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Les conjonctivites allergiques sévères

Dr Yan Guex-Crosier

Privat Docent, MER-1Immuno-infectiologie oculaire

Hôpital Ophtalmique Jules GoninUniversité de Lausanne

Conjonctive palpébrale – cul de sac (fornix)Epithélium conjonctival – stroma ou chorion

Histologie de la conjonctive – glandes muqueuses de Henlé – glandes séreuses de Krause

Courtesy Dr A. Balmer Propedeutic course

Les glandes conjonctivalesParticipent à la sécrétion du film lacrymal (glandes lacrymales accessoires, sécrétion de base)

• glandes lacrymales (sécrétion réflexe)

• glandes sébacées palpébrales (Meibomius, Zeiss, Moll)

• glandes muqeuses– glandes de Henlé

(cellules caliciformes)

• glandes séreuses– glandes de Krause (fornix)– glandes de Wolfring (bord du tarse)

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Réactions de la conjonctive (1) (Sémiologie)Le répertoire des réponses pathologiques de la conjonctive est limité et les signes pathognomoniques sont rares

• hyperémie (œil rouge)

• congestion (chémosis)

• sécrétions

• adénopathies

• hémorragie

• papilles (tissu inflammatoire)

• follicules (tissu lymphoïde)

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Réactions de la conjonctive (2)

• membranes• ischémie• cicatrices• symblépharon• concrétions• kystes• métaplasie

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L’hyperémie

• Réponse à un processus inflammatoire aigu (conj.bact. ou virales)

• réponse à des facteurs d’irritation chronique

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La congestion (chemosis)

augmentation de la perméabilité vasculaire (allergies aiguës)

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Sécrétions

• aqueuses (exsudats séreux et larmes): inflammation virale ou toxique

• mucineuses (claires et visqueuses): conjonctivite allergique et kératoconjonctivite sèche

• purulentes: infection bactérienne aiguë

• muco-purulentes (cils agglutinés) : infection bact. modérée ou chlamydia

Courtesy Dr A. Balmer Propedeutic course

Courtesy Dr A. Balmer Propedeutic course

Les papilles

• structures vasculaires normales envahies par des cellules inflammatoires

• petits soulèvements en mosaïque de la conjonctive, centrés par une artériole dilatée visible au bio microscope

états inflammatoires aigus de la conjonctive palpébrale

Courtesy Dr A. Balmer Propedeutic course

Courtesy Dr A. Balmer Propedeutic course

Les follicules (tissu lymphoïde)

soulèvements en grain de riz, de couleur rose, siégeant sous l’épithélium conjonctival, au niveau des culs-de-sac

• Affections impliquant des phénomènes d’immunité cellulaire

atteintes virales, toxiques, chlamydia

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Follicules, agrégats de lymphocytes

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Les membranes

• pseudo-membranes

– exsudat fibrineux coagulé peu adhérent à

l’épithélium conjonctival: conjonctivite

adénovirus, vernale, et à gonocoques

• vraies membranes

– adhérentes à l’épithélium: certaines

infections bactériennes (diphtérie)

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Fausse membrane, conjonctivite virale

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Complexe cornéo-conjonctival :Carrefour de l’immunité

• Le film lacrymal» Défenses lacrymales spécifiques :

• IgA 100 à 500 mg / ml

• IgG 3 à 10 mg / ml

• IgM, IgE, prostaglandines, leucotriènes, interférons, cytokines, chemokines

• Flore bactérienne normale

• Mucosal Associated Lymphoid Tissue (MALT)

Conjunctiva-associated lymphoid tissue

• Lymphocytes dispersés dans la conjonctive

• Agglomérat en follicules dans les situations pathologiques

• Challenge allergique => expression des ICAM-1

AC atopic keratonconjuncitivitis GPC Giant papillary conjunctivitisSCL soft contact lens VC Vernal conjunctivitis

Critical role of Mast cells

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Mast cells in ocular allergy

Nodules de TrentasSclérites

Ulcère de Mooren

Kératite marginale

Kératolysemarginale

autoimmune

Dég. marginalede Terrien

Abcès cornéen

Kératitefilamenteuse

Kératiteherpétique

Nodules de TrentasSclérites

Ulcère de Mooren

Kératite marginale

Kératolysemarginale

autoimmune

Dég. marginalede Terrien

Abcès cornéen

Kératitefilamenteuse

Kératiteherpétique

Zone IMMUNITE MAXIMALE Adapté des conjonctivites allergiques Inflammation chronique de la conjonctive Than Hoang-Xuan D. Hannouche pp 100

Allergique saisonnière / perannuelle

Kérato-conjvernale

Kérato-conjatopique

Kérato-conjgigantopapillaire

Physiopathol HS type I HS type I & IV HS type I & IV Mécanique HS type I, IV

Terrain Allergique Enfant Terrain allerg.

