1 PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A LEnfant Par Dr Jeanne Odette NIYONGERE...

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PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA

MERE A L’Enfant

Par Dr Jeanne Odette NIYONGERE

GYNECOLOGUE

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INTRODUCTION

SIDA: cause importante de mortalité infantile.• La TME est le 2ème mode de propagation du VIH

après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME, T.voie sanguine)

• TME: 1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant.

• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance.

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INTRODUCTION (suite)

• Vulnérabilité de la femme par rapport au VIH :Taux de séroprévalence de 3,8% chez la femme contre 2,6% chez l’homme

• Pourquoi?:

• Vulnérabilité biologique et anatomique: surface d’exposition plus grande de la muqueuse vaginale

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INTRODUCTION(suite)

• Fréquence des IST asymptomatiques• Vulnérabilité économique• Aspect socio-culturel: statut social de la

femme(au Burundi)• Déterminants éducationnels: taux élevé

d’analphabète• Précocité des rapports sexuels chez la jeune

fille(part rapport aux garçon)

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Fréquence de la transmission

• En l’absence de toute action de prévention:• 15% à 25% dans les pays développés• 25% à 45% dans les pays en voie de

développement• Si prévention: Le taux peut passer de 20% à

2%(voire moins en pays développés)• 2006: ONUSIDA:630.000 enfants infectés

dans le monde

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FACTEURS DE RISQUE DE LA TME

• Principal élément est l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4 (L’aggravation du déficit immunitaire par la grossesse n’est pas démontrée chez les patientes asymptomatiques).

• Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse

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FACTEURS DE DE RISQUE DE LA TME (SUITE)

• Niveau de la CV et du déficit immunitaire maternels(taux de CD4)=Principaux facteurs de la TME

• Primo infection : TME 35-40% • Asymptomatique : TME 10%• Sida avéré : TME 45%• Si CV> 10000copies: 7,3% de TME, • CV< 1000copies: 0,6%de TME, • CV< 50 copies/ml:0,3%de TME

• Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque deviendrait négligeable.

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Facteurs de risque de la TME(suite)

• Facteurs obstétricaux: RPM;AP; Chorioamniotite; extractions instrumentales

• Tabagisme maternel (effets néfastes de la nicotine sur le placenta)

• Comportements sexuels à risque pendant la grossesse

• TME post-natale par l’allaitement: 10-15% (état immunoviro, durée de l’allaitement, santé des seins:crevasses,mastites)

• Type de virus: VIH1: 25%, VIH2:1%

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La TME: Moment de la transmission

• La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse.

• Au moment de l’accouchement

• Pendant la période post-natale/allaitement

LA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.

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MECANISME DE LA TME

• Par voie transplacentaire: récepteurs des CD4 (+), pas de réplication virale démontrée. Autre voie possible(transfert des cellules infectées en fin de grossesse)

• Par voie locale: fréquence élevée infections cervico-vaginales (candidoses,herpès génital,condylomes,dysplasies cervicales)=chorioamniotite

.

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MECANISME DE LA TME( SUITE)

• Micro transfusions lors des contractions utérines

• Par voie orale:détection du virus dans le liquide gastrique==TME au cours accouchement.

• Par contact direct avec les liquides biologiques: sang, LA, secrétions génitales,lait maternel

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Objectifs de suivi de la grossesse : PTME

• Diminuer le risque de la TME: Réduction maximale de la réplication virale(CV)

• Assurer un ttt optimal si mère en indication• Prévenir le risque de résistance aux ARV

ultérieurement(mère et enfant si infecté)• Assurer une prophylaxie post

exposition:ARV chez l’enft • Limiter le risque de toxicité pour la M et E

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Stratégies de prévention

• Prévention primaire: sensibilisation: jeune fille et femme• Dépistage précoce du VIH chez la femme enceinte • Réduire la charge virale par des traitements ARV• Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque

de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale)• Assurer le suivi du trt ARV( intolérance, compliance)• Encourager le comportement sexuels à moindres risque

par l’usage de préservatif.• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le

travail: césar programmée• Supprimer l’exposition post natal: AA

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Suivi de la femme enceinte séro+

• Pluridisciplinaire: obstétricien, référent VIH, psychologue, pédiatre (hépatoloque: VH)

• Grossesse à risque médical: suivi précoce et régulier( mensuel)

• Soigner l’accueil et l’écoute• Examen clinique classique, rechercher les facteurs

de risques d’AP.• Détection et traitement des IST• Limiter les gestes invasifs:Amniocethèse, cerclage

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Suivi de la femme enceinte séro+

• Prévenir une réinfection: rapports protégés• Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu

médical• Parler du mode d’accouchement, et discuter

des modalités de l’allaitement.• Donner RDV pour le début du traitement.• Bilan pré thérapeutique(NFS,

Transaminases)

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PTME: QUELS ARV

• Large consensus pour la multi thérapie quelque soit l’état immuno-virologique de la femme

• Cependant des essaies cliniques ont montré l’efficacité des régimes court d’antirétroviraux (Afrique et Thaïlande)

• ➙ Plus le traitement ARV était long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de TME était importante

