1

CHAPITRE 5 : SECTEUR DE LA SANTÉ

Recommandations prioritaires

Processus budgétaire

Améliorer la crédibilité et l’utilité du budget en i) déterminant les priorités en tenant compte d’une enveloppe totale réaliste ; et ii) impliquant les provinces dans le processus budgétaire, en utilisant les plans annuels des zones de santé comme base

septembre 2008

Processus de dépenses

• Instituer le mécanisme nécessaire pour que les zones de santé puissent accéder à leurs allocations budgétaires non-salariales • Limiter le recours aux procédures exceptionnelles de paiement lors des dépenses du ministère de la Santé

septembre 2008

Estimations des coûts et CDMT

Sur base de l’analyse des coûts actuels de la prestation du paquet de services de santé de base, développer des projections réalistes des besoins financières ainsi que l’enveloppe disponible la plus probable à partir des sources domestiques et internationales,pour atteindre l’expansion désirée de la couverture à moyen terme. L‘estimation des besoins devra être liée aux mécanismes de mise en œuvre.

Pour le cycle budgétaire 2009

Plans d’investissement

Analyser l’expérience des programmes d’investissement dans le secteur de la santé, y compris ceux financés par les ressources PPTE.

mars 2008

1. Dépenses publiques domestiques sur la santé 1. Le financement du secteur de la santé par l’État et les bailleurs de fonds s’est effondré dans les

années 90. La stratégie de financement du développement du système de zones de santé dans les années 80 reposait sur une division des responsabilités entre les bailleurs de fonds qui devaient financer les coûts d’investissement, l’État qui devait payer les salaires et les malades qui devaient financer le coût des médicaments à travers des fonds renouvelables. Cette formule s’est effondrée dans les années 90, laissant quasiment aux ménages la charge d’assurer le financement des services de santé.

2. Le budget de santé de l’État augmente sensiblement depuis 2001/02 en valeur absolue, mais est

stagnant en proportion du budget total. Le budget alloué à la santé a nettement augmenté en valeur absolue parallèlement au budget global, passant de seulement 3 millions de dollars en 2001 à plus de 100 millions de dollars en 2007 (voir la Figure 5.1). Toutefois, l’augmentation notable qu’a connue en 2003 le budget de santé par rapport au budget total a été suivie par des diminutions constantes, qui vont de 5,5 % en 2003 à 4,1 % en 2007.

2

Figure 5.1. Budget et dépenses de santé de l’État par habitant (en dollars), 2001-07

0.00

0.20

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

dolla

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abita

nt

budget

dépenses

Basé sur le Tableau 5.1.

Tableau 5.1. Budget et dépenses de santé de l’État, 2001-07

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Budget de santé (millions de FC) 819 4 694 17 000 28 262 35 936 41 848 56 388 Budget de santé (millions d’USD) 3,0 13,5 42,0 71,0 75,7 89,4 101,3

Budget total (millions de FC) 62 149 201 905 307 108 528 333 806 169 1 039 561 1 370 310 Budget total (Millions d’USD) 227,6 581,8 759,0 1 328,1 1 699,3 2 219,9 2 460,8

Budget de santé en % du budget total 1,3 % 2,3 % 5,5 % 5,3 % 4,5 % 4,0 % 4,1 %

Dépenses de santé (Millions de FC) 681 329 9 104 9 356 23 049 22 599 Dépenses de santé (Millions d’USD) 2,5 0,9 22,5 23,5 48,6 48,3 \ dont : % PPTE 7,3 % 43,1 % 56,7 %

Dépenses totales (Millions de FC) 115 147 198 406 312 339 405 800 655 500 693 334 Dépenses totales (Millions d’USD) 422 572 772 1 020 1 382 1 481

Dépenses de santé en % du budget de santé 83,1 % 7,0 % 53,6 % 33,1 % 64,1 % 54,0 % Dépenses de santé en % des dépenses totales 0,6 % 0,2 % 2,9 % 2,3 % 3,5 % 3,3 % Dépenses de santé en % du PIB 0,0 % 0,0 % 0,4 % 0,4 % 0,7 % 0,6 % Dépenses de santé par habitant (USD) 0,05 0,02 0,41 0,42 0,84 0,81

\ Pour mémoire: PIB (Millions de FC) 1 407 545 1 922 200 2 298 656 2 601 257 3 366 424 4 000 658 4 985 535 PIB (Millions d’USD) 5 155 5 539 5 681 6 539 7 096 8 543 8 953 PIB par habitant (USD) 100 105 105 117 123 144 147 Population (en millions d’habitants) 51 53 54 56 58 59 61 Taux de change (FC/USD) 273 347 405 398 474 468 557

Estimations tirées de données communiquées par le ministère du Budget de la RDC, le FMI (2006) et la Banque mondiale (2002).

