1 DIU des grands lacs - Infection par le VIH Bujumbura – juin 2011 Pr. Christian MICHELET Maladies...

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DIU des grands lacs - Infection par le VIHBujumbura – juin 2011

Pr. Christian MICHELETMaladies Infectieuses, Médecine tropicaleUniversité de Rennes 1

IST dans le mondeCosmopolites,340 millions de cas chaque année (selon

OMS),pronostic fonctionnel (stérilité), mais aussi

vital,épidémiologie dynamique

Apparition de résistancesbouffée épidémique en Occident.Liens étroits entre IST et VIH

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Incidence des MST (US) 1999Papilloma-virus 5 500 000

Trichomonas vaginalis 5 000 000

Chlamydia trachomatis 3 000 000

Herpes (HSV-2) 1 000 000

Gonocoque 650 000

Virus hépatite B 77 000

Syphilis 70 000

VIH 20 000 HIV

Infections sexuellement transmissibles

BACTERIENS Treponema pallidumHaemophilus ducreyiCalymmatobacterium

granulomatosisChlamydia

trachomatis L ou D-KNeisseria

gonorrhoeaeGardnerella vaginalisMycoplasma genitalium

PARASITAIRESTrichomonas

vaginalisFONGIQUES :

Candida albicansVIRAUX :

VIH 1 et 2VHBHSV 1 et 2VHCpapillomavirus

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Autres ISTCMVGiardiaAmibesHépatite AAnguillule

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Clinique des IST

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Atteintes extra-génitale

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Méningite,(H simplex, rare gono)

Oeil : conjonctivite (gono),ulcération cornée (Herpes, CT)

Peau : roséole, atteinte palmo-plantaire, syphilis)

érythème polymorphe( herpes), éruption pustuleuse

(gono)

Foie : hépatite, périhépatite,(CT et gono)

Articulations : rhumatisme réactionnel (FLR) CT, arthrite

purulente, polyarthrite.(CT ou gono)

Complications des IST

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DiagnosticDifficile sur le terrain dans les PED

Gonocoque : Prélèvement direct

Chancre mou Clinique le plus souvent PCR : sensibilité 53 %, spécificité 52 %

Chlamydiae Traitement systématique PCR ou LCR (si dispose d ’un laboratoire adapté)

Syphilis Clinique, sérologie (VDRL, TPHA), examen direct Hybridation des acides nucléiques (DNA probe) PCR : sensibilité 93 %, spécificité 20 %

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Priorités en matière de MST

• Diagnostic des MST

• Prévention des MST (adolescent)

• Elimination de la syphilis (congénitale, ...)

• Interactions MST/VIH

• Lutter contre le développement des résistances aux anti-infectieux

• Dépistage et traitement du (des) contact(s)

• Prévention

Prévention des IST - Priorités OMSPrévention fondée sur la promotion d'un comportement sexuel

favorable à la santé; Accès général à des préservatifs de qualité d'un prix abordable; Promotion d'un recours précoce aux services de santé par les

sujets présentant des IST et leurs partenaires; Inclusion du traitement des IST dans les services de santé de

base; Services spécifiques pour les personnes ayant des rapports

sexuels à haut risque fréquents ou non planifiés - professionnels du sexe, adolescents, chauffeurs routiers, personnel militaire, toxicomanes et prisonniers;

Traitement approprié des IST, utilisation de médicaments adéquats et efficaces, traitement des partenaires sexuels, éducation et avis;

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Prévention des IST - Priorités OMS (2)

Dépistage des patients cliniquement asymptomatiques, le cas échéant; (syphilis, Chlamydia);

Conseil et dépistage volontaire de l'infection à VIH; Prévention et traitement de la syphilis congénitale

et de la conjonctivite du nouveau-né; et Participation de tous les acteurs concernés,

notamment ceux du secteur privé et de la communauté, à la prévention et au traitement des IST.

