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Evaluation du risque an cas de SCA non ST+

Damien Coisne

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Cas clinique

• Mme Gue.. Agée de 78 ans, se plaint depuis 1 mois de douleur thoraciques constrictives? vit seule , autonome, active– “au début j’avais un poids sur la poitrine en

passant l’aspirateur, et le matin an allant chercher le courrier , et ce soir en me couchant c’était encore plus fort , ça a duré plus longtemps et j’étais un peu essouflée.”

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• ATCD:– Phlebite post op (chirurgie de genou)

– Meno metroragies sur fibrome utérin opéré il y a 3ans

– Syndrome dépressif reactionnel

• Facteurs de risque:– Diabète non insulino dépendant

– Hypercholesterolémie non traitée

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Examen clinique , ECG à la prise en charge

• 165 cm pour 85kg

• Bon état général

• Dyspnée modérée mais auscultation normale. SaO2. 97% en AA

• PAS : 125/85 , freq 75 c/mn.

• Souffle carotidien droit

Aspirine.

Pravastatine

Metformine 800 mg

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Efficacité Coronarienne Saignement

Bénéfice clinique net

TerrainScore de risque

TimiGrace

Scores de risque de saignement

Quelle prise en charge?

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The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST ElevationMIEliot Altman JAMA 2000

Score predicting coronary events, not bleeding complications

Less than 2 risk factors: Low risk patients

7 Analyse multivariée

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ST deviation

Trop +

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Le risque de saignement

11Prior vascular disease defined as h/o stroke or peripheral arterial diseaseNote: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min

Variable 2 Derivation CohortOR 95% CI

Validation Cohort OR 95% CI

Baseline HCT <36% (vs. ≥ 36%) 434.6 2.28 2.11-2.46 2.17 1.92-2.44

CrCl (per 10 mL/min decrease) 433.2 1.12 1.10-1.13 1.11 1.09-1.13

Heart rate (per 10 bpm increase) 159.2 1.08 1.07-1.10 1.09 1.07-1.12

Female 77.8 1.31 1.23-1.39 1.33 1.19-1.50

Signs of heart failure 37.7 1.23 1.15-1.31 1.13 1.01-1.28

Prior vascular disease 30.4 1.19 1.12-1.27 1.10 0.98-1.24

Diabetes mellitus 26.6 1.16 1.10-1.23 1.25 1.12-1.40

SBP ≤ 110 mm Hg (vs. 110-180) 12.6 1.26 1.16-1.36 1.27 1.10-1.47

SBP ≥ 180 mm Hg (vs. 110-180) 1.24 1.14-1.35 1.18 1.02-1.37

c-Statistic 0.72 0.71

Multivariable Predictors of Bleeding

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CRUSADE Bleeding Score NomogramScore Nomogram

Note: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft-Gault is truncated @ >90 mL/min; Prior Vascular disease is defined as prior PAD or stroke

PredictorPredictor RangeRange ScoreScoreBaseline Hematocrit (%) < 31

31-33.934-36.937-39.9

≥ 40

97320

Creatinine Clearance (mL/min) ≤ 15>15-30>30-60>60-90

>90-120>120

3935281770

Heart rate (bpm) ≤ 7071-8081-90

91-100101-110111-120≥ 121

01368

1011

Sex MaleFemale

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Signs of CHF at presentation NoYes

07

Prior Vascular Disease NoYes

06

Diabetes Mellitus NoYes

06

Systolic blood pressure (mm Hg) ≤ 9091-100

101-120121-180181-200≥ 201

1085135

FAISABILITÉ

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Risk of Major Bleeding Across the Spectrum Risk of Major Bleeding Across the Spectrum of CRUSADE Bleeding Scoreof CRUSADE Bleeding Score

p<0.001 for trend; Derivation: C=0.71 Validation: C=0.70

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Le risque hemoragique

• Replace 1 et 2

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Le risque hemorragique

Population d’étude rando, pas la vie réelle, pas SCA, femoral accès

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Bleeding risk

• En pratique – Age – Sexe féminin– Poids– Ins rénale– ATCD vasculaires– Anémie– Accès vasculaire

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• L’expérience montre que les patients a haut risque d’évolution ischémique péjorative sont les patient les plus exposés à un risque de saignement!!!

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Evaluation du risque dans le Non ST +

• Est ce nécessaire? la prise en considération des risques en pré hospitalier ou en ED apporte t-elle un bénéfice au patient?

• Impact sur la conduite thérapeutique ultérieure?

• SI oui, comment procéder, quels outils, est ce que les outils disponibles sont applicables facilement?

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• Quelle est votre pratique ? Appliquez vous un score de risque ischémique? Un score de risque de saignement?– Dans le SAMU– Aux urgences.

• Est ce que la pratique de ces scores modifient la stratégie de traitement?– Timing de l’angioplastie?– La posologie des traitements.

• Est ce que vous n’utilisez pas un « intégrateur encéphalique de donnée cliniques » pour prendre vos décisions?