i lavori di Fred Spoor di Liverpool sull’impronta dei canali semi-circo-lari della grande scimmia e dell’uomo. Nella scoliosi, le ma-lattie del sistema posturale provocano scoliosi come nella malatti di Friedreich.Yamada ritrova 79% di anomalie di funzionamento del si-stema posturale. (gruppo campione 5%). Ma queste ano-malie scomparono all’età di 20 anni. Sahlstrand ritrova dal-lo scoliotico 65% di disfunzionamenti vestibolari. Herman e Mac Ewen mostrano una perturbazione della re-golazione tra visione e cervelletto.

La frequenza delle scoliosi dalla ragazze si spiegherebbe da una crescita pubertare prima che il sistema nervoso centrale sii maturo. E’ il NOTOM (Neuro osseous Timing of Matu-ration).

Abordiamo adesso l’aspetto ge-netico della scoliosi.Il mondo vegetale presenta ugualmente anomalie. Nella na-tura I pini sono gli alberi più dritti, un tempo servivano a co-struire gli alberi delle navi. Nella foresta di Kurshskaia Kosa esiste una zona ove i pini sono scolio-tici. Questa zona è stata un ter-reno di esperimentazioni naziste durante la seconda guerra mon-

diale. Questi pini risultano di un’Organismo Geneticamen-te Modificato ; sarebbe la stessa cosa per le scoliosi dell’uo-mo ?

La scoliosi si associa ad una centinaia di malattie genetiche

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En clinique nous pouvons étudier les scolioses chez les jumeaux mo-nozygotes qui ont la même généti-que et le même environnement.

La scoliose est souvent différente et il est même décrit des jumeaux dont l’un a la scoliose et l’autre pas. Nous attendons depuis plusieurs années les tests génétiques d’évolu-tivité de la scoliose…

Ce rapide tour d’horizon nous montre que la scoliose résulte de causes multiples. Le diagnostic de scoliose idiopathique est en fait une absence de diagnostic, et en fait le modèle qui se rapproche le plus de celui de la scoliose est la théorie du cha-os.La scoliose est la représentation concrète de la théorie du cha-os appliquée au rachis.

Un système chaotique est :* Ouvert. La verticalité permet les échanges avec l’extérieur. Le rachis est une chaîne cinétique ouverte.

* Imprévisible. C’est l’effet papillon. Est-ce qu’un vol de pa-pillon au Brésil peut provoquer une tornade au Texas ? se de-mandait Edward Lorentz. En fait La pomme tombe suivant les lois de gravitation de Newton et l’on peut prévoir le lieu de sa chute. La feuille de l’arbre tombe suivant les mêmes lois, mais on ne peut pas prévoir le lieu exact de la chute, parce qu’elle est plus sensible au vent. L’imprévisibilité de tels phé-nomènes résulte d’une sensibilité extrême aux conditions ini-tiales, c’est le chaos déterministique.« Si un flocon de neige peut déclencher une avalanche alors la prédiction par le calcul nous dira très exactement quel flocon de neige précis intercepter pour que l’avalanche ne se produise pas ! » En fait : un état hypercritique reste un état hypercritique, et supprimer ce flocon particulier ne ferait que « permettre à un autre de le remplacer dans cette fonction ». Rien ne serait donc résolu (point de vue admis aujourd’hui). Les flocons de neige qui représentent uns structure fractale sont tous différents, un peu comme les scolioses, ainsi qu’en témoignent les nombreuses classifications…

* Complexe. L’étiologie de la scoliose est complexe, multifac-torielle. Lorsque nous réunissons dans un ordinateur les diffé-rentes caractéristiques des scolioses évolutives : Le dos plat, l’importance de la rotation, l’hyperlaxité, les troubles de l’équilibre… aucune de ces caractéristiques ne s’avère être un critère prédictif. Seule une angulation de plus de 25° caracté-rise les scolioses évolutives, mais à ce stade, nous ne sommes plus en phase chaotique. Par exemple, nous voyons souvent des dos plats sans scoliose évolutive. De même, les mamans rapprochent souvent la scoliose d’une mauvaise attitude avec port asymétrique du cartable, ce qui est sans doute vrai, mais la scoliose structurale est loin d’être la règle chez les hémiplé-gies infantiles et les amputés congénitaux. * Discontinu. Nous avons déjà évoqué le problème du seuil biomécanique de 25° de rotation à l’apex de la scoliose.

che toccano tutti i cromosomi.

