30 dossiers progressifs + 10 dossiers en ligne ORL · Interne en ORL au CHU de Nantes Relecture :...

10 dossiers dans les conditions réelles

du concours surtablette numérique

ECNOBJECTIF

ORLChirurgie maxillo-faciale

ACCÈS GRATUIT

30 dossiers progressifs+ 10 dossiers en ligne

Dossiers et questions isolées type concours

100 % QRM

Corrigés détaillés et commentés

Illustrations type concours

Pauline Rives I Golda RomanoRELECTEUR Pr Florent Espitalier, PU-PH, service d'ORL et Chirurgie cervico-faciale, CHU de Nantes

LES DOSSIERS ECNi

ORLCHIRURGIE

MAXILLO-FACIALEGolda Romano

71e aux ECN 2015, actuellement interne en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique à Paris

Pauline Rives Interne en ORL au CHU de Nantes

Relecture : Pr Florent Espitalier, PU-PH,

Service d’ORL et Chirurgie cervico-faciale, CHU de Nantes

V

Présentation de la collection

Tous les ouvrages de la collection « Les dossiers ECNi » sont écrits par des auteurs classés parmi les meilleurs aux ECN et validés par des PU-PH spécialistes de la matière, investis dans le nouveau concours ECNi. Cette nouvelle collection vous permettra de vous mettre en situation de concours en proposant un contenu adapté aux nouvelles modalités des ECNi :

1 - Des dossiers progressifs

Chaque dossier comporte 15 questions, sous la forme exclusive de QRM suivants les dernières modalités du concours. Elles couvrent l’ensemble de la spécialité.

Un classement par niveaux de difficulté est proposé afin de progresser dans vos révisions, en allant au fur et à mesure vers des dossiers plus transversaux.

Un rappel des items étudiés est indiqué en fin de dossier, pour faire le lien avec le nouveau programme.

Les corrigés sont cotés et commentés, avec des conseils et astuces propres aux auteurs. Ils intègrent les pondérations « Réponse inacceptable » et « Réponse indispensable » comme prévues au concours.

La rubrique finale « L’avis du conférencier » statue sur le cas étudié dans le dossier en donnant les réflexes à avoir le jour du concours.

Chaque dossier étant progressif, l’étudiant devra se garder de regarder la question qui suit avant de valider sa réponse.

2 - Des questions isolées

Ces questions vous permettront de faire le tour des items susceptibles de vous discriminer.

Remarque sur les pointsPour la cotation, des points ont été attribués à chaque bonne réponse, mais les consignes du CNCI sont les suivantes : en l’absence de discordance, l’étudiant a la note maximale ; dans le cas d’une discordance, la note est divisée par deux ; dans le cas de deux discordances, la note est multipliée par 0,2. Dans le cas de 3 discordances ou plus, la note est de zéro. De même si une réponse inacceptable est cochée, ou une réponse indispensable non cochée. Dans le cas où une réponse unique est attendue, toute case cochée par erreur donne un zéro à la question.

Bonne préparation et bonne chance !

Les éditions Estem-Vuibert

VII

Sommaire

Dossiers cliniques progressifs

Dossier n° 1. Paralysie faciale ............................................................................................ 3Dossier n° 2. Ça tourne ! ........................................................................................................ 9Dossier n° 3. Épistaxis ......................................................................................................... 17Dossier n° 4. Une toux difficile ..................................................................................... 25Dossier n° 5. Une oreille qui coule ............................................................................ 33Dossier n° 6. Un diagnostic égaré .............................................................................. 41Dossier n° 7. J’entends pas bien .................................................................................. 47Dossier n° 8. Une grosse joue ...................................................................................... 54Dossier n° 9. Ma voix a changé ................................................................................... 61Dossier n° 10. Un problème de salive ....................................................................... 67Dossier n° 11. Un mauvais coup dans la tête ........................................................ 74Dossier n° 12. Une grosse boule dans le cou .................................................... 81Dossier n° 13. Un mal de gorge pas comme les autres .................................. 88Dossier n° 14. Un mauvais rhume ........................................................................... 95Dossier n° 15. Le méchant toutou ......................................................................... 102Dossier n° 16. Ça tourne .......................................................................................... 110Dossier n° 17. Un nodule suspect ........................................................................ 117Dossier n° 18. Une boule dans le cou ................................................................ 124Dossier n° 19. Une drôle de voix .......................................................................... 132Dossier n° 20. Un nez bouché ................................................................................ 138Dossier n° 21. Chéri tu ronfles ! ............................................................................ 146Dossier n° 22. Une peur bleue ............................................................................... 153Dossier n° 23. Maman, j’ai mal ! .......................................................................... 161Dossier n° 24. Un contact trop prématuré ......................................................... 169Dossier n° 25. Un nodule dans la parotide ....................................................... 176Dossier n° 26. C’est cassé docteur ? ................................................................... 182Dossier n° 27. Un choc sur l’oreille .................................................................... 187Dossier n° 28. Des boules dans le cou ............................................................... 194Dossier n° 29. Ça passe pas docteur ! ............................................................... 200Dossier n° 30. La petite souris va passer .......................................................... 207

