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Toxicomanies et Toxicomanies et addictionaddiction

Dossier n°1 Dossier n°1

Travail et traitements de substitution des Travail et traitements de substitution des opiacés (TSO)opiacés (TSO)

Dr Olivier PALMIERI – JDV Dijon décembre 2005

22

Cas cliniqueCas clinique

Monsieur JLJ, 35 ansMonsieur JLJ, 35 ans VE comme chauffeur PL pour une VE comme chauffeur PL pour une

laiterielaiterie Mode de vie :Mode de vie :

Célibataire sans enfantCélibataire sans enfant Tabac 25 PA, alcool occasionnellementTabac 25 PA, alcool occasionnellement

Antécédents :Antécédents : Asthme allergiqueAsthme allergique Toxicomanie à l’héroïne (sniff), sous TSO Toxicomanie à l’héroïne (sniff), sous TSO

depuis 3 ans (BHD 8 mg/j)depuis 3 ans (BHD 8 mg/j)

33

Cas cliniqueCas clinique

Curriculum professionnel :Curriculum professionnel :

CAP mécanicien automobileCAP mécanicien automobile Permis PL depuis 12 ansPermis PL depuis 12 ans Multiples missions intérimaires Multiples missions intérimaires

(chauffeur, coursier, manutention…)(chauffeur, coursier, manutention…) 3 ans de chômage avant cette 3 ans de chômage avant cette

embauche (CDI)embauche (CDI)

44

Cas cliniqueCas clinique

Examen clinique :Examen clinique : 1m72 – 69 kg1m72 – 69 kg Pas de trace d’injectionPas de trace d’injection Pas de trouble neurologiquePas de trouble neurologique Pas de trouble du comportementPas de trouble du comportement Arrêt de la consommation d’héroïne il y Arrêt de la consommation d’héroïne il y

a 2 ans.a 2 ans. Pas d’autre traitement en dehors du Pas d’autre traitement en dehors du

SubutexSubutex®®

55

Cas cliniqueCas clinique

Que faites vous ?Que faites vous ?

Décision du médecin :Décision du médecin : Inapte au poste de chauffeur-livreur, Inapte au poste de chauffeur-livreur, apte à un autre posteapte à un autre poste RevientRevient voir le médecin du travail avec voir le médecin du travail avec ::

courrier de son médecin traitantcourrier de son médecin traitant analyse d’urineanalyse d’urine

Confirmation de l’avis d’inaptitudeConfirmation de l’avis d’inaptitude Le salarié est licenciéLe salarié est licencié

66

Salarié et TSO : quelle Salarié et TSO : quelle aptitude ?aptitude ?

Situation en FranceSituation en France Historiquement : politique de réduction Historiquement : politique de réduction

des risquesdes risques 300.000 personnes sous TSO en Europe300.000 personnes sous TSO en Europe 100.000 traitées en France (85% Subutex100.000 traitées en France (85% Subutex®®

, 15% Méthadone, 15% Méthadone®®))

77

Mode d’actionMode d’action

Fixation sur les récepteurs opioïdes Fixation sur les récepteurs opioïdes endogènesendogènes

Longue durée d’action et absence d’effet Longue durée d’action et absence d’effet pic :pic : Suppression du « craving »Suppression du « craving » Suppression des manifestations du sevrageSuppression des manifestations du sevrage Ne se « substituent » pas aux effets de Ne se « substituent » pas aux effets de

l’héroïnel’héroïne

Efficaces contre la dépendanceEfficaces contre la dépendance

88

Mode d’actionMode d’action

99

Finalités des TSOFinalités des TSO

Prévenir la survenue de problèmes Prévenir la survenue de problèmes sanitaires liés à l’usage d’opiacés sanitaires liés à l’usage d’opiacés illicitesillicites

Favoriser l’insertion dans un Favoriser l’insertion dans un processus thérapeutiqueprocessus thérapeutique

Contribuer à l’insertion socialeContribuer à l’insertion socialeObjectif ultime : Objectif ultime :

élaborer une vie sans pharmacodépendanceélaborer une vie sans pharmacodépendance

1010

Résultats des TSORésultats des TSO

Aspects positifs :Aspects positifs : Réduction de la mortalité par ODRéduction de la mortalité par OD Réduction de la morbidité (injection, HIV…)Réduction de la morbidité (injection, HIV…) Amélioration des issues de grossesseAmélioration des issues de grossesse Effondrement des pratiques d’injection IVEffondrement des pratiques d’injection IV Meilleur accès au traitement de l’hépatite CMeilleur accès au traitement de l’hépatite C Amélioration de la situation socialeAmélioration de la situation sociale Diminution de la délinquanceDiminution de la délinquance