In clinica, possiamo studiare le scoliosi di gemelli monozigoti che hanno la stessa genetica e lo stesso ambiente di vita.

La scoliosi è spesso diversa, e si è pure descritto gemelli di cui l’uno è scoliotico e l’altro no. Aspettiamo da tanti anni, test genetici di evolutività della sco-

liosi…

Questo veloce giro d’orizzonte, ci fa vedere che la scoliosi risulta di cause moltiple. La diagnosi di scoliosi idiopatica è nei fatti, un’assenza di diagnosi, e infatti il modello che si avvicina di pù alla scoliosi, è la teoria del caos.La scoliosi è la rappresentazione concreta della teoria del caos applicata al rachide.Un sistema caotico è :

* Aperto. La verticalità permette i scambi con l’esterno. Il rachide è una catena cinetica aperta.

* Imprevedibile. E’ l’effetto farfalla. Un volo di farfalle in Brasile puo’ provocare un tornado in Texas ? si chiedeva Ed-ward Lorentz. In fatti la mela secondo le leggi di gravitazio-ne di Newton e si puo’ prevedere il luogo della caduta. La foglia dell’albero cade secondo le stessi leggi, ma non si puo’ prevedere dove cade, perchè è più sensibile al vento. L’im-prevedibilità di tali fenomeni risulta di una sensibilità estre-ma alle condizioni inizali, è il caos deterministico.

« Se un fiocco di neve puo’ provocare una valanga allora la predizione col calcolo ci dirà esattamente quale fiocco di neve preciso intercettare affinchè la valanga non si produc-ca ! » In fatti : uno stato ipercritico rimane uno stato ipercri-tico, e sopprimere questo fiocco preciso non farebbe che “permettere ad un’altro di sostituirlo a questa funzione”. Non sarebbe risolto nulla (punto di vista oggi ammesso). I fiocchi di neve che rappresentano una struttura frattale sono tutti diversi, un po’ come le scoliosi, cosi come lo dimostra-no le numerose classifiche …

* Complesso. L’etiologia della scoliosi è complessa, multi-fattoriale. Quando si riuniscono dentro un computer le di-verse caratteristiche delle scoliosi evolutive : il dorso piatto, l’importanza della rotazione, l’iperlassità, i disturbi del-l’equilibrio… nessuna di queste caratteristiche si avera esse-re un criterio predittivo. Solo un’angolazione che supera i 25° caratterizza le scoliosi evolutive, ma a questo stadio, non siamo più in fasi caotica. Per esempio, vediamo spesso dorsi piatti senza scoliosi evolutiva. Cosi, le mamme ricolle-gano spesso la scoliosi ad un cattivo atteggiamento con por-to asimmetrico della borsa di scuola, cio’ che probabilmente è vero, ma la scoliosi strutturale non è la regola dalle emiple-gie infantili e i mutilati congeniti.

* Discontinuo. Abbiamo già evocato il problema della soglia biomeccanica di 25° di rotazione all’apice della scoliosi.

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* Déterministique. L a survenue d’une scoliose n’est pas due au seul hasard. On trouve toujours de bonnes justifications à l’évolutivité de la scoliose. Les lois de la mécanique stochasti-que ne sont pas utilisables.

* Modélisable. C’est la 4° dimension ou dimension fractale qui permet de modéliser la scoliose. Une dimension fractale contient infiniment plus d’information qu’une dimension de coordonnées. Quand on précise l’échelle, elle nous en fournit la longueur. Il est étonnant de constater qu’une formule ma-thématique fractale fournit une image très proche de certains organes comme le cerveau, les bronches, les villosités intesti-nales.