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Lien entre IST et VIH

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Association VIH et autres MSTConsultation de MST (Sturm PDJ, Durban,

ICAAC 41st)295 hommes consultant pour écoulement ou

dysurie 55 % urétrite à gonocoque ou/et Chlamydia trachomatis 43 % VIH + association VIH + et antécédents de MST : RR = 2,2 95

%CI : 1.0 - 4.8, P = 0,04)

325 patients consultent pour ulcération génitale prévalence : HSV = 45 %, TP = 15 % HD = 10 %,

granulome vénérien = 2 % association avec VIH = 76 %

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Facteurs de transmission sexuelle du VIH

• MST– Risque est augmenté de 3,3 fois MST toutes confondues

(Machekano RN, Sex Transm Infect 2000,76:188)

– Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)• Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à

l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)

– Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287

– Herpes simplex de type 2 (Mbopi-Keou F, ICCAC 41st H-1112)

• Portage cervicovaginal HSV-2 (43 % vs 22 %, P = 0,03) et le niveau d ’ADN HSV-2 (P=0?01) est associé à la présence plus fréquente d’une infection par le VIH et corrélé avec une forte charge virale VIH-1 au niveau des sécrétion cervicovaginale (mais pas avec le niveau d ’ADN-VIH-1)

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MST augmentent la charge virale VIH-1 dans le plasma séminal et les sécrétions vaginales

Cohen MS, lancet 1997;349:1868

• Malawi, 135 hommes infectés par VIH-1– CV dans le plasma et CD4 identiques initialement

– Pas de modification de la charge virale dans le plasma

Urétrite no = 86

Absence urétrite no = 49

P

BL HIV-RNA sperme % de positivité

124 000 87 %

15 100 78 %

0,035 0,14

Urétrite gonocoque no HIV-RNA

57 158 000

29 25 200

0,003

Traitement urétrite

- 1 semaine 89 100

- 2 semaines 41 200 0,897

P 0,0001 0,421

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Facteurs de risque associés à une transmission du VIH : MST

Infection vaginales Facteur de risque IC 95 %

Infection bactérienne 3,50 1,47-8,31

Gonococcie 3,11 0,76 – 12,79

Trichomonas détéctable 1,88 1,32 – 3,38

Syphilis 1,04 0,8 – 2,1

Infection fongique 0,84 0,4 – 1,76

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Cas clinique N°1

• Patient âgé de 21 ans, se présente à la consultation pour un écoulement purulent au niveau du méat urinaire apparu depuis 24 heures, associé à des brûlures urinaires et post-mictionnelles très importantes. Il n’est pas fébrile.

• Discuter la conduite à tenir immédiate– En fonction de l’interrogatoire

– En fonction de l’examen clinique

– En fonction des résultats éventuels des examens complémentaires

• Discuter la conduite à tenir ultérieure (surveillance, examens complémentaires)

Diagnostic : directDiagnostic d’urétrite

Frottis si > 5 leucocytes/champs , ⊕ diplocoques gram - intra et extracellulaire (sensibilité et spécificité > 90%)

ECBU du 1er jet si > 10 leucocytes dans le culot centrifugation / champs⊕

Diagnostic de l’infection à gonocoque n’est pas forcément indispensable

Dans les urétrite chez l’homme

Intérêt surtout pour la surveillance épidémiologique des résistances

Bactérie fragile à l’air, lumière : milieu de transport

Mais utile chez la femme, et localisation atypique (pharynx, ano-rectal)

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Diagnostic du gonocoque

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PRELEVEMENT DIRECT DE L’ECOULEMENT AU LABORATOIRE *

PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal, pharyngé)

PCR sur urines : mais pas d’antibiogramme possible

*(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme)

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Incubation Urétrite Leucorrhées Autres localisations complications

Gonocoque 4 – 6 j - Pus abondant épais, douloureux,

- Brûlures mictionelles

- Abondantes épaisses, purulentes Peu ou pas douloureuses

- Rectite - Eruption cutanée - Orchiépididymite - Prostatite - Salpingite et stérilité - Conjonctivite - Arthrite suppurée

Urétrite - atteinte génitale

Complications infection à gonocoqueComplications locales

Conjonctivite : Surtout chez le nouveau-néPharyngite : Diagnostic difficile, seul prélèvement à l’écouvillonProctite, rectite : idprostatite, orchi-épidydimite, risque se sténose urétrale Inflammation pelvienne, source de stérilité

Complications générale tableau septicémique subaigu : fièvre + manifestations articulaires (mono- ou

oligo-arthrite) + cutanées (papules ou papulo-pustules isolées de topographie périarticulaire).