3. Le taux d’exécution du budget de la santé reste faible, se situant autour de 55 à 65 % depuis 2004.

Le taux d’exécution était seulement de 33 % en 2003. Ceci entame gravement la crédibilité du processus budgétaire et la transparence du mode d’affectation des ressources. Les directions du ministère de la Santé et en particulier les provinces (comme discuté ci-dessous), nourrissent peu d’espoir que les montants prévus au budget seront reçus. Dans le même temps, le choix quant des

3

lignes budgétaires spécifiques (hormis les salaires) devant être effectivement exécutées est peu transparent.

Figure 5.2. Dépenses de santé de l’État par habitant contre PIB par habitant, pays ayant un PIB par habitant inférieur à 1 200 dollars

0.10

1.00

10.00

100.00

1000.00

0 200 400 600 800 1000 1200

PIB par habitant (dollars)

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)

RDC

Les estimations relatives à la RDC se rapportent à l’année 2006. Les estimations concernant les autres pays se rapportent à l’année 2004 et proviennent de l’OMS.

Figure 5.3. Budget et dépenses de santé de l’État en % du total du budget et des dépenses et du PIB, 2001-07

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

budget santé comme % du budget total

dépenses santé comme % des dépenses totales

dépenses santé comme % du PIB

Basé sur le Tableau 5.1.

4. L’exécution effective des dépenses de la santé a augmenté de manière importante au cours des

dernières années, mais restent très faibles, se situant autour de 0,80 dollar par habitant. Elles se chiffraient à près de 90 millions de dollars en 2006, soit 0,80 dollar par habitant (voir la Figure 5.1). Ceci représente, bien sûr, une augmentation importante par rapport aux années 2001-2002 où le pays était dans une situation de conflit, et représente deux fois le niveau de 2003, qui se situait autour de 0,40 dollar par habitant Ce niveau de dépenses reste cependant parmi les plus faibles au monde, bien que correspondant au PIB par habitant extrêmement faible de la RDC, comme l’illustre la Figure 5.2. En proportion du PIB, le niveau des dépenses de santé publique est également faible, s’établissant à

4

environ 0,6 % in 2006, bien que ceci représente une augmentation par rapport au taux de 0,4 % enregistré en 2003 (Figure 5.3). La RDC figure parmi les deux ou trois derniers du classement des pays selon cet indicateur.

Tableau 5.2. Budget et dépenses de santé de l’État par catégorie, 2006

budget Dépenses %

Millions de FC

Millions d’USD

% du total

Millions de FC

Millions d’USD

% du total % PPTE d’exécution

rémunérations 14 183 30,3 34 % 9 978 21,3 42 % 31 % 70 % fonctionnement/fournitures 19 028 40,6 45 % 8 543 18,2 36 % 68 % 45 % investissement 8 638 18,4 21 % 5 314 11,3 22 % 74 % 62 %

total 41 848 89,4 100 % 23 834 50,9 100 % 54 % 57 %

Estimations tirées de données communiquées par le ministère du Budget de la RDC.

Figure 5.4. Dépenses de santé de l’État par catégorie, 2005-06 (en millions USD)

22.7

14.1

5.7

21.3

18.3

11.4

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

rémunération opérations investissement

dolla

rs m

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ns

2005

2006

Estimations tirées de données communiquées par le ministère du Budget de la RDC.

Tableau 5.3. Dépenses publiques de santé financées sur les ressources PPTE, 2005-06 (en millions USD)

2005 2006 Millions d’USD % du total Millions d’USD % du total

Rémunérations 9,8 47 % 6,5 24 %

Administration ,, ,,

Services de santé ,, ,,

Fonctionnement / fournitures 6,4 31 % 12,4 45 %

Administration 0,1 0,1

Formation 2,4 0,0

Services sanitaires 3,9 12,2

Investissement 4,8 23 % 8,4 31 %

Administration 0,3 0,0 Formation 0,0 0,0 Services sanitaires 4,4 8,4

Total 20,9 100 % 27,4 100 %

Estimations tirées de données communiquées par le ministère du Budget de la RDC.

