1 1 Propositions pour une « autre » approche du patient… Paolo Antonelli Psychologue clinicien...

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Propositions pour Propositions pour une « autre » une « autre »approche du approche du patient…patient…

Propositions pour Propositions pour une « autre » une « autre »approche du approche du patient…patient…

Paolo AntonelliPsychologue clinicien

Edusanté

Strasbourg, 18 janvier 2011

Paolo AntonelliPsychologue clinicien

Edusanté

Strasbourg, 18 janvier 2011

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Pour démarrer…Pour démarrer…Pour démarrer…Pour démarrer…

Tout comme la monnaie n’est pas une valeur en soi,la santé acquiert sa valeur dans des processus d’échange…

Tout comme la monnaie n’est pas une valeur en soi,la santé acquiert sa valeur dans des processus d’échange…

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……pour pour démarrer…démarrer…

……pour pour démarrer…démarrer…

Disease, maladie diagnostiquée

Disorder, trouble

Illness, maladie ressentie, souffrance

Sickness, maladie comme phénomène social

Impairment, déficienceDisability, incapacitéHandicap, handicap

Disease, maladie diagnostiquée

Disorder, trouble

Illness, maladie ressentie, souffrance

Sickness, maladie comme phénomène social

Impairment, déficienceDisability, incapacitéHandicap, handicap

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Modèles de la santé et de la Modèles de la santé et de la maladiemaladie

Kleinman, Eisenberg, Good (1978)Kleinman, Eisenberg, Good (1978)


Kleinman, Eisenberg, Good (1978)Kleinman, Eisenberg, Good (1978)

Santé Maladie

diagnostiquée

ressentie

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Modèles de la santé et de la maladieModèles de la santé et de la maladieKleinman, Eisenberg, Good (1978)Kleinman, Eisenberg, Good (1978)

Modèles de la santé et de la maladieModèles de la santé et de la maladieKleinman, Eisenberg, Good (1978)Kleinman, Eisenberg, Good (1978)

Importance de l’expérience de la maladie Importance de l’expérience de la maladie ressentie dans les différentes culturesressentie dans les différentes cultures

Dans cette perspective, la maladie ne Dans cette perspective, la maladie ne correspond pas à quelque chose en correspond pas à quelque chose en soi, ni msoi, ni même à la représentation de ême à la représentation de

cette chose, mais plutôt au fruit d’une cette chose, mais plutôt au fruit d’une interactioninteraction, qui permet de synthétiser , qui permet de synthétiser

des significations multiplesdes significations multiples

Importance de l’expérience de la maladie Importance de l’expérience de la maladie ressentie dans les différentes culturesressentie dans les différentes cultures

Dans cette perspective, la maladie ne Dans cette perspective, la maladie ne correspond pas à quelque chose en correspond pas à quelque chose en soi, ni msoi, ni même à la représentation de ême à la représentation de

cette chose, mais plutôt au fruit d’une cette chose, mais plutôt au fruit d’une interactioninteraction, qui permet de synthétiser , qui permet de synthétiser

des significations multiplesdes significations multiples

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Modèles de la santé et de la maladieModèles de la santé et de la maladieYoung (1980)Young (1980)

Modèles de la santé et de la maladieModèles de la santé et de la maladieYoung (1980)Young (1980)

COMPLEXE SIDCOMPLEXE SID (sickess, illness, disease)(sickess, illness, disease)COMPLEXE SIDCOMPLEXE SID (sickess, illness, disease)(sickess, illness, disease)

Maladie en tantque « phénomène social »

Maladie diagnostiquée

Maladie ressentie

SANTE

SANTE SANTE

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Young (1980)Young (1980)


Young (1980)Young (1980)

Ce sont des facteurs d’ordre social et Ce sont des facteurs d’ordre social et psychologique qui déterminent psychologique qui déterminent quiqui souffre souffre d’une maladie ressentie, d’une maladie ressentie, quiqui a une maladie a une maladie

diagnostiquée et diagnostiquée et quiqui a accès aux a accès aux traitements.traitements.

Compte tenu du fait que la situation sociale Compte tenu du fait que la situation sociale et psychologique du malade est et psychologique du malade est déterminante, la mdéterminante, la même maladie ême maladie

diagnostiquée diagnostiquée (disease)(disease) implique implique différentes maladies ressenties différentes maladies ressenties (illness),(illness), différentes maladies vécues socialement différentes maladies vécues socialement

(sickness)(sickness) et différents processus de soins et différents processus de soins

Ce sont des facteurs d’ordre social et Ce sont des facteurs d’ordre social et psychologique qui déterminent psychologique qui déterminent quiqui souffre souffre d’une maladie ressentie, d’une maladie ressentie, quiqui a une maladie a une maladie

diagnostiquée et diagnostiquée et quiqui a accès aux a accès aux traitements.traitements.

Compte tenu du fait que la situation sociale Compte tenu du fait que la situation sociale et psychologique du malade est et psychologique du malade est déterminante, la mdéterminante, la même maladie ême maladie

diagnostiquée diagnostiquée (disease)(disease) implique implique différentes maladies ressenties différentes maladies ressenties (illness),(illness), différentes maladies vécues socialement différentes maladies vécues socialement

(sickness)(sickness) et différents processus de soins et différents processus de soins

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« Le médicament de beaucoup le plus utilisé en médecine « Le médicament de beaucoup le plus utilisé en médecine serait le soignant lui-même…serait le soignant lui-même…Dans aucun manuel, il n’existe la moindre indication sur la Dans aucun manuel, il n’existe la moindre indication sur la dose que le soignant doit prescrire de sa propre personne.dose que le soignant doit prescrire de sa propre personne.Notre but principal serait d’examiner aussi complètement Notre but principal serait d’examiner aussi complètement que possible la relation toujours changeante entre soignants que possible la relation toujours changeante entre soignants et malades, c’est-à-dire, d’étudier la pharmacologie du et malades, c’est-à-dire, d’étudier la pharmacologie du soignant en tant que remède »soignant en tant que remède »

Dr. Mikaël Balint

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RELATION SOIGNANT / RELATION SOIGNANT / SOIGNÉSOIGNÉ

RELATION SOIGNANT / RELATION SOIGNANT / SOIGNÉSOIGNÉ

Pour appréhender au mieux son patient, il est indispensable que le soignant sache apprécier sa

propre subjectivité, ses projections, ses désirs et ses limites

ATTITUDESATTITUDESETET

CONTRE ATTITUDESCONTRE ATTITUDES

Pour appréhender au mieux son patient, il est indispensable que le soignant sache apprécier sa

propre subjectivité, ses projections, ses désirs et ses limites

ATTITUDESATTITUDESETET

CONTRE ATTITUDESCONTRE ATTITUDES

1010

Défenses exacerbéesDéfenses exacerbées AdaptationAdaptation Défenses insuffisantesDéfenses insuffisantes

MAINTIEN DE LA SITUATION STRESSANTEMAINTIEN DE LA SITUATION STRESSANTEDANSDANS LE CHAMP DE LA CONSCIENCELE CHAMP DE LA CONSCIENCE

InsoumissionInsoumissionRÉVOLTE RÉVOLTE

Résistance passiveRésistance passive

Volonté de modifier la situation Volonté de modifier la situation

MAITRISEMAITRISEBesoin d’informationBesoin d’information

Désespoir Désespoir

RÉSIGNATION RÉSIGNATION SublimationSublimation

DéniDéniBANALISATION BANALISATION

RationalisationRationalisation

FuiteFuiteMISE À DISTANCE MISE À DISTANCE

ÉvitementÉvitement

IdéalisationIdéalisationDÉLÉGATION DÉLÉGATION

ConfianceConfiance

EVACUATION DE LA SITUATION STRESSANTEEVACUATION DE LA SITUATION STRESSANTEHORS DU CHAMP DE CONSCIENCEHORS DU CHAMP DE CONSCIENCE

1111

Comportements liés aux phases d’acceptation d’une maladie

Comportements liés aux phases d’acceptation d’une maladie

Stades Patient Exemple Comportement habituel du praticien

Attitude adéquate

CHOC Surpris à angoissé Je ne réalise pas très bien

Donne un maximum d’instructions

Soutenir, aider le patient à se retrouver

DENEGATION Détaché, banalise Il y a des maladies plus graves…

Persuasif Instaurer un climat de confiance, chercher en quoi le patient se sent

menacé

REVOLTE Agressif, revendicateur

C’est la faute de…si…

Se sent attaqué. Juge le patient caractériel

Chercher l’objet de la révolte

MARCHANDAGE +/- collaborateur, manipulateur

Je n’accepterai pas une 2ème injection

Insiste, remis en question

Négocier sur des points secondaires

DEPRESSION Triste, méditatif Je réalise que je me suis servi de mon diabète

pour…

Peu attentif Renforcer l’écoute active, susciter un projet

d’avenir

ACCEPTATION Tranquille, collaborant

Je vis avec et non pas malgré mon diabète

Gratifié Renforcer la formation personnalisée du patient

RESIGNATION Passif, docile Je m’en remets à vous, docteur…

Dévoué Eviter la chronicisation iatrogène

PSEUDO-ACCEPTATION

Refuse consciemment de se sentir malade

Je refuse d’être un handicapé

Impuissant, menaçant

Tenter de rejoindre le niveau émotionnel

1212

Quatre thématiques clefs,Quatre thématiques clefs,applicables par le soignantapplicables par le soignantQuatre thématiques clefs,Quatre thématiques clefs,

applicables par le soignantapplicables par le soignant

1.1. Le Le diagnostic éducatifdiagnostic éducatif est une étape essentielle pour est une étape essentielle pour déterminer un projet de soins impliquant la déterminer un projet de soins impliquant la participation activeparticipation active du patientdu patient