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PTME: QUELS ARV( suite)

• Le choix des molécules et du moment d’introduction des ARV:

• But:

• Prévenir le mieux la TME,

• Limiter les risques de résistances et de toxicité pour la mère et pour l’enfant

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• Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé pour la femme enceinte est l’association(2 INRT+1 INNRT): AZT+3TC+NVP

• La recommandation pour la prophylaxie post-expositionnel des Nnés :

• NVP monodose dans 72H suivant la naissance

associé à l’ AZT pendant 7 jours ou 1 mois

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• Principe de choix de ces molécules: ➙ Trithérapie standardisée ➙ Facilité d’administration( 1 à 2x/j) ➙ Ne nécessite pas un laboratoire pour le

suivi( peu d’effets 2nd) ➙ Large expérience dans l’utilisation des

ARV ➙ Efficace et Faible coût

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PROTOCOLE PTME:schéma national

• 3 Situations possibles:

➙ Femmes en indications de traitement

➙ Femmes sans indications(vraie PTME)

➙ Femmes sous ARV démarrant une grossesse

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PROTOCOLE PTME:Schéma national

• Femme en indication de traitement:• AZT(ou D4T)+3TC+NVP dès la fin du 1er trimestre.• En outre, administrer de l’AZT à raison de 300mg toutes

les 3 heures pendant la durée du travail (précaution supplémentaire).

• Il ne faudra pas effectuer de césarienne si la trithérapie a été appliquée car la charge virale sera normalement indétectable.

• Si CV disponible et détectable: Césarienne• Continuer traitement après accouchement

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• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)• Lorsque la femme est vue tôt • une trithérapie à partir de la 28ème semaine :

– AZT/3TC/NVP– AZT : 300mg toutes les 12 heures– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– Névirapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cé de 200 mg

2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible :• charge virale détectable effectuer une césarienne, sinon VB acceptée

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• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)

• Après l’accouchement– AZT +3TC même dose à continuer pendant 10 jours,

pour la mère.

– Pour le nouveau-né,

administrer • AZT : 2mg/kg/8heures pendant une semaine

• NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans

les 72 heures suivant l’accouchement.

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Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)• Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la

36ème semaine une trithérapie :AZT : 300mg toutes les 12 heures

– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– NVP : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cés de

200mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement.

- Césarienne à 38semaines, -A l’accouchement( vue en travail):

de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.

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• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)– Pour le nouveau-né de Mère vue tardivement

administrer :• AZT : 2mg/kg/8heures pendant quatre semaines

• NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant

l’accouchement.

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• Femmes sous traitement ARV

• Femme sous ARV démarrant une grossesse

·Remplacer EFV par NVP

·Changer si schéma non efficace

• Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

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• Voie d’accouchement • Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable:désinfection régulière de la cavité vaginale

par des sol antiseptique (éviter des gestes obstétricaux inutiles(acc instr, épisiotomie),

• Césarienne:si CV détectable en fin de grossesse:contributive si faite avant le travail, sans RPM

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• Place de la césarienne: • César programmée si monothérapie• César contestée si trithérapie avec CV indet• Si début de W/RPM alors que césar programmée,

maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé.

• Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales.

• Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

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• Après accouchement

• Traitement post exposition pour l’enfant:

Allaitement artificiel souhaitable si possible

Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 4- 6mois (allaitement protégé 6mois).

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• Situations particulières • Découverte tardive de la séro+: ARV= césar• Refus de césarienne: Renforcer le ttt ARV pdt acc• Risque d’accouchement prématuré

(ATCD,béance, grossesse multiple): débuter le ttt ARV au 2ème trimestre.

• RPM <34semaines: Antibiothérapie,cortico, ARV renforcé, césar au moindre doute de chorioamniotite.

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Causes d’ échec de prévention

• Limites des moyens de prévention: risque jamais nul

• Absence de dépistage prénatal(systématiquement proposé)

• Refus du traitement ARV: manque de compliance• Séroconversion en cours de grossesse• Complications obstétricales:RPM,AP,choriamn• Refus d’une césarienne programmée• Le choix d’allaiter

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• Surveillance clinique et biologique obligatoire:

• S ‘assurer absence de l’intolérance(toxicité,effets secondaires)

• S’assurer de l’efficacité

• Est-ce que les ARV aurait-ils un effet néfaste sur le fœtus?

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• Effets toxiques majeurs des ARV:

• Hépato toxicité et éruptions cutanées graves pour la NVP

• Troubles hématologique pour l’AZT

• Lipoatrophie pour la stavudine

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• Efficacité:• Echec thérapeutique est jugé sur:• Echec clinique: phénom infectieux,ou infet

opport et/ou des phénom. néopl• Biologie: retour du Nbre de CD4 au niv ou

en dessous du niv pré thérapeutique• Baisse de 50% du Nbre de CD4 par rapp. au

pic atteint pdt le trt( en absence des infect)

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• Emergence de résistances virales:• Fréquence des mutations des résistance à la

névirapine qui est une molécule clé dans les schéma thérapeutique en Afrique

• Lié à la demi-vie prolongée de la NVP• Stratégie de prévention de ces résistance et

de continuer au moins 7 jours l’AZT et 3TC après l’acc, et l’AZT chez l’enfant.