Endocardite rareArthrite

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J10

Gonocoque

J30J20J0

Chancre mou

Chlamydia

Infection VIH

Syphilis

Hépatite B

Temps en jours

Autres examens complémentairesFaut-il demander une sérologie VIH ?, Syphilis ?

Fonction de la vie sexuelle de la personne, des prises de risques

Multipartenariat : OuiPrévention de la contamination par le VIH ?

Des sérologies syphilis, infection à VIH en tenant compte des délais de séro-conversion

Prévoir de revoir le patient si possible

Etat de l’immunité vis-à-vis hépatite B

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Principes du traitement d’un écoulement urétral

Prendre en compte les résistances en fonction du pays

Etre efficace contre l’ensemble des localisations du gonocoque

Etre actif sur Chlamydiae trachomatisEtre actif sur le tréponème en incubationToxicité minimaleObservance du traitement : monodose ou le plus

court possibleFacile à administrer sans courir le risque

d ’infection acquisePeu coûteux

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Traitement urétrite non compliquéeNeisseria gonorrhoeae :

Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg = meilleure garantie d’observance

Ou si nécessité d’une alternative

Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprisesous réserve d’une documentation bactériologique avec antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30% à 60%)ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM(échec en cas de localisation pharyngée) ou si rien d’autre : Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise(niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable)(échec possible en cas de localisation pharyngée)

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Evolution de la résistance à la ciprofloxacine des souches de gonocoques (1989-2006)

29 www.invs.sante.fr/publications/2007/10ans_VIH/rapport_vih_sida_10ans-5-Epidemiologie.pdf

Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2)

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Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquenteTraitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement

Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg

ET

Traitement C. trachomatis :Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise uniqueou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours

Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2)

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Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquenteTraitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement

Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg

ET

Traitement C. trachomatis :Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise uniqueou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours

InformationsRapports protégés (utilisation de

préservatifs) doivent être préconisés :pendant 7 jours après un traitement en dose

unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ;

systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu.

Recherche, dépistage et traitement du (des) partenaires en tenant compte de l’incubation

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Suivi après traitementJ3 si les symptômes persistent

Informer de revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement si nécessaire.

J7 systématiquement, pourvérifier la guérison clinique ;effectuer un contrôle microbiologique de

guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone ;

donner les résultats des sérologies ;donner des conseils de prévention.

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Suivi ultérieur d’une d’IST Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de

séroconversion et VHB selon le contexte épidémique et vaccinal

VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours mais tests

rapides manque de sensibilité► sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si

symptômes de primo infection)► sérologie VIH à contrôler à 1 mois

Syphilis : fenêtre sérologique de 6 semaines (10j après le chancre)

► VDRL-TPHA initialement► à contrôler à 1,5 mois et 3 mois

Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé

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Brulures mictionnelles – goutte matinale : diagnostic, CAT ?

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Urétrite : signes cliniquesAigüe :

Ecoulement méatique spontanéDouloureuxBrûlures mictionnnelles

Le plus souvent moins francEcoulement le matinMéat collé Brûlures mictionnellesPrurit canalaireDysurie

Parfois associé à une balanite

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Diagnostic difficile dans les PED Chlamydiae trachomatis est intracellulaire

Culture impossible sauf laboratoire spécialiséIF possible mais demande microscope spécifiqueNécessité de racler l’urètre ou le endocol pour obtenir des cellules

PCR meilleur examen mais impossible le plus souventSérologie inutile dans l’urétriteECBU :

Leucocyturie sans germesS’aider de la clinique (pas d’urétrite dans la tuberculose)

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1er jet d’urineplus de 1h30 après la dernière miction