2.2. L’adoption de nouvelles habitudes de vie destinées à L’adoption de nouvelles habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un préserver sa santé est un processus qui demande du tempsprocessus qui demande du temps et et qui passe par une série d’étapes successives qui passe par une série d’étapes successives (modèle de (modèle de Prochaska)Prochaska)

3.3. Il est préférable de Il est préférable de motiver motiver le patient (lui donner envie de le patient (lui donner envie de changer), changer), plutôt que de vouloir le convaincreplutôt que de vouloir le convaincre de ce qui est bon de ce qui est bon pour lui (pour lui (l’entretien motivationnell’entretien motivationnel comporte des règles simples comporte des règles simples … et rentables)… et rentables)

4.4. Le succès d’un projet de soins conditionné par des efforts Le succès d’un projet de soins conditionné par des efforts déployés par le patient suppose d’avoir pris soin de construire déployés par le patient suppose d’avoir pris soin de construire une une alliance thérapeutiquealliance thérapeutique solide ( solide (négociation, compromis, négociation, compromis, recherche d’un consensusrecherche d’un consensus))

1313







1414

L’identification de la maladieL’identification de la maladieL’identification de la maladieL’identification de la maladie

Pouvoir nommer,Pouvoir nommer,c’est déjà commencer à prendre de la distance…c’est déjà commencer à prendre de la distance…

• Appropriation (ou rejet) du savoir médicalAppropriation (ou rejet) du savoir médical• Possible stigmatisation, mais aussi moyen Possible stigmatisation, mais aussi moyen

d’affirmer son appartenanced’affirmer son appartenance• Maladies asymptomatiques (silencieuses) vs. Maladies asymptomatiques (silencieuses) vs.

maladies avec expression clinique : maladies avec expression clinique : « abstraction » médicale vs. vécu personnel« abstraction » médicale vs. vécu personnel

• Poids des symptômes : motif de demande Poids des symptômes : motif de demande d’aide, mais aussi levier pour une meilleure d’aide, mais aussi levier pour une meilleure vigilance et une position plus active du patient vigilance et une position plus active du patient dans la relationdans la relation de soinde soin

• Attributions correctes et incorrectes…Attributions correctes et incorrectes…

1515

L’évolution temporelleL’évolution temporelleL’évolution temporelleL’évolution temporelle

• Maladie aiguëMaladie aiguë : motif de demande d’aide et : motif de demande d’aide et d’idéalisation du pouvoir médicald’idéalisation du pouvoir médical

• Maladie chroniqueMaladie chronique : motif d’usure, de désidéalisation, : motif d’usure, de désidéalisation, mais aussi de banalisation et de déni (nouvelle réalité mais aussi de banalisation et de déni (nouvelle réalité

≠ événements)≠ événements)

• Évolution irrégulière, cyclique, épisodique ou par Évolution irrégulière, cyclique, épisodique ou par poussées : caractéristiques communes avec les poussées : caractéristiques communes avec les

maladies aigues, mais aussi notion d’imprévisibilité, maladies aigues, mais aussi notion d’imprévisibilité, d’incertitude et d’impuissanced’incertitude et d’impuissance

• Poussées ou complications non régressives : Poussées ou complications non régressives : découragement, fatalisme, démissiondécouragement, fatalisme, démission

1616

L’évolution temporelleL’évolution temporelleL’évolution temporelleL’évolution temporelleL’expérience de la maladie peut être considérée comme une L’expérience de la maladie peut être considérée comme une

situation où situation où l’attentel’attente est au premier plan: est au premier plan:

• « Attente délimitée »« Attente délimitée » : d’un événement que l’on sait : d’un événement que l’on sait devoir se réaliser à une échéance précisedevoir se réaliser à une échéance précise

• « Attente indéterminée »« Attente indéterminée » : d’un événement à venir, : d’un événement à venir, dont l’échéance n’est pas précise. Attente jamais dont l’échéance n’est pas précise. Attente jamais

neutre, imprévisible, incertaineneutre, imprévisible, incertaine

• « Attente pure ou intransitive »« Attente pure ou intransitive » : ne rien attendre: : ne rien attendre: guérison inaccessible. Avenir impossible, dépourvu guérison inaccessible. Avenir impossible, dépourvu de toute maîtrise. Appréhension anxieuse…de toute maîtrise. Appréhension anxieuse…

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Médecine aiguëMédecine aiguë

- Modèle biomédical- Modèle biomédical

- Formation universitaire - Formation universitaire précieuseprécieuse

- Visible, médiatisée- Visible, médiatisée

- Pouvoir sur le malade- Pouvoir sur le malade

- Patient passif, - Patient passif, coopérantcoopérant

- Succès gratifiant - Succès gratifiant (admiration)(admiration)

- Échec ± accepté (j’ai tout - Échec ± accepté (j’ai tout essayé)essayé)

- Équipe médicale ou - Équipe médicale ou soignante solidairesoignante solidaire

- Modèle bio-psycho-social et - Modèle bio-psycho-social et pédagogiquepédagogique

- Peu “enseignée”- Peu “enseignée”

- Moins visible- Moins visible

- Pouvoir partagé avec le - Pouvoir partagé avec le malademalade

- Patient actif, en position - Patient actif, en position d’d’apprentiapprenti

- Gratifications limitées- Gratifications limitées

- Échec culpabilisant- Échec culpabilisant

- Personnalisation du lien et... - Personnalisation du lien et... solitude du médecinsolitude du médecin

Médecine chroniqueMédecine chronique

J.P. AssalJ.P. Assal

1818

• La relation soignant / soigné est uneLa relation soignant / soigné est une relation relation asymétriqueasymétrique par excellence, même lorsqu’on par excellence, même lorsqu’on cherche à faire du patient un partenaire de cherche à faire du patient un partenaire de soinssoins

• Pas d’apprentissage possible de la part du Pas d’apprentissage possible de la part du patient si l’on ne part pas du principepatient si l’on ne part pas du principe qu’qu’il peut il peut lui-même beaucoup nous apprendrelui-même beaucoup nous apprendre et si on ne et si on ne le lui fait pas sentirle lui fait pas sentir

• Connaître le patientConnaître le patient est un préalable à tout est un préalable à tout savoir ou savoir-faire médical que nous savoir ou savoir-faire médical que nous voudrions lui transmettrevoudrions lui transmettre

• La relation soignant / soigné est uneLa relation soignant / soigné est une relation relation asymétriqueasymétrique par excellence, même lorsqu’on par excellence, même lorsqu’on cherche à faire du patient un partenaire de cherche à faire du patient un partenaire de soinssoins

• Pas d’apprentissage possible de la part du Pas d’apprentissage possible de la part du patient si l’on ne part pas du principepatient si l’on ne part pas du principe qu’qu’il peut il peut lui-même beaucoup nous apprendrelui-même beaucoup nous apprendre et si on ne et si on ne le lui fait pas sentirle lui fait pas sentir

• Connaître le patientConnaître le patient est un préalable à tout est un préalable à tout savoir ou savoir-faire médical que nous savoir ou savoir-faire médical que nous voudrions lui transmettrevoudrions lui transmettre

1919

• Connaître le patient signifie prendre en considération ses représentations de la maladie, s’intéresser à ses propres théories étiologiques de la maladie (sans jamais les contrer), à ses croyances quant à son implication dans le maintien de santé, à ses stratégies d’ajustement au stress, au type de relation soignant / soigné qu’il a tendance spontanément à mettre en place et au stade de sa motivation à changer de comportement (modèle de Prochaska)

• Ces grilles de lecture permettent de redonner un sens à des situations cliniques apparemment bloquées ou décevantes et d’obtenir des repères sur lesquels travailler

• Connaître le patient signifie prendre en considération ses représentations de la maladie, s’intéresser à ses propres théories étiologiques de la maladie (sans jamais les contrer), à ses croyances quant à son implication dans le maintien de santé, à ses stratégies d’ajustement au stress, au type de relation soignant / soigné qu’il a tendance spontanément à mettre en place et au stade de sa motivation à changer de comportement (modèle de Prochaska)

• Ces grilles de lecture permettent de redonner un sens à des situations cliniques apparemment bloquées ou décevantes et d’obtenir des repères sur lesquels travailler

2020

GENERALITESGENERALITESGENERALITESGENERALITES

EDUCATION THERAPEUTIQUE du PATIENT

C’est un ensemble d’activités C’est un ensemble d’activités d’information, d’information, de conseils et d’apprentissagede conseils et d’apprentissage permettant permettant

au patient de au patient de mobiliser des compétences et mobiliser des compétences et des attitudesdes attitudes dans le but de dans le but de vivre le mieux vivre le mieux possible possible avec sa maladie et son traitementavec sa maladie et son traitement