Questions isoléesÉnoncé ....................................................................................................................................... 216Corrigé ....................................................................................................................................... 220

VIII

Sommaire par items

N° 85 : Epistaxis. ...................................................................................................................................................... 17, 187N° 86 : Trouble aigu de la parole. Dysphonie ..................................................................................................... 61, 117, 132N° 87 : Altération de la fonction auditive ....................................................................................................... 9, 33, 110, 138N° 88 : Pathologie des glandes salivaires. ................................................................................................... 54, 67, 176, 207N° 99 : Paralysie faciale. ................................................................................................................................ 3, 54, 74, 169N° 101 : Vertige ............................................................................................................................................................. 110N° 108 : Trouble du sommeil de l’enfant et de l’adulte. ..................................................................................................... 146N° 145 : Infections nasosinusiennes de l’adulte et de l’enfant ............................................................................. 95, 138, 146N° 146 : Angine de l’adulte et de l’enfant et rhinopharyngite de l’enfant .............................................................................. 88N° 147 : Otites infectieuses de l’adulte et l’enfant. ............................................................................... 33, 47, 138, 161, 187N° 155 : Tuberculose de l’adulte et de l’enfant. ................................................................................................................ 194N° 188 : Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement .......................... 67N° 199 : Dyspnée aiguë et chronique. ...................................................................................................................... 132, 153N° 216 : Adénopathie superficielle de l’adulte et de l’enfant ....................................................................................... 81, 194N° 220 : Dyslipidémies. .................................................................................................................................................. 146N° 239 : Goitre, nodule thyroïdien et cancers thyroïdiens. ................................................................................................ 117N° 250 : Troubles nutritionnels du sujet âgé. ................................................................................................................... 132N° 251 : Obésité de l’enfant et de l’adulte. ....................................................................................................................... 146N° 270 : Dysphagie. ........................................................................................................................................................ 200N° 290 : Le médecin préleveur de cellules et/ou de tissus pour examens d’anatomie et cytologie pathologiques. ................ 176N° 295 : Tumeurs de la cavité buccale, nasosinusiennes et du cavum, et des voies aérodigestives supérieures. .............47, 61,

124, 132, 138, 146, 187N° 329 : Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications

chez un polytraumatisé...................................................................................................................................... 102N° 330 : Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial : fracture du rocher. ............74, 102,

169, 182N° 354 : Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte. ................................................................ 25, 41N° 360 : Fracture de l’enfant : particularités. ................................................................................................................... 102

DoSSieR N° 6 41

item 354

ÉnoncéSam, 3 ans, vous est adressé pour 3 épisodes de pneumopathies infectieuses à répétitions, débutant il y a 3 mois, ayant régressé sous antibiothérapie mais sans normalisation de la radiographie pulmonaire. Ses vaccinations sont à jour. il est apyrétique.il y a 3 mois et demi, ses parents ont organisé un apéritif chez eux et l’enfant, à ce moment, avait présenté une quinte de toux violente, et des bruits respiratoires associés à une teinte bleutée des téguments. Mais cet épisode avait été spontanément résolutif. Pas d’autre antécédent familial, ni personnel.

1. À quoi correspond l’épisode d’il y a 3 mois et demi raporté par les parents ? ❏ A. Un syndrome de pénétration ❏ B. Une quinte coquelucheuse ❏ C. Une laryngite striduleuse ❏ D. Une crise d’asthme aiguë ❏ E. Une épiglottite

Son iDR tuberculine est à 5 mm. Vous apprenez en analysant les radiographies pulmonaires de chaque épisode que la pneumopathie récidive toujours dans le même territoire, le lobe inférieur droit.

2. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? ❏ A. Une tuberculose pulmonaire ❏ B. Un corps étranger des voies aériennes supérieures ❏ C. Un corps étranger des voies aériennes inférieures❏ D. Une dilatation des bronches ❏ E. Toutes les propositions précédentes sont vraies

il s’agit d’un syndrome de pénétration, compliqué de pneumopathie récidivante sur corps étranger des voies aériennes inférieures.

