125-Sclerose en Plaques

8/4/2019 125-Sclerose en Plaques

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Item 125 Sclrose

en plaques

Objectifs pdagogiques

Nationaux

Diagnostiquer une SEP.Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Dcrire les principes de la prise en charge au long cours dun malade prsentant un dficit moteur

progressif.

CEN

Connaissances requises Connatre les grandes lignes physiopathologiques et pidmiologiques de la SEP.

Citer les principaux symptmes rvlateurs de la SEP. Dcrire la smiologie de la nvrite optique rtrobulbaire. Connatre les diffrents modes volutifs de la SEP, les notions de pousse, de squelles et de

progression. Connatre les principaux arguments du diagnostic (dissmination dans le temps et dans lespace). Connatre les signes vocateurs de lIRM et du LCS. Citer les principaux traitements symptomatiques et l intrt de linterfron dans certaines formes. Connatre les principales composantes dun dficit fonctionnel.

Objectifs pratiques Chez un patient rel ou simul atteint dune SEP : conduire linterrogatoire la recherche de pousses antrieures, de signes sensitifs subjectifs et

de troubles sphinctriens modrs ; chercher des signes de spasticit ; chercher des complications secondaires.

I. PIDMIOLOGIE ET TIOLOGIE

La sclrose en plaques a uneprvalence de 90 pour 100 000 habitants enFrance. Cette prvalence est plus leve au Royaume-Uni et en Scandinavie,plus faible en Europe du Sud. Lexistence dun gradient nord-sud est confirmeau niveau mondial.Les sujets dorigine caucasienne paraissent plus exposs la maladie que lesNoirs dorigine africaine ou que les Asiatiques. Dans les populations SEP cauca-

I. PIDMIOLOGIEET TIOLOGIE

II. PHYSIOPATHOLOGIEIII. CLINIQUE

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

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sodes dEurope, un haplotype HLA DR2-HLA DQW1 prcis est retrouv plusfrquemment que dans cette mme population indemne de SEP.Les tudes sur lesmigrations de population entre des pays de prvalence dif-frentes montrent que les adolescents migrant avant lge de 15 ans acquirentla prvalence du pays daccueil contrairement aux migrants adultes qui conser-vent la prvalence du pays dorigine. Lexistence de zones de plus grandeconcentration gographique de cas (Islande ou les Fro pendant la secondeguerre mondiale) a suggr lhypothse dpidmies de SEP sans quaucunagent infectieux prcis nait pu tre mis en vidence.Ainsi, ltiologie de la SEP implique des facteurs denvironnementetgntiquesde faon non exclusive. Pourtant, aucun lment issu de lenvironnement, ycompris viral, nest aujourdhui formellement identifi et le criblage du gnomena pas encore permis de mettre en vidence une rgion prcise associe lasusceptibilit de la maladie.Les femmes sont atteintes plus souvent que les hommes (60 % versus 40 %).La maladie dbute chezladulte jeune de 20 40 ans dans 70 % des cas. Ellecommence rarement avant 16 ans (5 %) ou aprs 40 ans (15 %). Les formesfamiliales reprsentent 15 % des cas. La prvalence de la maladie chez unapparent dun patient atteint de SEP est plus leve entre frres et surs(4 %), compar aux parents (2,75 %) ou aux autres apparents (2 %). Ledegr de concordance est de 25 % chez les jumeaux monozygotes.

II. PHYSIOPATHOLOGIE

La SEP est une maladieinflammatoire du systme nerveux central. La gaine demyline constitue la cible du processus pathologique contrastant avec lapparentrespect de laxone : cest la dissociation axonomylinique. Il en rsulte une alt-