5

5. L’augmentation des dépenses de santé depuis 2003 s’explique en grande partie par l’apport des

ressources provenant de l’initiative PPTE. La proportion des dépenses de santé représentée par les ressources PPTE a augmenté de 7 % en 2004 à 57 % en 2006 (Tableau 5.1). Le taux d’exécution des dépenses prévues au titre des ressources provenant de l’initiative PPTE allouées à la santé en 2006 était de 102 %, contrastant ainsi avec le taux d’exécution des dépenses hors-PPTE qui se situe à 38 %. La raison de cette différence n’est pas évidente. En 2006, les fonds provenant de l’initiative PPTE ont été surtout affectés aux frais de fonctionnement, aux équipements et aux approvisionnements (Tableau 5.2), mais la composition des dépenses PPTE a évolué (voir le Tableau 5.3). Il est important d’analyser plus en profondeur cette question pour éviter une baisse trop rapide des dépenses de santé après le point d’achèvement PPTE.

Dépenses du secteur de la santé par catégorie 6. Bien que les rémunérations reçoivent la plus grande proportion des financements publics, les

ressources consacrées aux dépenses de fonctionnement et aux fournitures, de même qu’à l’investissement, sont importantes et en hausse. Le Tableau 5.2 fournit des informations détaillées sur le budget et les dépenses de santé publique en 2006. Les enveloppes budgétaires consacrées aux rémunérations sont inférieures à celles affectées aux frais de fonctionnement (représentées surtout par les médicaments et les consommables médicaux), mais l’exécution effective des dépenses favorise plutôt les rémunérations. Néanmoins, en valeur absolue, les dépenses effectives affectées aux rémunérations (autour de 21 millions de dollars) sont proches des dépenses consacrées aux frais de fonctionnement (situées autour de 18 millions de dollars). En outre, le taux d’exécution des postes liés à l’investissement se rapprochait de celui des rémunérations, de sorte que les dépenses effectives consacrées à l’investissement étaient également relativement importantes (autour de 11 millions de dollars).

Tableau 5.4. Dépenses de santé de l’État par catégorie et par type, 2006

Millions de FC

Millions d’USD % du total

Rémunération 9 978 21,3 42 %

Salaires à Kinshasa 2 332 5,0 10 % Salaires dans les provinces 3 913 8,4 16 % Autres rémunérations (Kinshasa et provinces) 3 734 8,0 16 %

Fonctionnement/Fournitures 8 543 18,2 36 %

Fonctionnement de l’administration à Kinshasa 2 382 5,1 10 % Autres charges de fonctionnement de l’administration (Kinshasa et provinces) 376 0,8 2 % Fonctionnement des services sanitaires (Kinshasa et provinces) 5 784 12,4 24 %

Investissement 5 314 11,3 22 %

Investissements dans l’administration (Kinshasa et Provinces) 934 2,0 4 % Investissements dans les services de santé (Kinshasa et provinces) 4 379 9,4 18 %

Total 23 834 50,9 100 %

Estimations tirées de données communiquées par le ministère du Budget de la RDC.

7. La Figure 5.4 illustre comment les dépenses effectives consacrées aux rémunérations sont restées

stables entre 2005 et 2006 tandis que les dépenses consacrées aux frais de fonctionnement et, en particulier à l’investissement, ont sensiblement augmenté. Ceci représente une amélioration considérable par rapport à la situation qui existait en 2002 et qui est décrite dans une Revue des

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dépenses publiques (Banque mondiale, 2002), à un moment où la plupart des dépenses de santé de l’État étaient consacrées aux services administratifs à Kinshasa et où les salaires des agents de santé n’étaient pas régulièrement payés.

8. Cependant, il subsiste une grande disparité entre Kinshasa et le reste du pays en ce qui

concerne les dépenses de santé publique. Les ressources publiques continuent d’être concentrées à Kinshasa. En partie, suite au faible niveau de dépenses consacré aux services administratifs hors de Kinshasa (2 % du montant total des dépenses déclarées dans les provinces, comparé à 10 % à Kinshasa), les services administratifs des provinces et des districts continuent de collecter diverses « taxes » et redevances non officielles auprès des formations sanitaires et d’autres sources pour faire face à leurs frais de fonctionnement.

9. La rémunération est aussi affectée de manière disproportionnée à Kinshasa. Bien que Kinshasa

représente moins de 10 % de la population, 37 % des salaires de base sont payés dans cette ville (5 millions de dollars, contre 8,4 millions dans le reste du pays). La Figure 5.5 présente les dépenses publiques par province affectées aux salaires de base des agents de santé, calculées par habitant. Il n’est pas possible de désagréger les autres types de rémunération, probablement réparties de la même manière, d’autant que les agents de santé à Kinshasa et dans le Bas-Congo bénéficient de taux de primes officielles plus élevés que dans le reste du pays (par exemple pour les primes « d’urgence »). L’essentiel de l’écart entre les dépenses traduit, bien entendu, également la concentration plus importante d’agents de santé à Kinshasa (et dans le Bas-Congo).