Endocol

Auto-prélèvement vaginal

Tests sérologiques inutiles dans le cadre du diagnostic biologique des infections urogénitales basses à C. trachomatis

Mais intérêt lors d’infections profondes :- Salpingite, péri hépatite, épididymite - Lymphogranulomatose vénérienne +++- Pneumopathie du nouveau-né

Autres localisation de Chlamydiae trachomatis

Atteinte pelvienne chez la femmecontaminations pharyngéesAtteinte rectale Contamination conjonctivale possible, risuqe

de pneumopathie chez le nouveau-néComplications :

locorégionales (prostatites, épididymites),FLR et rhumatisme réactionnelPéri-hépatite (FHC)

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Infection à C. trachomatis chez la femmeMalheureusement souvent asymptomatique +++Portage chez 3 à 5 % des adultes dans pays

industrialisés, inconnu en AfriqueSymptômes initiaux parfois

leucorrhée, « cystite à urines claires »,cervicite avec note hémorragique,

Symptômes plus tardif: Douleurs pelviennes chroniques avec salpingite,

risque de stérilité tubaire, de GEUDyspareunie

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Diagnostic Chlamydiae Idem hommeDifficileExamen des urines (PCR, Leucocyturie)Prélèvement au niveau de l’endocol sous spéculum

PCR ? Culture ?IF ?

Sérologie en cas de salpingite, mais à savoir interpréter

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Traitement de la chlamydioseMicroorganismes Traitement conseillé Alternative

ChlamydiaeTrachomatisou urétrite NG

Azithromycine 1g per os, une dose

Doxycycline 100 mg x 2 x 7jMinocycline 100 mg x 2 x

7/10

- Ofloxacine 200 mg x 2 x 7/10 jours per os

- Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours

- Roxithromycine 150 mg x 2 x 7/10 jours

Femme enceinte -Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours

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Chlamydiae trachomatis Cause d’infertilité :

70 % des femmes infertile ont des AC anti C. trachomatis vs < 5 % femmes contrôles

Inflammation pelvienne en pays tropical

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Femmes à risque

Chlamydiae Gonocoque et infections Poly-microbiennes

Population avec une inflammation pelvienne aiguë

(8 à 20 % salpingites évolue à bas bruit)

Grossesseectopique

Occlusion tubulaireinfertilité

Douleurspelvienneschroniques

Nouvelle attaque d ’IP

Salpingitechronique

Traitement de la salpingite aigüeTraitement habituel

Amoxiclav 5 – 10 j +Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours

AlternativesRemplacer l’amoxiclav par

la cefoxitine, le céfotétan ou C2G orale ou C3G + métronidazole Clindamycine

Remplacer la doxycycline par ofloxacine

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Cas clinique N°4 : 19 ans, magasinier – Douleurs articulaires pieds et des mains + conjonctivite

Antécédents : appendicectomie, cure d’un kyste de l ’épididyme,

et de hernie inguinale droite 1 an auparavant.

HDM : 10/1 : « panaris » du 2ème doigt

de la main droite traité par augmentin 1,5 g/j x 7 j

25/1 : conjonctivite de l ’œil droit (collyre), + une éruption vésiculeuse au niveau du gland

9/2, sécrétions « sales »au niveau du gland avec douleur en fin de miction

Vers 10-15/2 : arthrite métatarso-phalangienne du 4ème orteil pied gauche, des douleurs au niveau des 2 genoux, de l’épaule droite, du rachis lombaire.

Examen clinique : Température = 38°C, balanite, écoulement

louche au niveau du méat urinaire,

conjonctivite, genoux droit chaud,

sensible, sans réaction liquidienne apparente,

atteinte métartaso-phalangienne du 4ème orteil de type inflammatoire,

arthralgie genoux gauche, pas de sciatique, éruption cutanée plantaire

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Lymphogranulomatose vénérienneChlamydia trachomatis

L1,L2,L3

Surout Asie, du Sud-Est, Afique, caraibes

Mais apparition Europe ouest, contacts anaux

DébutLésions non

douloureuses, asymptomatiques

Incubation : 3j à 6 semaines après l’exposition -10-14 j en moyenne)