ration de la conduction de linflux nerveux expliquant les signes cliniques.Les plaques de dmylinisation sont rparties au sein de toutes les zones my-linises du SNC (zones priventriculaires, corps calleux, cervelet, moelle, etc.)expliquant la diversit des signes cliniques. Elles sont bien limites, centres parune veinule, associant une destruction de la myline, un dme, une gliose etun infiltrat de cellules mononucles. Elles peuvent voluer vers la sclrose ourgresser avec une remylinisation. Il coexiste ainsi des lsions dge et dvo-lution diffrents dans le SNC. Latteinte axonale peut survenir secondairement la destruction mylinique expliquant linstallation dun handicap permanent. Lasouffrance axonale semble exister en fait ds le dbut de la maladie, dabordde manire infraclinique, puis en sexprimant par un handicap permanent. Sarelation avec la phase inflammatoire attaquant la myline reste prciser.La physiopathologie prcise de la SEP reste inconnue. Elle fait intervenir un

mcanisme immunopathologique au sein du SNC ciblant des antignes de lamyline. Lexistence dans les plaques de cellules immunocomptentes, de cyto-kines, dimmunoglobulines, de complment en est lillustration. Durantlenfance, certains clones lymphocytaires semblent pouvoir se prarmer pourattaquer plus tard la myline du SNC en rencontrant un ou des agents infectieux(virus, etc.) partageant des antignes avec la myline. Puis, lge adulte, cesclones lymphocytaires sont ractivs dans le sang circulant leur permettant detraverser la barrire hmatoencphalique pour rentrer dans le SNC. La ractionimmunitaire peut alors avoir lieu, aboutissant une attaque de la myline.



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III. CLINIQUE

A. Phase de dbutLes manifestations cliniques initiales sont varies, habituellement monosympto-matiques (60 %).Lessignes moteurs sont rvlateurs de la maladie dans 40 % des cas. Il sagitsoit dune monoparsie, dune paraparsie ou, plus rarement, dune hmipar-sie. Cette souffrance sexprime soit comme une gne type de lourdeur, dunefatigabilit leffort, soit comme une paralysie plus complte. Lexamen cliniqueretrouve un syndrome pyramidal.Lanvrite optique rtrobulbaire rvle la maladie dans un tiers des cas. Elle setraduit par une baisse de lacuit visuelle sur quelques heures ou quelquesjours. Elle est habituellement unilatrale cliniquement. Elle saccompagne dunedouleur priorbitaire dans 80 % des cas, favorise par la mobilisation des globes

oculaires. Un scotome et une dyschromatopsie rouge-vert sont souvent retrou-vs. Le fond dil est normal au dbut, mais dans 10 % des cas, il est le sigedun dme papillaire. Une dcoloration de la papille est observe dans lessemaines qui suivent lpisode aigu. La rcupration de la fonction visuelle estcomplte dans 80 % des cas en 6 mois. Aprs rcupration, il peut survenir leffort, ou lors de laugmentation de la temprature corporelle, une baisse tran-sitoire de quelques minutes de lacuit visuelle (phnomne dUhthoff).Les troubles sensitifs sont les premires manifestations de la maladie dans20 % des cas. Ils correspondent des picotements, des fourmillements, dessensations dhypoesthsie ou mme danesthsie, des douleurs, des dcharges,des sensations de striction ou dtau, de ruissellement, de chaud, de froid. Leurlocalisation est soit bien systmatise comme dans une atteinte mdullaire, soitsuspendue. lexamen, les signes sont souvent discrets type de trouble de la

discrimination tactile, de la graphesthsie, de la pallesthsie ou du sens de posi-tion des articulations. La sensibilit thermoalgique est moins souvent atteinte.Une ataxie la marche ou la ralisation des gestes est frquente, aggravepar la fermeture des yeux. Lantflexion de la tte peut entraner des dchargesdans le rachis et les membres infrieurs ou dans les quatre membres (signe deLhermitte), caractristique, mais non spcifique de la SEP. Il correspond uneplaque mdullaire cervicale.La rvlation de la SEP par atteinte des nerfs crniens est plus rare (10 %).Le VI est le plus frquemment touch, donnant une diplopie horizontale et unelimitation de labduction. Latteinte de la bandelette longitudinale postrieurereliant les noyaux du VI et du III aboutit une ophtalmoplgie internuclaire(OIN) se rvlant par un inconfort visuel et une diplopie. lexamen, il existeune limitation de ladduction dun il et un nystagmus sur lil abducteur avecrespect de la convergence. Latteinte du VII sexprime par une paralysie facialesouvent discrte et de rgression rapide avec parfois des myokimies squellai-res. Latteinte du trijumeau aboutit un trouble sensitif de lhmiface et/ou une nvralgie faciale qui doit faire voquer le diagnostic de SEP quand elle sur-vient chez un sujet jeune.Latteinte crbelleuse est rvlatrice de la SEP dans seulement 5 % des cas,associe le plus souvent un syndrome pyramidal. Elle sexprime par unedmarche brieuse, des difficults dans la coordination des mouvements, unedysarthrie et une hypotonie.Le syndrome vestibulaire comme les troubles sphinctriens ou sexuels sontrarement rvlateurs de la maladie (< 5 %).