EDUCATION THERAPEUTIQUE du PATIENT

C’est un ensemble d’activités C’est un ensemble d’activités d’information, d’information, de conseils et d’apprentissagede conseils et d’apprentissage permettant permettant

au patient de au patient de mobiliser des compétences et mobiliser des compétences et des attitudesdes attitudes dans le but de dans le but de vivre le mieux vivre le mieux possible possible avec sa maladie et son traitementavec sa maladie et son traitement

2121

L’éducation thérapeutique est un véritable apprentissage qui implique

l’acquisition d’une capacité, de la part du patient, à raisonner

par lui-même, à faire des choix de santé, à résoudre des problèmes concrets pour

atteindre les buts qu’il s’est fixés

L’éducation thérapeutique est un véritable apprentissage qui implique

l’acquisition d’une capacité, de la part du patient, à raisonner

par lui-même, à faire des choix de santé, à résoudre des problèmes concrets pour

atteindre les buts qu’il s’est fixés

2222

E.T.P.E.T.P.E.T.P.E.T.P.Sa mise en place, au sein d’une institution, Sa mise en place, au sein d’une institution,

comporte une triple révolution:comporte une triple révolution:

1) - Le patient n’est plus l’objet mais le sujet des soins qui lui sont délivrés

2) - L’objectif n’est plus de lutter contre les maladies mais de promouvoir la santé

3) - La démarche de prescription laisse la place à une démarche d’éducation

Sa mise en place, au sein d’une institution, Sa mise en place, au sein d’une institution, comporte une triple révolution:comporte une triple révolution:

1) - Le patient n’est plus l’objet mais le sujet des soins qui lui sont délivrés

2) - L’objectif n’est plus de lutter contre les maladies mais de promouvoir la santé

3) - La démarche de prescription laisse la place à une démarche d’éducation

2323

QUELQUES autres QUELQUES autres REMARQUES…REMARQUES…


1.1.La relation thérapeutique en médecine est La relation thérapeutique en médecine est

médiatisée par une souffrance actuelle ou médiatisée par une souffrance actuelle ou potentielle sur laquelle potentielle sur laquelle le médecin possède le médecin possède

un savoirun savoir, tandis que , tandis que le patient en a une le patient en a une expérienceexpérience

2.2.Le projet d’éduquer les patients signifie de Le projet d’éduquer les patients signifie de

passer d’un passer d’un savoir scientifiquesavoir scientifique sur la sur la maladie à un maladie à un savoir pratiquesavoir pratique, utilisable par , utilisable par

les patientsles patients

1.1.La relation thérapeutique en médecine est La relation thérapeutique en médecine est

médiatisée par une souffrance actuelle ou médiatisée par une souffrance actuelle ou potentielle sur laquelle potentielle sur laquelle le médecin possède le médecin possède

un savoirun savoir, tandis que , tandis que le patient en a une le patient en a une expérienceexpérience

2.2.Le projet d’éduquer les patients signifie de Le projet d’éduquer les patients signifie de

passer d’un passer d’un savoir scientifiquesavoir scientifique sur la sur la maladie à un maladie à un savoir pratiquesavoir pratique, utilisable par , utilisable par

les patientsles patients

2424



3.3.

L’E.T.P. est en lien avec la L’E.T.P. est en lien avec la question de la question de la temporalitétemporalité, telle qu’elle est imposée par la , telle qu’elle est imposée par la

maladie elle-mêmemaladie elle-même

4.4.

L’apparition de la maladie est un moment de L’apparition de la maladie est un moment de changement statutairechangement statutaire pour l’individu pour l’individu

5.5.

L’E.T.P. relève absolument et spécifiquement L’E.T.P. relève absolument et spécifiquement d’un travail et d’une d’un travail et d’une intervention intervention

pluridisciplinairepluridisciplinaire

3.3.

L’E.T.P. est en lien avec la L’E.T.P. est en lien avec la question de la question de la temporalitétemporalité, telle qu’elle est imposée par la , telle qu’elle est imposée par la

maladie elle-mêmemaladie elle-même

4.4.

L’apparition de la maladie est un moment de L’apparition de la maladie est un moment de changement statutairechangement statutaire pour l’individu pour l’individu

5.5.

L’E.T.P. relève absolument et spécifiquement L’E.T.P. relève absolument et spécifiquement d’un travail et d’une d’un travail et d’une intervention intervention

pluridisciplinairepluridisciplinaire

2525

L’E.T.P. et la relationL’E.T.P. et la relationL’E.T.P. et la relationL’E.T.P. et la relation

……Compétences du patient…Compétences du Compétences du patient…Compétences du soignantsoignant

La notion de La notion de compétencecompétence est au cœur du est au cœur du système de l’éducation thérapeutique:système de l’éducation thérapeutique:

compétences compétences en miroiren miroir du patient et des du patient et des soignantssoignants


La notion de La notion de compétencecompétence est au cœur du est au cœur du système de l’éducation thérapeutique:système de l’éducation thérapeutique:

compétences compétences en miroiren miroir du patient et des du patient et des soignantssoignants

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L’E.T.P. et la relationL’E.T.P. et la relationL’E.T.P. et la relationL’E.T.P. et la relation……Compétences du patient…Compétences du Compétences du patient…Compétences du

soignantsoignant

La compétence du patient à se soigner: une La compétence du patient à se soigner: une notion qui dérange…:notion qui dérange…:

- car il faut prendre le temps et les moyens de - car il faut prendre le temps et les moyens de l’expliciterl’expliciter

- car il faut la soutenir et la renforcer - car il faut la soutenir et la renforcer régulièrementrégulièrement

- car elle n’est mise en œuvre que quand le - car elle n’est mise en œuvre que quand le patient le décidepatient le décide

- car elle modifie profondément la relation - car elle modifie profondément la relation soignant - soigné soignant - soigné


La compétence du patient à se soigner: une La compétence du patient à se soigner: une notion qui dérange…:notion qui dérange…:

- car il faut prendre le temps et les moyens de - car il faut prendre le temps et les moyens de l’expliciterl’expliciter

- car il faut la soutenir et la renforcer - car il faut la soutenir et la renforcer régulièrementrégulièrement

- car elle n’est mise en œuvre que quand le - car elle n’est mise en œuvre que quand le patient le décidepatient le décide

- car elle modifie profondément la relation - car elle modifie profondément la relation soignant - soigné soignant - soigné

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soignantsoignant

Quelles sont les compétences que Quelles sont les compétences que le patient le patient chroniquechronique doit maîtriser aujourd’hui ? doit maîtriser aujourd’hui ?

- INTELLIGIBILITEINTELLIGIBILITE: compréhension de la maladie : compréhension de la maladie et de sa thérapeutique, intelligence de soi et de et de sa thérapeutique, intelligence de soi et de

sa maladiesa maladie

- AUTO NORMATIVITEAUTO NORMATIVITE: définir sa propre norme : définir sa propre norme de santé, intégrer impératifs de vie et de de santé, intégrer impératifs de vie et de

maladie, expression de soi et de ses besoinsmaladie, expression de soi et de ses besoins



- INTELLIGIBILITEINTELLIGIBILITE: compréhension de la maladie : compréhension de la maladie et de sa thérapeutique, intelligence de soi et de et de sa thérapeutique, intelligence de soi et de

sa maladiesa maladie

- AUTO NORMATIVITEAUTO NORMATIVITE: définir sa propre norme : définir sa propre norme de santé, intégrer impératifs de vie et de de santé, intégrer impératifs de vie et de

maladie, expression de soi et de ses besoinsmaladie, expression de soi et de ses besoins

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soignantsoignant


- VIGILANCEVIGILANCE: percevoir, reconnaître ses : percevoir, reconnaître ses symptômes et signes d’alerte, assurer une auto symptômes et signes d’alerte, assurer une auto

surveillancesurveillance

- GESTIONGESTION: gérer sa vigilance et sa : gérer sa vigilance et sa thérapeutique au quotidien, anticiper, prévenirthérapeutique au quotidien, anticiper, prévenir



- VIGILANCEVIGILANCE: percevoir, reconnaître ses : percevoir, reconnaître ses symptômes et signes d’alerte, assurer une auto symptômes et signes d’alerte, assurer une auto

surveillancesurveillance

- GESTIONGESTION: gérer sa vigilance et sa : gérer sa vigilance et sa thérapeutique au quotidien, anticiper, prévenirthérapeutique au quotidien, anticiper, prévenir

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soignantsoignant


- DECISION- DECISION: prévenir et savoir faire face aux : prévenir et savoir faire face aux crises et aux situations d’urgencecrises et aux situations d’urgence

- PRATIQUE- PRATIQUE: exécuter les gestes et techniques : exécuter les gestes et techniques d’auto surveillance et de soinsd’auto surveillance et de soins



- DECISION- DECISION: prévenir et savoir faire face aux : prévenir et savoir faire face aux crises et aux situations d’urgencecrises et aux situations d’urgence

- PRATIQUE- PRATIQUE: exécuter les gestes et techniques : exécuter les gestes et techniques d’auto surveillance et de soinsd’auto surveillance et de soins