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LGVPhase secondaire

2-6 plus tard, douleur inguinale, adénopathies souvent unilatérale

Sexe ratio M/F : 10/1Suppuration dans 1/3 des casAutre : tuméfaction fermeFièvre, myalgies, arthralgiesAdénopathies profondes peuvent être

douloureuses chez la femme (dl pelviennes)Rarement signes systémiques : arthrite, hépatite

pneumonie

49

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Micro-organismes - Traitement conseillé Alternative

Lymphogranulomatose vénérienne L1, L2, L3 Chlamydia

- Doxycycline, 100 mg x 2/j pendant 21 jours

- Et ponction des ganglions fluctuants, voir drainage

- Erythromycine 500 mg x 4/j x 21 jours

- Azithromycine 1g, puis 500 mg/j

Donovanose Calymmatobacterium granulomatis

- Azithromycine 1g,/S x 4S - Erythromycine 500 mg x

4/j x 3 semaines - Ciprofloxacine 750 mg per

os x 2/j x 3 semaines

- TMP (160 mg) SMX (800 mg) x 2/j x 3 semaines

-

53

Urétrite Leucorrhées Autres localisations complications

Mycoplasma genitalium

- Mucopurulent - Dysurie

Mucopurulent associées

- Dyspareunie - Salpingite ? - Avortements répétés

Trichomonas - Minime, clair, séreux,

- Brûlures mictionelles

- Abondant, fluide, spumeux blanchâtre,

- Prurit

- Salpingite - Prostatite ?

Candida albicans

- Balanite

- Peu abondantes épaisses, blanchâtre prurigineuses

Urétrite - atteinte génitale (2)

Trichomonas vaginalis

1ère cause de vulvo-vaginite sexuellement transmissible chez la femme,

Pertes verdâtres, abondantes, malodorantes avec SF locaux (prurit, dyspareunie, dysurie),

Cause d’urétrite chez l’homme : plutôt tableau subaigüe,Rechercher association au gonocoque,Diagnostic

examen direct de l’écoulement,Traitement minute

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Traitement du trichomonasTraiter le ou les partenaires même en l’absence

de symptôme : (CI grossesse)METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose

uniqueSECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une

prise unique

Traitement local chez la femme enceinte :METRONIDAZOLE ovule 500 mg :1 ovule matin et soir pendant 10 jours

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Mycoplasmescolonisation du tractus sexuel (Uu et Mh),pathogénie débattue,Seul Mycoplasma genitalium est clairement

pathogène Ureaplasma urealyticum semble également

être pathogène,Clinique

Urétrites subaiguës, cervicites, vaginose (Mh),Salpingite, stérilité tubaire,Infertilité masculine ?FLR, lithiase rénale coralliforme,

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Traitement de l’urétrite à Mycoplasma genitalium chez l’homme

Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique

ou Doxycycline 100 : 2 cp /j pendant 7 jours

Cas clinique N°3Quel est votre

diagnostic ?Quels éléments

rechercher vous à l’examen clinique et en biologie

Eléments du diagnostic

TraitementBilan

complémentaire58

Syphilis : diagnostic sérologiqueCinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée

Phase primaire = Syphilis primaireCinétique après apparition du chancre FTA IgM 4 à 10 jours TPHA 8 à 10 jours VDRL 8 à 20 jours

Phase de latence précoce= contamination dans les 12 mois précédents TPHA et VDRL à titres très élevés

Phase de latence tardive := contamination de plus de 12 mois1. chute des anticorps avec quelques fois des VDRL

négatifs2. ascension des anticorps à titre variable

59

60

Nouveaux cas de syphilis/an(H.W. Hook N. Engl J Med, 2004)

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Incubation Syphilis Sensibilité adénopathies Localisations Complications