Figure 5.5. Dépenses publiques par habitant consacrées aux salaires de base des agents de santé par province, 2005-06

0.00

0.10

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0.90

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2005

2006

Les estimations se rapportent au salaire de base uniquement et sont tirées de données communiquées par le ministère du Budget de la RDC.

10. Le niveau ainsi que la régularité de la rémunération des agents de santé se sont

considérablement améliorés au cours des dernières années. Cependant, la rémunération globale moyenne reste très faible et le nombre d’agents de santé ne sont pas inscrits sur les listes de paie du gouvernement, de sorte que le paiement des rémunérations dépend en grande partie des recettes provenant des malades. En prenant l’effectif total déclaré d’agents de santé fonctionnaires en 2006 qui était d’environ 86 000, le montant global des dépenses consacrées aux rémunérations se traduit par une moyenne de 250 dollars seulement par an, soit environ 20 dollars par mois. En fait, la moyenne réelle est peut-être inférieure car une partie de la rémunération versée, en dehors du salaire de base, est affectée au paiement de certains agents de santé qui ne sont pas régularisés comme fonctionnaires. Par exemple, une partie des dépenses publiques consacrées aux rémunérations dans la province de l’Équateur et au Katanga (et probablement dans d’autres provinces) notamment dans les

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zones anciennement occupées par la rébellion pendant la guerre civile, est versée aux agents de santé non-régularisés. De nombreux autres agents de santé travaillant dans des structures gouvernementales dans toutes les parties du pays ne sont pas non plus régularisés, de sorte qu’ils dépendent pour leur rémunération des recettes collectées auprès des malades et des primes offertes par les projets financés par les bailleurs de fonds. Cela ne signifie pas pour autant que tous les agents non régularisés doivent l’être vu la pléthore en personnel de santé qui prévaut à beaucoup d’endroits. Par exemple, dans la province du Katanga, 3 204 agents de santé sont inscrits sur les listes de paie de la fonction publique, mais selon les rapports, il y a 3 600 autres agents de santé travaillant dans des structures sanitaires publiques. L’on ne dispose pas de données systématiques sur ces effectifs pour les autres provinces. Compte tenu du faible niveau des salaires officiels versés à de nombreuses catégories d’agents de santé, les recettes collectées auprès des malades servent aussi de suppléments de salaire pour les agents de santé fonctionnaires.

11. Évidemment, il existe également des écarts de rémunération importants entre les agents de

santé de qualifications différentes, et la rémunération de certains (particulièrement les médecins travaillant à Kinshasa) est en train d’atteindre des niveaux significativement plus élevés. Le salaire de base d’un médecin peut varier entre 30 et 75 dollars par mois, même s’il peut augmenter de manière considérable grâce à un certain nombre de primes complémentaires. Les primes de transport et de logement accordées aux agents de santé à Kinshasa (tous échelons confondus) se montent à environ 25 dollars par mois. En outre, le gouvernement a commencé à verser une prime « pour situations difficiles » à tous les médecins fonctionnaires dans le pays équivalant à 160 à 340 dollars par mois. Cette prime pour les infirmiers basés à Kinshasa se situe dans la fourchette de 17 à 100 dollars, et il est prévu d’étendre son paiement aux infirmiers dans le reste du pays. Même s’il est vrai que la rémunération totale des médecins fonctionnaires et de certains infirmiers atteint des niveaux plus acceptables, d’autres catégories de personnel doivent encore se contenter d’une rémunération officielle extrêmement modeste, tandis que la plupart des personnels non régularisés ne reçoit pas de fonds du gouvernement.

2. Processus budgétaire et de décaissement de l’État 12. La proposition de budget initiale formulée par le ministère de la Santé est irréaliste et ne fait

pas véritablement apparaître une définition claire des priorités s’appuyant sur une stratégie sectorielle. Après avoir reçu du ministère du Budget une circulaire définissant des orientations générales, le ministre de la Santé forme une commission budgétaire chargée d’élaborer une proposition de budget. En principe, cette proposition doit être accompagnée par un rapport d’exécution du budget de l’année précédente et des programmes et projets du ministère, tout en faisant ressortir dans quelle mesure elle s’inscrit dans les priorités générales du gouvernement. Dans la pratique, la proposition de budget du ministère de la Santé est moins le produit d’un processus d’élaboration d’une stratégie que le reflet de la proposition de l’année précédente (également irréaliste). Comme aucun plafond budgétaire n’est pour l’instant imposé au ministère de la Santé, la proposition de budget est élevée et ne découle pas véritablement d’un processus de définition des priorités. La proposition intègre les données communiquées par de nombreux départements et programmes du ministère à Kinshasa. L’on a assisté à une prolifération de ces services dans le cadre de ce que l’on a appelé une « stratégie de survie » qui consiste à capter les financements des bailleurs de fonds internationaux visant des maladies et des problèmes de santé spécifiques. En conséquence, chaque département et programme a sa part dans la proposition de budget, ce qui a contribué dès le départ à son manque de réalisme et de crédibilité dans la mesure où beaucoup de ces départements et programmes sont peu susceptibles de recevoir des financements de l’État pendant l’exécution du budget.