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B. Phase dtat

Au bout de quelques annes dvolution, les atteintes motrices, sensitives, cr-

belleuses, des nerfs crniens, sphinctriennes coexistent, aboutissant des han-dicaps dans la vie quotidienne. lexamen, la marche devient crbellospasmodique avec rapidement rduc-tion du primtre de marche pouvant ncessiter lutilisation dun fauteuil roulant.Le syndrome crbelleux cintique peut entraner des dyskinsies volitionnellesrendant tout geste fin impossible.Des troubles de dglutition, de phonation, un syndrome pseudobulbaire peu-vent tre retrouvs lors de lexamen de lextrmit cphalique. Un nystagmusest prsent dans plus dun tiers des cas, aprs 5 ans de maladie.Plus de la moiti des malades aprs 5 ans dvolution prsentent des troubles

sphinctriens urinaires. Ils correspondent soit des urgences mictionnelles, unepollakiurie, de lincontinence, soit, au contraire, une dysurie. Les troubles

sexuels type dimpuissance ou dinsensibilit vaginale sont frquents. La cons-

tipation est courante, mais latteinte sphinctrienne anale est plus rare.Les troubles cognitifs comme des difficults de concentration, des troubles demmoire sur les faits rcents se retrouvent dans plus de 50 % des cas aprs5 ans. Dans les formes trs volues de SEP, il peut exister une dmence(5 %). Le caractre et le comportement peuvent tre atteints, avec tantt uneeuphorie, tantt un syndrome dpressif. La fatigue est un symptme trs fr-quent, souvent ds son dbut et mme en dehors des pousses, altrant gran-dement la qualit de vie.Les douleurs sont frquemment rencontres. Elles sont chroniques type debroiement souvent dans les membres, signant le dsquilibre musculosquelet-tique (d au dficit moteur et la spasticit) ou par atteinte sensitive centrale.Elles peuvent tre plus aigus, de nature pseudoradiculaire ou paroxystique type de dcharges.

Des manifestations paroxystiques de quelques secondes sont parfois ren-contres. La nvralgie faciale, la dysarthrie-ataxie paroxystique, le signe deLhermitte, les spasmes et des mouvements anormaux des membres en sontles plus classiques.Certains signes cliniques ne sont pas rencontrs dans la SEP comme lhmia-nopsie latrale homonyme, laphasie ou le syndrome extrapyramidal. La surdit,la ccit complte et lpilepsie sont exceptionnelles.

C. Diagnostic

1. Diagnostic positif

Il nexiste pas de marqueur diagnostique spcifique de la maladie. Le diagnosticde SEP rpond un faisceau darguments. Il repose sur quatre critres essen-tiels : la dissmination des lsions dans le temps, dans lespace diffrents sitesdu SNC, linflammation du SNC et labsence dautres maladies volutives.La dissmination temporelle des lsions se dfinit comme la succession datta-ques neurologiques dans le temps (exemple : une nvrite optique un tempst puis un syndrome crbelleux lanne suivante). Elle peut tre recherche linterrogatoire. Elle sera conforte par lexistence de signes neurologiques anor-maux lexamen clinique lors des pousses.La dissmination spatiale des lsions correspond latteinte de plusieurs zonesdu SNC. Elle peut tre mise en vidence par lexamen clinique ou par les exa-mens paracliniques, en particulier lIRM et les potentiels voqus.



