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Pré-requis : UE 4.5.S2 : Soins infirmiers et gestion des risques

Objectifs : Acquérir une méthode d’analyse des risques liés aux pratiques professionnelles

Contenu : 1- La gestion des risques : objectifs, méthodes spécifiques d’identification, d’analyse et de traitement des risques.

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Contenu :

2 – L’analyse multifactorielle des contextes de risques pour les personnes ou des groupes de personnes, paramètres, indicateurs.

3 – La gestion des risques : incidents critiques, déclaration, analyse, résultats, modifications, obstacles.

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- mercredi 9 février : 2 heures de 13h30 à 15h30- jeudi 10 février : 3 Heures, de 13h30 à 16h30- mardi 8 mars : 3 heures, de 14h à 17h

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Aujourd’hui :

L’analyse multifactorielle des contextes de risques pour les personnes ou des groupes de personnes, paramètres, indicateurs.

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I - Les systèmes complexes et leurs défaillances

Notion de dimension du risque

Plus c’est complexe, plus c’est à risque

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La complexité en santé :

l’activité de soins est une activité de service très particulière,

au sein d’un système performant en terme de possibilités diagnostiques, thérapeutiques et de rapidité d’investigations et de traitement.

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L’organisation du système :

◦les métiers se sont organisés,◦Formation initiale et continue, qualifications et

règles de bonnes pratiques,◦Règles de fonctionnement institutionnelles,◦Règlementation nationale

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◦Le développement des métiers :

expérience, expertise accumulée par les professionnels

création de métiers de coordination, de management, aux compétences propres

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◦Les règles internes de fonctionnement :

construction d’une organisation définissant les modalités propres pour intégrer les exigences.

choix organisationnels et règles de fonctionnement (procédures, instructions, règlements)

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◦Le développement de la règlementation :

rôle de l’État et des textes spécifiques (code de santé publique)

autorisation de fonctionnement et contrôles,

consensus national et experts.

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◦Le développement de la règlementation :

- sécurité sanitaire dans les ETS (V 2010) : référentiel regroupant les règlements de sécurité sanitaire et leur contrôle. (outil de suivi des risques réglementés)

Présenté sous forme de fiches classées par grands domaines de risques

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sécurité sanitaire dans les ETS (V 2010) : édition N°6Ministère de la santé et de sports – DGOS

◦ les acteurs et structures de contrôle, leur domaine d’activité, les inspections et les sanctions,

◦ Fiches technique de sécurité sanitaire :- produits et vigilances règlementaires,

- le risque infectieux,- La sécurité dans les activités de soins (anesthésie,

chirurgie, périnatale, urgences, hospitalisation à domicile,- La sécurité des personnes et des locaux,- la sécurité alimentaire,- la sécurité des fluides,- la gestion des déchets.

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Point d’étapePoint d’étape :La complexité des systèmes de production : les contextes de risques

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La production de soins est assurée par un système complexe.

La maîtrise de la complexité est obtenue par différents mécanismes, parmi lesquels :- le développement des métiers et des qualifications ;- le savoir-faire des organisations ;- des exigences réglementaires à respecter.

La gestion des risques intervient dans ce contexte en visant à fiabiliser ce système complexe.

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2 - Typologie des défaillances d’un système complexe :

Bien connaitre les causes des défaillances est un préalable à la construction d’une démarche de gestion des risques.

Deux types distincts de défaillances :- les défaillances patentes ou erreurs actives,- les défaillances latentes.

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Typologie des défaillances d’un système complexe :

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Typologie des défaillances

A - défaillances techniquesdéfaillance des équipements : (panne, dysfonctionnement, résultats erronés d’une machine)

--> maintenance, formation, procédures dégradées, contrôle qualité…

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B - les erreurs humaines

comment s’intéresser au rôle de l’erreur humaine ?

Pour améliorer les systèmes, plusieurs notions sont à prendre en compte :

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- les erreurs humaines (2)

o l’impossibilité de supprimer l’erreur du fonctionnement humain :

l’erreur est inséparable de l’intelligence humaine.