8

13. Les enveloppes budgétaires affectées à la rémunération des agents de santé dans les provinces dépendent de la répartition actuelle des fonctionnaires sur le territoire, tandis que les dotations budgétaires non salariales sont fixées sans aucune participation des provinces. La répartition entre provinces de l’enveloppe rémunération est largement fonction du lieu d’affectation des agents de santé fonctionnaires. Elle varie de manière progressive et fait l’objet d’un processus d’approbation des ressources humaines qui se poursuit tout au long de l’année. Cependant, l’allocation budgétaire consacrée aux services de santé pour les dépenses de fonctionnement et d’investissement est déterminée par la commission budgétaire à Kinshasa sur une base théorique, et n’est modifiée parfois qu’au gré des informations et des priorités personnelles des membres de la commission. En 2005, le ministère a attribué une dotation budgétaire à chacune des 515 zones de santé, essentiellement sur la base d’une répartition en parts égales entre les zones, et non sur la base des besoins. L’absence d’informations provenant des provinces contribue d’avantage au manque de réalisme et de crédibilité de la proposition de budget.

14. Les décisions budgétaires les plus importantes sont prises une fois que le plafond est connu par

un nombre restreint de responsables sur la base d’un processus de définition des priorités peu transparent. La proposition de budget est ensuite soumise au ministère du Budget qui organise une conférence budgétaire pendant laquelle le ministère de la Santé explique et défend sa proposition. Souvent, le délai est trop court pour permettre la tenue d’une conférence budgétaire, limitant ainsi les possibilités d’améliorer la définition des priorités et l’affectation des ressources. Après avoir reçu les propositions de tous les ministères et une fois les conférences budgétaires terminées, le ministère du Budget, à partir d’une estimation de la situation macroéconomique et budgétaire globale, spécifie l’enveloppe budgétaire devant être allouée à chaque ministère. À ce stade, la commission budgétaire du ministère de la Santé, et parfois seulement quelques-uns de ses membres à titre individuel, modifie la proposition de budget pour qu’elle se situe en dessous du plafond fixé, selon un processus peu transparent de définition des priorités. La proposition modifiée est alors incorporée par le ministère du Budget dans la proposition de budget du gouvernement et soumise au Parlement.

15. Le circuit d’exécution budgétaire au sein des ministères du Budget et des Finances s’est

considérablement amélioré au cours des dernières années, mais leur suivi et les rapports sur les dépenses par le ministère de la Santé laissent à désirer. Avec la création d’un service spécialisé chargé de gérer une base de données informatisée selon des procédures standards publiées en 2003, le suivi budgétaire par les ministères du Budget et des Finances s’est nettement amélioré. Le système enregistre les informations détaillées sur le budget et son exécution par poste sur la base de demandes de dépenses formulées par les ministères opérationnels. Cependant, une fois les paiements effectués, aucun rapport n’est communiqué par le ministère de la Santé (ainsi que par d’autres ministères).

16. Le processus de détermination des activités prioritaires devant être financées lorsque la

Trésorerie fait face à des contraintes de liquidité n’est pas systématisé, et n’implique pas les ministères (voir le chapitre 3). Comme indiqué ci-dessus, le budget de santé en 2006 a été exécuté à 57 % seulement, ce qui traduit en partie un manque de liquidités. Au sein du ministère de la Santé, c’est le ministre qui approuve les demandes de paiement émanant des services et engage le processus de décaissement. Le processus d’établissement des priorités par le ministère de la Santé n’est pas clair non plus.