3. Le syndrome de pénétration est caractérisé par :❏ A. Une durée limitée dans le temps ❏ B. Un tirage ❏ C. Un cornage ❏ D. Un début progressif ❏ E. Un début brutal

4. Quels sont les signes de gravité que l’on peut observer dans les suites du syndrome de pénétration ? ❏ A. Une fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30 cycles/min❏ B. Des pauses respiratoires❏ C. Une cyanose des extrémités ❏ D. Une sudation❏ E. Un balancement thoraco-abdominal

5. Quelles sont les propositions inexactes concernant les généralités sur l’inhalation d’un corps étranger ?❏ A. La tranche d’âge concernée est celle d’enfants entre 1 et 3 ans❏ B. Elle est rare avant 1 an❏ C. Elle est plus fréquente chez les garçons ❏ D. Elle est plus fréquente chez les filles❏ E. Elle est équivalente pour les deux sexes

Un diagnostic égaréDoSSieR

N° 6

ÉNONCÉ42

6. Chez notre patient, que doit-on rechercher systématiquement à l’auscultation ?❏ A. Une diminution du murmure vésiculaire du champ pulmonaire gauche ❏ B. Abolition du murmure vésiculaire du champ pulmonaire droit❏ C. Une diminution du murmure vésiculaire à droite❏ D. Des râles crépitants à la base pulmonaire droite❏ E. Un « bruit du drapeau » au niveau parasternal droit

7. Quels examens radiologiques non invasifs prescrivez-vous pour compléter l’examen clinique ? ❏ A. Une radiographie de face du thorax seule❏ B. Une radiographie de profil du thorax seule ❏ C. Une radiographie du thorax avec cliché en inspiration et expiration de face❏ D. Une contre-indication du cliché en expiration forcée ❏ E. Une radiographie du thorax avec cliché en inspiration uniquement

on réalise une radiographie du thorax avec cliché en inspiration et expiration de face.

8. Quelles sont les propositions exactes concernant les observations que nous pouvons retrouver sur l’examen fourni ci-dessus ? ❏ A. Il y a un emphysème obstructif du lobe inférieur droit ❏ B. Il existe un déplacement médiastinal controlatéral à la localisation de corps étranger intrabronchique❏ C. Il existe un déplacement médiastinal homolatéral à la localisation de corps étranger intrabronchique❏ D. Une opacité en bande homolatérale au corps étranger❏ E. La radiographie est normale

Votre examen retrouve un emphysème obstructif du lobe inférieur droit avec un corps étranger radio-opaque de la bronche souche lobaire inférieure droite.

9. Quelle est votre prise en charge diagnostique et thérapeutique ?❏ A. Retour au domicile et prévoir une endoscopie après 48 h de corticothérapie ❏ B. Réalisation d’une endoscopie bronchique souple en urgence sous anesthésie locale❏ C. Réalisation d’une endoscopie bronchique souple en urgence sous anesthésie générale❏ D. Hospitalisation immédiate dans un centre spécialisé pour réaliser une endoscopie bronchique rigide

sous anesthésie générale❏ E. Hospitalisation immédiate dans un centre spécialisé pour réaliser une endoscopie bronchique rigide

sous anesthésie locorégionale

DoSSieR N° 6 43

Vous réalisez une extraction du corps étranger de la bronche souche lobaire inférieure droite sous anesthésie générale dans un centre spécialisé par une endoscopie bronchique rigide.

10. Quel traitement médical mettez-vous en place ? ❏ A. Une corticothérapie par voie intraveineuse pendant 48 h avec une injection par jour ❏ B. Une corticothérapie par voie per os pendant 48 h❏ C. Une antibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique de courte durée guidée par le germe

retrouvé sur les prélèvements❏ D. Une antibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique pendant 7 jours systématique si corps

étranger végétal❏ E. Une kinésithérapie respiratoire pour prévenir les complications à moyen terme

11. À quel moment doit-on réaliser le traitement médical ? ❏ A. Chez ce patient, il s’agit d’un corps étranger ancien donc faire une prémédication par corticoïdes

et antibiotiques❏ B. Chez ce patient, faire un traitement par corticoïdes et antibiotiques après extraction quelle que soit

la date d’inhalation du corps étranger❏ C. Toujours faire une prémédication antibiotique/corticoïdes avant la bronchoscopie rigide, quelle que

soit la date d’inhalation du corps étranger❏ D. Faire un traitement médical par corticoïdes/antibiotiques avant et après bronchoscopie rigide pour

encadrer le geste❏ E. Ne donner aucun traitement médical

12. En cas de non-extraction du corps étranger, quels sont les complications possibles à moyen et long termes ?❏ A. Abcès pulmonaire du lobe inférieur droit❏ B. Récidive d’une pneumopathie franche lobaire inférieure droite❏ C. Dilatation des bronches du lobe inférieur droit❏ D. Granulome du lobe inférieur droit❏ E. Insuffisance respiratoire chronique

Après l’extraction, l’infirmière vous appelle pour vous informer que le patient est très dyspnéique. il n’a reçu aucun traitement depuis l’intervention il y a 5 h.

13. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? ❏ A. Embolie pulmonaire ❏ B. Œdeme de Quincke ❏ C. Pneumothorax ❏ D. Pleurésie réactionnelle ❏ E. Toutes les propositions précédentes sont vraies

Vous suspectez un pneumothorax droit compliquant l’extraction bronchique lors de l’endoscopie.

14. Que retrouvez-vous à l’examen clinique ? ❏ A. Une douleur basithoracique droite inhibant l’inspiration profonde❏ B. Une douleur basithoracique droite inhibant l’expiration profonde❏ C. Une abolition du murmure vésiculaire de la base du champ pulmonaire droit ❏ D. Une augmentation de la transmission des vibrations vocales de la base du champ pulmonaire droit ❏ E. Rechercher systématiquement un reflux hépatojugulaire

il n’y a pas de signe de gravité, une bonne tolérance respiratoire et l’absence de signe d’insuffisance ventriculaire droite.

15. Quels examens complémentaires allez-vous réaliser en urgence ? ❏ A. Une radiographie du thorax de face ❏ B. Une radiographie du thorax de profil ❏ C. Une radiographie du thorax de face en inspiration et en expiration forcée❏ D. Un scanner thoracique avec injection de produit de contraste et fenêtre parenchymateuse❏ E. Un scanner thoracique sans injection de produit de contraste et fenêtre parenchymateuse

CORRIGÉ44

CorrigéQ

RM

1Réponse Cotation Commentaire

A ✕ 20

B

C Accès de dyspnée laryngée brutal, passager, spontanément résolutif, en général survient la nuit. Bonne réponse à la corticothérapie.

DNon, l’épisode est de durée limitée dans le temps. On ne peut parler de crise d’asthme chez un enfant de moins de 36 mois en l’absence de deux épisodes précédents similaires.

E Syndrome fébrile intense, une dysphagie et une dyspnée progressive aboutis-sant à une détresse respiratoire rapide.

QR

M 2

Réponse Cotation Commentaire

A IDR inférieur à 15 mm chez un enfant vacciné il y a moins de 10 ans.

B Les épisodes de pneumopathies récidivantes et l’absence de symptôme laryngé (cornage, stridor inspiratoire, bradypnée inspiratoire).

C ✕ 20 Pneumopathies récidivantes, avec syndrome de pénétration.

D

Pas d’antécédent personnel ou familial : dépistage de mucoviscidose normal n’élimine pas le diagnostic, mais l’enfant n’a aucun antécédent d’infection pulmonaire. Et le syndrome de pénétration est très évocateur de l’inhalation d’un corps étranger.

E

QR

M 3


A ✕ 4

B ✕ 4 Épuisement respiratoire.

C ✕ 4 Signe d’une hypoxémie.

D ✕ 4 Signe d’une hypercapnie.

E ✕ 4 Représente un épuisement de la pompe respiratoire.

QR

M 4


A

Non, les signes de gravité respiratoires sont : – difficulté à parler (si en âge) ;– bradypnée secondaire (épuisement), apnées ;– signe d’hypoxie (pâleur, cyanose, SaO2 < 92 %) ou hypercapnie.

B ✕ 5

C ✕ 5

D ✕ 10 Signe d’une hypercapnie.

E

QR

M 5


ABCD ✕ 10

E ✕ 10

QR

M 6


A

B ✕ 10

C ✕ 5

D Râles bronchiques en foyer systématisé.

E ✕ 5

DoSSieR N° 6 45

QR

M 7


A Peut être normal.BC ✕ 20 Mettre en évidence un trouble de la ventilation : balancement médiastinal

D À ne pas confondre avec le pneumothorax : risque de collapsus sur blocage du retour veineux.

E Nécessité de cliché comparatif.

QR

M 8


A ✕ 5 Correspond à une hyperclarté.

B

C ✕ 5 Elle est homolatérale car elle résulte de l’atélectasie qui attire le médiastin du côté de l’obstruction, contrairement à un pneumothorax.

D ✕ 5 Il s’agit d’une atélectasie du territoire en aval de l’obstruction par défaut de ventilation.

E ✕ 5Oui, un examen radiologique normal n’élimine pas le diagnostic. Elle est normale dans 10 % à 30 % des cas.Le corps étranger est radio-opaque dans moins de 10 % des cas.

QR

M 9


A C’est une urgence médicale, pas de retour au domicile, mais on réalise une prémédication par corticothérapie.