3030


soignantsoignant


- ADAPTATION- ADAPTATION: ajuster sa thérapeutique, : ajuster sa thérapeutique, adapter son mode de vie et environnement, adapter son mode de vie et environnement,

associer son entourage, savoir mieux utiliser le associer son entourage, savoir mieux utiliser le système de soinssystème de soins

- ENGAGEMENT- ENGAGEMENT: faire valoir ses droits, : faire valoir ses droits, témoigner, participer à l’éducation d’autres témoigner, participer à l’éducation d’autres

patients et à celle des professionnels de santépatients et à celle des professionnels de santé



- ADAPTATION- ADAPTATION: ajuster sa thérapeutique, : ajuster sa thérapeutique, adapter son mode de vie et environnement, adapter son mode de vie et environnement,

associer son entourage, savoir mieux utiliser le associer son entourage, savoir mieux utiliser le système de soinssystème de soins

- ENGAGEMENT- ENGAGEMENT: faire valoir ses droits, : faire valoir ses droits, témoigner, participer à l’éducation d’autres témoigner, participer à l’éducation d’autres

patients et à celle des professionnels de santépatients et à celle des professionnels de santé

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soignantsoignant

Quelles compétences peut-on aujourd’hui Quelles compétences peut-on aujourd’hui attendre des attendre des soignantssoignants en éducation en éducation

thérapeutique ?thérapeutique ?

- INTELLIGIBILITE- INTELLIGIBILITE: comprendre le paradigme de : comprendre le paradigme de la maladie chronique, comprendre le patient, la maladie chronique, comprendre le patient,

son contexte, ses temps, ses reculs, ses son contexte, ses temps, ses reculs, ses contradictions…contradictions…

- PEDAGOGIE- PEDAGOGIE: maîtriser la méthodologie : maîtriser la méthodologie pédagogique de l’E.T.P., savoir former des pédagogique de l’E.T.P., savoir former des

patients individuellement et en groupepatients individuellement et en groupe




- INTELLIGIBILITE- INTELLIGIBILITE: comprendre le paradigme de : comprendre le paradigme de la maladie chronique, comprendre le patient, la maladie chronique, comprendre le patient,

son contexte, ses temps, ses reculs, ses son contexte, ses temps, ses reculs, ses contradictions…contradictions…

- PEDAGOGIE- PEDAGOGIE: maîtriser la méthodologie : maîtriser la méthodologie pédagogique de l’E.T.P., savoir former des pédagogique de l’E.T.P., savoir former des

patients individuellement et en groupepatients individuellement et en groupe

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soignantsoignant



- GESTION- GESTION: gérer un programme d’E.T.P., : gérer un programme d’E.T.P., harmoniser éducation et traitementharmoniser éducation et traitement

- EVALUATION- EVALUATION: évaluer le patient, le : évaluer le patient, le programme d’E.T.P., s’évaluer en tant programme d’E.T.P., s’évaluer en tant

qu’éducateurqu’éducateur

- CREATION- CREATION: créer une alliance thérapeutique : créer une alliance thérapeutique avec le patient et sa famille, créer des avec le patient et sa famille, créer des

méthodes, des dispositifs, des outils de méthodes, des dispositifs, des outils de formation en E.T.P.formation en E.T.P.




- GESTION- GESTION: gérer un programme d’E.T.P., : gérer un programme d’E.T.P., harmoniser éducation et traitementharmoniser éducation et traitement

- EVALUATION- EVALUATION: évaluer le patient, le : évaluer le patient, le programme d’E.T.P., s’évaluer en tant programme d’E.T.P., s’évaluer en tant

qu’éducateurqu’éducateur

- CREATION- CREATION: créer une alliance thérapeutique : créer une alliance thérapeutique avec le patient et sa famille, créer des avec le patient et sa famille, créer des

méthodes, des dispositifs, des outils de méthodes, des dispositifs, des outils de formation en E.T.P.formation en E.T.P.

3333

EDUCATION THERAPEUTIQUEEDUCATION THERAPEUTIQUEDU PATIENTDU PATIENT

EDUCATION THERAPEUTIQUEEDUCATION THERAPEUTIQUEDU PATIENTDU PATIENT

EDUCATIONEDUCATIONTHERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

Partenariat soignant/soigné

Centrée sur le patient et son entourage

Structurée et formalisée

Processus continu

Intégrée aux soins

Multiprofessionnelle et multidisciplinaire

Evaluée

Professionnelsformés

3434

Composantes de l’éducation thérapeutique

• Information

• Apprentissage

• Motivation

• Support psychosocial

Il s’agit d’un processus permanent, intégré dans les soins et centré sur le patient

3535

Sur quoi s’appuie la mise en œuvre de l’ETP ?

Sur quoi s’appuie la mise en œuvre de l’ETP ?

- Sur un programme structuré d’E.T.P., spécifique à une maladie : Qui fait Quoi, Pour Qui, Où, Quand, Comment et

Pourquoi ?

- Sur une planification en 4 étapes, logiques et cohérentes:

- Sur une coordination et une cohérence des intervenants et des interventions

- Sur un programme structuré d’E.T.P., spécifique à une maladie : Qui fait Quoi, Pour Qui, Où, Quand, Comment et

Pourquoi ?

- Sur une planification en 4 étapes, logiques et cohérentes:

- Sur une coordination et une cohérence des intervenants et des interventions

3636

1.1. Le diagnostic éducatifLe diagnostic éducatif1.1. Le diagnostic éducatifLe diagnostic éducatif

• S’enquérirS’enquérir non seulement des non seulement des connaissances médicalesconnaissances médicales du du patient sur son affection ou sur sa situation « à risque », sur patient sur son affection ou sur sa situation « à risque », sur les buts du traitement, ou encore du les buts du traitement, ou encore du savoir-fairesavoir-faire du patient du patient (techniques d’auto-surveillance, par ex.)…(techniques d’auto-surveillance, par ex.)…

MAIS AUSSI :MAIS AUSSI :- - De De ses représentations de la maladie, ses croyancesses représentations de la maladie, ses croyances, des , des

exemples incitatifs ou dissuasifs tirés de son entourage exemples incitatifs ou dissuasifs tirés de son entourage familial ou socialfamilial ou social

-- De De son contexte de vie singulierson contexte de vie singulier (familial, professionnel, (familial, professionnel, social)social)

-- Des principaux Des principaux traits de sa personnalitétraits de sa personnalité et des stratégies et des stratégies habituellement utilisées pour faire face aux stress et aux habituellement utilisées pour faire face aux stress et aux

contraintescontraintes-- Des Des soutiens disponiblessoutiens disponibles pour mener à bien des pour mener à bien des

changementschangements d’habitudes de vie à visée préventive d’habitudes de vie à visée préventive

3737

DIAGNOSTIC EDUCATIFDIAGNOSTIC EDUCATIFDIAGNOSTIC EDUCATIFDIAGNOSTIC EDUCATIFCARACTERISTIQUES GENERALES DU DIAGNOSTIC EDUCATIFCARACTERISTIQUES GENERALES DU DIAGNOSTIC EDUCATIFCARACTERISTIQUES GENERALES DU DIAGNOSTIC EDUCATIFCARACTERISTIQUES GENERALES DU DIAGNOSTIC EDUCATIF

POUR LE PATIENT POUR LE SOIGNANT

Favorise la rencontre d’une équipe soignante Multi professionnel

Abord des dimensions importantes en fonction de son désir et de son rythme

Itératif: s’enrichit, se complète, s’affine à chaque rencontre avec le patient

Permet d’établir un lien entre sa pratique et les connaissance qu’il possède et donner un sens à l’expérience d’éducation

Permet de valider les connaissances que possède le patient

Permet d’exprimer ce qu’il croit Apprend à tenir compte des représentations et croyances du patient

Permet l’engagement dans des projets Situe le patient acteur de son éducation

Considère ses essais / erreurs comme des étapes d’un changement

Favorise la compréhension des essais / erreurs du patient et des difficultés liées à l’observance thérapeutique

Développe une réflexion sur ses pratiques de soins Apprend à questionner autrement le patient pour l’aider à comprendre ses pratiques de soins

Permet d’exprimer sa singularité Centré sur les besoins spécifiques et sur les particularités du patient

Autorise l’expression des émotions et favorise sa disponibilité intellectuelle et son écoute

Permet de prendre en compte l’émotion du patient, la sienne, de les contenir et ainsi lever les obstacles à la rencontre éducative

3838

Représentations de la maladie par le patient Représentations de la maladie par le patient

