1.2 S2 Santé publique et économie de la

santé

IFSI 2009 - 2010

Introduction: 1 1 S1DTConcept général de santéÉvaluation de la santéÉvaluation générale de la santé en sciences de la vie

Santé publique et économie de la santé PHUE 1.2 S 2

Santé, handicap accident de la vieUE 2.3 S 2

3 cours sur la SANTE

Introduction DT Historique Métrologie

Un peu de rappel des fondamentaux…

Modèleexpérimental, sportifde haut niveau

Etat d’homéostasiede l’individu X ou « Bonne Santé »

IncapacitéDéficience

Décès

Paramètres sociaux

Environnement

Homéostasiephysiologique

« Equilibre »mental

Concept de santé 1 2 S2• Santé

• Santé publique

• Bien-être

• Qualité de vie

• Maladie

• Accident

• Handicap

• Douleur

• Risques en rapport avec la santé

Malade ou bien portant, évident?

• Homme 70 ans. Moi, jamais été malade!– Varicelle, rougeole…– Opéré? – Médicaments?

• Femme 55 ans. Les docteurs ne trouvent pas!

• Individuel ou collectif?

• Vieux = malade? (femme enceinte etc.)

• Trop grand, petit, gros? Quel seuil?

Malade ou bien portant, évident?

• Même réponse suivant les pays, l’histoire? • Anthropologues, historiens:

– Humeurs? (bile, sang…)– Malade = mauvais sort? – Énergies?

• Sociologues: – la bonne santé s’identifie à la norme (en vigueur dans la

société). (Ex: bronzé = en bonne santé?)

– La maladie et la santé : en fonction des exigences et des attentes de notre environnement (relations, familiales et professionnelles)

Maladie ressentie

Maladie diagnostiquée

Maladie réelle

Concept de santé

• 1946, OMS: la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.

Différentes composantes

Représentation positive

OMS• L’Organisation mondiale de la santé

(OMS), (en anglais World Health Organization (WHO)) est l'institution spécialisée de l'ONU pour la santé.

• Son siège est situé à Genève• Selon sa constitution, l'OMS a pour

objectif d'amener tous les peuples du monde au niveau de santé le plus élevé possible

• Sa directrice générale actuelle est le Dr Margaret Chan.

Concept de santé : autres définitions

• Harmonie entre le corps et l’esprit dans un environnement donné.

• Ce qui permet à un individu de fonctionner au maximum de ses capacités.

• État physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrances qui permet à l'individu de fonctionner aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix l'ont placé (René Dubos).

• Conditions où accomplissement de soi,• Et permettant d’assurer la survie de l’espèce.• Notion individuelle ou collective…• Idéal…

Notion relative…

• La santé c ’est la vie dans le silence desorganes (Leriche)

• La santé est un état précaire qui ne laisse présager rien de bon (J Romains, Knock)

• Être en bonne santé, c ’est pouvoir tombermalade et s ’en relever, c ’est un luxe biologique (M

Canguilhem)• La vie est une maladie mortelle sexuellement

transmissible qui s'attrape à la naissance et se conclut inévitablement par la mort

Déclinaisons…

• Santé physique,

• Santé mentale,

• Santé reproductive (pas de perturbation du capital génétique transmis),

• Santé publique,

• …

« Bonne santé »: satisfaction des besoins

fondamentaux

• Nutritionnels (boire, manger; quantité, qualité)

• Sanitaires (propreté, hygiène)

• Éducatifs (instruction)

• Sociaux

• Affectifs

Pyramide de Maslow

Nécessite la satisfaction des niveaux inférieurs

Les dimensions de la santéde l’être humain

• Être biologique (physiologie…)

• Être social (interactions avec d’autres individus)

• Être d’émotions et de connaissances

Bonne santé

• Objectif : Age physiologique < age civil

• Moyens:

– Activités physiques

– Nutrition

– …

Éducation pour la santé

Facteurs de la santé

• Biologie (ex: génétique)

• Soins (ex: appendicectomie, antibiotiques)

• Environnement (ex: pollution, paludisme)

• Habitudes de vie (ex: tabac, alimentaion, activité physique)

Haut Conseil de la Santé Publique

Depuis 1991

• Définir des objectifs pluriannuels de santé publique

• Fournir des expertises sur les risques sanitaires

• Fournir des réflexions et des conseils

• « La santé en France en 2002 ». Résultats: les enjeux / classe d’âge.