17. La plupart des dépenses de santé non salariales en 2006 ont été exécutées au moyen de la

« procédure urgente », ce qui nuit à la supervision et aux contrôles financiers. Selon la procédure normale, les demandes de paiement initiées par le ministère de la Santé suivent les quatre phases du circuit des dépenses (voir le chapitre 3). Les règlements autorisent également le recours à des procédures exceptionnelles pour certaines dépenses, comme des salaires, des sommes mises à disposition (MAD) pour les petits achats, et les « dépensés urgentes ». En partie à cause de la lenteur

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de la procédure normale, un nombre important de demandes de paiement est traité suivant la procédure « dépenses urgentes », consistant dans l’envoi d’une lettre par le ministre de la Santé au ministre du Budget. En 2005, 138 dossiers ont été traités au moyen de la « procédure urgente », pour un montant équivalant à 26 millions de dollars, soit presque toutes les dépenses hors-rémunérations. Ceci constitue une augmentation considérable par rapport au chiffre de 2005 qui se situait à 5 millions de dollars et décrédibilise largement les contrôles financiers mis en place depuis 2003.

18. Les ressources provenant de l’initiative PPTE sont allouées à deux catégories de dépenses dans le

secteur santé : les primes et les coûts hors-salaires (médicaments, équipement, réhabilitation, etc.). Les primes provenant des ressources PPTE sont payés par la procédure normale de paiement des salaires. Les dépenses non-salariales sont exécutées par le gouvernement au niveau central à Kinshasa, et distribuées en nature aux zones de santé.

19. Le processus de l’exécution du budget rend difficile l’accès aux fonds hors-salaires par les

services de santé situés hors de Kinshasa. Depuis 2006, le budget de l’Etat précise une allocation non-salariale aux zones de santé à titre individuel. Comme indiqué précédemment, certaines de ces dépenses, provenant des ressources PPTE, sont exécutées au niveau central à Kinshasa. Par contre, il n’existe aucun mécanisme permettant aux zones de formuler des demandes de paiement. La solution serait que les demandes de paiement formulées par les zones soient transmises par le biais des administrations provinciales de la santé selon des procédures établies, ce qui impliquerait une restructuration du budget ainsi que des aménagements des procédures administratives. Les mesures nécessaires à cet effet n’ont toujours pas été approuvées par le ministère de la Santé.

20. En fait, bien que le ministère de la Santé ait fait des efforts pour communiquer le budget aux

provinces, à commencer par le budget 2006, il est rapporté que les administrations provinciales ne sont pas bien informées des allocations budgétaires qui leur sont destinées. Les districts et les zones obtiennent, bien sûr, encore moins d’information, de sorte qu’elles ignorent les montants qu’elles pourraient solliciter.

21. Le processus de transfert des fonds pour le paiement des salaires diffère d’une province à une

autre, avec peu de transparence dans certains cas. Contrairement à la situation qui prévalait il y a plusieurs années, les salaires de base des agents de santé fonctionnaires sont actuellement généralement honorés, tandis qu’une grande partie des rémunérations complémentaires inscrites au budget (allocations et primes) est actuellement exécutée. Tous les mois, les fonds réservés aux salaires de base et autres rémunérations sont transférés aux agences de la Banque centrale dans les provinces. Les enquêtes de terrain effectuées pour la préparation de ce chapitre ont permis de constater que les procédures observées pour le paiement des salaires diffèrent d’une province à l’autre. Dans l’Équateur, la gestion et l’approbation sont centralisées à l’administration provinciale de la santé car l’Agent comptable établit la liste de paie, qui est approuvée par l’Administrateur et ensuite par l’Inspecteur Sanitaire Provincial. L’on a observé que cette centralisation contribue à un certain manque de transparence dans la manipulation de ces fonds, ce qui mène à des fuites substantielles. Les fonds destinés au paiement des salaires sont acheminés jusqu’aux zones de santé par des agents-payeurs qui retiennent une prime de 100 FC pour chaque personne recevant un salaire. En outre, dans cette province, un processus distinct de paiement des salaires est en place pour les agents de santé travaillant dans la zone autrefois administrée par la rébellion car les fonds en provenance de Kinshasa y sont envoyés directement plutôt qu’à l’administration provinciale de la santé. Au Katanga, l’établissement des listes de paie est délégué aux districts et aux zones de santé, tandis que le processus d’approbation dans la capitale provinciale fait intervenir les ministères de la Fonction publique et du Budget et pas seulement l’administration provinciale de la santé. Après avoir obtenu les approbations nécessaires, les fonds sont transférés aux agences de la Banque centrale situées dans les principales villes de la province et les salaires y sont payés par les districts.

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Contrairement à l’Équateur, ce processus, qui décentralise les responsabilités et fait intervenir un éventail d’acteurs, permet de mieux garantir que tous les fonds affectés aux rémunérations parviendront effectivement jusqu’aux agents de santé.

