1 Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Docteur Jean Barré Service de...
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Intervention du gériatre dans les prises de décision
familiale
Docteur Jean Barré
Service de gérontologie cliniqueCHU d’Angers
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« L’hôpital est devenu le lieu du débat affectif entre les patients et leur famille sur la question du maintien à domicile ou de l’entrée en institution ».
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Fréquente, omniprésente, situations non désirée Questions de fonds Légitimité : Domaine de compétence et Éthique et respect du droit Questions de forme Savoir faire, expérience pratique pluridisciplinarité Choix de la présentation : témoignage, situations clinique concrètes
Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale
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Premier cas clinique
Femme veuve de 85 ans, vit seule Habitation isolée à la campagne Fils unique résidant à Paris Maladie d’Alzheimer diagnostiquée en 2006 stade modéré MMS
19/30, anosognosie Refus des aides à domicile Sort beaucoup, traverse une route nationale, plusieurs fois par
jours pour se promener Notion d’amaigrissement
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Demande du médecin traitant :
Hospitalisation en gériatrie Programmée Quelques jours Assez urgente Pour une évaluation gériatrique :
Que faire de cette demande ?
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familialePremier cas clinique
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Le jour venu
Le fils a fait le déplacement de Paris
La patiente refuse l’hospitalisation
Son fils lui fait croire qu’il s’agit d’une simple consultation
Son fils Appelle le service 3 heures avant pour prévenir que la patiente croit venir simplement en consultation
Feint l’étonnement, lorsque la patiente est accompagnée vers sa chambre d’hôpital et exige des explications, devant sa mère.
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familialePremier cas clinique
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Pris à part le fils confirme que le vrai motif de la demande est lié à la dangerosité croissante du maintien à domicile.
Est totalement désemparé
Exprime le souhait d’une hospitalisation de 48 heures.
Quelles alternatives : laisser repartir la patiente ?
Utiliser la contrainte (contention chimique, physique) pour la garder hospitalisée ?
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familialePremier cas clinique
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Le refus du patient
L’anosognosie du patient
L’autorité naturelle de l’aidant principal
sur le patient
La légitimité du soignant
Le refus du patient
L’importance du risque
Pour le patient
Le cadre légalDe la décision
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Entretien individuel avec le fils :
Recueillir des informations utiles au diagnostic médical
Faire la part en terme de risque entre projections anxieuse et éléments factuels
Se renseigner sur les contraintes du fils, santé, activité, relation mère fils
Lui demande de formuler son désir hors contrainte
Lui demande de formuler des propositions réalistes pour sa mère
Rappeler ce qu’est un service de gériatrie de court séjour
L’informer des risques d’une hospitalisation
Rappeler ce qu’est une maladie d’Alzheimer
QUESTIONS DE FORME :Intervention du
gériatre dans les prises de
décision familiale
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Entretien avec la patiente :
Écouter la patiente,
Rappeler l’objectif et la durée prévue de l’hospitalisation
Rappeler les faits ; analyser en retour l’argumentaire de la patiente
Chercher un compromis, contractualiser
Respecter le contrat
QUESTIONS DE FORME :Intervention du
gériatre dans les prises de
décision familiale
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Dans l’après midi mobilisation constante par l’équipe soignante, l’interne, médecin gériatre, traitement anxiolytique.
après le départ de son fils
Patiente, cherche a fuguer du service se montre agressive verbalement refuse d’être raccompagnée
LOXAPAC IM
Prescription de contention si besoin, utilisé dans la soirée
Premier cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Le lendemain rencontre médecin / patiente
Programme de l’hospitalisation
Inquiétude / sollicitude de son fils
Souligner la perte des capacités est souvent conflictuel
Désir et risque
Aider à formuler des choix
Entend, n’accepte pas
Premier cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Le lendemain : entretien téléphonique avec fils : Demande d’aide / recherche d’un référent Ambivalence Appréhension Tentation de la fuite
Le lendemain après-midi entretien avec la patient et le fils : La question de l’institution est évoqué à nouveau en présence du fils Une inscription de précaution dans la maison de retraite citée par la patiente
est conseillée au fils devant la patiente Les conditions du retour et les aides requises, envisageables sont
évoquées.
