Stress et trauma Stress et trauma

MarieMarie--Claude FRENISYClaude FRENISYPsychologue clinicienne Psychologue clinicienne -- Docteur en PsychologieDocteur en Psychologie

CHU DijonCHU Dijon

Stress, trauma et syndrome psychotromatique

�Habituellement, l’environnement naturel ou modelé par l’homme lui permet de vivre dans des conditions qui préservent son intégritéphysique et son équilibre mental

�Parfois, il apparaît des événements menaçants, agressants, violents et destructeurs pour les individus ou les communautés : catastrophes, accidents, agressions...

Le syndrome psychotraumatique

�Le syndrome psychotraumatique désigne tout état pathologique apparu brutalement après l’exposition à un événement brutal, imprévisible et potentiellement trauma-tisant ayant donné lieu à une expérience de « traumatisme psychique ». (Crocq.1999)

L ’événement

�La plupart des événements traumatiques ont un impact limité en nombre de victimes : accident domestique, de la circulation, agression, viol …

�Parfois l’impact est plus étendu avec un grand nombre de victimes : catastrophes naturelles, accidents de trains, d’avions, attentats terroristes …

�L’impact psychique comporte aussi une dimension sociale

Une catastrophe

“ Une catastrophe est constituée par la survenue d'un événement néfaste, le plus souvent soudain et brutal, causant des destructions matérielles (ou de géographie humaine) importantes et/ou un grand nombre de victimes, une désorganisation sociale notable ou plusieurs de ces trois conséquences à la fois. ” Elles peuvent être naturelles, accidentelles, technologiques, de société et enfin de guerre .

Le stress

Stress adapté: peur� réaction biologique et psychophysiologique

� réaction utile : met en alerte, mobilise, inspire des conduites adaptatives

�s’accompagne de symptômes neurovégétatifs gênants (pâleur, sueur, tachycardie, spasmes…)

�se déroule dans un contexte de tension psychique, de vécu d ’une situation d ’irréalité.

�Coûteuse en énergie, elle laisse le sujet épuiséà la fin de l’action.

L ’appareil psychique en temps normal

Métaphore de la vésicule vivante :

�une membrane protectrice sphérique,

�le « pare-excitation » sert de contenant à l’appareil psychique.

�Sa surface est chargée d ’énergie positive et repousse les énergies en excès venant de l’extérieur.

Le stress

Le stress provoquerait un écrasement de l ’appareil psychique, dont la traduction clinique serait sa souffrance et l’activation de sa défense contre les énergies venant de l’extérieur

Stress dépassé (échelon individuel) :

� réaction trop intense, trop prolongée ou répétée jusqu ’à l’épuisement des réserves énergétiques de l’organisme.

�Réactions archaïques et automatiques avec :– sidération stuporeuse

– agitation stérile

– fuite panique

– action automatique comme en état second

– réaction émotionnelle différée

�Réactions confusionnelles, psychotiques.

Stress (échelon collectif) :

� réactions collectives adaptées (stress adapté):– maintien de la hiérarchie– organisation des tâches– respect d ’une morale d ’entraide, de solidarité et de

secours

� réactions collectives inadaptées (stress dépassé) :– réaction collective commotion-inhibition-stupeur– fuite panique collective– exode– rumeur– disparition de la hiérarchie, effacement de la morale,

chacun pour soi, violence égoïste...

Stress dépassé :

�Il s’agit ici d’un stress réactionnel à des menaces, des agressions soudaines, violentes, exceptionnelles et qui représentent un danger pour la vie.

�Le stress n’entraîne pas de séquelles ; les séquelles psychiques sont dues au phénomène de trauma.

La dissociation péritraumatique:

Accompagne le plus souvent un état de stress dépassé.- Réduction de l’état de conscience, une focalisation ou un

émoussement émotionnel avec un sentiment de détachement par rapport à l’environnement

- Dépersonnalisation – impression d’étrangeté, d’être spectateur, comme dans un cauchemar, hors du réel

- Distorsion du temps- Facteur prédictif d’un risque accru de développer

ultérieurement un ESPT.

La détresse péritraumatique :

Avoir ressenti :� une incapacité de faire quoi que ce soit� Tristesse et chagrin� Frustré, en colère de ne rien pouvoir faire� Peur pour sa propre sécurité et celles des autres� Culpabilité� Honte de ses réactions� Impression de perdre le contrôle de ses émotions� Envie d’uriner� Horrifié par la scène� Penser mourir …� La présence de ce symptôme de détresse accompagne souvent le stress

dépassé et est également à prendre en compte dans le risque de passage à la chronicité.

Queue de stress

• Quelques jours suivant l’événement

- Stress différé, avec crises de larmes, tremblements musculaires, irritabilité, accès anxieux, troubles psychosomatiques avec nausées et vomissements

- Difficulté à revenir à la réalité- Sentiment d’oppression - Epuisement physiologique et abattement psychologique- Culpabilité, insatisfaction, révolte- Amertume, repli sur soi, dépressivité, ruminations mentales- Soulagement et euphorie

Le Trauma Psychique

�Phénomène d’effraction et d’envahissement du psychisme par un afflux d’excitations violentes et agressantes.