B

C Pas de fibroscopie souple si le corps étranger est visualisé à la radiographie car elle ne permet pas d’extraire le corps étranger.

D ✕ 20

E Anesthésie générale indispensable.

QR

M 1

0


A ✕ 5Une corticothérapie doit être débutée après exérèse d’un corps étranger intrabronchique dès lors qu’il y a des lésions pariétales pour combattre l’œdème pharyngé ou local.

B La voie IV est recommandée.

C ✕ 10

L’antibiothérapie est recommandée pour une durée de 3 jours : – systématiquement si corps étranger végétal ;– sinon adapté aux germes retrouvés sur les prélèvements bactériologiques bronchiques.Traitement médical à compléter par des aérosols d’adrénaline et de corticosté-roïdes inhalés.

D 3 jours.

E ✕ 5 Pour prévenir la dilatation des bronches.

QR

M 1

1


A ✕ 20 Une prémédication lors d’inhalation d’un corps étranger ancien est recomman-dée pour faciliter l’extraction.

B Probablement chez ce patient mais pas quelle que soit la date d’inhalation.

C

D

E

CORRIGÉ46

QR

M 1

2


A ✕ 5

B ✕ 5

C ✕ 5

D ✕ 5E

QR

M 1

3


A C’est un enfant de 3 ans, dans ce contexte on n’évoque pas ce diagnostic.

BPas de traitement pris récemment, or il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité immédiate, qui survient quelques minutes ou dans l’heure suivant la prise du traitement.

C ✕ 20 Il s’agit d’une complication exceptionnelle de la bronchoscopie rigide.

D

E

QR

M 1

4


A ✕ 5

B Inspiration profonde.

C ✕ 10

D Une abolition de la transmission des vibrations vocales.

E ✕ 5

Il faut rechercher les signes de gravité : – tamponnade gazeuse : signe d’insuffisance ventriculaire droite (reflux hépato-jugulaire, turgescence des jugulaires, œdème des membres inférieurs, dyspnée) ;– signe de détresse respiratoire aiguë.

QR

M 1

5


A ✕ 10

B ✕ 10

CRéponse inaccep-table*

Risque en cas d’inspiration forcée de tamponnade gazeuse. De plus, il s’agit d’un enfant de 3 ans et ces informations sont difficiles à lui faire comprendre.

D Examen irradiant non recommandé en première intention.

E

Total ........... / 300

Item abordé dans ce dossierN° 354 : Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.

RéférenceSociété française de pédiatrie, http://pap-pediatrie.com/allergopneumo/13/suspicion-dinhalation-de-corps-étran-ger-bronchique

L’avis du conférencierEn pédiatrie, l’inhalation d’un corps étranger peut être un diagnostic totalement passé inaperçu, il faut donc faire un interrogatoire très précis. C’est la description du syndrome de pénétration qui fait suspecter le diagnostic. Il vaut mieux hospitaliser les enfants par excès que passer à côté d’un corps étranger.

* Réponse inacceptable = 0 à la question si cochée.

ÉNONCÉ138

items 87 – 145 – 147 – 295

DoSSieR

N° 20 Un nez bouché

ÉnoncéM. Chang, 45 ans, consulte son oRL pour une épistaxis unilatérale droite récidivante depuis un mois. il se plaint également d’une hypoacousie droite concomitante et d’une obstruction nasale droite. Au cours de l’examen endonasal, il présente une récidive de saignement de la narine droite avec épistaxis antérieur et écoulement postérieur.

1. Quelle est votre attitude thérapeutique en première intention face à cette épistaxis ? ❏ A. Tamponnement antérieur❏ B. Tamponnement antéropostérieur à la sonde à double ballonnet❏ C. Mouchage efficace❏ D. Compression bidigitale❏ E. Embolisation sélective

Votre attitude est efficace et le saignement s’arrête. M. Chang se plaint également d’une hypoacousie droite depuis plusieurs mois. Vous observez son tympan à l’examen otoscopique :

2. Quel est votre diagnostic ?❏ A. Une otite moyenne aiguë❏ B. Une otite congestive❏ C. Une otite séromuqueuse❏ D. Une otite externe❏ E. Une otite choléstéatomateuse

DoSSieR N° 20 139

Vous analysez l’audiogramme suivant.

3. Quel type de surdité diagnostiquez-vous ?❏ A. Une surdité mixte❏ B. Une surdité de transmission❏ C. Une surdité de perception endocochléaire❏ D. Une surdité de perception rétrocochléaire❏ E. Une audition normale

4. Face à une surdité de transmission droite, quelles sont les réponses exactes ?❏ A. Le Weber sera latéralisé à droite❏ B. Le Weber sera latéralisé à gauche❏ C. Le Rinne sera négatif avec CO > CA à droite❏ D. Le Rinne sera positif avec CO < CA à droite❏ E. Le tympannograme sera aplati

Par ailleurs, vous retrouvez à l’examen clinique un trouble oculomoteur avec une difficulté à porter l’œil droit vers la droite.

