25 mai 2012 : Olivier Farmer

Traitement, Réadaptation,

Rétablissement, comment s'y retrouver?

Olivier Farmer, MD

Structure de la présentation• Rafraîchir les notions de réadaptation et de

rétablissement, et les contraster

• Clarifier les enjeux concernant le traitement contre le gré en santé mentale

• Proposer un modèle d'intégration des notions de traitement, de réadaptation, de rétablissement, en clarifiant les implication dans le travail clinique au quotidien, pour les organisations, et pour le système de soin local.

Réadaptation• Mouvement qui commence dans les années

40 et 50 avec quelques programmes dans la communauté visant à offrir une alternative àl'hospitalisation long terme (peu systématisé)

• Avec l'introduction des antipsychotiques, la désinstitutionnalisation atteint son pic dans les années 70, les programmes de réadaptation prennent leur essor et deviennent une partie intégrante du système de soins

Une définition de la réadaptation

• Selon Leona Bachrach (1996) la réadaptation psychosociale est une approche thérapeutique qui encourage la personne atteinte d'un problème de santé mentale à développer son plein potentiel à travers l'apprentissage et un soutien par l'environnement

Réadaptation: les 9 principes de Bachrach

1. Traitement individualisé

2. Centré sur l'environnement

3. Centré sur les forces/compétences

4. Vise à rétablir l'espoir

5. Centré sur le potentiel d'emploi

6. Services intégrés et complets

7. Implication active du patient

8. Continuité du suivi à long terme

9. Fondé sur une alliance thérapeutique solide

Exemples d'interventions de réadaptation

• La psychoéducation familiale

• La réadaptation à l'emploi

• Le traitement des abus de substances

• La psychoéducation

• L'entraînement aux habiletés sociales

• La réadaptation cognitive

Exemples de services orientés vers la réadaptation

• Les hôpitaux de jour et centres de jour

• Les équipes de suivi interdisciplinaire

• Le case management (dont l'accompagnement communautaire)

• le Suivi intensif (modèle ACT)

• Le modèle Fountainhouse (club psychosocial avec programme d'emploi et de support au logement)

Le modèle Fountainhouse

• Dans les années 40, au début du mouvement de la réadaptation, un groupe d'ex-patients collabore pour constituer le modèle club psychosocial Fountainhouse

• Ce modèle vise à augmenter l'intégration dans la communauté, ainsi qu'à développer la dignité, l'optimisme et l'initiative

• Dans les années 50, le modèle Fountainhouseintègre un programme d'emploi, puis un programme d'appartements

Limites du modèle de réadaptation

• La recherche sur les programmes réadaptation révèl e certains enjeux:

• Les apprentissages faits par les personnes avec tro ubles psychiatriques graves dans des programmes de réadap tation ne se généralisent pas à d'autres contextes. C'est pour cette raison que les approches progressives, par pallier ne fonc tionnent pas.

• Les apprentissages habituellement ne persistent pas au-delà de 6 mois à 1 an sans soutien constant des acquis

• Les personnes souvent n'aiment pas les contextes psychiatriques, tels centres de jour, ateliers prot égés, etc... et préfèrent être intégrés à des contextes sociaux norm aux

Le rétablissement

• "Le rétablissement implique le développement d'un nouveau sens et une nouvelle direction dans sa vie lorsqu'on évolue au-delà des effets catastrophiques de la maladie mentale" (William Anthony, PhD)

• "... Se réfère au vécu réel des personnes alors qu'elles viennent à accepter et surmonter le défi de l'infirmité." (Patricia Deegan, PhD)

Origines du mouvement du rétablissement

Le mouvement des consommateurs:

• Se développe dans les années 40 en réaction au modèle médical qui met l'accent sur la chronicité et l'infirmité, sur les hôpitaux et la médication

• Les effets nocifs liés à l'hospitalisation, le traitement contre le gré, le statut de patient perpétuel, et le retrait des rôles adultes habituels est décrié

• Ce mouvement est à l'origine du concept de rétablissement, qui comprend le retour à des rôles adultes normaux, y compris l'emploi compétitif

Rétablissement: principes de Jacobson• Conditions internes liées au rétablissement:

• Espoir

• Guérison

• Reprise du pouvoir

• Connection

Rétablissement: principes de Jacobson

• Conditions externes liées au rétablissement:

• Droits de la personne

• Culture de Guérison

• Services centrés sur le rétablissement

Critères possibles pour le rétablissement de la schizophrénie

Rémission de symptômes positifs et négatifs

Travail ou études dans milieu normal

Vie indépendant sans supervision AVQ/AVD ou RX

Activités sociales avec des pairs

Relations familiales et amicales cordiales

Activités de loisir dans milieu normal

Résilience et débrouillardise devant les défis et sources de stress

Satisfaction subjective avec sa vie

Estime de soi et sentiment d'identité stables

Participation citoyenne au vote, défense de ses droits, bon voisinage et autres fonctions

Rétablissement: Finalité vs Processus

Est-ce qu'on se rétabli? Qu'est-ce que ç a veut dire? L'absence de symptômes? La reprise de son autonomie, et de rôles citoyens signifiants? Comment mesure -t-on les progrès du rétablissement (dans la perspective d'evaluer les services visant le rétablissement)?