* Changement de phase. Ces images concernent essentielle-ment les organes qui constituent une interface entre gaz, li-quides et solides. La puberté, caractéristique de l’homo sa-piens, constitue en quelque sorte un changement de phase avec passage de l’enfance à l’état adulte. La puberté Est une caractéristique de l’homo sapiens. Elle permet de gagner 3 ans sur une croissance linéaire

En pratique cette théorie modifie le comportement du méde-cin au niveau du traitement et de la prévention. Le traitement soit disant étiologique de la scoliose par un appareil dentaire ou une semelle n’a pas plus de sens que d’aller à la chasse au papillon pour éviter la tornade au Texas. Le système chaoti-que ne fonctionne que dans un sens. De même, si la scoliose dite mineure évolue malgré la kinésithérapie, ce ne sera pas la « faute » du kinésithérapeute, pas plus que la construction antisismique ne peut éviter le tremblement de terre. Enfin, il faut revoir toute la prévention et le dépistage de la scoliose.

Cette approche repose le problème de la chirurgie et nous ci-terons Alain Dimeglio : « Relativiser la chirurgie de la scoliose. – Malgré la flamboyance des nouvelles instrumentations et de leurs attraits, il ne faut pas perdre de vue que la chirurgie de la scoliose est une chirurgie dévastatrice et agressive. Elle signe im-plicitement  un  constat  d’échec :  faute  de  s’attaquer  à  la  vraie cause, le chirurgien n’a pour seul recours que l’arthrodèse ; la ra-dio post-opératoire nous montre certes la réduction de la scoliose, mais  nous  renvoie  aussi  l’image  de  notre  propre  ignorance..  Il faut  accepter  avec  perplexité  les  nouvelles  instrumentations, même si elles constituent un progrès. »

Les échecs furent nombreux.

* il faut citer la stimulation électrique fonctionnelle dévelop-

* Deterministico. La sovvragiunta di una scoliosi non è sol-tanto dovuta alla sorte. Si trovano sempre giustificazioni buone all’evolutività della scoliosi. Le leggi della meccanica stochastica non sono utilizzabili.

* Modellizzabile. E’ la 4ta dimensione o dimensione frattale che permette di modellizzare la scoliosi. Una dimensione frattale contiene infinitamente più informazioni che una dimensione di coordinate. Quando si precisa la scala, ci for-nisce la lunghezza. E’ stupendo notare che una formula ma-tematica frattale fornisce un’immagine molto vicina di alcu-ni organi come il cervello, le bronche, le villosità intestina-li.

* Cambiamento di fase. Queste immagini riguardano es-senzialmente gli orgnai che costituiscono un’interfaccia tra gaz, liquidi e solidi. La pubertà, caratteristica dell’omo sa-piens, costituisce in qualche modo un cambiamento di fase con passaggio dall’infanzia all’età adulta. La pubertà è una caratteristica dell’omo sapiens. Permette di guadagnare 3 anni su una crescita lineare.

In pratica questa teoria modifica il comportamento del me-dico al livello del trattamento e della prevenzione. Il tratta-mento cosiddetto etiologico della scoliosi con apparecchio dentare o plantare non ha più senso che di andare alla caccia alla farfalla per evitare un tornado in Texas. Il sistema caoti-co funziona soltanto in un senso. Allo stesso, se la scoliosi detta minore evolve malgrado la fisioterapia, non sarà la « colpa » del fisioterapista, nemmeno la costruzione anti-si-smica puo’ evitare il terremoto. Infine, bisogna rivedere tut-ta la prevenzione e l’individuazione della scoliosi. Quest’approccio ripone il problema della chirurgia e cite-remmo Alain Dimeglio : « Relativizzare la chirurgia della scoliosi – Nonostante, la fiammeggianza delle nuove instru-mentazioni e il loro fascino, non bisogna perdere di vista che la chirurgia della scoliosi è una chirurgia devastatrice e aggressi-va. Implicitamente, segna una costatazione d’insuccesso : in mancanza di attacarsi alla vera causa, il chirurgo ha per unico ricorso l’atrodesi ; la radiografia post-operatoria ci mostra, cer-to, la riduzione della scoliosi, ma ci rinvia anche all’immagine della nostra propria ignoranza. Bisogna accettare con perplessi-tà le nuove instrumentazioni, anche si costituiscono un progres-so. »I fallimenti furono tanti.