Enjeux de santé < 15 ans

Mortalité infantile (mort subite) 5/°°,

• Accidents : 40% de la mortalité,

• Comportements alimentaires et sédentarité : rapide du surpoids et de l’obésité.

Enjeux de santé 15 à 45 ans

• Bonne santé globale,

• F: contraception, grossesses, IVG (> 200 000/an). M et F : IST,

• Morts violentes (route et suicides) : 50% des morts H, 30% F,

• Mode de vie et surcharge pondérale.

Enjeux de santé 45 à 75 ans

des différents problèmes de santé,

• 60% des cancers dans cette classe d’âge (poumon fréquent et grave –cf tabac),

• Maladies cardio-vasculaires fréquentes ( de leur mortalité). Des facteurs de risque aux accidents graves,

• F: Ménopause.

Enjeux de santé > 75 ans

espérance de vie,

• Démences (dont maladie d’Alzheimer) (ordre de 500 000 en France),

• Déficiences (ex visuelle) dont l’association isolement, dépression, dénutrition (prise en charge insuffisante),

• Arthrose, ostéoporose.

Santé publique

1952 OMS:

Science et art de

• prévenir les maladies,

• de prolonger la vie

• et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus,

par le moyen d’une action collective concertée visant à:

Santé publique

• Assainir le milieu,

• Lutter contre les maladies,

• Enseigner les règles d’hygiène personnelle,

• Organiser les services médicaux et infirmiers en vue d’un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies,

• Mettre en œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé.

Santé publique

S’occupe de la santé globale des populations sous tous ses aspects…

• Curatifs

• Préventifs

• Éducatifs

• Sociaux

Politique de santé publique

Principal instrument dont se dote la Nation afin

d’orienter et d’organiser son effort pour :

• protéger,

• promouvoir

• et restaurer l’état de santé,

– de l’ensemble de la population,

– ou de groupes ayant des traits communs, s’attachant à corriger les inégalités.

Les domaines de la santé publique

• Santé au travail

• Médecine du travail

• Démarches épidémiologiques (ex: TMS)

• Prévention

• Promotion de la santé (écoles, circulation, environnement, habitudes de vie…)

• Vaccinations

• Organisation des soins

• Premiers secours

• Hôpitaux

• Médecine libérale

• Formation médicale et paramédicale,

• Sécurité sociale,

• Recherche médicale et pharmacologique.

Concerne (10 items):1 Surveillance et observation de l'état de santé de la population et2 Lutte contre les épidémies3 Prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités4 Amélioration de l'état de santé de la population, de la qualité de

vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes

5 Information et éducation à la santé ;6 Identification et réduction des risques pour la santé(environnement, conditions de travail, transport, … )7 Réduction des inégalités de santé ( promotion de la santé,développement de l'accès aux soins)8 Qualité et sécurité des soins et des produits de santé ;9 Organisation du système de santé ( prévention et prise en

charge des maladies et handicaps)10 La démographie des professions de santé.

Programme de santé publique

Ensemble cohérent d’action pour obtenir des objectifs précis (ex: lutte contre la tuberculose).

Haute Autorité de Santé (2004)

Chargée • d’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments,

des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie;

• de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé;

• d’améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville;

• de veiller à la qualité de l’information médicale diffusée;• d'informer les professionnels de santé et le grand public et

d'améliorer la qualité de l'information médicale;• de développer la concertation et la collaboration avec les

acteurs du système de santé en France et à l'etranger.