5. Quelle atteinte ce déficit vous évoque-t-il ?❏ A. Une atteinte du III droit❏ B. Une atteinte du III gauche❏ C. Une atteinte du VI droit❏ D. Une atteinte du VI gauche❏ E. Une atteinte du I droit

Vous analysez l’imagerie suivante :

ÉNONCÉ140

6. Que pouvez-vous en dire ?❏ A. Il s’agit d’un scanner avec injection de produit de contraste B❏ B. Il s’agit d’un scanner non injecté❏ C. On visualise une masse au niveau de l’ethmoïde❏ D. On visualise une masse au niveau du cavum❏ E. On visualise une masse au niveau du sphénoïde

7. Quel examen complémentaire est indispensable pour établir le diagnostic de certitude devant cette masse du cavum fortement évocatrice d’une cause tumorale ?❏ A. Une endoscopie des VADS❏ B. Une IRM T1, T2 et avec injection de gadolinium❏ C. Une biopsie par endoscopie nasale au tube rigide❏ D. Une nasofibroscopie❏ E. Un examen indirect au miroir de Clar

La biopsie précédemment réalisée retrouve une tumeur du cavum.

8. Quel est le type anatomopathologique particulier associé aux tumeurs du cavum ?❏ A. Carcinome épidermoïde différencié❏ B. Carcinome indifférencié du nasopharynx UCNT❏ C. Lymphome non hodgkinien❏ D. Sarcomes❏ E. Adénocarcinome

il s’agit d’un UCNT du cavum.

9. Quels sont les caractéristiques épidémiologiques de ce type de cancer ?❏ A. Le tabac❏ B. L’alcool❏ C. Une origine géographique de Chine du sud❏ D. Une infection par EBV❏ E. Une origine professionnelle avec les travailleurs du bois

Vous revoyez M. Chang qui est en rémission complète. Cependant, il vous consulte en ce début d’hiver pour une obstruc-tion nasale avec rhinorrhée purulente et douleurs, il est très inquiet compte tenu de son antécédent de cancer du cavum.

10. Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?❏ A. Une douleur supraorbitaire augmentée par la position tête penchée en avant ❏ B. Un jetage postérieur❏ C. Une notion de fièvre❏ D. Un antécédent allergique❏ E. Un antécédent migraineux

Le patient vous dit avoir de violentes douleurs sous-orbitaires unilatérales.

DoSSieR N° 20 141

11. Interprétez l’image ci-dessus.❏ A. Il s’agit d’une rhinoscopie antérieure❏ B. On observe du pus au niveau du cornet moyen❏ C. On observe du pus au niveau du cornet inférieur❏ D. On observe du pus au niveau du cornet supérieur❏ E. Il ne s’agit pas de pus mais de sécrétions physiologiques endonasales

Son médecin traitant lui a fait passer un scanner.

12. Interprétez l’imagerie ci-dessus.❏ A. Scanner coupe coronale avec injection de produit de contraste❏ B. Scanner coupe coronale sans injection de produit de contraste ❏ C. Comblement du sinus maxillaire❏ D. Comblement du sinus éthmoïdal❏ E. Comblement du sinus frontal

13. Quelles sont les 2 principales bactéries en cause?❏ A. Haemophilius influenzae❏ B. S. aureus❏ C. S. pneumoniae❏ D. M. catarrhalis❏ E. Germes anaérobies

14. Quels traitements envisagez-vous en première intention ?❏ A. Un traitement par décongestionnant nasal❏ B. Un traitement par antibiothérapie par amoxicilline❏ C. Un traitement par antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique ❏ D. Un traitement par corticoïdes❏ E. Un traitement chirurgical par méatotomie moyenne

M. Chang présente donc une sinusite non compliquée maxillaire et éthmoïdale avec douleurs intenses, rhinorrhée purulente et hyperthermie à 39 °C.

15. Sur quels critères décidez-vous d’instaurer une antibiothérapie ?❏ A. Aucun critère présent ne justifie une antibiothérapie❏ B. Les douleurs intenses❏ C. L’atteinte du sinus éthmoïdal❏ D. Le caractère purulent des sécrétions❏ E. L’hyperthermie à 39 °C

CORRIGÉ142

Corrigé Q

RM

1Réponse Cotation Commentaire

A

B

C ✕ 10

L’arrêt du saignement passe par différents moyens d’efficacité croissante : en première intention, il faut réaliser un mouchage efficace pour l’évacuation des caillots qui entretiennent la fibrinolyse locale puis une compression bidigitale pendant 10 min sans interruption. En deuxième intention, on peut réaliser un tamponnement antérieur. Si échec, on réalise un tamponnement antéropos-térieur à la sonde à double ballonnet. Si échec de toutes ces méthodes, on doit alors discuter une embolisation sélective et/ou chirurgie d’hémostase par ligature artérielle.