* Bisogna citare la stimolazione elettrica funzionale svilup-

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pée dans les années 1980 et qui a mis près de 10 ans à prouver son inefficacité à prévenir la progression de la scoliose chez les adolescents.

* L’objectif O fut également un échec. L’idée de mettre un « petit corset » à « petit angle » même si nous ne sommes pas surs de l’évo-lutivité de la scoliose n’a pas don-née les résultats escomptés. Les or-thèses élastiques type « Olympe » ne sont plus utilisées actuelle-ment.

Que savons-nous actuellement et réellement après 35 ans de recher-che sur la scoliose ?* Elle évolue pendant la poussée de croissance* La prédominance est féminine* Il existe une grande variété de déformations* Il existe un caractère familial 20 minutes d’observation d’une consultation spécialisée de scoliose permettent d’aboutir aux mêmes conclusions.

Le dépistage précoce conserve toute son importance. Dans 10 % des cas, la scoliose évolue avec une autre maladie. Il faut prévenir les parents de la nécessité de la surveillance pour ne traiter que les seules scolioses évolutives et éviter de mettre en place un corset inutile sur une scoliose qui n’évoluera pas. La fréquence des scolioses de plus de 10° est de 2 % de la popula-tion, alors que la fréquence de celles qui évoluent et justifient un traitement orthopédique conservateur n’est que de 2/1000 soit une sur 10. C’est pourquoi aujourd’hui la limite des indi-cations reste celles fixées par la SRS soit 20° entre 11 et 13 ans pour les filles et 30° entre 13 et 15 ans.

Qu’en est-il des traitements orthopédiques conservateurs ?Nous avons évoqués en introduction le corset de Milwaukee à l’occasion des scolioses infantiles. Nous insisterons davantage sur le « corset lyonnais » mis au point par Stagnara et Bouillat Terrier après la deuxième guerre mondia-le. Initialement en cuir –acier, sa caractéristique principale est d’être réglable. L’utilisation du polymé-tacrylate de méthyle ou plexidur a été un grand progrès technique, la fixation des plaques étant possible directement par taraudage sans contre écrou.Ce corset était par tradition et est toujours précédé d’un ou plusieurs corsets plâtrés. Le concept d’intégrité tensionnelle permet de mieux comprendre le rôle du plâtre.

La mécanique newtonienne modélise la colonne vertébrale comme une structure flexible verticale contre la pesanteur, mais ne permet pas d’expliquer le caractère omnidirectionnel du rachis.La mécanique newtonienne traditionnelle ne permet pas d’expliquer l’efficacité de la musculature paravertébrale, par

pata negli anni ’80 che ha messo quasi 10 anni ha dimostra-re l’inefficacia a prevenire la progressione della scoliosi dagli adolescenti.

* L’obiettivo 0 fu ugualmento un’insuccesso. L’idea di mettere un « piccolo corsetto » a « mini-ma angolazione » anche se non sicuri dell’evolutività della sco-liosi, non ha dato i risultati scon-tati. Le ortesi elastiche tipo « Olympe » non sono più utiliz-zate.

Cosa sapiamo attualmente e realmente dopo 35 anni di ricer-

ca sulla scoliosi ? * Evolve durante la spinta di crescita* La predominanza è femminile* Esistono tante varietà di deformazioni* Esiste un carattere familiare. 20 minuti di osservazione di un consulto specialistico di scoliosi, permettono di arrivare alle stesse conclusioni.

L’individuazione precoce è importante. Nel 10% dei casi, la scoliosi evolve assieme ad un’altra malattia. Bisogna infor-mare i genitori della necessita del controllo per trattare sol-tanto le scoliosi evolutive ed evitare di mettere un corsetto su una scoliosi che non evolverà. La frequenza delle scoliosi di più di 10° è del 2% della popolazione, mentre la frequen-za di quelle che evolvono e rilevano di un trattamento orto-pedico conservativo è soltanto di 2/1000 sia una su 10. E’ perchè oggi il limite delle indicazioni rimane quelle fissate dalla SRS sia 20° tra 11 e 13 anni per le ragazze e 30° tra 13 e 15 anni.

