1

Evaluation de l’état nutritionnel d’un sujet

adulte

A. Van GossumHôpital Erasme - Bruxelles

DES Médecine Interne 2011 - 2012

2

Une question de définition

• Malnutrition– déséquilibre (défaut ou excès)

• Dénutrition– déficit protéino-calorique

• Cachéxie– perte de poids, résistance à une augmentation des

apports• Amaigrissement

– perte involontaire de poids (SIDA)• Sarcopénie

– perte de masse musculaire, sujet âgé• Risque nutritionnel

3

Malnutrition

Dénutrition Obésité

4

Dénutrition à l'hôpitalDéfinition

La dénutrition correspond à un état nutritionnel dans lequel un déficit en énergie, en protéines ou autres nutriments (ex : vitamines, oligo-éléments…) cause des effets délétères sur la fonction de certains organes, sur le corps et le pronostic clinique d'un sujet

Elia M, 2000

5

DénutritionCauses générales

• Manque d'apports (régimes)• Anorexie (perte d'appétit)• Difficulté d'ingestion (ex : pathologie

neurologique,...)• Malabsorption (altération des fonctions

digestives)• Augmentation des besoins (infections,

hyperthyroïdie,...)• Dépression et anxiété• Difficultés socio-économiques

6

Dénutrition à l'hôpitalCauses spécifiques au milieu

hospitalier

• Maladie sous-jacente• Investigations et chirurgie• Douleur• Médicaments• Régime imposé• Modification des habitudes

alimentaires• Isolement

7

Dénutrition à l'hôpital

Prévalence• 20 – 62% des patients

hospitalisés*

• Variable en fonction :– méthodes d'évaluation utilisées– type de pathologies sous-jacentes

*études Européennes

8

Prévalence dénutrition en Belgique

• Service de Gastro-entérologie (Hôpital Erasme)

• 157 patients (6 semaines)• Evaluation le jour de l'admission• SGA :

– normal 60%– modérément dénutri 19%– sévèrement dénutri 21%

• Le SGA fut corrélé avec mesure de la force musculaire (dynamométrie)

Van Gossum A et al, Clin Nutr 2003 (suppl 1); 22: S96

9

Soins Intensifs

Age et maladies chroniques

10

Dénutrition à l'hôpital

Conséquences

• Augmentation morbidité et mortalité

• Prolongation de la durée d'hospitalisation

• Réinsertion sociale et professionnelle différée

• Diminution de la qualité de vie

• Coût global

11

12

Dénutrition à l'hôpital

Statut nutritionnel

Durée d'hospitalisatio

n

Nombre de nouveaux cas

infectieux

Moyenne (SD)Nombre (n)

Moyenne (SD)Nombre (n)

Malnourris 8,86 (9,67) n = 167

0,38 (0,62) n = 167

Bien nourris 5,72 (7,71) n = 675

0,23 (0,48) n = 674

The Malnutrition Prevalence Group, UK, 2000

13

Risk for MalnutritionSullivan et al. JAMA 1999; 281:2013-19

– Age> 65a, VA hospitalised– No metastatic tumors or palliative care – 497/722 hospitalised >4 days– 102(21%) receive/eat <50% energy requirements

14

5%

10%

15%

15

100

200

300

400

500

1992 2000 2010 2020 2030 2040 2050

pop.totale

60-64

65-74

75-79

80-84

> 85

Source: Nationaal instituut voor de statistiek et plan bureau Bevolkingsvooruitzichten 1992-2050, Brussel 1989

rate ofrate of

increaseincrease

Projections démographiques

16

17

Comment détecter un état de malnutrition ?

Il importe de détecter précocement un état de malnutrition ou de prévenir l'installation de carences nutritionnelles

Aucun paramètre isolé ne permet de détecter une malnutrition

18

Dénutrition à l'hôpital

Dépistage précoce

Evaluation nutritionnelle approfondie

Détermination des besoins

Intervention "nutritionnelle"

Suivi de l'état nutritionnel

19

Dénutrition

• Evaluation de l’état nutritionnel

• Evaluation du risque nutritionnel

20

Evaluation nutritionnelle d'un

patient1. Poids ou BMI2. Evaluation subjective de l'état

nutritionnel3. Paramètres anthropométriques (pli

cutané tricipital, circonférence brachiale, …)

4. Protéines sériques (albumine, préalbumine, …)

5. Force musculaire (dynamométrie, stimulation musculaire)

6. Tests immunologiques7. Composition corporelle

(bioimpédancemétrie)

21

Evaluation Etat Nutritionnel

Poids• Poids (actuel)*• Poids (habituel)• Poids (idéal – table de référence)• % de perte de poids (> 10% en 3 mois !)• BMI < 20 dénutrition

20-25normal25-30surcharge> 30 obésité

poids (kg)taille (m2)

*tenir compte état d'hydration (oedème)

22

Body Mass Index

Europe:•BMI (Med) •BMI 20 •BMI > 30

nutritionDay 2007 in European Hospitals10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

BM I

pro

po

rtio

n

Your country:•BMI (Med) •BMI 20•BMI > 30

24.9 14.7%17.3%

24.3 12.6%15.9%

23

24

Evaluation subjective globale de l'état

nutritionnel• Interrogatoire :

