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Dijon, 14 janvier 2015

Les cancers du sein

Dr Delphine HUDRY, Dr Marie Martine PADEANO, Dr Catherine LOUSTALOT, Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT

Département de Chirurgie

Centre Georges-François Leclerc

3 principaux cancers chez la femme

12 000 cas / an

(2011)

8 100 décès / an

Cancer du poumon Cancer du sein Cancer du colon-

rectum

53 000 cas / an

(2011)

11 500 décès / an

19 000 cas / an

(2011)

8 300 décès / an –TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%)

– âge médian : 80

Ensemble des cancers

158 500 cas / an – TSM (/100 000) : 268,1

62 000 décès / an – âge médian : 76

– TSM (/100 000) : 77,5

Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010

Les cancers du sein

tumeur maligne la plus fréquente chez la femme

1 femme / 8 aura un cancer du sein dans sa vie

52000 nouveaux cas en France

> 10 000 décès / an en France

75 % des cancers du sein > 50 ans

25 % avant, dont 10% avant 40 ans

épidémiologie

Terrain à risque : o AGE (âge moyen au diagnostic : 61 ans) o GENETIQUE o HISTOIRE HORMONALE * o NUTRITION (Obésité, consommation de viande, alcool, tabac)

o Antécédents familiaux : La génétique explique 10% des cancers du sein

48 763 cas / an

11 900 décès / an

* Hyper-œstrogènie relative : o Puberté précoce (<12 ans) o Ménopause tardive (>55 ans) o Nulliparité / âge tardif de la première grossesse o Estrogènes extérieurs (contraception OP et THM > 10 ans)

Épidémiologie : la génétique

BRCA1 et BRCA2 o Transmission dominante o Pénétrance variable (porter la mutation sans déclarer la maladie)

o Phénocopie (déclarer la maladie sans porter la mutation)

o Notion de risque relatif

BRCA1


BRCA1 et BRCA2 o 60% des cancers du sein avec agrégation familiale dont on ne connait pas le mécanisme génétique explicatif

BRCA2


Consultation d’oncogénétique o Information o Construction des arbres généalogiques o Estimation du risque o Recherche d’une anomalie génétique (prise de sang) après accord de la femme o Annonce des résultats o Si mutation : surveillance spécifique / proposition de

chirurgie prophylactique

Prévention secondaire : le dépistage

Cellule

épithéliale

luminale

Cellule

myoépithéliale

basale

Membrane basale

Et des vaisseaux, des fibroblastes, du tissu adipeux, des cellules immunitaires

L’anatomo-pathologie normale : unité ductulo-terminale

L’anatomo-pathologie : in situ et infiltrant

Carcinome in situ : o 20 % des cas o Risque de métastase = 0 o Risque de récidive après un

traitement conservateur = 15 % o 50 % des récidives = infiltrantes

Carcinome infiltrant : o 80 % des cas o Risque de métastase

o Survie globale à 5 ans = 92 %

L’anatomo-pathologie : canalaire et lobulaire

Carcinome canalaire infiltrant : Carcinome lobulaire infiltrant :

Diagnostic : la clinique

Auto-examen : o Observation : masse, voussure, déformation o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral) o Inflammation

Examen médical : une fois par an : o Observation : masse, voussure, déformation o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral) o Inflammation o Examen clinique : palpation d’un nodule, adénopathie

Découverte d’une lésion infra-clinique par le dépistage : o Absence de signes cliniques

Diagnostic : l’imagerie

Mammographie : o bilatérale o Recherche d’opacité, de microcalcifications, de distorsions o Classification ACR

Echographie mammaire : systématique : o Recherche de nodule

IRM mammaire : o Non irradiant o Injectés avec du Gadolinium

Diagnostic : l’imagerie

Mammographie : classification ACR

Diagnostic : l’histologie

Imagerie interventionnelle : microbiopsie / macrobiopsie

Exérèse chirurgicale diagnostique

(Cytoponction : o N’a de valeur que positive

Diagnostic : la classification TNM

Diagnostic : le bilan d’extension

En première intention : o Radiographie de thorax o Echographie hépatique et abdomino-pelvienne o Scintigraphie osseuse

Sur point d’appel : o TDM thoracique o TDM ou IRM cérébrale o TDM abdmino-pelvienne o Pet TDM

Diagnostic : l’annonce des résultats

Traitement : la chirurgie

« désescalade thérapeutique » :


Chirurgie du sein : o Partielle (pose d’un « harpon ») o ou totale (mastectomie) o Redon dans la loge de la chirurgie : hématome

Chirurgie des ganglions : o Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire) o Ganglions sentinelles (repérés en médecine nucléaire et

colorant bleu) o Redon dans la loge axillaire : Recueillir la lymphocèle systématique


Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications : o pose d’un « harpon » par le radiologue (anesthésie locale) o Incision « discrète » péri-aréolaire


Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o Ablation de la glande repérée par le harpon + le harpon


Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o Radiographie de la pièce (repérer les microcalcifications) o Fermeture (glande et peau) +/- redon


Mastectomie :


Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire) ** COMPLICATIONS : - Retard de cicatrisation - Lymphocèle - Troubles sensitifs - Bride rétractile - Douleur - Lymphoedème


Ganglions sentinelles (repérage : double détection)

Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste - La taille - Les marges

Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste - Les marqueurs biologiques : Récepteurs hormonaux : R aux œstrogènes, à la progestérone Statut HER2 Index de prolifération Ki67

Traitement adjuvants : après la chirurgie

Chimiothérapie : o 6 à 8 cures espacées de 3 semaines o Polychimiothérapie : ANTHRACYCLINES, TAXANES o Asthénie, alopécie, nausées, cytopénie

Radiothérapie : o 5 à 6 semaines ½ de traitement o Champs tangentiels o Radiothérapie per-opératoire

Hormonothérapie : o Pendant 5 ans o Inhibiteurs de l’aromatase pour les femmes ménopausées o Tamoxifène pour les femmes non ménopausées

Traitement ciblé : trastuzumab o Pendant un an


Radiothérapie : o 5 à 6 semaines ½ de traitement o Champs tangentiels o Traitement tous les jours sauf le WE et les jours fériés o 50 Gy au minimum, 25 fractions

Toxicités : o Cutanées o (Cardiaque (sein gauche)) o (Pulmonaire) o Dysphagie (CMI) o Sarcome radio-induit


Radiothérapie : Toxicités : o Cutanées


Radiothérapie per-opératoire :

Surveillance

A vie : o Mammographie +/- échographie tous les ans o Examen clinique tous les 6 mois o Pas d’autre examen systématique

Objectif : o Diagnostiquer précocement une récidive : Locale dans le sein traité Contro-latérale Métastases

Les cancers du sein : approche moléculaire

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