Come ne va dei trattamenti ortopedici conservativi ?Abbiamo evocato in introduzione il corsettto di Milwaukee

all’occasione delle scoliosi infan-tili. Insisteremmo di più sul « corsetto lionese » messo a pun-to da Stagnara e Bouillat Terrier dopo la seconda guerra mondia-le. Inizialmente di pelle-aciaio, la caratteristica principale è di esse-re aggiustabile. L’uso del polime-talicrate di metile o plexidur è stato un progresso tecnico, la fis-sazione delle placche essendo possibile direttamente da filetta-tura senza contro dado.

Questo busto era da tradizione e è sempre preceduto di uno o molti busti gessati. Il concetto di integrità tensionale per-mette di capire meglio il ruolo del gesso. La meccanica newtoniana modelizza la colonna vertebrale come una struttura flessibile verticale contra la pesantezza, ma non permette di spiegare il carattere omnidirezionale del rachide.La meccanica newtoniana non permette di spiegare l’effica-cia della muscolatura paravertebrale, per esempio al mo-

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exemple lors d’un effort de soulèvement de charge. La résis-tance à la charge des muscles paravertébraux est de 3000 New-tons. En mécanique newtonienne, lors d’un soulèvement de poids, la charge atteint 16 000 Newtons. En fait le rachis jeu-ne est beaucoup plus qu’un système newtonien, il est capable de se mouvoir en apesanteur (NASA) et parfois défie les lois de la pesanteur. Kenneth Snelson a sculpté des structures de type intégrité tensionnelle. Ces sculptures ont la caractéristi-que d’être stables dans tous les plans de l’espace. Le rachis res-semble étrangement à certaines de ces sculptures.

Défini par l’architecte R. Buckminster Fuller en 1920, le concept d’intégrité tensionnelle a été contracté en TENSE-GRITY.En biomécanique, l’intégrité tensionnelle est la propriété des objets dont les composants usent tension et compression de telle sorte que la force et la résistance dépassent la somme de celles de leurs composants. Ainsi les os et les muscles agissent en unisson pour se renforcer.Les caractéristiques d’un système à intégrité de tension sont :

* Le système est omnidirectionnel et permet les figures spor-tives de la gymnastique et du patinage. De même en apesan-teur dans l’espace, la colonne vertébrale reste fonctionnelle.

* La structure de base est le triangle qui offre la meilleure stabilité. Par exemple le ballon de football est une structure d’intégrité tensionnelle associant pentagones et hexagones en un icosaèdre tronqué. Un icosaèdre est plus stable que la sphè-re correspondante. Au niveau du rachis, l’insertion de la mus-culature superficielle et profonde est triangulaire, caractéristi-que d’un système d’intégrité tensionnelle. Le disque interver-tébral est également une structure d’intégrité tensionnelle. Le nucleus pulposus subit des contraintes verticales en compres-sion. L’annulus fibrosus subit des contraintes tangentielles en tension. Les lamelles concentriques sont disposées en mode oblique à 30° sur l’horizontale et formant un angle de 120° entre elles.

* Le modèle est non linéaire. La structure rigide est en com-pression discontinue et la structure flexible en tension conti-nue. L’exemple de la caravane permet de mieux comprendre la non linéarité. En montée la trac-tion ou tension est continue et convergente ; en descente la pous-sée ou compression est disconti-nue et divergente. D’où les limita-tions de vitesse sur autoroute. La non linéarité est également géo-métrique. Si l’on prend l’exemple du tendeur de la corde à linge, un déplacement de quelques mm aug-mente considérablement la ten-sion et la résistance. La viscoélasti-cité est non linéaire et cette non linéarité s’observe dans tous les tissus conjonctifs.