Homme 30-50 ans Dermatiqueatopique

Lentilles contact, prothèse,chirurgie ocul

Paupières

CLINIQUE

Conjonctive

ConjonctivitepapillaireKératite superficielle

papillesgéantes du tarse supNodules Trantas, ulcère, plaque vernale

Eczéma des paupières, meïbomite

Ulcère opacités néo-vaisseaux

Conjonctivite papillaire

Atteinte cornée rare

Conjonctivite giganto-papillaire :Importance de l’éotaxine dans les

larmesYan Guex-Crosier, MD

Unité immuno-infectiologie oculaire

Hôpital Jules Gonin

Université de Lausanne

Suisse

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Papillary GradingEotaxin level in

tears

Rosacée oculaire

• Maladie oculodermique touchant: – Les glandes sébacées– Atteinte des glandes de meibomius

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Diagnostic clinique

• Telangiectasies• Rougeurs du visage et du cou• Papules et pustules

Manifestations sévères :• Rhinophyma

Shakespeare W.The live of King Henry the Fifth

Bardolf has a face that

“ is all bubukles and whelks, and knobs, and flames o’fire: and his lips blows at his nose, and is like a coal of fire, sometimes blue and sometimes red (...) ” Act III Scene III

Manifestations oculaires de la rosacée

Mineure Sévèreblépharite

injection conjonctivalelarmoiement et brûlure

chalazions récurrentsépisclérite et iritis

Perforation cornéenne

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Rosacée oculaire Les 4 Tableaux cliniques de l ’allergie

• Kérato-conjonctivite Vernale

• Conjonctivite giganto-papillaire

• Conjonctivite saisonnière / Perannuelle

• Kérato-conjonctivite atopique

1. La Kérato-conjonctivite vernale (printanière)

• Atteinte Bilatérale• Patients < 30 ans• Hommes > Femmes• Anamnèse d ’atopie (terrain familial ou

personnel)

• Pays Chauds et secs

1. La kérato-conjonctivite vernale (printanière)

• Prurit important• Larmoiement• Photophobie• Brulûre

• Sensation de CE

• Recrudescence printannière ou estivale

Signes kératokonjonctivite vernale

• Papillles géantes• Ptosis• Hyperhémie• Sécrétions muqueuses

• Nodules de Trantas• Kérathopathie ponctuée• Ulcère cornéén

La Kérato-conjonctivite vernale

1. Forme palpébraleEnormes papilles 7 - 8 mmSensation de corps étrangerPtosis

2. Forme limbiqueNodules de Horner-Trantas(cellules épithéliales et éosinophiles dégénérés)

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Complications Ex patient 7 ans B. Y. Consulte en Juin

• Gêne oculaire depuis plusieurs mois DDC• Douleur importante depuis 5 - 6 jours OD• Sécrétions muco-filamenteuses• Lésion cornéenne OD ulcérée !

Eversion de la paupière supérieure

• => Pavés sur la conjonctive palpébralesupérieure et ou anneau limbique vernal

• Traitement• Corticostéroides de surface (Fluorometholone)• Cromoglycate de Na (monodoses ou distributeur

avec micromembrane)• Supprimer les conservateurs• Lavage au sérum physiologique

Evolution kérato-conjonctivite vernale

• Symptômes accrus : avril-août

• Habituellement : stabilisation

• Parfois chronicité

• Possible passage vers la kérato-conjonctivite atopique

• 27% Baisse d’acuité sur ulcération cornéenne

• Evolution rarement sur plus de 5 - 10 ans

2. Conjonctivite giganto-papillaire(GPC liée aux lentilles / prothèses)

• Réponse allergique à un agent irritant• VDC, prothèse, sutures, cerclage extériorisé

• Clinique• Hyperhémie modérée, augmentation de la couche

de mucus => papilles géantes > 1mm• Mouvement excessif de la lentille => irritation et

intolérance

2. Conjonctivite giganto-papillaire (GPC) Mécanisme

• Mécanisme mixte associant une irritation mécanique et une stimulation antigénique locale

• Arguments en faveur d’une réponse allergique:

- d’IgE dans les larmes- de l’éotaxine dans les larmes de porteurs de lentilles de contact

3. Kérato-conjonctiviteatopique

• Kérato-conjonctivite sévère + dermatite atopique

• Parfois associée à une rhinite et asthme

• Age 30 - 50 ans

• Présente dans 25 - 40 % des dermatites atopiques

• Clinique : Hypertrophie papillaire inconstantesurtout culs de sac inférieurs

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Dermatite atopique

• Incidence 15 – 30% des enfants2 – 10% des adultes

• Début 45% < 6 mois60% < 1 an85% < 5 ans

Kérato-conjonctivite atopiquecomplications

• Atteinte cornéenne 75% des cas• Sécheresse oculaire + meibomite• Kératite superficielle, ulcères épithéliaux• Opacités séquellaires, néovascularisation