Le rétablissement est- il un processus continu, une démarche? Est-ce un processus intra -psychique , ou une intégration plus grande dans la société? Quelles sont les attitudes ou actions des soignants qui le favorisent, ou sont sujet à lui nuire?

Le rétablissement: opinion des soignants...Le concept n'est pas clair et il n'y a pas de critères bien établis pour la mise en place de services orientés vers le rétablissement

L'objectif de rétablissement n'est pas réaliste pour une proportion importante de personnes avec problème de santé mentale grave

Le rétablissement est un nouveau vocabulaire qui ne change rien en substance, et qui est même parfois hostile aux interventions parfois nécessaires pour mettre en sécurité et traiter des personnes en crise

La question de la coercition


Coercition: faire céder une personne en exerçant sur elle une pression


• Cette pression peut prendre la forme de la persuasion (seul àseul ou avec l'aide y la famille ou de l'environnement) ou des incitations (récompense réelle ou symbolique, renforcement positif)


Elle peut également prendre la forme de menace (dont de proc édures administratives ou légales) ou d'usage de la force (application des lois qui restreignent la libertéindividuelle dans des circonstances de danger ou d'inaptitude)


Les soignants et les familles de personnes avec problème de santé mentale grave sont en général en soutien de lois permettant le traitement contre le gré en cas d'inaptitude

Les regroupements d'usagers, d'ex-patients et de "survivants" y sont en général fortement opposé, citant que le traitement contre le gré est une antithèse àl'autodétermination et la réappropriation du pouvoir

L'usage de la coercition est en général considéré comme incompatible avec la notion de rétablissement par les auteurs principaux sur le rétablissement


• moyens de pression pour que la personne prenne sa Rx:

• L'argent

• Le logement

• L'évitement de conséquences judiciaires

• L'évitement de l'hospitalisation

• Et j'ajouterai... Les liens d'attachement y compris le lien thérapeutique


• Curieusement, le recours à l'ordonnance de traitement est associé avec une plus faible perception de coercition et un niveau plus élevé de satisfaction que l'usage des autres moyens de pression.

• Dans le programme d'Assisted Outpatient Treatment(AOT) de l'état de NY, 75% des patients participant rapportent que le traitement obligatoire les a aidé àreprendre le contrôle de leur vie, 80% rapportaient que le traitement obligatoire les a aidé à regagner et conserver leur santé, et 90% rapportaient que le programme les rendait plus susceptible d'aller à leurs rencontres de suivi et de prendre la médication.


Les études sur la coercition MacArthur (1999-2001)

• Près de la moitié (47%) des personnes qui ont étéhospitalisées contre le gré considérait en rétrospective qu'il n'y avait pas d'alternative à l'hospitalisation, et le tier(35%) ne considérait pas avoir été sujet à de la coercition

• Plus de 50% des personnes qui, initialement, avaient affirmé ne pas avoir besoin d'être hospitalisé, considéraient 1 à 2 mois après leur congé, que la décision d'hospitaliser était la bonne décision


Les études sur la coercition MacArthur

• Les études trouvent que le niveau perçu de coerciton est faible si:

1. La persuasion et l'incitation sont utilisé, plutôt que les menaces ou la force

2. D'autres, comme la famille ou les amis, sont impliqués dans les soins

3. Le patient est convaincu que les gens ont agit de façon bienveillante à son égard

4. Le patient considère qu'il a été traité avec respect et de bonne foi

5. Le patient à eu l'opportunité d'exprimer son point de vue


Les études sur le Assisted Outpatient Treatment:

• Taux d'hospitalisation réduit de 72% (Caroline du Nord) à 77% (New York) chez patients avec troubles psychotiques

• Taux d'itinerance diminué de 74% (NY)

• Taux d'arrestations diminué de 74% (Caroline du Nord et Floride) à 83% (NY)

• Taux de tentatives de suicide diminués de 55% (NY) taux de violence envers autrui diminué de 47%, taux de vandalisme diminué de 46%, taux de menace envers autrui diminué de 43%


Les études sur le Assisted Outpatient Treatment:

• Taux d'acte des violence dont les patients sont victimes réduit de 42% à 24%

• Adhérence au suivi passe de 41% à 62%, adhérence à la médication passe de 34% à 69%