22. En général, il y a un manque de rapports et d’informations sur l’utilisation finale des fonds

publics nationaux qui sont décaissés. Aucun système n’est mis en place pour rendre compte de l’affectation et de l’utilisation effective des fonds qui sont décaissés par le ministère du Budget sur des lignes budgétaires spécifiques. Dans le même temps, comme cela a été analysé plus haut, même les contrôles assurés au niveau central ont été entravés par le recours grandissant aux procédures exceptionnelles. Les progrès accomplis par le ministère du Budget dans le suivi du budget au cours des dernières années doivent nécessairement être poursuivis afin d’également améliorer le suivi et les rapports communiqués par les ministères et les administrations provinciales.

3. Ressources internationales consacrées aux dépenses de santé publique 23. L’appui fourni par les bailleurs de fonds internationaux dans les années 80 a joué un rôle utile

dans la réforme et le développement du secteur de la santé en RDC selon les principes relatifs aux soins de santé primaire d’Alma Ata, de même que dans la création du système de zones de santé et la promotion du partenariat public-privé, particulièrement avec les services de santé gérés par les églises. Les projets importants pendant cette période étaient le programme Santé rurale (SANRU) financé par l’USAID et le projet Santé Pour Tous soutenu par la Belgique. Le soutien des bailleurs de fonds internationaux à la RDC a cessé d’une manière générale au début des années 90, à l’exception de l’aide humanitaire considérable fournie dans les zones de conflit pendant la guerre à partir de 1997. Bien que sensiblement réduits, les programmes humanitaires se poursuivent actuellement dans les régions du pays encore touchées par le conflit. Un programme transitoire destiné à enrayer la détérioration du système de santé existant a reçu le soutien de l’Union européenne (UE) à partir de 1994. La reprise des relations avec d’autres bailleurs de fonds importants dans le cadre du développement du secteur de la santé s’est amorcée en 2002. Il s’agit notamment de la Banque mondiale, de la Banque africaine de développement, de l’USAID, de la Belgique, et d’autres. (Waldman, 2006). Une première génération de projets de développement arrive actuellement à terme et est en train d’être remplacée par une seconde génération de programmes qui entendent s’appuyer sur les acquis et intégrer les leçons tirées.

Figure 5.6. Estimation et projection de l’appui des bailleurs de fonds internationaux aux programmes de santé et de lutte contre le VIH/SIDA, 2003-10

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VIH/SIDA

santé humanitaire

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Résumé des estimations détaillées en Annexe établi à partir d’informations fournies par le ministère de la Santé, par différents bailleurs de fonds et des agences de l’ONU.

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24. La plupart des financements internationaux alloués au secteur de la santé en RDC ont un

caractère extrabudgétaire et les données sur les engagements et, en particulier sur les dépenses, sont difficiles à compiler. Les informations utilisées dans cette section ont été recueillies auprès du ministère de la Santé et de différents bailleurs de fonds et d’agences de l’ONU. La collecte de données sur les dépenses effectives (par rapport aux engagements) reste toujours difficile, même si les estimations présentées ici sont censées être des dépenses. Il existe peut-être des cas de double comptabilisation. Pour ces raisons, il est probable que les chiffres présentés soient surestimés dans une certaine mesure. Des projections sont établies pour 2007/2010 sur la base d’informations concernant les projets existants et les projets prévus. Des estimations détaillées sont fournies en Annexe. Bien que le ministère de la Santé soit capable de coordonner et de négocier le ciblage géographique de la plupart des engagements des bailleurs de fonds, compte tenu de l’importance des financements internationaux, son incapacité à contrôler les dépenses effectuées sur les fonds octroyés par les bailleurs de fonds entraverait toute amélioration de son processus de définition des priorités, de planification et d’élaboration du budget.

25. L’appui des bailleurs de fonds internationaux au secteur de la santé en RDC a

considérablement augmenté au cours des dernières années (Figure 5.6). L’appui des bailleurs de fonds internationaux à la santé et aux programmes de lutte contre le VIH/SIDA, y compris les projets humanitaires, était estimé à 117 millions de dollars (2,20 par habitant) en 2003 et a augmenté régulièrement pour atteindre un montant total estimé à 302 millions de dollars (4,30 par habitant) en 2006. À l’exclusion des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et des programmes d’assistance humanitaire, les financements internationaux destinés aux programmes de développement du secteur de la santé étaient estimés à 64 millions de dollars en 2003 (1,20 par habitant), augmentant ensuite pour s’établir à un montant estimé à 175 millions de dollars en 2006 (2,95 par habitant). En 2006, les montants estimatifs des financements des bailleurs de fonds étaient 6,3 fois supérieurs aux dépenses de santé du gouvernement et représentaient 3,5 % du PIB (Tableau 5.5).