�Le terme de Trauma désigne le processus qui se déroule au sein du psychisme et non pas l’événement qui provoque ce processus

�phénomène d’irruption violente au sein du psychisme qui déborde sa capacité de défense et bouleverse fondamentalement son mode de fonctionnement.

Le Trauma Psychique

Le trauma entraînerait une traversée (effraction) du pare-excitation et le dépôt, dans la vésicule vivante de l’image de l’événement.

L’image traumatique est désormais incrustée dans l’appareil psychique. Elle peut y séjourner toute la vie et exercer ses effets délétères en permanence.

Le Trauma Psychique

4 types de circonstances sont à l’origine de cette effraction :

1. La mort du sujet lui-même (soldat mis en joue, automobiliste voyant arriver sur lui un autre véhicule…)

2. La mort est celle de l’autre (piéton qui assiste sur le trottoir à la course finale d ’un défenestré…)

3. Le spectacle de la mort horrible (découverte d’un charnier, carambolage autoroutier…)

4. Les agressions sexuelles

Le Trauma Psychique

�Bouleversement fondamental du mode de fonctionnement du sujet

�confrontation avec le réel de la mort (la sienne ou celle d’un tiers)

�notion d’indicible d’irreprésentable, d’innommable

�le trauma peut renvoyer à un trauma antérieur

Le Trauma Psychique

Trauma et stress combinent souvent leur effets.

Lorsque la pression du stress disparaît, l’appareil psychique reprend graduellement sa forme initiale et la souffrance psychique disparaît peu àpeu spontanément.

�un événement violent entraîne chez un individu une réaction immédiate de stress adaptatif ou de stress dépassé.

� le stress se déroule sur le registre biologique et physiologique.

�Le trauma se déroule sur le registre de la psychologie cognitive, affective, volitionnelle et du sens de l ’existence.

�Un individu peut donc réagir immédiatement par un stress adapté et développer ensuite une névrose traumatique parce qu’il aura étéprofondément envahi et bouleversé dans son psychisme.

Stress et trauma: des registres différents

�certains sujets sont d’emblée envahis et débordés par l ’événement qui devient pour eux « traumatisant »

� réactions de stress dépassé associés à : surprise totale, déroutante, frayeur subite intense, peur de mourir sans y être préparé…

� les sujets traumatisés se sont sentis envahi par des éléments étrangers, hostiles, cruels, écrasants. Ils vivent la situation comme dans un rêve.

�Sentiment d’être débordé, incapable, inadapté, isolé, abandonné, impuissant

La clinique du trauma

L ’effondrement narcissique

�Effondrement narcissique avec :effondrement de l’illusion d’invulnérabilitérévélation brutale de la mort qui vous menaceeffondrement de la croyance naïve que l’environnement physique est solide et protecteur

�Effondrement de la conviction que l’humanitéest bonne (cf. chacun pour soi)

�Impression de ne pas être secouru, abandonnéde tous.

Le syndrome psychotraumatique

�La période de latence

�Le syndrome de répétition (flash, cauchemars…)

�Anxiété

�Asthénie physique, psychique et sexuelle

�Troubles psychosomatiques

�Troubles de conduites

�Triple blocage de la personnalité– fonction de filtration (état d ’alerte permanent)

– fonction de présence (désintérêt, avenir bouché)

– fonction d’affection

A - CRITERES DE CONSTITUTION

• A1 - Le sujet a été exposé, comme victime, acteur ou témoin,à un événement potentiellement traumatisant

• A2 - Il l'a vécu sur un mode traumatique.- effraction des défenses psychiques, dont l'appareil

signifiant,- vécu de surprise, frayeur, effroi, horreur, d’impuissance

et de détresse, confrontation inopinée avec le réel de la mort ou du néant.

A - CRITERES DE CONSTITUTION

Temps de latence constant, mais variable(temps d'incubation, de méditation, de contemplation, de rumination)

• nécessaire pour mettre en place de nouvelles défenses (la répétition) là où les défenses du stress ont failli

• variable (d'un jour à six mois et plus),car :– chacun a sa vitesse pour ce faire– ce temps dépend de la conjoncture :

• moratoire de la persistance du danger (soldat sur le front)• moratoire du cocon hospitalier privateur d'autonomie

B – SYNDROME DE REPETITION(reviviscences involontaires répétées de l’évènement)

- SES MODALITES1 - l'hallucination (visuelle, auditive, olfactive, gustative, cénesthésique)

2 - l'illusion (le sujet hallucine sur une perception réelle)

3 - le souvenir forcé

4 - la rumination mentale sur l'événement, ses causes, ses conséquences

5 - le vécu soudain comme si l'événement allait se reproduire (parfois sur le mode de la dépersonnalisation)

6 - l'agir soudain comme si l'événement se reproduisait– agir élémentaire tel que sursaut, tic ou recroquevillement) – agir plus complexe tel que séquence de gestes), – récit, jeu répétitif chez l’enfant)

7 - le cauchemar de répétition (intensément vécu plutôt que contemplé)