* Il existe une invariance d’échelle : la taille est théoriquement illimitée. Les dômes géodésiques peuvent théoriquement couvrir une ville. En mécanique newtonnienne, un animal de taille supérieure au lion serait impossible. Le cou des dinosau-

mento di uno sforzo di sollevamento di carico. La resistenza al carico dei muscoli paravertebral è di 3000 Newtoni.In meccanica newtoniana, al momento del sollevamento di peso, il carico arriva a 16000 Newtoni. Infatti, il rachide giovane è molto più che un sistema newtoniano, è capace di muoversi in pesantezza (NASA) e talvolta sfidare le leggi della pesantezza. Kenneth Snelson ha scolpito strutture di tipo integrità tensionale. Queste sculture hanno la caratteri-stica di essere stabili in tutti i piano dello spazio. Il rachide rassomiglia stranamente ad alcune di queste sculture.

Definito dall’architetto R. Buckminster Fuller nel 1920, il concetto di integrità tensionale è stato contratto in TENSE-GRITY.In biomeccanica, l’integrità tensionale è la proprietà degli oggetti di cui i componenti usano tensione e compressione in tal modo che la forza e la resistenza superino la soma di quelle dei loro componenti. Cosi, le ossa e I muscoli agisco-no all’unisuono per rafforzzarsi.Le caratteristice di un sistema ad integrità di tensione sono : * Il sistema è omnidirezionale e permette le figure sportive di ginnastica e di patinaggio. Allo stesso, in pesantezza nello spazio, la colonna vertebrale rimane funzionale.

* La struttura di base è il triangolo che offre la migliore stabilità. Per esempio, il pallone di calcio è una struttura di integrità tensionale che associa pentagoni ed esagoni in un icosaedra troncato. Un isocaedra è più stabile che la sfera che corrisponde. Al livello del rachide l’insersione della mu-scolatura superficiale e profonda è triangolare, caratteristica di un sistema ad integrità tensionale. Il disco intervertebrale è ugualmente una struttura d’integrità tensionale. Il nucleo pulposus subisce costrizioni verticale in COMPRESSIO-NE. L’annulus fibrosus subisce costrizioni tangenziali in TENSIONE. Le lamelle concentriche disposte in modo obliquo da uno stratto all’altro : 30° rispetto al piano del disco, 120° tra loro.

* Il modello è non lineare. La struttura rigida è in compres-sione discontinua e la struttura flessibile in tensione conti-na. L’esempio della roulotte permette di capire meglio la

non linearità. In salita la trazione o tensione è continua e conver-gente ; in disces, la spinta o com-pressione è discontinua e diver-gente. Per cui, i limiti di velocità su autostrada. La non linearità è ugualmente geometrica. Se si prende l’esempio del tendore della funa a vestiti, uno sposta-mento di pocchi millimetri au-menta considerevolmente la ten-sione e la resistenza. La viscoela-

sticità è non lineare e questa non linearità si osserva in tutti i tessuti connettivi.

* Esiste un’invarianza di scala : la taglia è in teoria illimitata. I duomi geodesici possono teoricamente coprire una città. In meccanica newtoniana, un’animale di taglia superiore al leone sarebbe impossibile. Il collo dei dinosauri di 10 metri

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res de 10 mètres de long fonctionne dans toutes les positions. Le muscle augmente sa force lorsque sa surface de section aug-mente. L’os augmente de section non du fait de la compres-sion, mais du fait des tensions de la matrice de collagène.

* La force et la résistance de l’ensemble dépassent celles de leurs composants. L’exemple du ballon de baudruche est ca-ractéristique. La tension continue de la paroi de latex lutte contre les molécules d’air à l’intérieur, chacune repoussant la paroi en mode discontinu. L’ensemble est beaucoup plus ré-sistant que l’air et la mince enveloppe de latex.

* Le maximum de stabilité est obtenu avec un minimum de matériau

* L’énergie consommée est faible

* La charge appliquée est distribuée dans toute la structure. La pression au niveau du point d’appui se transmet à l’ensemble de la structure. Les rayons de la roue de bicyclette doivent être bien tendus, autrement, la roue se déforme.

