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Les LYMPHOMES

Dr Axel LEYSALLEChef de Clinique Centre Antoine LacassagneService de radiothérapie

Objectifs

• Definition, épidémiologie• Signes cliniques, diagnostic, bilan d’extension• Principes de prise en charge en radiothérapie

Exemple de localisation extra nodale

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Définition• « Forme de cancer qui se développe dans le système

lymphatique »: les ganglions, mais la peau, les muqueuses, le cerveau ….

• Groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes composé de 2 sous-groupes:

–Lymphomes malins Hodgkiniens dits MALADIE DE HODGKIN (MH) (B) = 1 cas de lymphome sur 7 –Lymphomes malins non hodgkiniens

(LMNH) (de type B ou T)

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Épidémiologie

• 3ème cancer le + commun chez l’enfant et 6ème cancer en terme d’incidence

• En France– 200 000 personnes vivent ou ont vécu avec un

lymphome – 12 000 nouveaux patients par an

• Causes exactes mal connues (virus, bactéries, environnement, autres?)

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Épidémiologie

• En 20 ans: nombre de lymphomes x 2, principalement dans les pays développés

• 1ere Journée Mondiale du Lymphome: 15 septembre 2007= pour sensibiliser l’opinion publique et orienter les personnes concernées vers les professionnels de santé

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Lymphomes et radiothérapie• Bonne réponse à la radiothérapie et chimiothérapie

par rapport à des « cancers + radiorésistants » comme les cancers ORL, les sarcomes…

• Car capacité des cellules lymphomateuses à entrer en apoptose sous l’effet des rayons (« radiobiologie différente des tumeurs »)

• D’où RT + efficace à moindre dose (30-40 Gy) que pour ORL (70-80 Gy)

• Sujets jeunes d’où DESCALADE (doses, volumes) car chez les jeunes: risque de cancer secondaire à long terme ( 1%)

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Introduction

• Maladie de Hodgkin– 25 % des lymphomes

• Lymphomes malins non hodgkiniens:– 75% des lymphomes– Lignée lymphoïde B• 85 % des cas

– Lignée lymphoïde T• 15 % des cas

Leucémies

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Maladie de Hodgkin

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Maladie de Hodgkin

• Prolifération lymphoïde B • « Cellules de Sternberg »• 2 pics d’incidence (= nouveaux cas): adulte

jeune 20-30 ans et 70 ans• Homme + fréquent• Facteurs associés: HIV, EBV, familial

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Bilan• Signes généraux: ?• Ganglions, rate augmentés de volume ?• Atteinte ORL (= Oto:oreille, Rhino:nez,

Laryngologie: gorge – larynx) ?

• TDM Cervical et Thoraco Abdomino Pelvien

• TEP (bonnes spécificité, sensibilité)

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Signes Cliniques

• Adénopathies– ADP ferme, non douloureuse pouvant régresser

spontanément– Rarement compressive– Le + souvent sus clav ou cervicale– Masse médiastinale fréquente (associée+++)– Splénomégalie (atteinte histologique 1x / 2)

• Prurit classique• Douleur ganglionnaire à la prise d ’alcool

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Signes Cliniques

• Signes Généraux: Facteurs Pronostiques– Perte de poids>10% en moins de 6 mois– Fièvre persistante > 38°C sans autre pathologie– Sueurs nocturnes profuses

Classement en Stade B

AUCUN SIGNE

Classement en Stade A

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Bilan d ’extension

• Radiographie de thorax– Rapport médiastino-thoracique en D5 (si>0,35

forme de - bon pronostic• Schéma ganglionnaires avec mesures précises• Scanner Thoraco-abdominal– atteinte ganglionnaire– atteinte viscérale

• Pet scan

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Bilan biologique

• Aspécifique• Anémie modérée avec classique

hyperéosinophilie• VS augmentée: facteur pronostique• Syndrome inflammatoire– Lettre a (absence) ou b(présence)

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Facteurs pronostiques défavorables

• Présence d’un des signes généraux• Rapport médiastino-thoracique• Masse ganglionnaire > 10 cm• Age (>40 ans défavorable)

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Stade (Ann Arbor) à l’issue du bilan• I: 1 territoire• IIn: n territoires du même côté du diaphragme• III: des 2 côtés• IV: « atteinte viscérale »: ?