Herpès 3 – 6 j Vésicules multiples, planes

Douloureuse Satellites sensibles

S. généraux pharyngée

Syphilis 10 – 90 j Ulcération unique, base

indurée

Indolore Satellites indolores

Pharyngée Anorectale

Compl. II aire

Chancre mou 4 – 10 j Ulcérations mucopurulentes

Douloureuse Satellites sensibles

Fistulisation Surinfection

LGV 7 – 80 j Herpétiforme Non indurée

± sensible « Bubon » sensible

Placard fistulisation

Donovanose 7 – 180 j Papule surélevée 1 ou plusieurs

Indolore Pseudo-adénopathie

Ulcérations

Traitement de la syphilisBenzathine pénicilline : 2,4 MU

Syphilis précoce : une inj unique IM Syphilis latente tardive : 3 inj IM à une semaine

d’intervalle Aucun cas de résistance à la pénicilline

Allergie aux lactamines : Cyclines= Doxycycline : 200mg/j en une ou 2 prises

Syphilis précoce : pendant 15 jours Syphilis latente tardive : pendant 30 jours

Pénicillinothérapie impérative (après désensibilisation préalable) :

- neurosyphilis- syphilis au cours de la grossesse- syphilis congénitale

67

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Bactérie Primaire et secondaire < 1 an : Tardive > 1 an

Treponema pallidum

Benzathine pénicilline (extencilline) 2,4 M UI IM, 1 dose

Biclinocilline 1,2 M UI x 10 jours

Allergie à la pénicilline :

Doxycycline 100 mg x 2/j x 14 jours ou Erythromycine 500 mg x 4/j x 15 jours

Latente Benzathine pénicilline G, 7,2 M

UI en 3 doses à 1 semaine d’intervalle IM

- Biclinocilline 1,2 M UI x 10 jours

Allergie à la pénicilline : Doxycycline 100 mg x 2/j x 4 S

ou Erythromycine 500 mg x 4/j x

15 j Neurologique

- Pénicilline G 12-24 M UI en IV x 14 à 21 jours

Traitement de la syphilis

Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée

Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ansLe titre doit diminuer d’un facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et d’un facteur 8 à 6 mois

Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative

Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois

Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance d’une cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL)

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Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pourdifférencier avec certitude une syphilis latente d’une cicatrice

sérologique

Question : Interprétation de la sérologie syphilitique

Patient vu pour une éruption cutanée maculeuse prurigineuse avec multiple adénopathies

TPHA 1/2056 VDRL négatifInterprétation ?

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Interprétation de la sérologieRéactions interprétations

TPHA et VDRL négatifs Absence de tréponème Syphilis en incubation

Syphilis Iaire 5-10 ;

THPA négatif et VDR ++ Faux positif

TPHA +, VDRL négatif Séquelle d’une tréponématose non vénérienne

Syphilis guérie

Syphilis tertiarei

TPHA +, VDRL +/++ Tréponématose non vénérienne ou vénérienne

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Syphilis au cours de la grossesse = cause de mort néonatale

Taux d’atteinte selon le stade de la syphilis

Complications Primaire ou secondaire

Latente précoce Latente tardive

Prématurité 50 % 20 % 9 %

Avortement 10 % 10 %

Mort néonatale 4 % 1 %

Syphilis congénitale

50 %

40 %

10 %

Enfant normal 0 20 % 70 %

Dépistage de la syphilis au court de la grossesse = un acte politique

Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de syphilis congénitale

Dépistage de la syphilis peu onéreux (< $ 0,5)

Traitement la syphilis = 23 cents

73

74

• Homme de 30 ans, originaire du Kenya, en France depuis 4 ans, a passé 2 mois à l’occasion de ses vacances estivales dans son pays natal.

• Il n ’a pas pris de prophylaxie anti-paludéenne. Il n ’a pas été malade durant son séjour sous les tropiques.

• Il vient consulter pour l’apparition d’ulcérations au niveau de la verge apparues à la fin de son séjour. Celles-ci sont douloureuses, à bord induré, recouvertes de mucosités muco-purulentes.

• Il existe une autre ulcération identique au niveau de la face antérieure à la racine de la cuisse, et un paquet ganglionnaire douloureux au niveau de l’aine,à gauche.