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les erreurs humaines : (3)

La compréhension des différents mécanismes d’erreurs : 3 catégories (d’après REASON)

- l’erreur de routine,- l’erreur d’activation des connaissances : mauvaise utilisation de mes connaissances : je sais mais je n’applique pas la bonne solution (difficulté non routinière).- l’erreur de possession de connaissance : je ne connais pas la solution mais j’agis en produisant une autre solution (erronée)

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La nécessité d’intégrer au système des mécanismes de lutte contre l’erreur : adéquation des compétences et des missions

Traiter les circonstances favorisantes et les conséquences des erreurs plutôt que de tenter de les supprimer : la mise en place de moyens de détection et de défenses en profondeur va permettre de mieux récupérer les erreurs commises et de moins en commettre.

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Le développement d'une culture de GDR et d'une approche positive et non punitive de l'erreur :

-dissocier les notions de faute et d'erreur (l'erreur humaine est liée à l'inconstance de l'être humain )

- dépister les erreurs latentes et les erreurs patentes (déviances), les insuffisances à l'occasion d'accident, sans considérer qu'il y a erreur de l'opérateur – (approche systémique)

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(Parenthèse) - Les défaillances des systèmes liées à la notion de déviance :

Tout système comporte une déviance par rapport aux normes, instructions, directives. La déviance s'installe par diminution du contrôle et l'augmentation de la tolérance de la hiérarchie ("on s'habitue").

C'est plus facile, moins astreignant, toléré, puis cela passe inaperçu et devient …habitude.

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Les défaillances des systèmes liées à la notion de déviance :

La déviance est la conséquence de l'adaptation d'un système et de ses acteurs. La déviance par rapport aux normes internes ou externes s'observe dans tous les domaines d'activité. Elle concerne les pratiques individuelles, l'encadrement et le management

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Typologie des défaillances : Les défaillances des systèmes liées à la notion de déviance :

La déviance est à distinguer de l'erreur.La déviance existe dans tout système et à chaque niveau (management, encadrement, opérateurs).La déviance est facteur potentiel de performance mais aussi de risque.La déviance est à reconnaître et à traiter en considérant le fait qu'elle correspond à un mécanisme d'adaptation du système.

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C - les défaillances et l’organisation :

Il faut perfectionner les processus (avec surtout des problèmes aux interfaces entre les acteurs ou les secteurs). L'analyse des processus met en évidence les failles

La démarche de GDR repose sur une approche comportant une dimension managériale (maitrise) et technique.

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(Nouvelle parenthèse) - Un ressenti selon la profession (DHOS avril 2003*)

Absence de définition unique mais selon la catégorie professionnelle :

qualité des soins pour les soignants, qualité technique pour les médecins, qualité du système pour les administratifs.

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Un ressenti selon la profession (DHOS avril 2003*)

Une priorité affichée mais un engagement managérial difficile à maintenir. Maintien de la mobilisation des acteurs difficile.Peu de légitimité des structures qualité, une organisation balbutiante (aspect règlementaire), implications des professionnels de terrain.

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A chacun ses objectifs : Comment nous percevons les risques ?

- L’usager veut des résultats,- le personnel hospitalier, des moyens, des conditions de travail satisfaisantes, de la reconnaissance,- l’hôpital, des performances,- les pouvoirs publics : la maitrise des coûts,- l’assureur : réduire les pertes par mise en cause de sa responsabilité.

Point d’étapePoint d’étape : :

La démarche de gestion des risques repose ainsi sur une approche comportant une dimension managériale et une dimension technique.

Le principal enjeu est de rendre le risque acceptable

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2ème partie : maitrise globale et coordonnée des risques

L’objectif des politiques de santé est de garantir la sécurité des personnes et la qualité des activités des établissements de santé.