* Tous les éléments doivent rester indépendants. La structure anatomique du corps vertébral avec les apophyses épineuses et transverses évoque un système d’intégrité tensionnelle. Tou-tes les structures osseuses apophysaires doivent rester indé-pendantes. Quand elles ne le sont plus avec l’âge, dans une spondylarthrite ankylosante, ou après chirurgie scoliotique, le mécanisme d’intégrité tensionnelle se perd et la colonne perd son omnidirectionnalité.

* Le principe est universel. La molécule de carbone existe sous 2 formes pures. La forme classique qui est le graphite et la forme à structure d’intégrité tensionnelle qui est le diamant.

Rôle élastique des tenseurs :Les ligaments sont sous tension continue. Le ligament jaune est celui qui contient le plus d’élastine, c’est l’élastique de la colonne. Il absorbe l’énergie et la restitue en mobilisant la charge. S’il est sectionné par la chirrugie, la fonction globale est diminuée.

Nouvelle modélisatrion du rachis.Ce sont les tissus mous autour du rachis qui, sous une tension adaptée, maintiennent et peuvent soulever l’ensemble du ra-chis. Le rachis n’est plus une colonne avec empilement des corps vertébraux, mais une structure d’intégrité de tension. Les ligaments paravertébraux sont sous tnesion continue, même quand le rachis est au repos. La longueur des muscles paravertébraux au repos est telle qu’ils sont en permanence sous tension. Les vertèbres et les disques sont en compression dis-continue.

FLUAGE (creep)Une tension constante au niveau d’un ligament provoquera un flua-ge, c’est à dire une modification de la longueur du ligament. Après 3 semaines de tension continue, les fibres de collagène se réalignent

di lungo funziona in tutte le posizioni. Il muscolo aumenta la sua forza quando aumenta la sua superficie di sezione. L’osso aumenta di sezione, non dal fatto della compressione, ma dal fatto delle tensioni della matrice di collageno.

* La forza e la resistenza dell’insieme superano quelle dei loro componenti. L’esempio del pallone di « baudruche » è caratteristico. La tensione continua dell’involucro del pallo-ne lotta contro le molecole d’aria all’interno che ognuna respinge l’involucro in modo discontinuo. L’insieme è mol-to più resistente che il fine rivestimento di cautchu.

* Il massimo di stabilità è ottenuto con un materiale mini-mo.

* L’energia consumata è pocca.

* Il carico applicato è distribuito in tutta la struttura. La pressione al livello del punto d’appoggio si trasmette all’in-sieme della struttura. I raggi della ruota di bicicletta devono essere bene tesi altrimenti la ruota si deforma.

* Tutti gli elementi devono rimanere indipendenti. La strut-tura anatomica del corpo vertebrale con le apofisi spinose e transverse evoca un sistema di integrità tensionale. Tutte le strutture ossee apofisarie devono essere indipendenti. Quan-do non lo sono più con l’età, all’occasione di una spondilar-trite anchilosante oppure dopo chirurgia scoliotica, il mec-canismo di integrità tensionale si perde e la colonna perde la sua omnidirezionalità.

* Il principio è universale. Il carbone esiste sotto 2 forme pure. La forma classica che è il grafite e la forma a struttura d’integrità tensionale, è il diamante.

Ruolo elastico dei tensori : I legamenti sono sotto tensione continua. Il legamento gial-lo è quello che contiene il più elastina. E’ l’elastico della colonna. Assorbe l’energia e la restituisce mobilizzando il carico. Se vengono tagliati (chirurgia), la robustezza dell’in-sieme diminuisce.

Nuova modelizzazione del rachide.Sono I tessuti morbidi attorno al rachide che, sotto una ten-sione giusta, mantengono e possono sollevare l’insieme del rachide. Il rachide non è più una colonna con un’impila-mento di vertebre, ma una struttura ad integrità di tensione. I legamenti paravertebrali sono sotto tensione continua quando il rachide è al riposo. La lunghezza dei muscoli pa-ravertebrali al riposo è tale che sono in permanenza sotto

tensione. Le vertebre e i dischi sono in compressione disconti-nua.