Le modèle de Leventhal à 5 dimensions : l’identificationl’identification (de la maladie) : son nom, les symptômes

qui lui sont associés et leurs relations les causesles causes (de la maladie) : hérédité, microbes, pollution,

mauvaises habitudes, sanction d’une faute, hasard... l’évolution temporellel’évolution temporelle : aiguë ?, chronique ?, épisodique ? les conséquencesles conséquences : croyances sur la gravité et sur

l’impact sur le plan physique, social et psychologique la curabilitéla curabilité : croyances sur les possibilités de guérison,

de traitement et de maîtrise de la maladie

Le modèle de Leventhal à 5 dimensions : l’identificationl’identification (de la maladie) : son nom, les symptômes

qui lui sont associés et leurs relations les causesles causes (de la maladie) : hérédité, microbes, pollution,

mauvaises habitudes, sanction d’une faute, hasard... l’évolution temporellel’évolution temporelle : aiguë ?, chronique ?, épisodique ? les conséquencesles conséquences : croyances sur la gravité et sur

l’impact sur le plan physique, social et psychologique la curabilitéla curabilité : croyances sur les possibilités de guérison,

de traitement et de maîtrise de la maladie

3939







4040

2.2. Une règle d’or :Une règle d’or :la résistance au changement +++la résistance au changement +++

2.2. Une règle d’or :Une règle d’or :la résistance au changement +++la résistance au changement +++

Non-implicationNon-implication

AdhésionAdhésion à à l'informationl'information

Décision d'un Décision d'un changementchangement

(préparation à l'action)(préparation à l'action)"Rechute""Rechute" (reprise d'un (reprise d'un

comportement antérieur, comportement antérieur, ou non observance)ou non observance)

Maintien du Maintien du changementchangement

Dégagement Dégagement (le nouveau comportement (le nouveau comportement

devient une habitude)devient une habitude)

Le modèle « de la porte tournante » Le modèle « de la porte tournante » (Prochaska & Di Clemente)(Prochaska & Di Clemente)

Initiation du changementInitiation du changement (mise en place d'un nouveau (mise en place d'un nouveau

comportement)comportement)

4141

JE NE SAIS PAS JE NE SAIS PAS (qu’il y a risque ou un danger) (qu’il y a risque ou un danger) je ne me sens pas concerné,je ne me sens pas concerné,je n’y pense pas encoreje n’y pense pas encore

JE SAIS… JE SAIS… (j’ai compris, je suis inquiet, (j’ai compris, je suis inquiet,

je me sens concerné) je me sens concerné) …JE DOIS …JE DOIS

(agir pour prévenir le risque, il (agir pour prévenir le risque, il faudrait faire quelque chose…)faudrait faire quelque chose…) JE VEUX…JE VEUX…

(changer)(changer) …JE PEUX…JE PEUX

(je m’en sens capable), (je m’en sens capable), je vais modifier l’une de je vais modifier l’une de

mes habitudesmes habitudes

JE ME RELACHE, JE ME RELACHE, JE RENONCE JE RENONCE (c’est trop dur)(c’est trop dur)

JE CONTINUE JE CONTINUE (…mais ça me (…mais ça me

demande un effort)demande un effort)

JE N’Y PENSE PLUSJE N’Y PENSE PLUS(je continue, (je continue,

sans effort majeur)sans effort majeur)

J’AGIS J’AGIS (j’ai commencé à changer…)(j’ai commencé à changer…)

4242

À chaque À chaque stadestade du patient du patient

correspondent idéalement chez le correspondent idéalement chez le

médecin un certain nombre médecin un certain nombre

d'actions,d'actions, destinées à consolider destinées à consolider

l'étape en coursl'étape en cours et à favoriser et à favoriser

l'accès à l'accès à l'étape suivantel'étape suivante

4343

Schématiquement :Schématiquement :

• AVANT LE STADE AVANT LE STADE D’ACTIOND’ACTION-- Prendre son Prendre son tempstemps (sauf si (sauf si urgence)urgence)- Préparer au - Préparer au changementchangement- Bien mesurer les - Bien mesurer les résistancesrésistances- Révéler - Révéler l’enviel’envie d’aller d’aller mieux ou de prendre mieux mieux ou de prendre mieux soin de soi, DEJA soin de soi, DEJA PRESENTE chez le patientPRESENTE chez le patient- - PersonnaliserPersonnaliser le projet de le projet de soinsoin

• APRES LE STADE APRES LE STADE D’ACTIOND’ACTION

- - RenforcerRenforcer la motivation la motivation observéeobservée

- - GuetterGuetter la démotivation (le la démotivation (le retour du comportement retour du comportement

antérieur)antérieur)- - PrévenirPrévenir les contextes à les contextes à

risque de non observancerisque de non observance- Ne pas moraliser et - Ne pas moraliser et

considérer les faux-pas considérer les faux-pas comme des occasionscomme des occasions

d’d’apprentissage apprentissage plus sûresplus sûres

4444

L’intégration du statut de L’intégration du statut de malade chronique et/ou malade chronique et/ou l’adoption de nouvelles l’adoption de nouvelles

habitudes de vie destinées à habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un préserver sa santé est un processus qui demande du processus qui demande du tempstemps et qui passe par une et qui passe par une série d’série d’étapes successivesétapes successives

L’intégration du statut de L’intégration du statut de malade chronique et/ou malade chronique et/ou l’adoption de nouvelles l’adoption de nouvelles

habitudes de vie destinées à habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un préserver sa santé est un processus qui demande du processus qui demande du tempstemps et qui passe par une et qui passe par une série d’série d’étapes successivesétapes successives

La résistance au changementLa résistance au changement

4545

Il a sa propre perception de son état, qui - pour lui - ne constitue pas une maladie, et que nous ne pouvons qu’ignorer si nous ne cherchons pas à la connaître

Il n’ose pas nous expliquer ses croyances, ses superstitions, ses convictions intimes (y compris les cas familiaux, qui lui font assimiler sa maladie à la notion d’incurabilité)

Nous nous sommes donnés du mal pour instruire le patient, sans adapter notre vocabulaire à son niveau d’instruction ou à ses références culturelles, ou sans prendre la peine de vérifier ce qu'il avait retenu

Il a sa propre perception de son état, qui - pour lui - ne constitue pas une maladie, et que nous ne pouvons qu’ignorer si nous ne cherchons pas à la connaître

Il n’ose pas nous expliquer ses croyances, ses superstitions, ses convictions intimes (y compris les cas familiaux, qui lui font assimiler sa maladie à la notion d’incurabilité)

Nous nous sommes donnés du mal pour instruire le patient, sans adapter notre vocabulaire à son niveau d’instruction ou à ses références culturelles, ou sans prendre la peine de vérifier ce qu'il avait retenu

Pourquoi un patient souffrant d’une affection chronique ne se sent pas forcément « concerné » par sa maladie ?Pourquoi un patient souffrant d’une affection chronique ne se sent pas forcément « concerné » par sa maladie ?

4646

Il n'est pas prêt à pénétrer dans un univers qui lui est (encore) étranger, tant que nous n'avons pas répondu à ce qui l'embarrasse le plus (par ex., les motifs initiaux de la consultation) = « Intéressez-vous d’abord à moi, pour que je m’intéresse à mon tour à vous et à votre médecine ! »

Ce que le patient croit savoir est tellement affolant ou déstabilisant pour lui qu'il préfère n'en rien savoir. Dans ce cas, faire peur ne peut que renforcer le DÉNI du patient…

Il n'est pas prêt à pénétrer dans un univers qui lui est (encore) étranger, tant que nous n'avons pas répondu à ce qui l'embarrasse le plus (par ex., les motifs initiaux de la consultation) = « Intéressez-vous d’abord à moi, pour que je m’intéresse à mon tour à vous et à votre médecine ! »

Ce que le patient croit savoir est tellement affolant ou déstabilisant pour lui qu'il préfère n'en rien savoir. Dans ce cas, faire peur ne peut que renforcer le DÉNI du patient…

Pourquoi un patient souffrant d’une affection chronique ne se sent pas forcément « concerné » par sa maladie ?Pourquoi un patient souffrant d’une affection chronique ne se sent pas forcément « concerné » par sa maladie ?

4747

Le Le déni du dangerdéni du danger, et l’angoisse qui le , et l’angoisse qui le sous-tend, constituent une des barrières les sous-tend, constituent une des barrières les plus puissantes à la prise de conscience du plus puissantes à la prise de conscience du risque et à la risque et à la motivation à changermotivation à changer

Rien ne sert d’attaquer frontalement le déni Rien ne sert d’attaquer frontalement le déni (ainsi que toute forme de défense psychique). (ainsi que toute forme de défense psychique). Il faut commencer par comprendre ce qui fait Il faut commencer par comprendre ce qui fait peur…peur…

Le Le déni du dangerdéni du danger, et l’angoisse qui le , et l’angoisse qui le sous-tend, constituent une des barrières les sous-tend, constituent une des barrières les plus puissantes à la prise de conscience du plus puissantes à la prise de conscience du risque et à la risque et à la motivation à changermotivation à changer

Rien ne sert d’attaquer frontalement le déni Rien ne sert d’attaquer frontalement le déni (ainsi que toute forme de défense psychique). (ainsi que toute forme de défense psychique). Il faut commencer par comprendre ce qui fait Il faut commencer par comprendre ce qui fait peur…peur…

4848

• Informer

• Écouter

• Faire naître le doute ( ET PAS LA PEUR +++)

• Repérer les résistances à l’intégration de l’information

• Se montrer empathique

• Informer

• Écouter

• Faire naître le doute ( ET PAS LA PEUR +++)

• Repérer les résistances à l’intégration de l’information

• Se montrer empathique

Quel rôle à ce stade pour le soignant ?