• 71 (Arizona) à 80% (Iowa) des patients maintiennent le suivi et le traitement plus de 6 mois après la fin du mandat

• Taux d'abus d'alcool baisse de 49%, le taux d'abus de drogue baisse de 48%

Paradigme de Traitement

• Particulièrement actif quand la personne est en crise

• Fonction d'assurer la sécurité et ramener la personne à la santé, puis de maintenir un état de santé (c'est à dire le moins de symptômes possibles)

• Contexte très encadré par les règles professionnelles et institutionnelles

Paradigme de traitementDans un contexte de traitement, l'intervenant détient l'expertise, fait une évaluation, et recommande un plan d'investigation et de traitement, qui seront discutés et ajustés selon le contexte particulier et les préférences et choix exprimés par la personne recevant des services, mais à l'intérieur d'un registre restreint de possibilités, définis par le soignant en conformité avec l'état des connaissances, les moyens disponibles, les règles de l'institution et de la profession.

Le vocabulaire est celui du diagnostic, du résultat d'évaluation, de symptômes, du traitement incluant la médication, du besoin ou non d'hospitalisation, le cas échéant de l'application de lois en vigueurs pour protéger les personnes ou leur entourage en cas de crise.

Paradigme de Réadaptation

Particulièrement actif lorsque la personne n'est plus en crise, mais vit une situation d'instabilité psychosociale (logement, finances,...)

Vise à retrouver un équilibre et une stabilité dans la communauté

Contexte plus souple que pour le traitement, il y a des pratiques fondées sur l'évidence, mais l'approche et la composition des services est plus individualisée

Paradigme de Réadaptation

Dans un contexte de réadaptation, l'intervenant détient une expertise, mais la personne recevant des services est beaucoup plus active dans la définition des priorités, le choix des modalités de services et dans leur application. Le projet d'intervention se construit ensemble. Quoique plus flexible et large que dans le cas du traitement, la gamme de services demeure largement définie par l'intervenant.

Le vocabulaire est celui d'optimiser le niveau de fonctionnement, recouvrir ou développer des habiletés, atteindre une situation de logement stable, atteindre une situation financière stable, faire un retour sur le marché du travail.

Paradigme de Rétablissement

Particulièrement actif lorsque la personne connait une certaine stabilité de sa santé et de sa situation psychosociale

Vise... L'actualisation de soi, l'épanouissement, l'intégrité interne, la connection avec l'environnement par des rôles signifiants...

le contexte est très ouvert et flexible, et la démarche est beaucoup moins codifiée que dans les autres contextes

Paradigme de rétablissement

Dans un contexte de rétablissement, l'intervenant ne se réfère pas à une expertise particulière, mais se met à la disponibilitéde la personne pour l'aider dans toute entreprise que celle-ci considère prioritaire pour son rétablissement. Il n'y a plus la notion d'une gamme de services, le contexte est très ouvert est flexible. L'intervenant développe un savoir faire lui permettant de stimuler chez la personne l'espoir et l'inspiration pour élaborer des projets porteurs de sens pour elle, et connaitre les limites appropriées de son intervention.

Le vocabulaire est celui de reprendre le fil de sa vie, reprendre contact avec nos rêves et aspirations, assumer des rôles et responsabilités porteurs de sens, devenir des citoyens actifs dans notre communauté, une ressource pour les autres, etc.

Implications pour le clinicien

Être conscient de notre niveau d'intervention, selon la situation vécue par la personne. Sommes nous dans un paradigme de traitement, réadaptation, ou de rétablissement. Est-ce que la nature de notre intervention est appropriée au contexte?

Introduire la notion de rétablissement très tôt dans le processus, afin que la personne saisisse que l'objectif final de l'ensemble des interventions est le rétablissement de la personne, et pas seulement la rémission des symptômes. Le vocabulaire du rétablissement est plus puissant pour susciter l'engagement de la personne.

Implications pour l'organisation

Une organisation qui veut se mettre en partenariat avec la personne afin de l'aider à cheminer dans son rétablissement, doit bien équilibrer les ressources attribuées au traitement, à la réadaptation et au rétablissement.

L'implication de personnes utilisatrices de service est essentielle pour développer une culture organisationnelle orientée vers le rétablissement

Implications pour le système de soins

Pertinence de rassembler les acteurs du réseau et de développer un vocabulaire commun, en respectant les différentes approches, et en les situant dans le processus de rétablissement de la personne

Opportunité d'améliorer la circulation adéquate de la clientèle à travers les services, et améliorer le niveau de cohérence et de complémentarité de l'approche globale à la personne avec un problème de santémentale sévère

MerciDe votre attention

25 mai 2012 : Olivier Farmer

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