D ✕ 10

E

QR

M 2


A Faux, dans ce cas, le tympan serait rouge, bombé, avec effacement des reliefs.

B

C ✕ 20L’otite séromuqueuse est une otite chronique à tympan fermé. Elle correspond à la présence d’un épanchement au niveau de l’oreille moyenne. Ici, le diagnos-tic otoscopique est typique par la présence de bulle rétrotympanique.

D

E

QR

M 3


AIci, il s’agit d’un audiogramme en tonal. Il s’agit d’une stimulation sonore par des sons purs de fréquence (Hz) et d’intensités variées (dB) avec détermination du seuil subjectif liminaire d’audition par voie aérienne (casque) et voie osseuse (vibrateur mastoïdien). Si l’audition est normale ou s’il existe une surdité de perception, les courbes en conduction osseuse et aérienne sont superposées. Le Rinne est dit positif par analogie avec l’acoumétrie.En cas de surdité de transmission, la conduction osseuse est meilleure que la conduction aérienne : le Rinne est négatif. Sur ce test, la courbe de conduc-tion osseuse (CO) est normale et la courbe de conduction aérienne (CA) est abaissée.Il existe donc toujours une dissociation entre CA et CO définissant un Rinne audiométrique négatif.

B ✕ 20

C

D

E

QR

M 4


A ✕ 5

Si vous ne devez retenir qu’une seule donnée c’est celle-ci : L’épreuve de Weber est localisée dans l’oreille sourde (en cas de surdité unilatérale) dans une suridté de transmission et le Rinne est négatif. Faite le parallèle si vous tombez sur une surdité de perception.

B

C ✕ 5

D

E ✕ 10

La tympanométrie mesure les variations d’impédance de l’oreille moyenne, lors de variations de pressions appliquées dans le CAE.Elle renseigne sur la mobilité du tympan, sur l’état de la chaîne ossiculaire et sur l’état d’aération de la cavité de l’oreille moyenne.Une courbe plate signe un épanchement rétrotympanique.

DoSSieR N° 20 143

QR

M 5


A

B

C ✕ 20Le VI innerve un seul muscle oculomoteur : le droit latéral. La paralysie du VI entraîne un déficit ou une paralysie de l’abduction, à l’origine d’une diplopie binoculaire horizontale.

D

E

QR

M 6


A ✕ 10

B

C

D ✕ 10Il s’agit d’un scanner avec injection de produit de contraste en coupe axiale centré sur le cavum. On observe aisément un comblement de l’ensemble du cavum avec une obstruction plus marquée à droite.

E

QR

M 7


A L’endoscopie des VADS n’a pas sa place ici.

B

C ✕ 20

Le diagnostic de certitude est ANATOMOPATHOLOGIQUE ! La biopsie est le seul examen à réaliser pour obtenir le diagnostic de certitude. Cet examen est réalisé le plus souvent sous anesthésie générale (mais peut être réalisé sous anesthésie locale) avec une endoscopie du cavum à l’optique rigide. Il permet la visualisation de la tumeur et un premier bilan d’extension local. Des biopsies multiples doivent être réalisées.

D La nasofibroscopie et l’examen indirect au miroir de Clar permettent d’orienter le diagnostic mais ne permettent pas de réaliser une biopsie.E

QR

M 8


A

B ✕ 20

Question difficile aux premiers abords… L’UCNT (= undifferenciated carcinoma of the nasopharyngeal tract) est par argument de fréquence le type histologique le plus rencontré dans le cavum. Il possède des particularités épidémiologiques propres qui le distinguent des autres cancers des VADS.

C

D

E

QR

M 9


A Contrairement aux autres cancers des VADS, l’UCNT N’EST PAS lié à l’alcoolo- tabagisme.B

C ✕ 10

Il possède des particularités épidémiologiques qui le singularise par rapport aux autres cancers des VADS et qu’il faut connaître : il s’agit de sujet jeune (entre 20 et 40 ans), de sexe masculin (3 hommes/1 femme, bien moins que pour les autres cancers des VADS).Il existe 3 principales zones d’incidence : la Chine du sud, l’Asie du sud-est et enfin l’Europe.