Quel rôle à ce stade pour le soignant ?

4949

Quatre notions clefs,Quatre notions clefs,applicables par le soignantapplicables par le soignant






5050

De quoi s’agit-il ?De quoi s’agit-il ?

Engager une personne Engager une personne ambivalente ou résistante dans ambivalente ou résistante dans un processus de changement en un processus de changement en augmentant sa motivation. Pour augmentant sa motivation. Pour cela, le soignant va adopter des cela, le soignant va adopter des objectifs intermédiaires, objectifs intermédiaires, dépendants du stade de dépendants du stade de changementchangement

Engager une personne Engager une personne ambivalente ou résistante dans ambivalente ou résistante dans un processus de changement en un processus de changement en augmentant sa motivation. Pour augmentant sa motivation. Pour cela, le soignant va adopter des cela, le soignant va adopter des objectifs intermédiaires, objectifs intermédiaires, dépendants du stade de dépendants du stade de changementchangement

5151

L’esprit des entretiens motivationnels

L’esprit des entretiens motivationnels

Les raisons de changer proviennent Les raisons de changer proviennent du patient et non du soignantdu patient et non du soignant

C’est au patient et non au soignant C’est au patient et non au soignant de résoudre son ambivalencede résoudre son ambivalence

L’intervenant est directif dans sa L’intervenant est directif dans sa façon d’aider à explorer et à façon d’aider à explorer et à résoudre l’ambivalencerésoudre l’ambivalence

Les raisons de changer proviennent Les raisons de changer proviennent du patient et non du soignantdu patient et non du soignant

C’est au patient et non au soignant C’est au patient et non au soignant de résoudre son ambivalencede résoudre son ambivalence

L’intervenant est directif dans sa L’intervenant est directif dans sa façon d’aider à explorer et à façon d’aider à explorer et à résoudre l’ambivalencerésoudre l’ambivalence

5252

2 formes de motivation2 formes de motivation

Pressions externesPressions externes Désirs Désirs

personnelspersonnels

Motivation extrinsèqueMotivation extrinsèque Motivation Motivation

intrinsèqueintrinsèque

Pressions externesPressions externes Désirs Désirs

personnelspersonnels

Motivation extrinsèqueMotivation extrinsèque Motivation Motivation

intrinsèqueintrinsèque

5353

Modèle traditionnel:Modèle traditionnel:« prendre en charge le patient »« prendre en charge le patient »Modèle traditionnel:Modèle traditionnel:

« prendre en charge le patient »« prendre en charge le patient »

- Approche « confrontationnelle »

- Une maladie du comportement

- Le patient ne peut pas se guérir

- Le soignant dit ce qu’il faut faire

- Le prescription est une fin en soi

- Motivation extrinsèque

5454

Modèle motivationnel:Modèle motivationnel:« aider le patient« aider le patient

à se prendre en charge »à se prendre en charge »

Modèle motivationnel:Modèle motivationnel:« aider le patient« aider le patient

à se prendre en charge »à se prendre en charge »

- Approche coopérative

- Un problème à résoudre

- Le patient décide le changement

- Le soignant suggère et conseille

- Le prescription est un préalable

- Motivation intrinsèque

5555

Opposition entre :Opposition entre :Opposition entre :Opposition entre :

• CollaborationCollaboration (le patient a sa propre (le patient a sa propre « expertise », que le « expertise », que le professionnel de santé professionnel de santé intègre dans sa démarche)intègre dans sa démarche)

• Évocation Évocation (les ressources et les (les ressources et les motivations pour changer motivations pour changer sont déjà présentes chez le sont déjà présentes chez le patient)patient)

• AutonomieAutonomie (le patient est éclairé et (le patient est éclairé et accompagné dans ses choix)accompagné dans ses choix)

• CollaborationCollaboration (le patient a sa propre (le patient a sa propre « expertise », que le « expertise », que le professionnel de santé professionnel de santé intègre dans sa démarche)intègre dans sa démarche)

• Évocation Évocation (les ressources et les (les ressources et les motivations pour changer motivations pour changer sont déjà présentes chez le sont déjà présentes chez le patient)patient)

• AutonomieAutonomie (le patient est éclairé et (le patient est éclairé et accompagné dans ses choix)accompagné dans ses choix)

• ConfrontationConfrontation (le patient (le patient s’entend dire qu’il fait « s’entend dire qu’il fait «

fausse route »)fausse route »)

• Éducation Éducation (le professionnel de santé (le professionnel de santé

s’efforce de combler les s’efforce de combler les lacunes du patient, en lacunes du patient, en

espérant le rendre plus espérant le rendre plus raisonnable)raisonnable)

• AutoritéAutorité (le professionnel de santé (le professionnel de santé

choisit à la place de son choisit à la place de son patient, ordonne, intimide)patient, ordonne, intimide)

Démarche motivationnelleDémarche motivationnelle Démarche directiveDémarche directive

5656

Quelques règles pour instaurer la relation sur de Quelques règles pour instaurer la relation sur de bonnes bases (acronyme OuVER)bonnes bases (acronyme OuVER)

Quelques règles pour instaurer la relation sur de Quelques règles pour instaurer la relation sur de bonnes bases (acronyme OuVER)bonnes bases (acronyme OuVER)

Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui n’acceptent que des réponses en oui / non ou en nombre n’acceptent que des réponses en oui / non ou en nombre limité et déterminé à l’avance)limité et déterminé à l’avance)

Valoriser l'interlocuteur (c’est-à-dire le patient)Valoriser l'interlocuteur (c’est-à-dire le patient)

Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, de façon à montrer qu’on a été attentif et à vérifier qu'on a de façon à montrer qu’on a été attentif et à vérifier qu'on a compris ses propos)compris ses propos)

Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en soulignant la complexité / l'ambivalence de sa positionsoulignant la complexité / l'ambivalence de sa position

Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui n’acceptent que des réponses en oui / non ou en nombre n’acceptent que des réponses en oui / non ou en nombre limité et déterminé à l’avance)limité et déterminé à l’avance)

Valoriser l'interlocuteur (c’est-à-dire le patient)Valoriser l'interlocuteur (c’est-à-dire le patient)

Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, de façon à montrer qu’on a été attentif et à vérifier qu'on a de façon à montrer qu’on a été attentif et à vérifier qu'on a compris ses propos)compris ses propos)

Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en soulignant la complexité / l'ambivalence de sa positionsoulignant la complexité / l'ambivalence de sa position

5757

L’entretien motivationnel: L’entretien motivationnel: un acronyme pour se rappeler de l’essentiel : VICTOIREun acronyme pour se rappeler de l’essentiel : VICTOIRE

L’entretien motivationnel: L’entretien motivationnel: un acronyme pour se rappeler de l’essentiel : VICTOIREun acronyme pour se rappeler de l’essentiel : VICTOIRE

• VValoriseraloriser l’interlocuteur, s’appuyer sur les succès antérieurs, le l’interlocuteur, s’appuyer sur les succès antérieurs, le complimenter pour les résultats, même partiels, obtenuscomplimenter pour les résultats, même partiels, obtenusIIntéresserntéresser le patient,le patient, l’l’IInformer, l’nformer, l’IImpliquer, voire l’mpliquer, voire l’IInquiéter, mais nquiéter, mais sans lui faire peur (car risque de fuite ou de déni +++)sans lui faire peur (car risque de fuite ou de déni +++)CCompatir,ompatir, être empathique, reconnaître le poids de la maladie et/ou être empathique, reconnaître le poids de la maladie et/ou des contraintesdes contraintesTTravailler l’ambivalence (le pour et le contre)ravailler l’ambivalence (le pour et le contre)OOuvrir les possibilités de réponse, en évitant les questions ferméesuvrir les possibilités de réponse, en évitant les questions ferméesIIntégrer dans la relation les éléments conflictuels ou la résistance du ntégrer dans la relation les éléments conflictuels ou la résistance du patient (= sa force de caractère), plutôt qu’essayer de les neutraliserpatient (= sa force de caractère), plutôt qu’essayer de les neutraliserRReprendre en écho ce que le patient a dit et qui va dans le sens du eprendre en écho ce que le patient a dit et qui va dans le sens du changement souhaitable,changement souhaitable, RRésumer en le hiérarchisant le contenu de ésumer en le hiérarchisant le contenu de l’échange, proposer des objectifsl’échange, proposer des objectifs RRéalistes (micro-objectifs)éalistes (micro-objectifs)EEcouter sans trop interrompre, s’efforcer d’couter sans trop interrompre, s’efforcer d’ EEntendre ce que le ntendre ce que le patient exprime ou sous-entend…patient exprime ou sous-entend…

5858

C’est quoi l’empathie ?C’est quoi l’empathie ?C’est quoi l’empathie ?C’est quoi l’empathie ?