Agence Régionale de Santé (2009)

Regroupera

Toutes les structures régionales gérant les soins et la santé

- DDASS- DRASS- CPAM- ARH

ARS

Prévention

Primaire Secondaire Tertiaire

Éviter la survenue d’un problème de

santé

Vaccination

Exemple

Réduire l’importance d’un problème de

santé

Dépistage précoce

Exemple

Diminuer les complications d’un problème de santé

Réadaptation

Éducation

Exemple

Éducation pour la santé

• Objectifs: modifier les connaissances, comportements favorable à la santé

• Différent de l’instruction sanitaire ( notions sur la santé que chacun doit connaître)

• Éducation thérapeutique du patient et de sa famille ( comprendre, collaborer, améliorer, « coping »)

• Promotion de la santé ( meilleur contrôle de sa santé, vise le bien-être)

• Santé communautaire : participation effective de la communauté (professionnels et population) à toutes les étapes

Médecine scolaire (1946)

missions :

• De promouvoir la santé physique et psychique des jeunes scolarisés,

• De favoriser l’insertion des jeunes handicapés,

• De faire de l’école un lieu de vie,

• La prévention des élèves.

Médecine du travail (1946)

deux fonctions :

• Le contrôle médical des salariés c'est-à-dire la vérification de l’aptitude du salarié à son poste,

• L’étude de l’amélioration des conditions de travail qui agit sur l’environnement du travail. Ex : ergonomie des locaux.

Handicap

Handicap =

• limitation des possibilités d'interaction d'un individu

• causée par une déficience qui provoque une incapacité,

- permanente ou présumée définitive

- et qui elle même mène à un handicap moral, intellectuel, social ou (et) physique.

Handicap

= déficience vis-à-vis d'un environnement, que ce soit en termes

• d'accessibilité,

• d'expression,

• de compréhension

• ou d'appréhension.

Il s'agit donc plus d'une notion sociale que d'une notion médicale.

HandicapNouvelle définition (loi du 11 février 2005) :

« Constitue un handicap

• toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison

• d’une altération substantielle, durable ou définitive

• d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. »

La Classification internationale du Fonctionnement, du handicap et de

la santé (ou CIF) (OMS en 2001) 4 catégories:

• Fonction organique (fonction mentale, sensorielle, digestives etc.) = fonctionnement corporel.

• Structure anatomique (structure du système nerveux, structure liée au mouvement...) qui situe l'organisation physique en jeu.

• Activité et participation (activité de communication, de mobilité...) qui identifie les fonctionnements concernés.

• Facteurs environnementaux (produit et système technique, soutien et relation...) qui relie aux facteurs extérieurs potentiellement handicapants.

Santé adolescence

• Conduites addictives,

• Conduites à risque,

• IST.

Santé des étudiants

• Les impliquer

• Service universitaire de médecine préventive,

• Idem jeunes (IST, conduites addictives)

• Aspects spécifiques (sommeil, stress, sport…).

Santé travail

• Accidents du travail

• Stress

• Troubles musculo-squelettiques (TMS)

• …

Santé et sport

• Activité physique (Minimum d’activité physique recommandée : modéré à vigoureux 3 x 20 à 30 mn/ sem) +/- 50%

• Sport de loisir

• Sport de compétition

• Sport et pathologie.

H nassif, N El Helou, JF Toussaint adsp juin 2009

Discordance entre l’évolution de la consommation et des dépenses énegétiques

Condition physique

Pour la santé (pas compétition)

• Définition: capacité à accomplir les tâches de la vie quotidienne,

– avec rigueur et vitesse,

– sans fatique excessive,

– et avec suffisamment d’énergie en réserve pour profiter des loisirs et faire face à des situations d’urgence.

Condition physiquePour la santé (pas compétition)

• Critères:– Composition corporelle (masse grasse / maigre),

Index de masse corporelle (IMC) = poids / taille au carré

– Endurance musculaire– Endurance cardio-vasculaire

• Lien entre CP et Activité physique

• Inactivité physique = facteur de mauvaise santé (mortalité x 1.2 à 2).

Santé et vieillissementCf vieillissement de la populationVieillir en bonne santé (programme européen « healthy

ageing »): 10 thèmes prioritaires1. Retraite et préretraite2. Capital social3. Santé mentale4. Environnement5. Nutrition6. activité physique7. Prévention des accidents et des traumatismes8. Substances addictives9. Médicaments et problèmes associés10. Services de santé préventifs

Santé et vieillissement• Sous-groupes (âge, pathologies)

• Bien vieillir: trajectoires de vie– Gérer les changements– Éviter la fragilisation: perte des réserves

physiologiques qui affecte la capacité de résilience.