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La gestion éclatée des risques (approches sectorielles : incendie, sécurité transfusionnelle, IN), vers une gestion globale et coordonnée induisent des changements dans le management et les organisations.

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La transversalité, la pluridisciplinarité, les méthodes d’évaluation et de GDR, les échanges entre les différents acteurs de la sécurité (formation, information) vont améliorer la culture de vigilance et de sécurité pour anticiper les risques.

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Aspect organisationnel = management des risques en établissement de santé

Synergie des démarches existantes : ◦ vigilances,◦ plaintes et réclamations,◦ conditions de travail (CHSCT) ,◦ Accréditation, certification (COPIL Q-certif.),◦ Démarches qualité

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◦ pilotage : engagement fort de la direction, : politique, programme, et ressources humaines et matérielles.

◦ organisation transversale : avec les autres risques et vigilances, selon l’établissement

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◦ un gestionnaire de risques : missions et compétences,

◦ la gestion de l’information , intégrée dans le système d’information, indispensable pour améliorer la culture.

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2ème partie : maitrise par le management

Élaborer un programme de GDR :

◦Réaliser un bilan de l’existant, en s’appuyant sur les structures internes, et es référentiels externes,

◦Identifier les acteurs, les personnes ressources, les structures et les organisations.

◦Recenser les informations sur les risques et les plans d’action en place.

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Élaborer un programme de GDR :

◦Définir les objectifs et les actions, en relation avec les priorités de l’établissement pour rédiger le calendrier.

◦Donner une dimension institutionnelle

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la conduite du programme :

◦Mobiliser les acteurs, par une sensibilisation : enjeux, informations, culture

◦Communiquer◦Former et développer les compétences

professionnelles,◦Choisir et valider les méthodes et outils.

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2ème partie : Les méthodes et outils

approche rétrospective

approche prédictive

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approche rétrospective :Identifier les risques a posteriori

En organisant la remontée d’informations :

Gestion des plaintes, signalement d’évènements indésirables, pour aider au choix d’actions correctives prioritaires.

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approche rétrospective :

◦ Gestion des plaintes, signalement d’évènement indésirable, pour aider au choix d’actions correctives prioritaires.

Fiche de signalement d'évènement indésirable

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approche rétrospective : identifier les risques a posteriori

En recherchant les causes :

Méthodes d’analyse et de résolution de problèmes : pour traiter les situations prioritaires et les causes réelles de dysfonctionnements : QQOQCP

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Exemple de QQOQCCP :




- Diagramme de PARETO : classer les évènements par ordre décroissant de fréquence en pourcentage, visualiser le point à 80% du cumul des fréquences pour sélectionner les évènements à traiter en priorité.

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Analyse de processus

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approche rétrospective : identifier les risques a posterioriEn recherchant les causes :

Diagramme causes effets (Ishikawa) : représenter clairement pour un évènement constaté, les causes par famille et sous-famille autour des 5M (méthodes, main d’œuvre, matériel, matière, milieu), grâce à un brainstorming du groupe de travail, puis identification des axes majeurs et détermination des axes d’amélioration.

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Exemple de diagramme d’ISHIKAWA


approche rétrospective :identifier les risques a posteriori


Arbre des causes

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Arbre des causes

Intérêts : ◦ Méthode déductive simple et systémique partant de

l’accident (ou presque accident) et de ses causes immédiates, en remontant aux causes racines (souvent latentes)

◦ Pousser les recherches dans des directions spontanément écartées (et si ?)

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Arbre des causes

Intérêts :

◦ Permet d’identifier les défauts ou violation des barrières,

◦ Permet de positionner les barrières pour supprimer le risque maitriser le risque ou ses conséquences.

