25ème congrès – Reims 2006

La prise en charge du matériel ? – André DESLYPPER Polyclinique de Courlancy

1. Les relations financières médecins-établissements

L’établissement est rémunéré par l’Assurance Maladie en contrepartie de prestations qu’il doit servir :- directement au malade (chambre, repas, linge…)- indirectement à celui-ci via certaines prestations destinées à l’exercice du praticien (salle d’opération, salle de réveil…)

Les prestations servies aux praticiens pour lesquelles l’établissement n’est pas rémunéré par l’Assurance Maladie sont facturées aux praticiens via la redevance. (Terme impropre signifiant : facturation aux frais réels des prestations fournies).

La jurisprudence et le CLAHP ont arbitré dans certains cas.

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L’exercice des praticiens en clinique est un exercice libéral

- absence de lien de subordination

- autonomie des moyens d’exercice

- prise en charge de ses moyens d’exercice

Les honoraires des praticiens libéraux en tiennent compte

L’important contentieux de la redevance est lié à la difficulté de savoir ce que contient la rémunération des praticiens et celle de l’établissement

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2. la tarification à l’activité et la CCAM

La tarification à l’activité regroupe dans un même forfait (le GHS), la rémunération des plateaux techniques et la rémunération de l’hébergement :

- fondée sur une logique arithmétique reprenant les anciens tarifs sur la base du PMSI 2002

- mutation par projection des prix et non par analyse des coûts

- analyse macroéconomique de la moyenne des établissements

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Le passage à la T2A n’a pas changé l’étendue des obligations de l’établissement en terme de mise à disposition de prestations en contrepartie de sa rémunération.

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Les principes retenus par les textes la jurisprudence et le CLAHP concernant les obligations des établissements demeurent parfaitement applicables

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En revanche, dans la transition NGAP – CCAM, la détermination des tarifs s’est accompagnée d’une analyse des charges professionnelle des praticiens.

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3. l’endoscopie digestive

Au niveau de l’endoscopie digestive, le prix des GHS est le résultat des anciennes rémunérations ; les obligations des médecins et des cliniques restent juridiquement les mêmes.

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Extrait disposition CLAHP

2 - SALLES TECHNIQUES

2.1 - Endoscopie

La réalisation d'un acte d'endoscopie exige :a/ un environnement de sécurité (personnel infirmier, salle équipée de sources d'alimentation électrique et de gaz à usage

médical), Cet environnement est fourni par l'établissement.b/ Un équipement matériel spécifique. Cet équipement est fourni par le praticien ou l'établissement.

Lorsque l'endoscopie est génératrice d'un forfait technique pris en charge par l'Assurance Maladie, elle entre dans le cadre général de la chirurgie.

Dans cette situation, il convient de se référer aux points 1.1 et 1.2 des recommandations relatives au bloc opératoire :

1-2-1 - Obligations courantes La rémunération de l'aide opératoire est à la charge du chirurgien, que ce personnel soit recruté par lui-même ou par l'établissement. Il en est de même des collaborateurs des anesthésistes, ou de ceux de tout autre praticien. Il en est de même lorsque le chirurgien fait appel à plusieurs personnes (plusieurs aides-opératoires, instrumentistes).

1-2-2 - Cas particuliers Si un praticien tient à utiliser une instrumentation ou du matériel spécifique, pour convenance personnelle, il doit acquérir lui-même cette instrumentation, et en assurer l'entretien, l'assurance et la maintenance.Si l'établissement accepte d'assurer la garde, l'entretien et/ou l'assurance, et/ou la maintenance de cette instrumentation, il est en droit de facturer ce service au praticien. Ce matériel fait l'objet d'un inventaire précis.

Le CLAHP et la jurisprudence ont arbitré ce que l’établissement est tenu de mettre à disposition du praticien

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3. l’endoscopie digestive (suite)

Les établissements doivent fournir :- la salle d’intervention, - le personnel infirmier nécessaire- la colonne vidéo (même si on peut en débattre)- l’ensemble des systèmes et des personnels de décontamination et de stérilisation

L’endoscope demeure juridiquement à la charge du praticien.

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Les établissements ne sont pas rémunérés pour l’endoscope, les praticiens non plus… pour autant, rien n’oblige l’établissement à en supporter la charge financière

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Si, dans la pratique, certains établissements ont fait le choix d’acquérir les endoscopes et de les mettre à disposition des praticiens en contrepartie d’une redevance, il s’agit d’un choix d’entreprise et en aucun cas d’une obligation lié à la problématique de la responsabilité en matière de stérilisation.

Dans le passage de la NGAP à la CCAM, l’analyse de coût n’a pas pris en compte l’endoscope pour plusieurs raisons :- l’endoscope appartenait à la clinique et la redevance au pourcentage ne permettait pas d’identifier le coût de l’endoscope- l’endoscope appartenait au médecin mais était amorti donc ne figurait plus en charge- la redevance au pourcentage ne permettait pas d’identifier la charge de refacturation du matériel

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4. les relations avec votre Directeur

Ce qui n’a pas fonctionné correctement au niveau national doit se traduire par

plus de concertation au niveau des établissements.>

Il est évident que les établissements ne peuvent se passer des praticiens et réciproquement

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La seule solution constructive consiste à analyser l’ensemble des coûts de chaque partie et d’établir une redevance fondée sur la prise

en compte des frais réels