(Sources : OFDT et MILDT)(Sources : OFDT et MILDT)

1111

Résultats des TSORésultats des TSO

Limites :Limites : Problèmes liés au mésusageProblèmes liés au mésusage Maintien ou renforcement des consommations Maintien ou renforcement des consommations

parallèlesparallèles Peu d’impact sur la prévalence de l’hépatite CPeu d’impact sur la prévalence de l’hépatite C Accès aux soins hétérogèneAccès aux soins hétérogène Persistance du stigmate « toxico »Persistance du stigmate « toxico »

(Sources : OFDT et MILDT)(Sources : OFDT et MILDT)

1212

CAT face à un salarié CAT face à un salarié sous TSOsous TSO

Problèmes des postes dits de sécuritéProblèmes des postes dits de sécurité Pas de définition règlementairePas de définition règlementaire Poste à risque pour le salarié, les tiers ou Poste à risque pour le salarié, les tiers ou

le process de l’entreprisele process de l’entreprise Conduite, machines dangeureuses, Conduite, machines dangeureuses,

travail isolé, travail en hauteur…travail isolé, travail en hauteur… Postes clés des secteurs management, Postes clés des secteurs management,

financier…financier… Risque NBC…Risque NBC…

1313

Contraintes pour le Contraintes pour le médecinmédecin

Incapacités physiques pour l’octroi ou le Incapacités physiques pour l’octroi ou le maintien du PC (arrêté du 7/5/97)maintien du PC (arrêté du 7/5/97)

MéthadoneMéthadone®® et Subutex et Subutex®® en classe III en classe III Pénalisation de la seule présence d’un Pénalisation de la seule présence d’un

métabolite d’une drogue (décret métabolite d’une drogue (décret 2003.642)2003.642)

Réglementation routièreRéglementation routière

1414

Que faire ?Que faire ?

Refuser systématiquement une Refuser systématiquement une aptitude à un poste de sécurité ?aptitude à un poste de sécurité ?

Ne pas voir, ne rien noter et tout Ne pas voir, ne rien noter et tout permettre ?permettre ?

Adopter une attitude plus Adopter une attitude plus pragmatique ?pragmatique ?

1515

Que faire ?Que faire ?

Avant tout considérer le salarié Avant tout considérer le salarié comme une personne malade, comme une personne malade, bénéficiant d’un traitement et d’un bénéficiant d’un traitement et d’un suivi médical, psychologique et suivi médical, psychologique et social.social.

Il est acteur de sa guérison et de sa Il est acteur de sa guérison et de sa réinsertion sociale et professionnelle.réinsertion sociale et professionnelle.

1616

Ce que doit faire le Ce que doit faire le patientpatient

Fournir la preuve de la prise en Fournir la preuve de la prise en charge :charge :

Médecin prescripteurMédecin prescripteur Pharmacien référentPharmacien référent Suivi social éventuelSuivi social éventuel Dosage du TSODosage du TSO

1717

Ce que doit faire le Ce que doit faire le médecinmédecin

Rechercher un abus ou une Rechercher un abus ou une dépendance d’un produit parallèle dépendance d’un produit parallèle (alcool, BZD, cocaïne, cannabis)(alcool, BZD, cocaïne, cannabis)

Rechercher un mésusage du TSORechercher un mésusage du TSO Réaliser un contrôle biologique (en Réaliser un contrôle biologique (en

particuliers opiacés naturels, BZD, particuliers opiacés naturels, BZD, cocaïne, amphétamines, cannabis)cocaïne, amphétamines, cannabis)

1818

Ce que doit faire le Ce que doit faire le médecinmédecin

Vérifier la stabilité de la posologie du Vérifier la stabilité de la posologie du TSO (au minimum quelques mois)TSO (au minimum quelques mois)

Accepter l’idée que le sevrage du Accepter l’idée que le sevrage du TSO peut dans certains cas ne plus TSO peut dans certains cas ne plus être une fin en soiêtre une fin en soi

Méthadone : faire un ECG si Méthadone : faire un ECG si posologie > 100 mg/j (mesure du QT)posologie > 100 mg/j (mesure du QT)

Suivi régulier du salariéSuivi régulier du salarié

1919

ConclusionConclusion

Une approche rigoureuse et Une approche rigoureuse et cohérente sera perçue comme cohérente sera perçue comme positive par le salarié sous TSO dans positive par le salarié sous TSO dans une démarche de soinsune démarche de soins

La prise en charge pluridisciplinaire La prise en charge pluridisciplinaire nécessite une coordination avec les nécessite une coordination avec les autres intervenantsautres intervenants

2020