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Arbre des causes

Limites :

◦ Présence de tous les acteurs concernés,

◦ Intervenant extérieur pour assure la neutralité de conduite de l’analyse,

◦ Éviter jugement de valeur et tris des informations,

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Arbre des causes

Limites :

◦ Résistances possibles lors de l’analyse (mise en cause) des opérateurs et des organisations,

◦ N’analyse pas tous les contextes : institutionnels ou de gestion

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Méthode ALARM

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Méthode ALARM :

Intérêts :

◦ Analyse systématique d’un incident débutant par une analyse chronologique des faits,

◦ Identification et classement des facteurs contributifs liés aux contextes,

(Pas de limites)

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Revue de morbidité-mortalité = EPP

Contexte médical – certification V 2010

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En récapitulant le retour d’expériences effectué :

Fiche de retour d’expérience

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approche prédictive : Identifier les risques a priori

Pour établir une cartographie a priori des risques dans l’ETS.

1 – La méthode AMDEC, Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité

Utile pour l’étude et le suivi des processus transversaux (couplée au système d’information et logiciel de gestion des risques)

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2ème partie : Les méthodes et outilsapproche prédictive : Identifier les risques a priori

Pour établir une cartographie a priori des risques dans l’ETS.

1 – La méthode AMDEC,

- Description du processus (logigramme),- identification des risques aux étapes du logigramme, - description des défaillances et criticité pour

hiérarchiser et prioriser les étapes,- décrire les actions à mettre en œuvre et assurer leur

suivi. (indicateurs).

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2ème partie : Les méthodes et outilsapproche prédictive :

B – La méthode HACCP : agro-alimentaire et restauration + dangers biologiques,

chimiques ou physiques

Élaboration du diagramme de process, détermination de la liste des dangers à chaque étape du processus et identification des points critiques.

Sur ces points critiques : description, actions de maîtrise, limites de tolérance (acceptabilité) et surveillance exercée. Détermination des mesures correctives, des audits de fonctionnement et du système d’enregistrement.

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approche prédictive :

C – La méthode HAZOP : Passer en revue un procédé pour identifier si des

déviations peuvent avoir des conséquences indésirables (chimique) Identification des dysfonctionnements possibles d’un processus ou procédé pour en décrire les causes, les conséquences et les modes de détection. (humidification d’un plateau technique, PEC au bloc opératoire par étapes du processus)

Démarche préparatoire éventuellement pour une étape suivante par la méthode AMDEC.

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approche prédictive :

D – La méthode « IF WHAT » (Et si ?) (analyse de scénario) Élaborer des scénarii du pire pour définir des plans de

protection (fonctionnement d’un ETS ou d’un service ou dans les EPP) – évènements analysés ‘à froid’ sur des situations à risques majeurs mais exceptionnels (crise ?), initiée par la direction, parfois avec l’aide de partenaires extérieurs. Approche brainstorming d’experts sur un processus pour déterminer les dangers potentiels, les conséquences de leur survenue et la mise en place de scénario d’accident avec leur plan de protection.

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Point d’étape Point d’étape ::

les méthodes d‘analyse a posteriori :

- en organisant la remontée d’informations :Registre des plaintes et réclamations, Signalement des évènements indésirables,

- en recherchant les causes : QQOQCP, diagramme de PARETO, analyse de processus, 5M ou Ishikawa, arbre des causes, ALARM, RMM

- en récapitulant le retour d’expériences effectué :Fiche de retour d’expérience

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Point d’étape Point d’étape ::

Les méthodes d’analyse a priori

AMDECHACCPHAZOPAnalyse de scénario

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3è partie : en pratique

Méthodes et outils : quelques exemples

- a posteriori :

◦ Arbre des causes

◦ Méthode ALARM

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◦Arbre des causes

- Indication/Utilité :

.technique de recherche approfondie des causes d’une défaillance après un accident ou presque accident

. peut être utilisée a priori pour identifier les défaillances possibles d’un nouveau processus ou produit.