• A gauche, il existe une adénopathie plus volumineuse, douloureuse spontanément et à la palpation, d ’allure fluctuante. Le reste de l ’examen clinique est normal. Il est apyrétique

Cas clinique N°4

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Chancre mou

• 10 % de co-infection avec T. pallidum ou herpès (US), plus fréquent en milieu inter-tropical

• Diagnostic– Clinique

• Une ou plusieurs ulcérations douloureuse

• Pas de mise en évidence de T. pallidum microscope à fond noir ou sérologique

• Apparence clinique de l ’ulcération et de l ’adénopathie satellite lorsuq ’elle existe

• négativité de la recherche de l ’herpès (mais souvent associé)

– Identification en culture (milieu spéciaux) sensibilité < 80 %

– PCR

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Recherche d’Herpès, chancre mou et syphilis par M-PCR

Chancre mouHerpesSyphilisAucunMultiple

23 %

26 %

10 %

34 %

7 % sensibilité spécificité

Herpchek 68,5 % 99,5%

M fond noir 39 % 82 %

VDRL, FTA 66 % 90 %

Culture H. d 53 % 100 %

Manque de sensibilité (53 - 75 %) et de spécificité (75 - 91 %) de la clinique

78

Chancre mou H. ducreyi

Traitement conseillé

- Ciprofloxacine - Ceftriaxone - Azihtromycine

- 500mgx2/j - 250 mg IM - 1g

1 dose 1 dose 1 dose

- Incision, aspirations itératives drainage

-

Traitement alternatif

- Erythromycine - Cotrimoxazole : 40

% résistance

- 500 mg x 3/j

7 jours

Traitement des chancres mousTraitement des chancres mous

Patient non circoncis et VIH + ne répondent pas aussi bien au traitementRecherche de syphilis et herpès simultanémentsi négative, retester (3 semaines - 3 mois ? )Chercher partenaires au cours de 10 ours précédents

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Quel traitement ?

• Jeune fille de 20 ans

• Fièvre à 38°5

• Éruption vésiculeuse périnéale + leucorrhées abondantes purulente et brulures urinaires

• Adénopathies inguinales nombreuses, douloureuses

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• Interrogatoire : – Histoire naturelle de l’infection

• Primo-infection (= MST, enquête partenaires, autres MST)

• Avertir de :– Possibilité de récurrence, s’abstenir de rapport lors des

prodromes ou lors de l’éruption, utilisation de préservatif

– Réplication asymptomatique • Sur 13 contaminations de couples discordants, 9/13 partenaires

asymptomatique ( Mertz GJ, Ann Inter Med 1992;116:197)

• Portage asymptomatique (culture et PCR) 38/52 (72 %) des personnes ayant des anticorps anti-HSV-2

– Du risque de transmission néonatale

Conduite à tenir en cas d’infection génitale liée à l’herpès

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Contamination par HSV-2

Contamination par HSV-2

Homme Femme

No 75 51

Symptomatiques 29 (39 %) 28 (55 %)

Asymptomatiques 46 (61 %) 23 (45 %)

Corey L, JAMA 1999;282:331

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Diagnostic de l’herpès• Culture

– Effet cytopathogène en 24 - 48 heures• Sensibilité diminue au cours de l ’évolution ulcération

– Recherche antigène par AC monoclonal par IF • Ne distingue pas HSV-1 de HSV-2

– PCR : très sensible, mais non évaluer

• Sérologie– Mise en évidence des AC dirigés contre les glycoprotéines G2

(HSV-2) ou G1 (HSV-1)

– ELISA (réactions croisées), HerpeSelect-1 ou 2

– Immunoblot

– Sensibilité 80 - 98 %, spécificité > 96 %

Traitement de l’herpèsPremière poussée :

Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j

Herpès récurrent :Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours

Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an)

Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 moisValaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois Réévaluation clinique

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TRAITEMENT HERPES

herpès génital Traitement posologie/j Durée jours

1 - primo-infection *

aciclovir per os + local valaciclovir

200 mg x 5 400 mg x 3 500 mg x 2

7

2 - récurrences aciclovir per os valaciclovir

200 mg x 5 1000 mg/j

5 5

3 - prévention des récurrences

aciclovir valaciclovir

400 mg x 2 500 mg/j

* sévère : IV

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Diagnostic et traitement ?