– Éviter la dépendance– Garder un sens à sa vie

Santé et fragilité• Diminution de l’adaptation (homéostasie,

résistance au stress) qui effets tels que progression de la maladie chutes, mort prématurée. (ex : mort après fracture du col du fémur)

Pas seulement : pathologies multiples, vieillissement, perte d’autonomie

Causes des inégalités de santé

• Variations biologiques • Comportements nocifs pour la santé choisis librement• Adoption par certains groupes de comportements

sains pour la santé ; • Effets néfastes sur la santé lorsque les possibilités de

choisir des styles de vie sont sévèrement limités ; • Insalubrité et conditions de vie et de travail difficiles ; • Accès inadéquat à des services de santé essentiels et

services publics ; • Sélection naturelle, glissement des personnes

malades vers le bas de l'échelle sociale.

Survie après Insuffisance cardiaque selon le statut cognitif

Santé et difficultés sociales

• Logement,

• Moyens de se nourrir, vêtir convenablement,

• Environnement physique du travail,

• Stress des conditions de vie,

• Nutrition, consommation de tabac et d’alcool,

• + spécifique: SDF, migrants.

Maladie : indicateurs

• Morbidité (fréquence de la maladie)• Activité (maladie évolutive ou non)• Gravité (stades)• Conséquences fonctionnelles• Complications • Mortalité (décès /population 9/1000), Mortalité infantile

(décès < 1 an / naissances 4/1000)• Espérance de vie à la naissance (H 76ans, F 85 ans),

ou à l’âge de 35 ans.• Nombre de consultations• Nombre et durée d’hospitalisations• Coût.

Principales causes de décès (hommes + femmes)

Qualité de vie

• Approche globale et multidimensionnelle de la santé

• Exemple: HAQ (Health assessment questionnaire)

Familles d’items (Santé, famille, autonomie, travail, loisirs, vie sociale, humeur…)

Évaluation

• Pas jugement, mais description

• Auto-évaluation / évaluation externe

• Évaluer quoi (santé? pratiques? médicament?), pour quoi faire?

• Selon quels critères?

• Avec quelle référence,selon quelle méthode?

14 sept 2009 Remise du rapport Stieglitz (Commission sur

la mesure de la performance économique et du progrès social)

12 recommandations

N°6 = Améliorer les mesures de santé, de l’éducation et des conditions environnementales

N° 9 = Mettre en place une mesure synthétique de la qualité de vie

N° 11 = Évaluer le bien être et sa durabilité

Qualité des soins

• = des soins de qualité.

• Définie par les professionnels de santé, pour une efficience maximale dans leur démarche

• Méthodologie:– Savoir ce que l’on voudrait faire– Savoir ce que l’on fait– Réduire l’écart entre les deux

Exemple: lavage des mains

• Établir la norme (personnalisée, sur la base de données établies) = procédure (ex: avant chaque soin, durée, méthode)

• Valider, diffuser et actualiser la procédure• Évaluer les pratiques • Comparer avec la procédure (ex : respect

dans 60%)

• Mettre en œuvre une action pour réduire l’écart

• Évaluer les pratiques

Qualité des soins

• = des soins de qualité.

• Qualité pour qui? selon quel point de vue?– Les acteurs de soins (qui donnent les soins).– Regard identique pour les malades (qui

reçoivent les soins)?

concilier les deux points de vue, des soignants et des soignés.

Qualité des soins

De quelle qualité s’agit-il ?  • dans le cadre d’une pratique pluri-

professionnelle, • adaptation des soins portés à la personne dans

une perspective de santé et non dans un but de « non-maladie ».

• Pou cela l’infirmier dispose d’actes techniques et de connaissances qu’il utilise pour prendre soin de la personne dans sa globalité, tant au point de vue somatique que psychologique.

les facteurs de qualité des soins (1)

• Aspects politiques et économiques = ressources économiques que l’état souhaite investir dans la santé : Vote annuel de l’ONDAM (Objectif national des dépenses de l'assurance maladie).