◦Arbre des causes

- Pré-requis :

. Climat favorable et autorité suffisante en fonction des responsabilités mises en cause,

◦Arbre des causes

- Méthode :

. Au bon moment : 3 à 15 jours après l’accident, avec l’ensemble des professionnels concernés

. Des faits concrets et objectifs (pas de jugement),

. Partir de la conséquence de l’accident,

. Poser des questions « Pourquoi ? (enfants)

. Analyser les causes primaires et les causes secondaires découvertes,

◦Arbre des causes

- Méthode :

. remonter le plus loin possible vers les causes profondes,

. Décomposer : personnes, tâches, milieu, matériel,

. Rechercher les variations,

. Repérer les enchainements signifiants, les barrières manquantes,

.restituer de manière collective

◦Arbre des causes

- Conseils pratiques :

. Local favorisant la sérénité et la confidentialité,

. Un intervenant neutre et compétent, un tiers qui prend les notes,

. Informations recueillies par un interview collectif et selon les apports successifs des intervenants,

. Attention à la perception des réalités selon les acteurs,

◦Arbre des causes

- Conseils pratiques :

. Difficulté d’évoquer les pratiques réelles et de mettre en évidence les non respect de procédures,

. Manager les relations humaines : mise en cause face au groupe,

. Formalisation graphique en arbre de toutes les causes et les barrières potentielles.

◦Arbre des causes

Exemple

◦ Arbre des causes

◦Méthode ALARM(Association of Litigation* And Risk Management)*litige, contentieux

1 – Principe : Recherche approfondie des cause d’une défaillance basée sur une analyse formalisée systématique, exhaustive et efficace.

2 – Indications : Accident grave rapporté dont l’analyse soit fructueuse pour l’organisation (apprentissage)


3 -Méthode : Déclencher la procédure d’enquête et prévenir les séniors formés,Établir les circonstances et documenter les résumés initiaux, avec une chronologie commentée et identification des problèmes liés aux soins.Conduire un entretien avec le personnel pour la chronologie, la séquence des évènements, et avec le cadre pour rechercher les raisons de chaque problème.

◦Méthode ALARM(Association of Litigation* And Risk Management)*litige, contentieux3 - Méthode : Rajouter les problèmes apparus lors des entretiens et interroger de nouveau si besoin,Colliger les entrevues, rassembler les documents d’analyse et identifier les facteurs contributifs généraux et spécifiques,rédiger un rapport des évènements avec la liste des causes des problèmes liés aux soins et les recommandations (mesures en place)Soumettre le rapport à l’analyse du groupe et dégager les actions correctives.


4 - Conseils pratiques : Classer les facteurs identifiés en rubriques : - le contexte institutionnel, (politique)- l’organisation- l’environnement et les conditions de travail,- les tâches à accomplir,- l’équipe,- le contexte individuel (personnel)- le patient

Catégories :

Exemple : accident transfusionnel (lecture)



- a priori :

◦ Méthode AMDEC

◦ Analyse de scénario

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Méthode AMDEC :

Intérêts :Analyse méthodique d’un processus critique

description des étapes et mesure de la criticitéHiérarchisation des vulnérabilités et plans d’action

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Méthode AMDEC :

Limites : Démarche d’experts Données quantifiées

nombreux avis nécessaires longue, pour des processus très à risques ou situations

non résolues par d’autres méthodes.

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Méthode AMDEC :

Exemples :

BiomédicalRadiothérapie

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- a priori :

◦ Méthode AMDEC

◦ Analyse de scénario

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Analyse de scénarioA partir de l’analyse d’un problème, tester la

capacité du service à mettre en œuvre la stratégie de prévention et d’appliquer les mesures de prévention.

Analyser avec les professionnels les défenses mises en place, et leur caractère opérationnel, pour empêcher le scénario de se réaliser.

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Analyse de scénarioMéthode :

méthode déductive d’approche par problème avec analyse du problème ou du dysfonctionnement afin de mettre en place des actions pour éviter sa répétition.

Avantages : analyse des situations peu fréquentes, démarche participative, anticipative et déculpabilisante, peu contraignante

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Analyse de scénarioInconvénients : étude et actions de prévention limité au

scénario étudié, qui ne réaliser peut être pas dans le futur.