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• Le régimes d’ARV pendant la grossesse aurait-il un risque pour le fœtus:

• Aux USA, une étude/ multithérapie incluant les anti protéases = risque d’ acc prématuré chez le fœtus si initié avant ou au début de la grossesse

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• En cote d’Ivoire: Nnés exposés au multithérapie avaient un petit poids de Nce / enfants exposés au régime court

• Les enfants exposés au régims d’ ARV au long cours pouvaient développer une toxicité mitochondriales: incidence de 0,3% signes neuro et bio de toxicité mitocho. chez Nnés exposés non infectés à 18mois

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• Les conséquences cliniques des différentes anomalies chez des enfants exposés en prénatal ne sont pas encore totalement connues

• Certaines études parlent d’une innoquité chez les enfants sains nés des mères ayant été sous ARV dans le cadre de la PTME

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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME

• Manque de protocole national( PSYCHOLOGUE)• Problème psychologique lié au VIH• Maladie " taboue" pour certains: STIGMAT• Gravité de la maladie elle-même• Maladie contagieuse (procréation?)• Problèmes psycho-social liés à la condition de la

femme• ECT…..

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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE)

• Difficultés rencontrées dans le cadre de la PTME:

• Dépistage proposé mais non volontaire:terrain vierge non préparé

• Maque de temps des soignants: expliquer, conseiller, ECOUTER

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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE)

• Patiente souvent timide ou ignorante

• Annonce des résultats toujours difficile et délicate( choc!)

• Sentiment de culpabilité ou de culpabiliser

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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE

• Stratégies de prise en charge:• Vaincre le stigmat (effort communautaire)• Renforcer le secret médical(professionnel)• Mettre de l’ECOUTE au centre de relation

soignant –malade• Qualité de l’écoute=CONFIANCE• SOUTENIR les associations des PVVIH pour

appui matériel =TRES IMPORTANT• EXPERIENCE INDIVIDUELLE (Projet,

associat°

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CONCLUSION

• PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant;

• La réussite de la PTME passe par un dépistage systématique du VIH en pré conceptionel ou au début de la grossesse

• Un bon suivi prénatal par tous les intervenants(obstétricien, inféctionloques, pédiatre)

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CONCLUSION(suite)

• Une bonne communication entre le soignant et la patiente : compliance

• Des mesures de prévention poursuivies pendant la grossesse:éviter les réinfestations

• Nécessité de mise en place de protocole de prise en charge psycho-social

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PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA

MERE A L’ENFANT(Aspect médicaux et psycho-social

• MERCI

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PTME,ASPECT NUTRITIONNEL DES MAMANS ET DES BEBES

• INTRODUCTION:• Alimentation de la femme enceinte doit

couvrir les besoins métaboliques maternel et la croissance fœtale

• Besoins nutritionnels tiennent compte quantité : une femme enceinte ne doit pas manger pour deuxqualité:très importante

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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE

• Glucides: besoins énergétiques (féculents) • Protéines:très importants pour la croissance

fœtale et ses annexes:les besoins sont majorés ( nl:1g/kg/j)( viandes, poissons, œufs)

• Lipides:besoins énergétiques et rôles structural (constitution des membranes cellules nerveuses)

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• Besoins en eau: 2,5l/j :eau de boissons

• Besoins en vitamines: indispensables ,apportés uniquement par l’alimentation, seul une alimentation bien équilibrée peut les couvrir . Augmentation des besoins pendant la grossesse au profit du fœtus; sont diminués par la prise d’alcool(Vit B) . Origine:fruits et légumes

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• Besoins en calcium,sodium,magnésium:largement couvert par une alimentation équilibrée: origine:cal=pdt laitiers,sod et magn=eau

• Besoins en fer: nécessité d’une supplémentation systématique souvent

• Besoins en oligo éléments: zinc(viandes, poissons),cuivre(foie, céréales), fluor( eau).besoins largement couvert par une alimentation équilibrée .

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• Chez les mère séropostives, la carence en oligo-éléments (zinc ,sélénium) et certain vitamines( Vit A) seraient responsables des lésions placentaires et augmenteraient la réceptivité du fœtus aux infections mais n’ont pas d’effet protecteur

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SUPPLEMENTATION ET GROSSESSE

• Deux attitudes:• supplémentation cas par cas si femmes enceinte à

risque: multipare, grossesses rapprochées, gross multiples, mauvaises conditions socio-économiques,femmes avec pathologie déficitaire, ATCD de malfo fœtales

• Supplémntation systématique: TRES DISCUTEE: faut un respect absolu d’un équilibre entre les éléments

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NUTRITION DES BEBES

• Principaux aliments:• Lait maternel: MEILLEUR , problème

transmission VIH• Lait artificiel maternisé: BONNE QUALITE mais:

intolérance!, par envie d’allaiter• Alimentation mixte: non souhaitée:lésions

inflammatoire de la barrière digestive augmentant la transmission mère – enfant du VIH

• CHOIX A FAIRE!!!

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