– perte de poids (une perte de poids de plus de 10% en 6 mois est un facteur de gravité)

– modifications du régime alimentaire– troubles digestifs– capacités fonctionnelles– affection et conséquence sur les besoins nutritionnels

• Examen clinique :– graisse sous-cutanée– masse musculaire (quadriceps) – œdèmeGrade A : bonne nutrition - B : malnutrition

modérée ou potentielle - C : malnutrition sévère

New Engl J Med 1986

25

26

27

Valeurs biologiques (sont davantage un facteur

pronostique)

Malnutrition

Temps de

½ vie

Normal Modérée Majeure Sévère

Facteurs autres

que la malnutrition

influençant les taux

sériques

Albumine

(g/dl)

21 jours 3,5-55 30-3,5 2,4-2,9 < 2,4

Préalbumine

(mg/dl)

2 jours 15-25 10-15 5-9 < 5

Hydratation

Hépatopathie

Insuffisance rénale

Infection

28

Evaluation nutritionnelle d'un

patientParamètres anthropométriques (pli cutané tricipital, circonférence

brachiale, …)

29

Evaluation nutritionnelle d'un

patientForce musculaire (dynamométrie,

stimulation musculaire)

30

31

Evaluation nutritionnelle d'un

patientComposition corporelle

(bioimpédancemétrie)

Les compartiments corporels

32

Evaluation nutritionnelle d'un

patientComposition corporelle

(bioimpédancemétrie)

Circuit de Fricke

33

Evaluation nutritionnelle d'un

patientComposition corporelle

(bioimpédancemétrie)

Répartition des résistances et des réactances en fonction des fréquences et des segments corporels

34

Evaluation nutritionnelle d'un

patientComposition corporelle

(bioimpédancemétrie)

35

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Normal FFMI& Normal FMI

Low FFMI& Normal FMI

Normal FFMI& High FMI

Low FFMI& High FMI

≥ 11 d

6-10 d

1-5 d

LOS

Pre

vale

nce

Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission:A controlled population study (1717 patients/1717 volunteers) Kyle UG et al. Clin Nutr. 2005, 24: 133-142

36

37

38

39

Comment évaluer le risque nutritionnel ?

NRS - 2002Nutritional screening questionnaireMNA (Mini Nutritional Assessment)Nursing Nutritional checklistMUST (Malnutrition Universal Screening Test)SNAQGNRI (Geriatric Nutritional Risk Index)

40

NRSNRSNutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening

Kondrup et al., 2003Kondrup et al., 2003

Outil de dépistage

A-t-il un BMI inférieur à 20.5 kg/m2 ?

A-t-il perdu du poids durant les 3 derniers mois ?

A-t-il réduit son apport alimentaire durant la dernière semaine ?

Est-il sévèrement malade ?

Si oui à au moins une questionSi oui à au moins une question

évaluation obligatoire évaluation obligatoire

41

Patient gravement malade

patient à l’USI (APACHE>=10)trauma cranien

greffe médullaire

Perte de poids > 5% en 1 mois (=>15% en 3 mois)

ouBMI <18,5 et altération état général

ouIngestats 25-50% des besoins durant

la semaine précédente

SévèreScore 3

Patient allité

chirurgie abdominale majeureAVC

pneumonie sévèrecancer hémato

Perte de poids > 5% en 2 moisou

BMI 18,5-20,5 et altération état général

ouIngestats 25-50% des besoins durant

la semaine précédente

ModéréScore 2

Maladie chronique,

en particulier avec complication aigüe

hors du lit le plus souvent

cirrhosis, BPCO, dialyse, diabète, cancer

Perte de poids > 5% en 3 moisou

Ingestats 50-75% des besoins durant la semaine précédente

LégerScore 1

NormalNormalAbsentScore 0

SEVERITE DE LA PATHOLOGIE

ETAT NUTRITIONNEL

42

43

44

45

MNA (points)

No

of

ob

s

0

42

84

126

168

210

252

294

-5 0 5 10 15 20 25 30 35

Pepersack T on behalf of the College for Geriatrics. Outcomes of continuous process improvement of nutritional care program among geriatric units. J Gerontol A Biol Sci

Med Sci 2005 60: 787-792.

MNA <23,5: 60% of patients at risk

College’s project 2001

46

The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN)

47The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

(BAPEN)

48

Weight loss before admission

nutritionDay 2007 / Europe vs your country

0 10 20 30 40 50

Yes

No

No, I’ve gained weight

I don’t know

missing

% patients

europe

your country

247/266 patients (93%) answered this question in your country, in Europe (84%)

49

DénutritionMessages clés (1)

• La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier mais aussi à domicile (personnes âgées)

• La dénutrition peut s’aggraver en cours d’hospitalisation

• La dénutrition a un impact sur la morbidité-mortalité mais aussi sur la réhabilitation et la qualité de vie

50

DénutritionMessages clés (2)

• Etat nutritionnel– poids (% de perte

de poids, BMI)– évaluation clinique

subjective– bioimpédancemétrie

(masse grasse / maigre)

• Risques nutritionnels– scores

• NRS-2002• MNA• MUST

(perte de poids; diminution involontaire des ingestats alimentaires)