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Microorganismes Traitement conseillé Alternative

Balanite - Application locale éconazole(pévaryl)

Vulvo-vaginite à candida albicans

- Econazole à longue vie, 1 ovule (gynopévaryl)

- Miconazole 1 ovule Ivag x 14 jours (gynodaktarin)

Traitement général per os par ketoconazole 200 mg/j x 10 jours ou fluconazole 100 mg/j x 3 jours

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Infections à Papillomavirus

• Plus de 30 types peuvent infectés le tractus génital

• Multiples localisations– Parties externes, endocervical, endo-urétral, anale bouche

– HPV intra-anaux: homosexuels

• Les plus fréquents :– Génital, HPV 6 et 11, anogénitaux, associé à des localisations

conjonctivales, laryngées, orales

– HPV 16, 18, 31, 33 et 35 associés au cancer du col, cancer pénien, vulve marge anale, maladie de Bowen

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Traitement HPV

A répéter chaque semaine

1 applic. 1 à 2/sem. + AL

Acide trichloacétique

A répéter 6 semaines

1 fois/S puis laver apr. 6h

Résine 10-25%Podophylline

Répéter chaque 1 à 2 semaines

1 foisazoteCryothérapie

Jusqu’à guérison (max. 16 semaines)

3 fois par semaine

Crème 0,5 % 1 applic. Au coucher

Imiquinod (Aldara)

Répéter au max 5 semaines consécutives

Pendant 3- 4 jours/sem.

Gel ou solution 0,5 % applic. 2 fois par jour

Podophyllatoxine

(condyline, Wartec)

Alternatives : interféron intralésionnel, laser, exérèse chirurgicale

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Prévention des MST

• Education et conseils aux personnes les plus à risque de MST– Adolescents, « marginaux », toxicomanes– Promouvoir préservatif

• Identification des personnes symptomatiques et asymptomatiques

• Diagnostic et traitement des MST

• Rechercher les partenaires, dépister, traiter

• Vaccination

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Prévention des MST

• 1 - Utilisation du préservatif– Taux de prévention : 60 % pour les MST non VIH

ou VHB

• 2 - Microbicides

• 3 - Vaccination contre l’hépatite B

• 4 - Dépistage des MST chez la femme enceinte et leur traitement

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Microbicides

• Modèles animaux et in vitro suggèrent que nonoxynol-9 peut être efficace

• Etude phase III : 990 prostituées sud-africaines

Pathogène Nonoxynol-9 Gel (Placebo)

Gonocoque 51,4 % 44,9 %

Chlamydiae 29,4 % 24,4 % VIH 15,5 % 10,2 %

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GARDASIL ®

• Vaccin destiné à la prévention des infections par les Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11, 16 et 18– dysplasies de haut grade du col de l'utérus,

– dysplasies de haut grade de la vulve,

– verrues génitales externes (condylomes acuminés).

• 70 % des cancers du col de l'utérus sont liés à ces virus

• leur prévention est attendue, mais non démontrée.

– long terme, puisque le délai entre l’infection à HPV et la survenue d’un cancer invasif est de 15 à 25 ans.

• SMR à 3

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GARDASIL ®

• Efficacité protectrice est démontrée chez les jeunes femmes non infectées par les types d’HPV du vaccin, il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la vaccination.

• Gardasil® n’est recommandé que chez les jeunes filles de 14 ans et, en «rattrapage», chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant leur premier rapport.

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Etudes contre placebo chez 21 000 femmes de 16-26 ans

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• Le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico-vaginaux reste donc indispensable chez toutes les femmes, vaccinées ou non.

• 30 % des cancers du col sont liés à un virus HVP oncogène non contenu dans le vaccin

1 DIU des grands lacs - Infection par le VIH Bujumbura – juin 2011 Pr. Christian MICHELET Maladies...

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