D ✕ 10

E

CORRIGÉ144

QR

M 1

0


A ✕ 5 Le tableau décrit est ici caractéristique : il faut rechercher les signes d’une sinusite non compliquée. Les autres réponses sont non pertinentes devant un syndrome infectieux.

B ✕ 5

C ✕ 10DE

QR

M 1

1


A ✕ 10

Il s’agit ici d’une image de rhinoscopie antérieure.Toute symptomatologie de sinusite doit faire réaliser cet examen. Ici, on vous demande de vous souvenir de données anatomiques : le sinus maxillaire, le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures se drainent dans le méat moyen situé au niveau du cornet moyen.Au niveau du cornet inférieur s’abouchent les voies lacrymales, hors propos dans cette question. Les cellules ethmoïdales postérieures se drainent au niveau du cornet supérieur. Ici les douleurs sous-orbitaires orientent vers une sinusite maxillaire.

B ✕ 10

C

D

E

QR

M 1

2


A ✕ 6 Il s’agit d’un scanner avec injection de produit de contraste qui visualise un comblement liquidien du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales qui se drainent par le méat moyen.

BC ✕ 7

D ✕ 7

E Les sinus frontaux ne sont pas visualisés sur cette coupe.

QR

M 1

3


A ✕ 10BC ✕ 10DE

QR

M 1

4


A ✕ 5 Il s’agit ici d’une sinusite non compliquée. Recommandations : l’amoxicilline à la dose de 2 à 3 g/jour en 2 à 3 prises quotidiennes est à privilégier en première intention (grade A). En effet, elle est la molécule orale la plus active sur les S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80 % des H. influenzae. Un traitement symptomatique par vasoconstricteur locaux (jours) et corticoïdes cure courte peut être proposé.

B ✕ 5CD ✕ 10E

QR

M 1

5


A En cas de diagnostic incertain, l’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée, en particulier en cas de symptômes rhinologiques diffus, d’intensité modé-rée, dominée par une congestion avec rhinorrhée séreuse, survenant dans un contexte épidémique. Ici, le critère majeur est l’atteinte du sinus ethmoïdal. Le caractère purulent des sécrétions pris isolément n’est pas une indication à un traitement antibiotique de même que l’hyperthermie.

B ✕ 20CD

E

Total ........... / 300

DoSSieR N° 20 145

Items abordés dans ce dossierN° 87 : Altération de la fonction auditive.N° 145 : Infections nasosinusiennes de l’adulte et de l’enfant.N° 147 : Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant.N° 295 : Tumeurs de la cavité buccale, nasosinusienne et du cavum, et des voies aérodigestives supérieures.

L’avis du conférencierLe cavum est également appelé nasopharynx ou rhinopharynx.Le cancer du cavum est surtout un carcinome indifférencié. Il se voit à tout âge.Il faut penser au cancer du rhinopharynx devant une adénopathie cervicale isolée.Il faut penser au cancer du rhinopharynx devant des symptômes nasosinusiens, otologiques traînants progressifs et unilatéraux.

ORLChirurgie maxillo-faciale

Da

ns

la m

ême

coll

ecti

on

www.vuibert.fr

ISBN : 978-2-84371-852-6

Les modalités des ECN ont changé en 2016 : le nouveau concours propose 18 dossiers progressifsconstitués exclusivement de questions sous la forme de QRM ou QRU, ainsi que 120 questionsisolées, potentiellement très discriminantes. Tous les ouvrages de la collection sont écrits par des auteurs classés parmi lesmeilleurs aux ECN et validés par des PU-PH spécialistes de la matière. Ils vous permettront de vousmettre en situation de concours en proposant un contenu adapté aux nouvelles modalités des ECNi.

Des dossiers progressifs avec 15 questions, couvrant l’ensemble de la spécialité, comprenant :. des questions sous la forme exclusive de QRM selon les dernières modalités du concours ;. un classement par niveau de difficulté, de 1 à 3 étoiles ;. la liste des items du nouveau programme abordés dans chaque dossier ;. des corrigés cotés et commentés, avec des conseils et astuces ;. des pondérations « réponse inacceptable » et « réponse indispensable » s’il y a lieu ;. une rubrique « L’avis du conférencier » avec les réflexes à avoir ;

Des questions isolées, pour faire le tour des items susceptibles de vous discriminer.

Et pour vous mettre à 100 % dans les conditions réelles du concours, un accès à l’application « Objectif ECNi » vous est offert en exclusivité !

30 dossiers progressifs + 10 dossiers en ligne ORL · Interne en ORL au CHU de Nantes Relecture :...

Documents

Transcript of 30 dossiers progressifs + 10 dossiers en ligne ORL · Interne en ORL au CHU de Nantes Relecture :...