• Organisation concrète des structures = outils et moyens des structures sanitaires

• Les connaissances techniques et scientifiques, qui sont les ressources dont dispose chaque soignant

les facteurs de qualité des soins (2)

• La formation des professionnels :– Initiale– Complément à la formation initiale, en fonction du secteur

d’activité– Formation continue (progrès des connaissances et des

techniques

• Les comportements et les compétences des acteurs : richesse apportée par chaque soignant, par sa personnalité et par l’application qu’il met dans son activité professionnelle,

• La personne soignée et ses proches. A apprécier et prendre en compte par le soignant,

•  La méthode de recueil d’information sur les pratiques. 

Bien-être

• Être bien…

• Démarche positive (/ absence de maladie)

• En pratique– Cf dimensions de la santé– Cf « état symptomatique acceptable »– Applications ex: bien-être au travail

• Industrie du bien-être,

• Ésotérisme du bien-être.

Maladie (1)

• « Mal à dire » langage du corps

• = altération des fonctions ou de la santé d’un organisme,

• Santé / maladie : font partie de la vie,

• Symptômes qui s’expriment,

• Cause sous-jacente.

Maladie (2)

• Explication qui dépend– Des connaissances– Des examens réalisés– De la culture– De l’approche (anatomopathologique,

psychosomatique…)

• IFSI: Rationalité (même si limites à nos connaissances), en tenant compte des différentes dimensions.

L’incertitude / maladie

• Découverte d’un signe inhabituel (perte de mémoire, douleur, inconfort…) par celui qui n’est pas (encore) un malade

– Pré-diagnostic, bilan

– La maladie et son évolution, les traitements

– Incertitude fonctionnelle.

Le « malade »

• Précis: « atteint d’une maladie »

• Mais, étiquette (catégorie).• Ségrégation

– Ex: « tenue » à l’hôpital– Droits diminués? (cf charte du malade)– Ségrégation / emploi (cancer)

• Anonymisation, réduction (« le malade de la 121 » « Le Hodgkin de la 121)

• Le « patient »? . Patientèle.• « Personne malade » ? Mr X, Mme Y ?

Santé et diversité culturelle

• Concept de maladie (fluides, envoûtement…)• Recours aux soins (ex : « patamédecines »)

• Expression de la symptomatologie, de la douleur (+/- verbal, +/- expansif…). Ex accouchement

• Compréhension du projet de soins et adhésion au traitement (ex: refus de vaccins, de transfusions, d’un médecin de sexe opposé, mauvaise compliance…)

Bagage intellectuel, milieu social, religieux, culture étrangère

Risques en rapport avec la santé

• Conduites addictives (« fumer tue »,…)

• Accidents de la route (radars…)

• Accidents domestiques (bouteilles…)

• Adolescents: Rite de passage, affirmation de soi, recherche de sensations, facteurs sociaux et modèles, personnalité narcissico-hédoniste, impulsivité… mauvaise évaluation du risque?

Dépenses de santé

« La santé n’a pas de prix…,

Mais elle a un coût! »

Dépenses de santéDe l’ordre de:• 3000 € par habitant• 11 % du PIB• Facteurs de la demande

- Besoin ressenti et confiance dans lesystème de santé

- Vieillissement de la population- Couverture assurance maladie- Maladies nouvelles, de société, chroniques- Facteurs éco-psycho-sociologiques (sexe, revenu, PCS, urbanisation, taille de la famille)

Déficit prévu pour 2009?

Cf rapport de la Cour des comptes 16 septembre 2009 « On ne peut plus exclure une augmentation des cotisations sociales… » Ph Seguin

Déficit Sécu

En milliards d’euros

11,8 20 à 25

2008 Prév 2009

2008:

Vieillesse – 5,6

Famille -0,3

Maladie 4,4

Objectifs de l’Ondam: dépassement de 0;9 (↑ dépenses médecine de ville et Hôpital)

4 pistes pour réduire le déficit en 2010?

11,8 20 à 25

2008 Prév 2009

1.↑ du forfait hospitalier (actuellement 16 € /j)

2. ↓ du taux de remboursement de certains médicaments

3.↓ tarif de certains actes (radio, biologie)

4. Révision ALD (10 millions de personnes prises en charge à 100%)

1.2 S2 Santé publique et économie de la

santé

IFSI 2009 - 2010