Vous annoncez à votre patient qu’il est hémophile Vous annoncez à votre patient qu’il est hémophile et que cela va nécessiter un suivi au long cours et et que cela va nécessiter un suivi au long cours et des traitements prolongés ou répétésdes traitements prolongés ou répétés

Le patient réagit émotionnellement : Le patient réagit émotionnellement : « Je ne m’attendais pas à cela, docteur, ça « Je ne m’attendais pas à cela, docteur, ça m’impressionne et ça me fait peur »m’impressionne et ça me fait peur »

Vous annoncez à votre patient qu’il est hémophile Vous annoncez à votre patient qu’il est hémophile et que cela va nécessiter un suivi au long cours et et que cela va nécessiter un suivi au long cours et des traitements prolongés ou répétésdes traitements prolongés ou répétés

Le patient réagit émotionnellement : Le patient réagit émotionnellement : « Je ne m’attendais pas à cela, docteur, ça « Je ne m’attendais pas à cela, docteur, ça m’impressionne et ça me fait peur »m’impressionne et ça me fait peur »

Une mise en situationUne mise en situation Une mise en situationUne mise en situation

5959

C’est quoi l’empathie ?C’est quoi l’empathie ?C’est quoi l’empathie ?C’est quoi l’empathie ?Que diriez-vous à ce patient ? Que diriez-vous à ce patient ? Que diriez-vous à ce patient ? Que diriez-vous à ce patient ?

A - A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se ccontrôleontrôle très bien » très bien »

B - B - « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien tolérés. Je vais vous les expliquer »tolérés. Je vais vous les expliquer »

C - C - « Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez-« Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez-vous me dire ce qui vous inquiète ? »vous me dire ce qui vous inquiète ? »

D - D - « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut prendre au sérieux »prendre au sérieux »

A - A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se ccontrôleontrôle très bien » très bien »



D - D - « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut prendre au sérieux »prendre au sérieux »

6060

Les 4 grandes manières de gérer les émotions Les 4 grandes manières de gérer les émotions Les 4 grandes manières de gérer les émotions Les 4 grandes manières de gérer les émotions

Communication Attitude

"A-pathique" Néglige l'émotion

"Anti-pathique" Contre l'émotion

"Sym-pathique" Adhère à l'émotion

"Em-pathique" Comprend l'émotion

du patient

Communication Attitude

"A-pathique" Néglige l'émotion

"Anti-pathique" Contre l'émotion

"Sym-pathique" Adhère à l'émotion

"Em-pathique" Comprend l'émotion

du patient

6161

« Se confronter » aux émotions du « Se confronter » aux émotions du patientpatient

« Se confronter » aux émotions du « Se confronter » aux émotions du patientpatient

Ecoute Compréhension Aide

A-pathie non non non

Anti-pathie oui non non

Sym-pathie oui oui non

Em-pathie oui oui oui

6262

A - A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se contrcontrôleôle très bien » très bien »

(communication anti-pathique)


(communication a-pathique)


(communication em-pathique)

D - D - « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut

prendre au sérieux »prendre au sérieux »(communication sym-pathique)

A - A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se contrcontrôleôle très bien » très bien »

(communication anti-pathique)


(communication a-pathique)


(communication em-pathique)

D - D - « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce « Vous avez raison d'être inquiet. L’hémophilie, ce n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut n’est pas toujours facile et c’est une maladie qu’il faut

prendre au sérieux »prendre au sérieux »(communication sym-pathique)

Les 4 grandes manières de gérer les émotions Les 4 grandes manières de gérer les émotions Les 4 grandes manières de gérer les émotions Les 4 grandes manières de gérer les émotions

6363







6464

4. Etablir une alliance thérapeutique4. Etablir une alliance thérapeutique4. Etablir une alliance thérapeutique4. Etablir une alliance thérapeutique

- Mieux - Mieux ConnaîtreConnaître son patient son patient- Essayer de le - Essayer de le ComprendreComprendre- Lui faire - Lui faire ConfianceConfiance- Ne pas avoir peur du - Ne pas avoir peur du ConflitConflit- Savoir faire des - Savoir faire des ConcessionsConcessions- Chercher des - Chercher des CompromisCompromis- Etablir un - Etablir un ConsensusConsensus sur les objectifs à sur les objectifs à atteindreatteindre- S’engager dans un - S’engager dans un ContratContrat réciproque réciproque

6565

Petit détour « sémantique » sur la notion d’alliancePetit détour « sémantique » sur la notion d’alliance

Notion de contrat, de convention qui règle les Notion de contrat, de convention qui règle les rapports entre deux personnes (ou deux rapports entre deux personnes (ou deux groupes)groupes)

Effets attendus plus importants ou plus Effets attendus plus importants ou plus durables qu’en l’absence d’alliance : notion durables qu’en l’absence d’alliance : notion d’intérêt (avoir « intérêt » à s’allier)d’intérêt (avoir « intérêt » à s’allier)

Recherche d’un compromis (ou d’une Recherche d’un compromis (ou d’une transaction) permettant de dépasser ou de transaction) permettant de dépasser ou de prévenir un litigeprévenir un litige

6666

La définition de La définition de BordinBordin (1959) rassemble les (1959) rassemble les différentes conceptions théoriques de l’alliance différentes conceptions théoriques de l’alliance thérapeutique en trois composantes essentielles:thérapeutique en trois composantes essentielles:

• le le lienlien entre un patient et le soignant (sympathie entre un patient et le soignant (sympathie personnelle, sentiment de valeur personnelle, personnelle, sentiment de valeur personnelle, confiance, respect mutuel, sens commun de confiance, respect mutuel, sens commun de l’engagement)l’engagement)

• les les butsbuts (accords sur les objectifs du (accords sur les objectifs du traitement) traitement)

• les les tâchestâches (l’implication et la collaboration (l’implication et la collaboration dans les modalités du traitement)dans les modalités du traitement)

6767

Depuis plusieurs années, Depuis plusieurs années, le concept le concept d’alliance thérapeutiqued’alliance thérapeutique est de plus en est de plus en plus utilisé en plus utilisé en médecine somatiquemédecine somatique, tout , tout particulièrement dans la gestion des particulièrement dans la gestion des affections chroniques et ou dans la affections chroniques et ou dans la gestion des facteurs de risque (tabac, gestion des facteurs de risque (tabac, alcool, sédentarité, surpoids, etc., …)alcool, sédentarité, surpoids, etc., …)

6868

1 - La composante générale1 - La composante générale

Sentiment, Sentiment, pour le patient, pour le patient, d’être écouté, d’être écouté, pris en considération,pris en considération,compris, « aimé »,compris, « aimé »,soutenu, encouragé, aidé,soutenu, encouragé, aidé,par son médecin…par son médecin…

Sentiment, Sentiment, pour le médecin (ou le soignant), pour le médecin (ou le soignant), de pouvoir comprendre, de pouvoir comprendre, d’éprouver de l’empathie,d’éprouver de l’empathie,de pouvoir aider le patient…de pouvoir aider le patient…

6969

2 - La composante spécifique2 - La composante spécifique

Consensus ou Consensus ou négociationnégociation, ,

à l ’égard des objectifs à atteindre (à l ’égard des objectifs à atteindre (buts partagésbuts partagés) et des ) et des

moyens à utiliser pour y parvenirmoyens à utiliser pour y parvenir

Esprit de collaboration (Esprit de collaboration (efforts partagésefforts partagés))

Responsabilisation progressive du patientResponsabilisation progressive du patient

((transfert de compétencestransfert de compétences))

7070

……Parce que, souvent, tentation, Parce que, souvent, tentation, pour le pour le

médecinmédecin, de « s’en prendre » à son patient , de « s’en prendre » à son patient

et d’incriminer la mauvaise volonté de ce et d’incriminer la mauvaise volonté de ce

dernier ou - encore - la fatalité, plutôt que dernier ou - encore - la fatalité, plutôt que

de s’interroger sur sa propre stratégie de de s’interroger sur sa propre stratégie de

communication et sur les freins à une communication et sur les freins à une

bonne alliance thérapeutiquebonne alliance thérapeutique

Pour ne pas se tromper d’ennemiPour ne pas se tromper d’ennemi……

7171

……Parce que, souvent, tentation, Parce que, souvent, tentation, pour le pour le patientpatient, d’incriminer le destin ou de , d’incriminer le destin ou de

« s’en prendre » au médecin plutôt qu’à « s’en prendre » au médecin plutôt qu’à la maladie elle-même, ou à ses propres la maladie elle-même, ou à ses propres

habitudes alimentaires, à son propre habitudes alimentaires, à son propre manque de discipline ou de respect du manque de discipline ou de respect du

contrat thérapeutiquecontrat thérapeutique

Pour ne pas se tromper d’ennemiPour ne pas se tromper d’ennemi……

7272

La La logique de la négociationlogique de la négociation - dans le - dans le

contexte du soin - implique qu’il n’y ait pascontexte du soin - implique qu’il n’y ait pas

un un « gagnant »« gagnant » et un et un « perdant »« perdant », ni deux , ni deux

perdants, mais deux gagnants retirant une perdants, mais deux gagnants retirant une

satisfaction acceptable de la transactionsatisfaction acceptable de la transaction

7373

Sur l’art de négocier…Sur l’art de négocier…

1.1. Entrer dans la chronicité et engager un projet de soins Entrer dans la chronicité et engager un projet de soins au long cours est laborieux pour le malade et pour le au long cours est laborieux pour le malade et pour le médecin… médecin…

2.2. La relation soignant / malade n’est jamais neutre : la La relation soignant / malade n’est jamais neutre : la dimension de conflit qu’elle porte en soi peut être dimension de conflit qu’elle porte en soi peut être structurante, si l’on cherche à s’en donner les moyensstructurante, si l’on cherche à s’en donner les moyens

3.3. Parvenir à négocier (cf. le « marchandage ») peut être Parvenir à négocier (cf. le « marchandage ») peut être une source de satisfactions de part et d’autreune source de satisfactions de part et d’autre

4.4. L’alliance thérapeutique est une construction L’alliance thérapeutique est une construction dynamique, qui passe par la recherche de compromis et dynamique, qui passe par la recherche de compromis et permet ainsi des identifications réciproques (« je me permet ainsi des identifications réciproques (« je me mets à sa place »…)mets à sa place »…)

7474

En En pratique…pratique…

7575

LA RELATIONLA RELATION

4 questions « utiles » à poser…4 questions « utiles » à poser…

• Que savez-vous de votre maladie ?• Que pensez-vous des traitements qui vous ont déjà

été prescrits ?• Comment vivez-vous votre maladie ?• Qu’attendez-vous de cet entretien ?