Premier cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Les jours suivants : La patiente ne cherche pas à fuguer, respecte les soignants Se montre sociable avec les autres patients Participe aux activités proposées Préparation d’un projet de retour à domicile (court terme) (évaluation de l’ergothérapeute, nutritionniste, assistante sociale) Préparation d’un projet institutionnel (moyen ou long terme)
L’acceptation du projet institutionnel : progressivecheminent par le dialogue, projection,véritable deuil,ambivalence Importance de l’adaptation non verbale (surtout dans la maladie d’Alzheimer)
Premier cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Finalement :
Annonce qu’une place est disponible dans la maison de retraite désignée par la patiente
Acceptation de cette place par la patiente, à la demande de son fils
Bonne intégration
Premier cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Homme 87 ans
Deux enfants d’un premier mariage
Épouse mauvaise santé
Déménagement récent pour faire face à la perte d’autonomie du mari
Aggravation ; confusion, ténesme vésical et rectal, incontinence
hospitalisation pour malaise, chute, problème de maintien à domicile
Second cas clinique
Intervention du gériatre dans les
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Second cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
Entretien individuel avec L’épouse :
informations utiles au diagnostic médical :Troubles mnésiques, perte de l’autonomie (conduite, gestion médicaments)
Évoque de graves problèmes de santé personnels
Ne conçoit pas le retour à domicile de son mari en l’absence d’amélioration
Refuse qu’on évoque avec son mari l’éventualité d’une institution
Des inscriptions de précaution conseillée
Proposition de rencontre « décisionnelle » après prise en charge médicale , avec les enfants à 10 jours
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Amélioration clinique
Régression de l’incontinence, reprise de la marche
Persistance d’un syndrome démentiel modéré (MMS 22/30)
Place disponible en maison de retraite en 200 km (rapprochement familial)
Pas de conflit entre la fille et l’épouse du patient
Demande de mise sous tutelle
Second cas clinique
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Second cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
Grande rencontre multi-disciplinaire :
Désistement de l’épouse (lettre : je reprend mon mari à domicile lundi)
Informations médicales, annonce diagnostiques
Le patient accepte une inscriptions de précaution en institution sur Angers
Le patient est informé et accepte la proposition de sa fille d’être sa curatrice
Le patient accepte une réhospitalisation de 3 jours dans deux mois
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1 mois plus tard
Ré-hospitalisation pour chute, plaie du bras
Demande immédiate de l’épouse d’un placement de son mari
Pour des raisons de santé personnels aggravés
Place disponible dans 7 jours
Nécessité d’une confirmation immédiate
Second cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Second cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
Rencontre avec le patient:
Persistance d’un syndrome démentiel modéré (MMS 22/30)
oubli à mesure important
Annonce d’une orientation en institution possible, rapidement
en raison de l’état de santé de son épouse
Refus catégorique du patient, agressivité verbale,
Tristesse, angoisse,
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Évolution : pendant 5 jours
- contacts fréquents avec psychologues, médecins, infirmières, assistantes sociale.
- Contacts continuels par téléphones du patient avec son épouse et ses enfants.
- Contacts téléphoniques fréquents entre soignants épouse et enfants du patient.
Second cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Évolution : pendant 5 jours
Déni (vous n’avez rien compris, je doit aider ma femme)
Colère (contre le médecin, insultes)
Dépression (idéation suicidaires)
Marchandage (revoir ma femme avant de partir)
Acceptation (sa femme s’engage à le rejoindre)
Bonne intégration dans l’institution à 15 jours
Second cas clinique
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Évaluation gériatrique : Évaluation dépendance Évaluation de l’autonomie Évaluation du risque Évaluation sociale Évaluation systémique familiale…
Le problème central est souvent : un blocage décisionnel « il faudrait l’aider… mais il ne veut pas » « Il faudrait lui imposer une aide, mais je ne suis pas légitimement
autorisé à faire ça »
Qu’est-ce qu’une évaluation gériatrique ?
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Quel cadre légal ?
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
Quel cadre légal encadre le droit d’ingérence, la Liberté de choix, Droit au risque des personnes non autonomes, non lucides, démentes, présentant des troubles du jugement, une anosognosie….
Hospitalisation à la demande d’un tiers ?
Personne de confiance ?
Tutelle ?
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Situations parfois subie, Ingrate,
implication souhaité par la famille et/ou nécessaire pour le bon fonctionnement du service
pratique délicate sur le plan éthique et médico-légal nécessite vigilance et rigueur constante
Très chronophage (nombreux intervenants, nombreuses interventions)
Éprouvante psychologiquement, implication émotionnelle,culpabilité
Aucune valorisation AT2A.
Commentaire
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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Gérer l’entrée en institution comme un deuil
Évaluation des 8 risques (argent, médicament, conduite, alimentation, accident domestique, négligence médicale, épuisement des aidants, institution non préparée)
Pour le projet institutionnel, faire distinguer le désir / du risque
Désir : nuancé, ambivalent,évolutif Risque : logique de l’assureur, peut être évalué, peut est limité, peut être
anticipé
Distinguer la posture (prise de position du soignant, argumentée) et la décision (qui n’est pas du ressort du soignant, mais du patient, de la famille proche)
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familialeQuelques conseils
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les patients identifiés comme posant un « problème de maintien à domicile » sont souvent « indésirables » parce qu’inadaptés par rapport à l’offre de soins, dès l’admission aux urgence.
Ses patients ont habituellement besoins de soins médicaux et réadaptatifs semi-urgents. Et présentent fréquemment des chutes et/ou une pathologie démentielle compliquant les processus décisionnels.
L’aide à la prise de décision des patients identifiés comme posant un « problème de maintien à domicile » et de leur famille, améliore la qualité finale du projet de vie, son acceptation, mais a aussi un impact considérable sur le nombre cumulées des jours d’hospitalisation ou de soins de suite, d’attente.
Cette aide à la prise de décision médico-sociale n’est pas valorisée.
Ce type d’intervention est long, souffre du manque de personnel ( travailleurs sociaux, psychologue, d’infirmières et gériatres mobiles) mais aussi d’un manque de formation de type partage d’expérience et de motivation.
Conclusion
Intervention du gériatre dans les
prises de décision familiale
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