B– SYNDROME DE REPETITION(reviviscences involontaires répétées de l’évènement)

II - SES REGISTRES D'EXPRESSION

• toutes ces modalités sont vécues sur les trois registres– psychique(détresse),– neurovégétatif(orage neurovégétatif)– et de schéma corporel(raidissement du corps, attitude de défense)

III - SES CIRCONSTANCES DE SURVENUE

• soit spontanément(à un rythme propre à chaque patient)• soit déclenché par un stimulus évocateur• soit facilité par une baisse du niveau de conscience(endormissement,

alcool, drogue)

C – L’ALTERATION DE LA PERSONNALITE

• Le sujet se sent différent de ce qu'il était avant - il dit qu'il a changé de personnalité- ses familiers le trouvent changé

• Nouveau rapport au monde et à soi-même, nouvelle manière de percevoir, de juger, de penser, de ressentir, d'aimer, de vouloir et d'agir (Crocq, 1999)

« changement d’âme» (SIMMEL, 1918),«nouvelle personnalité » (KARDINER, 1947)«personnalité traumatique »(CROCQ, 1974),«transfiguration de la personnalité » (SHATAN, 1974)

C – L’ALTERATION DE LA PERSONNALITE

«triple blocage du moi » (FENICHEL, 1945)

1 - blocage de la fonction de filtrage de l'environnement– hypervigilance, attitude d'alerte, sursauts au bruit– résistance passionnée à l'endormissement, sommeil léger

2 - blocage de la fonction de présence dans le monde– impression de monde lointain, non familier, – démotivation, perte de l'intérêt pour occupations et loisirs – impression d'avenir bouché– retrait du monde (numbing)

3 - blocage de la fonction d'amour et de relation à autrui– impression d'être incompris et abandonné– égocentrisme, incapacité à comprendre et aimer les autres – régression infantile, attitude de dépendance-exigence, – priorité à la réparation de la blessure narcissique.

D – SYMPTOMES NON SPECIFIQUES(ou pathologie dite « associée »)

Triple asthénie (physique, psychique, sexuelle) – fatigabilité, sensation d'épuisement, – attention labile, baisse de la mémoire, difficultéde concentration – baisse de la libido, impuissance, frigidité.

2- Anxiété (apparue après le trauma)– mentalité d’anxieux (appréhension péjorative)– accès d'angoisse psychique et somatique sans motif

3 - Symptômes psychonévrotiques– hystériques (crises, état second, conversions) – phobiques (phobies et évitements liés à l'événement)– obsessionnels (rituels protecteurs et vérificatoires

D – SYMPTOMES NON SPECIFIQUES(ou pathologie dite « associée »)

4 - Somatisations et troubles psychosomatiques– plaintes somatiques diverses (céphalées, lombalgies) – troubles psychosomatiques caractérisés (avec lésion d'organe) :

- asthme, hypertension, angor,- ulcus gastrique, colite - eczéma, psoriasis, alopécie, canitie,- goitre, diabète

5 - Troubles des conduites – anorexie ou boulimie– conduites addictives (alcool, drogues) – accès de colère, conduites agressives (syndrome de Rambo) – conduites suicidaires

Le syndrome psychotraumatiqueC ritè re B

Le tra um atism e estconsta m m ent revécu

C ritè re CÉvitem ent d es stim u li

ra p pe lant le traum a tism eet ém oussem ent d e la

réa ctiv ité

C ritè re DA ctiva tion

neurovég éta tive

Au m o in s un de ssym p tô m e s su iva nts e stp ré se nt:1 . So uve n irs ré p é titifs

p é n ib le s del'é vé ne m e n t

2. Rê ve s ré p é titifs3 . Ag isse m e nts so ud a in s

co m m e si l 'é vé n e m e nta lla it se re p ro duire(fla sh -b a ck)

4 . D é tre sse in te n se lo rs del'e xp o sitio n à de s stim u lira p p e la n t letra um a tism e

Au m o in s tro is de ssym p tô m e s su iva n ts so n tp ré se n ts:5 . Év ite m e n t de s p e n sé e s,

se n tim e n ts,co nve rsa tio ns lié s a utra um a tism e

6. Év ite m e n t de s a ctiv ité s,e nd ro its, p e rso nn e sra p p e la nt letra um a tism e

7. Am né sie d 'un a sp e ctd u tra um a tism e

8. Ré ductio n d e l'in té rê tp o ur o u de lap a rtic ip a tio n à de sa ctiv ité s im p o rta n te s

9 . Se ntim e nt ded é ta che m e nt d 'a utru i

10 . Re stric tio n de s a ffe cts11 . Se ntim e nt d 'a ve n ir

b o uché

Au m o in s de ux de ssym p tô m e s su iva nts so n tp ré se nts:12 . D ifficu lté s

d 'e nd o rm isse m e nt o uso m m e il in te rro m p u

13. I rrita b ilité o u a ccè s deco lè re

14. D ifficu lté deco nce n tra tio n

15. H yp e rv ig ila nce16. Ré a ctio n d e sursa ut