• Kératocônes (16% associés à la dermatiteatopique)

• Cataracte

Kératoconjonctivite atopiqueSignes associés

Kérato-conjonctivite atopiquechez l’enfant

• Surinfection herpétique = complication majeure

• Traitement :Aciclovir 3 x 500 mg / m2 / jourTraitement local aciclovir pommade 5 x / j.Eviter les surinfections bactériennes

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Allergie en Suisse

• Suisse : 15 – 20 % de la population

50 % en 2010

• Nord des USA : 20 – 30 % de la population

• Effet protecteur des infections bactériennes à répétition cf. Chine populaire

Conjonctivite allergique

2 types d’allergie conjonctivite saisonnière

• Immédiate

• Retard

Calendrier polinique

Kérato-conj allergiquePatiente de 35 ans

• Larmoiement brûlure et prurit oculaire +++• Sécrétions abondantes séreuses épaisses• Lésions palpébrales eczématiformes

• Hypertrophie papillaire des culs-de-sac conjonctivaux

• => Biopsie conjonctivale pour éliminer uneconjonctivite fibrosante auto-immune

Conjonctivite allergique

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Kératoconjonctivite saisonnière

• Hypersensibilité de type I (phase aiguë)• Production Ig E• Activation des mastocytes

» Histamine conc. Larmes > 16 ng/ml (N = 5 - 10ng/ml) » Tryptase activation du complément

• Libération de Médiateurs dérivés des phospholipides» PAF ( attraction des neutro + éosinophiles)» PGD2 => rougeur, chémosis, production de mucus» production de leucotriènes LTC4, LTD4, LTE4, LTB4

• Production de chémokines» Rantes» Eotaxine

• Activation des ICAM-1

Allergie perannuelle : F - 51 ans• Prurit oculaire et généralisé

• Prurit oculaire marqué malgré un traitement d ’antihistaminiques et de stéroïdes

• => Investigations Immunologie : • allergie poussière de maison

Allergie saisonnièreC. S. 6 ans 1/2

• Prurit oculaire important dès l ’âge de 2 ans

• Exacerbation durant les périodes de pollen

• Traitements :• Dexamethasone phosphate 3 x /j.• Cromoglycate de Na

• Investigations par allergologue:• Absence d ’allergène mis en évidence

Traitement de la conjonctivite allergique

1. Anti-histaminiques2. Stabilisateurs des mastocyctes3. Anti-inflammatoires non stéroidiens4. Corticostéroides

5. Immunomodulateurs topiques comme la cyclosporine

• Forme topique 2%• Forme galénique Emulsion Restasis 0.05%

peu efficace

Antihistaminiques

• Favoriser les antihistaminiques en monodose ou avec doseur sans conservateur

• Exemple monodoses– Zaditen SDU (ketotifenum)

– Opatanol (olopatadine) Cave chlorure de benzalkonium

Collyre de corticoïdes

DCI Nom commerce

Anti-inflammatoire

Effet hypertonisant

Hydrocortisone 1% 1

Medrysone Médrysone 1.7 1

Prednisolone 1% Pred forte 4 10

Fluorométholone 0.1% FML 20 6

Dexaméthasone 0.1 Dexafree 30 22

L’utilisation de corticoïdes nécessite impérativement un contrôle oculaire, une mesure de la tension oculaire et comporte un risque de cataracteou de réactivation d’une infection herpétique

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2 weeks after injection

Therapy in allergic Conjunctitis

Al. M. 14 ans

• Origine Koweït• Dermatite atopique du nourrisson• Asthme per annuel:

• hypersensibilité aux graminées, herbacées, plumes d ’oiseaux, squames de chat et chiens

Eczéma de contact• Origine allergique ou irritative

» Allergie = réaction immunologique (contact entre allergène et la peau ou la conjoncti ve)

• Etiologies» Cosmétiques: savons, shampoing, bains moussants,

déodorants, teinture capillaire, vernis à ongles» Médicaments oculaires» Solution d’entretien des lentilles de contact

Dépôts irritants lors de l’administation decollyres

Allergie de contact (Collyres)

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Toxicité médicamenteuseparade

• Utiliser des produits sans conservateurs : Unidoses

– Stabilisateurs des mastocytes

– Déxamethasone 0.1% (monodoses)

– Antihistaminique systémique» Loratadine (claritine)

Allergie au mascara

Kérato conjonctivite filamenteuse