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La dmarche diagnostique face un malade suspect de SEP comporte donccette qute de la dissmination spatiale et temporelle cliniquement dabord,mais aussi par lintermdiaire des examens paracliniques qui acclrent laprocdure.LIRM encphalique et mdullaire est lexamen de choix pour le diagnostic deSEP (fig. 28.1. et 28.2). Les lsions apparaissent sous la forme dhypersignauxde la substance blanche sur les squences pondres en T2 (le liquide cr-brospinal apparat blanc lors de ces squences) et en FLAIR. Elles peuvent aussiapparatre en hyposignaux ( trous noirs ) en T1, mais avec une moindre sen-sibilit. Elles sont localises majoritairement dans la substance blanche priven-triculaire. Il peut exister une atrophie crbrale ou mdullaire associe, surtoutdans les formes volues.

Fig. 28.1. Imagerie crbrale dans la sclrose en plaques.A. IRM en squence T1 : trous noirs dans la substance blanche.

B. IRM en squence FLAIR : hypersignaux prdominance priventriculaire.C. IRM en squence T1 avec injection de gadolinium : lsions priventriculaires.D. IRM en squence T2 : hypersignaux prdominance priventriculaire.E. IRM en squence FLAIR chez un patient ayant une maladie volue : hypersignaux confluents de la substanceblanche associs une atrophie corticale.

A B2

C D E

B1



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Toutes les lsions visualises lIRM nont pas forcment une expression clini-que, ce qui peut permettre dans le cas de signe neurologique isol dobtenir lecritre dissmination spatiale . La dissmination temporelle des lsions estrecherche en T1 aprs injection intraveineuse de gadolinium. Un rehausse-ment du signal signe une ouverture de la barrire hmatoencphalique et donclexistence de lsions inflammatoires rcentes. Celles-ci peuvent coexister avecdes lsions anciennes, confirmant un processus tal dans le temps.Le renouvellement des IRM quelques mois dintervalle peut permettre devisualiser de nouveaux hypersignaux plus ou moins rehausss par le gadoliniumsans expression clinique obligatoire permettant la mise en vidence de la dis-smination temporospatiale .Lanalyse du LCS permet de mettre en vidence linflammation du SNC. Laprotinorachie nest augmente que dans 25 % des cas en restant infrieure 1 g/L. La cytorachie compose dlments mononucls (surtout des lympho-

cytes et plasmocytes) est suprieure 4 lments/mm3

dans un tiers des cas,mais le plus souvent infrieure 20 lments/mm3. Il existe une lvation desgammaglobulines dans le LCS dans 70 % des cas, alors quelles sont normalesdans le sang. Des bandes oligoclonales sont observes en immunofixation oumieux en immuno-lectrofocalisation dans plus de 80 % des SEP correspon-dant une scrtion intrathcale dIgG.Le LCS peut aussi tre normal.Les potentiels voqus (PE) sont des potentiels lectriques recueillis aprs unebrve stimulation soit visuelle (PEV), soit auditive (PEA), soit sensitive lemniscale(PES), soit motrice (PEM). Leur atteinte signe une souffrance de la voie tudieau sein du SNC pouvant permettre de mettre en vidence la dissmination spa-tiale. Ils ne sont raliss que dans les cas cliniquement compatibles avec lediagnostic de SEP, mais IRM non concluante. Les PEV sont les plus utiliss.

Fig. 28.2. Imagerie mdullaire dans la sclrose en plaques. IRM en squence T2 : multiples hyper-signaux le long de la moelle cervicodorsale (flches).



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Aucun de ces examens ne constitue un marqueur spcifique de la maladie etleurs perturbations peuvent tre retrouves dans des maladies pouvant simulerla SEP.