Scorrimento (creep)Una tensione costante al livello di un legamento provocherà uno scorrimento, cioè una modifica reale della lunghezza del lega-mento. Dopo 3 settimane di tensione continua le fibre di col-

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progressivement.Lorsque l’on maintient expérimentalement un rat en bending latéral pendant 5 semaines, il développe une scoliose identi-que à une scoliose structurale.

Résultats du traitement des scolioses sans plâtre.Lori Dolan et Stuart Weinstein ont effectué une revue systé-matique de la littérature, essentiellement de niveau III et IV. Les résultats sont contrastants et non probants. «En l’état ac-tuel des connaissances en matière d’appareillage, la balance des résultats  publiés  basés  sur  l’évidence  ne  permettent  pas  de conseiller (ou d’interdire) l’utilisation du corset pour traiter une scoliose de l’enfant.»

A Lyon, depuis 50 ans, nous n’avons pas changé de stratégie. Nous disposons de résultats cohérents et à long terme qui constituent une des statistiques mondiales les plus importan-tes. Les résultats du traitement orthopédique conservateur de 1228 scolioses ont été évalués selon les critères internatio-naux. Globalement l’angulation est améliorée et stabilisée dans 89 % des cas. L’indice d’effectivité est de 0,89. Les mê-mes résultats sont obtenus pour les 177 scolioses traitées à Risser 0 en début de traitement. Si l’angulation reste stable, la gibbosité est réduite de moitié. Les vrais échecs concer-nent les scolioses qui ont été opé-rées ou qui nécessitent un traite-ment chirurgical. Pour une angula-tion initiale de moins de 45°, le taux d’échec est de 2 %. Pour une angulation initiale supérieure à 45°, le taux passe à 20 %.

EN CONCLUSIONLa prise en charge conservative des scolioses idiopathiques doit permettre de se donner le maximum de chances de réus-site du traitement par une bonne connaissance de la bioméca-nique, l’utilisation d’un protocole et d’une orthèse adaptée. C’est à cette condition que nous offrirons le maximum de chances à l’enfant.

lageno si riallineano progressivamente. Quando si mantiene esperimentalmente un topo in ben-ding laterale, per 5 settimane, sviluppa una scoliosi identica alla scoliosi strutturale.

Risultati dei trattamenti di scoliosi senza gesso.Lori Dolan e Stuart Weinstein hanno fatto una rassegna si-stematica della letteratura, essenzialmente al livello III e IV. I risultati sono contrastanti e non probanti. “Allo stato attua-le delle conoscenze in materia di attrezzatura, la bilancia dei risultati pubblicati basati sull’ evidenza non permette di consi-gliare (o di proibire) l’uso del corsetto per trattare una scoliosi del bambino.”

A Lione, da 50 anni, non abbiamo cambiato l’organizzazio-ne. Disponiamo di risultati coerenti e a lungo termine che costituiscono una delle statistiche mondiali più importanti. I risultati del trattamento ortopedico conservativo di 1228 scoliosi sono valutati secondo criteri internazionali. Global-mente, l’angolazione è migliorata e stabilizzata per l’89% dei casi. L’indice di effettività è quindi di 0,89. I stessi risul-

tati sono ottenuti per 177 sco-liosi trattate a Risser 0 all’inizio del trattamento. Se l’angolazio-ne rimane stabile, la gibbosità è ridotta di metà. I veri fallimenti riguardano le scoliosi che sono state operate o che necessitano un trattamento chirurgico. Per un’angolazione sotto i 45°, il tasso di fallimenti è del 2% Per un’angolazione iniziale che su-pera i 45°, il tasso passa a 20%.

IN CONCLUSIONELa presa in carico conservativa delle scoliosi idiopatiche deve permettere di darsi il massimo di chance di riuscita del trattamento da una buona conoscenza della biomeccanica, l’uso di un protocollo e di un’ortesi adattata. E’ a questa condizione che offriremmo il massimo di chance al bambi-no.

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