Mise en œuvre :Établissement volontaire, unités de soins volontaires

sélectionnées, Clin et EOHH.

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Analyse de scénario

Déroulement :

- Introduction : présenter les objectifs du scénario, le contexte, les définitions

- Présentation du cas : non affiché, répété 1 à 3 fois si nécessaire, (10 minutes)

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Déroulement :

- Questions – discussions en interview pluridisciplinaires, collectif, semi-directif.(10 minutes « ailleurs » et 10 min « ici »)

- Définitions des actions à mettre en œuvre et collecte des résultats de l’analyse. (15 min)

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Déroulement :

- Retour d’information : oral et écrit

- Organisation des actions d’amélioration

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3è partie : suivi et évaluation du programme :

- tableaux de suivi, - des indicateurs - un rapport annuel d’activité de la politique de gestion des risques.

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3è partie : évaluation du programme :

Elle vise à : - juger des progrès accomplis, - réajuster les objectifs, - évaluer les risques résiduels, - détecter les risques émergents, - étayer la communication par des faits, - améliorer les savoir-faire et valoriser l’effort entrepris par

tous, - mieux enraciner la culture de sécurité.

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1°) les indicateurs :

Proposés par le gestionnaire de risques, Validés par le COPIL

Regroupés dans un tableau de bord Indicateurs de résultats, (±) d’activité (+), de structure (+), de processus (+)

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par exemple,

les indicateurs sur le risque transfusionnel les infections nosocomiales,Et les indicateurs sur des évènements sentinelles : alerte

évènements précurseurs : EPR (EPP)

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2°) le rapport d’activité de la GDR : instances (communications) – COPIL – CPOM

- Structures mises en place, - Diagnostics préalables,

- Choix prioritaires effectués, - Actions mises en œuvre, - Moyens dédiés, - Résultats obtenus : comparaison entre

objectifs prévus et réalisés.

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Point d’étape :Point d’étape :

Les méthodes abordées :

- a posteriori : Arbre des causesMéthode ALARM

- a priori : Méthode AMDECAnalyse de scénario

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Retenir : Les 5 étapes de la Gestion des risques :

- Identifier (exhaustivité) : a posteriori, a priori,- Hiérarchiser, prioriser,- Analyser pour identifier les causes,- Élaborer et mettre en œuvre des stratégies pour

réduire le risque- Suivre et évaluer le prolongement du programme.

Retenir :

L’importance de l’organisation interne structurée : pilotage, stratégie et management.

Les méthodes préventives et de récupération,

Les méthodes correctives et de protection.

Retenir :

ATTENTION !

Aux habitudes : routine, connaissance des procédures, formation,

Aux défaillances : mécanismes, formation,

Aux déviances : stress, fatigue, surmenage…

Retenir

aujourd’hui

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Bibliographie :

- ANAES : Méthodes et outils des démarches qualité en établissements de santé – Juillet 2000

- DHOS : Modèle de gestion des risques en établissement de santé : organisations, méthodes et outils – Ministère de l’emploi et de la solidarité – Nov 2002

- Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé – ANAES Paris 2003.

Bibliographie :

- DHOS- Ministère de la santé : Recommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé – 2004 (circulaire)

- Ministère de la santé et des sports – DGOS, SDPF : Sécurité sanitaire dans les établissements de santé : réglementation applicable – Edition N°6 mai 2009 portant mise à jour 2010 – Mai 2010

- Revue « Risques et Qualité »

En Mars :

La gestion des risques :

incidents critiques, (crise) déclaration, (fiche de signalement)

analyse et résultats, (indicateurs, cartographie)modifications, (organisations)

obstacles. (freins)

Pour le mois de mars : pratique

Atelier : 1 HeureRecensement de thèmes, de méthodes, sur le terrain

pour mettre en œuvre et analyser selon une méthode (analyse de scénario par groupes)

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Merci de votre attention

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