2. Diagnostic diffrentiel

Les maladiesinflammatoires systmiques comme la sarcodose, la maladie deBehet, le lupus rythmateux dissmin, la maladie de Gougerot-Sjgren, lesartrites crbrales, les infections tropisme neurologique, les maladies cr-

brovasculaires attaques successives peuvent simuler une SEP rmittente. Larecherche danomalies lexamen clinique gnral, la prsence dun syndromeinflammatoire dans le sang et labsence de bandes oligoclonales dans le LCSsont des arguments pour voquer ces maladies.Les atteintes neurologiques localises, mme si elles voluent par pousses,doivent faire rechercher une tumeur, unemalformation vasculaire ou une ano-malie dArnold-Chiari. La neuro-imagerie liminera ces diagnostics.

D. volution et pronostic

Dans la majorit des cas (85 %), la SEP volue demble parpousses (formermittente). Celles-ci se dfinissent comme lapparition de nouveaux signesneurologiques ou laggravation de signes prexistants pendant plus de 24 heu-res distance dun pisode fbrile. Les pousses sinstallent en gnral en quel-ques heures quelques jours et elles se rptent en moyenne une fois tousles 18 mois. Au dbut de la maladie, les pousses rgressent, puis, au bout dequelques annes, elles laissent des squelles. Aprs 10 ans dvolution, la moi-ti des malades prsentera une forme progressive de la maladie dfinie comme

une aggravation progressive continue de ltat neurologique pendant au moins6 mois (forme secondairement progressive).Chez 15 % des malades et surtout ceux dbutant la maladie aprs 40 ans, laSEP est demble progressive avec une expression clinique avant tout mdul-laire (forme primitivement progressive).Le pronostic estimprvisible pour un individu donn. Sur des grandes sries demalades, il est estim que la moiti des patients aura une gne la marcheaprs 8 ans dvolution, avec ncessit de prendre une canne aprs 15 ans etun fauteuil roulant aprs 30 ans. La survie parat peu affecte. Des formes dites bnignes dfinies comme une absence dinvalidit aprs 15 ans dvolutionconcernent 25 % des malades. Malheureusement, ces formes initialement favo-rables peuvent saggraver tardivement. loppos de ces formes bnignes, desSEP trs svres aboutissant un handicap rapide existent dans 10 % des cas.Quelques facteurs cliniques prdictifs dvolution ont pu tre mis en vidence.Lge de dbut jeune, le mode rmittent, un long dlai entre les deux premirespousses, une nvrite optique inaugurale semblent plutt de meilleur pronostic. loppos, les SEP dbutant aprs 40 ans, plutt de type primitivement pro-gressif avec une atteinte motrice initiale, sont de mauvais pronostic.Les examens paracliniques (IRM, analyse du LCS) ont une valeur prdictivepronostique mdiocre. Leur rptition aprs le diagnostic est peu utile en prati-que courante sauf pour discuter ventuellement un traitement de fond agressif(cf.infra).



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E. Traitements

1. De la pousseLes corticodes fortes doses permettent dacclrer la rcupration de la pous-se. Ils sont prescrits en perfusion la dose de 1 g par jour pendant 3 jours(mthylprednisolone). Ils nont pas deffet sur la prvention terme de nouvellepousse.

2. De fond

Ils ont pour but de rduire la frquence des pousses et de ralentir la progres-sion du handicap. Ils agissent tous sur la rponse immune soit de faonimmu-

nomodulatrice (en modifiant lquilibre de certains systmes immunologiquescomme le rseau des cytokines), soit de faonimmunosuppressive (en interf-

rant avec le cycle cellulaire des cellules immunocomptentes).Parmi les immunomodulateurs :

les interfrons permettent de rduire la frquence des poussesdenviron 40 % et de ralentir la progression du handicap 2 ou 4 anspar rapport des malades sans traitement. Leur tolrance est globale-ment bonne, sauf les premires semaines o il existe un syndromepseudogrippal pour la moiti des malades aprs les injections. Lescontraintes de ces traitements sont importantes (produit injectable) etleur prix est lev (plus de 1 200 / mois) ;

lactate de glatiramer(Copaxone () a aussi une action immunomodu-latrice et rduit la frquence des pousses de faon comparable auxinterfrons .