• Que savez-vous de votre maladie ?• Que pensez-vous des traitements qui vous ont déjà

été prescrits ?• Comment vivez-vous votre maladie ?• Qu’attendez-vous de cet entretien ?

…pour engager un partenariat… …pour engager un partenariat…

7676

……et un et un aide-mémoireaide-mémoire destiné aux destiné aux professionnelx de santé, pour mesurer professionnelx de santé, pour mesurer

les efforts fournis pour instaurer ou les efforts fournis pour instaurer ou améliorer l’alliance thérapeutique améliorer l’alliance thérapeutique

avec le patient…avec le patient…

7777

1. Ai-je pris un peu plus de temps, pendant la consultation, pour écouter le patient (même si le temps total n'a pas été plus long) ?

2. Ai-je eu l'occasion de répondre à des questions du patient se rapportant à des interrogations d'ordre personnel (et non général) sur son problème de santé ?

3. Ai-je cherché à connaître des particularités de la vie du patient, autres que les caractéristiques cliniques de son problème de santé ?

4. Ai-je montré ma disponibilité, mon ouverture pour mieux comprendre le patient ?

7878

5. Ai-je manifesté mon empathie au patient (partage émotionnel de ce qu'il ressent) ?

6. Ai-je valorisé ce que le patient avait (malgré tout…) réussi à faire ?

7. Ai-je fait des concessions au patient (en matière de contraintes thérapeutiques, d'hygiène de vie) ?

8. Ai-je laissé au moins un choix au patient dans les objectifs fixés ?

7979

Les attitudes de base chez le Les attitudes de base chez le soignantsoignant


1) - S’engager dans une approche centrée sur le patient

(l’atteinte de l’objectif thérapeutique est un résultat dans l’après coup, et non pas un premier objectif pour les professionnel qui

fait l’accompagnement)

2) - Ne jamais blâmer le patient(parfois, confusion entre proposer et imposer)

3) - Développer un style d’intervention empathique

(essayer de comprendre le monde de l’autre, du point de vue de l’autre)

1) - S’engager dans une approche centrée sur le patient

(l’atteinte de l’objectif thérapeutique est un résultat dans l’après coup, et non pas un premier objectif pour les professionnel qui

fait l’accompagnement)

2) - Ne jamais blâmer le patient(parfois, confusion entre proposer et imposer)

3) - Développer un style d’intervention empathique

(essayer de comprendre le monde de l’autre, du point de vue de l’autre)

8080



4) - Créer un climat motivationnel

5) - Soutenir l’estime de soi, mobiliser le sentiment « d’auto efficacité » de la

personne(le sentiment d’auto efficacité désigne la perception qu’a la

personne de sa capacité à agir)

4) - Créer un climat motivationnel

5) - Soutenir l’estime de soi, mobiliser le sentiment « d’auto efficacité » de la

personne(le sentiment d’auto efficacité désigne la perception qu’a la

personne de sa capacité à agir)

8181

Que retenir des thématiques clefs ?Que retenir des thématiques clefs ?Que retenir des thématiques clefs ?Que retenir des thématiques clefs ?

S’intéresser aux représentations subjectives de la S’intéresser aux représentations subjectives de la maladie et au système de croyances du patientmaladie et au système de croyances du patient : il : il s’agit d’adapter la relation et le projet de soins au s’agit d’adapter la relation et le projet de soins au patient, à ce qu’il est, à ce qu’il vit, à ce qu’il attend de patient, à ce qu’il est, à ce qu’il vit, à ce qu’il attend de la médecine, et pas l’inverse…la médecine, et pas l’inverse…

Se souvenir des 5 composantesSe souvenir des 5 composantes : identification de la : identification de la maladie, théories causales, conséquences, évolution maladie, théories causales, conséquences, évolution

temporelle et curabilité. Discerner parmi ces temporelle et curabilité. Discerner parmi ces représentations les facteurs facilitants et les freins à représentations les facteurs facilitants et les freins à

un projet de soins…un projet de soins…

8282

En résumé…En résumé…En résumé…En résumé…

8383

……par rapport à nos 4 thématiques clefs…par rapport à nos 4 thématiques clefs………par rapport à nos 4 thématiques clefs…par rapport à nos 4 thématiques clefs…L’homme L’homme résisterésiste aux changements. Pas de changement aux changements. Pas de changement

d’habitudes de vie sans processus séquentiel d’habitudes de vie sans processus séquentiel impliquant une série d’étapes successives (modèle de impliquant une série d’étapes successives (modèle de Prochaska)Prochaska)

Quelques notions importantes : écoute, empathie, mise Quelques notions importantes : écoute, empathie, mise en confiance, absence de jugement, travail sur en confiance, absence de jugement, travail sur

l’ambivalencel’ambivalence

Pas de motivation du patient, sans motivation « en Pas de motivation du patient, sans motivation « en miroir » du soignantmiroir » du soignant

Pas d’efforts à attendre du patient sans efforts respectifs Pas d’efforts à attendre du patient sans efforts respectifs manifestés par le soignantmanifestés par le soignant

8484

• A chaque stade de la maturation du patient (depuis le stade de « non-implication » jusqu’au stade éventuel de la « rechute », le soignant dispose d’un certain nombre de techniques pour aider le patient à passer au stade suivant…

• L’entretien motivationnel repose sur un ensemble de techniques afin de « révéler » au patient les motivations - déjà présentes - à prendre soin de lui, à lui donner confiance et à travailler sa propre ambivalence…

• A chaque stade de la maturation du patient (depuis le stade de « non-implication » jusqu’au stade éventuel de la « rechute », le soignant dispose d’un certain nombre de techniques pour aider le patient à passer au stade suivant…

• L’entretien motivationnel repose sur un ensemble de techniques afin de « révéler » au patient les motivations - déjà présentes - à prendre soin de lui, à lui donner confiance et à travailler sa propre ambivalence…

8585

• L’alliance thérapeutique se construit grâce à l’établissement d’un climat de compréhension et de confiance réciproque : elle suppose la prise en compte et non pas l’évacuation de la dimension de conflit, inhérente à la relation thérapeutique, et la recherche de compromis, par un système de concessions réciproques…

• Négocier est toujours laborieux, mais peut procurer également des satisfactions réciproques, sinon du plaisir…

• L’alliance thérapeutique se construit grâce à l’établissement d’un climat de compréhension et de confiance réciproque : elle suppose la prise en compte et non pas l’évacuation de la dimension de conflit, inhérente à la relation thérapeutique, et la recherche de compromis, par un système de concessions réciproques…

• Négocier est toujours laborieux, mais peut procurer également des satisfactions réciproques, sinon du plaisir…

8686

• Alliance thérapeutique et éducation thérapeutique sont intriquées : il s’agit d’aider le patient à adopter à son propre égard une position soignante, en faisant « le premier pas », c’est-à-dire en lui montrant qu’on peut aussi se mettre à sa place (favoriser les identifications réciproques)

• Tous ces outils sont complémentaires des notions de travail multidisciplinaire, en équipe ou en réseaux de soins. Ils ne garantissent pas un succès thérapeutique, mais donnent aux soignants matière à retrouver confiance dans leur « art de soigner », à l’image de ce qu’il importe de promouvoir comme énergie de remotivation chez un patient déstabilisé par la chronicité et le peu de prise sur sa maladie

• Alliance thérapeutique et éducation thérapeutique sont intriquées : il s’agit d’aider le patient à adopter à son propre égard une position soignante, en faisant « le premier pas », c’est-à-dire en lui montrant qu’on peut aussi se mettre à sa place (favoriser les identifications réciproques)

• Tous ces outils sont complémentaires des notions de travail multidisciplinaire, en équipe ou en réseaux de soins. Ils ne garantissent pas un succès thérapeutique, mais donnent aux soignants matière à retrouver confiance dans leur « art de soigner », à l’image de ce qu’il importe de promouvoir comme énergie de remotivation chez un patient déstabilisé par la chronicité et le peu de prise sur sa maladie

1 1 Propositions pour une « autre » approche du patient… Paolo Antonelli Psychologue clinicien...

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