• Signes généraux cliniques A (absence) B (présence) • Signes inflammatoires a (0) ou b• E: 1 atteinte viscerale par contiguité• S: rate• X: masse T ≥ 10cm, rapport mediastino-thoracique > 1/3

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Moyens Thérapeutiques

• Radiothérapie

• Chimiothérapie

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Décision de la stratégie thérapeutique

• Traitement basé sur chimio et radiothérapie pour les stades I, II

• Stratification sur les critères défavorables (X, b….) pour l’intensité de la chimio…

• Décision obligatoirement pluri-disciplinaire– Et obligatoirement validée en « RCP » = ?– Selon le « Plan Cancer » / et INCa

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Indications thérapeutiques

• Groupe favorable: – stade I, ICT<0,35, Groupe A, VS<30– Chimiothérapie(3ABVD) avec radiothérapie

• Dans tous les autres cas– Chimiothérapie (ABVD) 4 à 6 cycles avec

radiothérapie de clôture pour les stades I et II

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Complications de la Radiothérapie

• Aiguës: • Moyen terme– fibrose pulmonaire– Hypothyroïdie dans 5% des cas

• Tardives– Cancer secondaire en zone irradiée (sarcome,

thyroïde, poumons, seins)– Infarctus du myocarde

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Chimiothérapie

• Permet de guérir la MdH• Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine,

Déticène: ABVD• Plus de 80% de guérison dans les stades

localisés• Toxicité – Aiguë: – Tardive• Cardiomyopathie liée à l ’adriamycine et majorée par la

radiothérapie médiastinale

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Radiothérapie• Historiquement • Grands champs: fortes doses ( 45 Gy)

– Radiothérapie en mantelet– Radiothérapie en Y inversé

• ….mais toxicités chez des patients qui vivront longtemps et ont cette maladie jeunes

• Evolution– Radiothérapie en involved fields

• En cours d’investigation– RT en involved nodes à petites doses et panachage avec petits

doses de chimio – Plusieurs essais ont essaye de se debarasser de la RT: ECHEC !!!! +

de rechutes locales

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Les aires ganglionnaires qui peuvent etre atteintes

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Involved fields : aires ganglionnaires initialement atteintes

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Planification de RT

• Prevoir scanner dosi en position de traitement avant chimio et avec injection

• Prevoir si possible TEP (bien que encore un cours d’évaluation)

• Prevoir scanner dosi apres chimio• Fusionner scanners pre et post • Contourer sur scanner post mais reporter

volumes cibles pre sur post (dans 90-95% des cas, les adp ont disparu: reponse complete)

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Volumes avant chimio

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Volumes traités si le TEP n’existait pas

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Volumes TEP avant chimio

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Volumes traités avec la connaissance des volumes hyperfixant au TEP

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PR

LN REMNANTCTV 30 GY

6 GY BOOST

Involved nodes

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Toxicités

• Apport de l’IMRT et du gating pour certains

• Formes mediastino sus diaphragmatiques: Attention coronaires, bourgeons mammaires, poumons, thyroide (supplementation si hypo)

LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN

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Lymphome Malin Non Hodgkinien• Adultes et sujets agés• 50% après 60 ans• Sexe ratio de 1,5 H/1F

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Anatomo-pathologie

Aspect du ganglionTaille des cellules

Cellules groupées de façon nodulaire

Cellules Diffuses

Petite Grande

Fréquentbon pronostic

rare

Fréquentmauvais pronostic

rare

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Signes Cliniques

• Adénopathies périphériques (60%)• Atteinte extra-ganglionnaire fréquente– ORL– Digestive– testicule– peau– SNC

• Signes généraux

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Signes Cliniques

• Bas GradeBas Grade– Adénopathies de

petites tailles– plusieurs territoires– Moins compressive– Signes généraux

moins fréquents– pas de guérison vraie mais

survie possible très prolongée (plusieurs années)

• Haut gradeHaut grade– ADP plus volumineuse– Coulées ganglionnaires– ADP compressives– Signes généraux

fréquents– guérison possible mais survie

à 2 ans plus faible - CHOP (Endoxan, Adriamycine,Oncovin, prednisone)

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Bilan biologique• NFP, LDH• Les autres examens de routine n’ont pas de

valeur pronostique couramment admise– Syndrome inflammatoire– 2 microglobuline– Coombs positif– Dysglobulinémie monoclonale….

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Radiothérapie• Curative• 24 à 40 Gy• Dans les stades I certain

– RT seule si bas grade: 26 si masse de moins de 3cm, 36 sinon• Dans certaines localisations

– SNC de l ordre de 40 Gy– Indications en regression car troubles neuro cognitifs chez les

qq rares survivants MAIS imputabilité de l association methotrexate/RT + que RT seule

– Orbite 24 Gy– Estomac : indications en declin suplantees par la chimio chez les

formes refractaires à une eradication H pylori

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Technique de RT

• Conformée au volume cible

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Chimiothérapie

• R- CHOP : traitement de reference• Depuis 2001, le R (rituximab: anticorps) a

remplacé la RT de cloture pour la majorite des lymphomes de haut grade localises

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immunothérapie

• Anticorps anti CD20: rituximab ou mabthera

• Anticorps anti CD56: mabcampath– Place grandissante dans les LMNH de bas grade

(actuellement LLC)

• Radioimmunothérapie– Zevalin

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• Place de la RT +++ dans la maladie de Hodgkin, tendance à une réduction des volumes et des doses avec chimio

• RT à intention curative pour les lymphomes folliculaires localises stade I, les lymphomes de MALT orbitaires

• Perte de vitesse ou controverse pour les autres : hauts grades, SNC, estomac…