Parmi les immunosuppresseurs : deux molcules ont une efficacit dmontre.Leur indication est restreinte des formes svres de la maladie. Elles sadmi-nistrent toutes les deux par perfusion mensuelle. Il sagit de :

lamitoxantrone, anthracycline dont la toxicit cardiaque oblige une sur-veillance cardiologique prcise et une utilisation limite dans le temps.Une surveillance hmatologique est galement ncessaire ;

le natalizumab, anticorps monoclonal humanis anti-intgrine emp-chant les lymphocytes de traverser la barrire hmatoencphalique. Ilpermet une diminution plus importante de la frquence des pousseset de la progression du handicap que les immunomodulateurs. Quelquesrares cas de leucoencphalite multifocale progressive ont t observsavec ce traitement.

Lazathioprine, le mthotrexate, le cyclophosphamide sont dautres immunosup-presseurs parfois utiliss dans la SEP sans certitude formelle defficacit.Aucun traitement de fond efficace na t mis en vidence dans les formesprimitivement progressives de SEP.

3. Symptomatiques

Ils ont pour but de traiter les complications de la maladie, ce qui amliore laqualit de vie des malades. Ils reprsentent donc un complment essentiel destraitements prcdents.Laspasticit peut tre combattue par des antispastiques (baclofne ou dantro-lne) prescrire dabord faible dose pour viter daggraver ltat moteur dumalade par une hypotonie. Dans les spasticits svres, les injections de toxine



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botulinique, limplantation de pompe intrarachidienne de baclofne, la neurochi-rurgie peuvent tre indiques. La kinsithrapie permet de lutter contre lhyper-tonie et les dformations.Les troubles urinaires doivent tre surveills et traits pour viter une atteintedu haut appareil urinaire. En plus de lapproche clinique, un bilan urodynamiqueet radiologique est souvent ncessaire. Sil existe une hyperactivit vsicale setraduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques sont utiliss. Encas de dysurie, les alphabloquants peuvent tre prescrits. En cas de rsidu post-mictionnel, la pratique dautosondages intermittents quotidiens doit tre propo-se aux malades. Les infections urinaires seront traites pour viter les pylo-nphrites. Elles constituent de plus des pines irritatives pouvant aggraver laspasticit.Les troubles sexuels, en particulier de lrection, peuvent tre amliors par uneprise en charge mdicamenteuse et par un suivi sexologique ou psychothrapique.Les douleurs peuvent tre soulages par des antalgiques classiques, des tricy-cliques ou certains antipileptiques.La fatigue est difficile combattre. Les mdicaments antiasthniques sont peu

efficaces et une prise en charge psychothrapique est souvent ncessaire, car ilexiste souvent unsyndrome dpressifassoci. Des antidpresseurs sont sou-vent prescrits.Les douleurs neuropathiques sont traites par antipileptiques, benzodiazpines(clonazpam) ou antidpresseurs tricycliques.Une prise en charge multidisciplinaire (kinsithrapie, rducation fonctionnellle,soutien psychologique, ergothrapie, soins infirmiers, etc.) permet damliorer lequotidien des malades en limitant les complications de leur maladie.

Points cls Maladie frquente de ladulte jeune surtout de sexe fminin. Maladie inflammatoire dmylinisante du systme nerveux central.

tiologie : facteurs endognes (gntique) et denvironnement. Manifestations initiales : motrices, nvrite optique, sensitive. Atteintes motrices, sensitives, crbelleuses, sphinctriennes, visuelle, bulbaire, cognitive la phase

dtat. volution initiale par pousses (85 %), puis volution chronique progressive aprs 15 ans. Forme progressive demble (15 %) quand dbut aprs 40 ans. Diagnostic positif : dissmination temporelle et spatiale des lsions au sein du systme nerveux

central. IRM montre la dissmination lsionnelle dans lespace et lapparition de nouvelles lsions affirmant

la dissmination dans le temps. Ponction lombaire montre un LCS inflammation avec des bandes oligoclonales.Traitement de la pousse : corticodes en perfusion.Traitement de fond : immunomodulateurs (interfron et actate de glatiramer) et immunosup-

presseurs.Traitements symptomatiques contre la spasticit, les troubles urinaires, la dpression et les douleurs.


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