26. L’OCDE estime que le niveau total de l’aide internationale au développement en faveur de la RDC (à

l’exception de l’allègement de la dette, mais y compris l’aide humanitaire) était d’environ 1,0 milliard de dollars en 2005, ce qui signifierait que l’appui au secteur de la santé représentait environ un quart du montant total de l’aide internationale en faveur du pays.

27. Les projections des financements internationaux indiquent une baisse dans les prochaines

années, qui s’explique dans l’ensemble par le retrait progressif prévu de l’aide humanitaire non compensée par les dépenses de développement. Compte tenu des informations actuellement disponibles sur les engagements, le financement des programmes de développement devrait atteindre un pic en 2007 et baisser ensuite, même si en réalité les décaissements effectifs en 2007 seront probablement inférieurs aux engagements et reportés sur les années à venir, de sorte que les dépenses de développement annuelles pourraient être de l’ordre de 200 millions de dollars au cours des trois prochaines années. Les fonds consacrés à l’assistance humanitaire pour les prochaines années ne sont pas connus et pourraient être progressivement retirés. L’on a déjà observé une nette diminution des niveaux estimatifs des financements humanitaires entre 2006 et 2007, de l’ordre de 80 %. Comme on ne prévoit aucune augmentation correspondante du financement du développement dans les prochaines années, la RDC connaîtra un écart, comme c’est couramment le cas, entre les programmes humanitaires et les programmes de développement. Sur le terrain, cela s’est déjà manifesté, les programmes humanitaires s’étant retirés de nombreuses zones de santé sans remplacement ou, lorsque c’était le cas, avec beaucoup de retard. Ce problème est atténué par le fait qu’en raison du coût élevé de la logistique, la sécurité et de la proportion élevée de personnel international typiques des

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programmes humanitaires, des dépenses de développement moins importantes peuvent s’avérer avoir un impact similaire.

28. Le financement de la lutte contre le VIH/SIDA devrait continuer d’augmenter pour atteindre un

niveau situé autour de 60 millions de dollars par an.

Tableau 5.5. Estimation et projection de l’appui des bailleurs de fonds internationaux aux programmes de santé et de lutte contre le VIH/SIDA, 2003-10

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Santé Développement (millions d’USD) 63,8 96,6 140,5 174,7 214,9 196,1 190,0 160,6

Santé Humanitaire (millions d’USD) 45,8 52,4 65,7 98,0 18,3 0,0 0,0 0,0

VIH/SIDA (en millions d’USD) 8,2 11,4 41,0 29,3 37,1 55,3 59,3 65,1 Total (en millions d’USD) 117,7 160,4 247,2 302,1 270,3 251,4 249,4 225,8

Santé Développement (en USD par habitant) 1,18 1,73 2,44 2,95 3,52 3,12 2,93 2,41

Santé Humanitaire (en USD par habitant) 0,84 0,94 1,14 1,65 0,30 0,00 0,00 0,00

VIH/SIDA (en USD par habitant) 0,15 0,20 0,71 0,49 0,61 0,88 0,92 0,98 Total (en USD par habitant) 2,17 2,87 4,29 5,10 4,43 4,00 3,85 3,38

Total en % des dépenses publiques de santé 523 % 682 % 509 % 626 %

Total en % du PIB 2,1 % 2,5 % 3,5 % 3,5 % 3,0 % 2,5 %

\ Postes pour mémoire Population (en millions) 54 56 58 59 61 63 65 67 Dépenses publiques de santé (en millions USD) 23 24 49 48 PIB (en millions d’USD) 5 681 6 539 7 096 8 543 8 953 9 954

Résumé des estimations détaillées en Annexe à partir d’informations fournies par le ministère de la Santé, par différents bailleurs de fonds et des agences de l’ONU.

29. Les engagements des bailleurs de fonds sont peu prévisibles au-delà d’un horizon de temps

limité tandis que les dépenses effectives sont souvent irrégulières et lentes. Les projets de développement financés par les bailleurs de fonds internationaux ont un horizon de quatre à cinq ans, tandis que certains volets importants des financements des bailleurs de fonds, en particulier le volet humanitaire, les programmes axés sur des maladies spécifiques et les programmes des Nations unies, ont des périodes d’engagement aussi courts que six mois ou un an. Ceci traduit une défaillance structurelle majeure de l’architecture de l’aide internationale qui pose particulièrement problème pour le secteur de la santé en RDC, puisqu’une part considérable des financements internationaux est affectée aux charges variables liées à la fourniture des services qui a besoin d’un soutien durable et prévisible. En outre, malgré les efforts déployés pour coordonner le ciblage géographique des programmes de développement, l’appui aux différentes zones de santé a été erratique dans bien des cas. Tout comme les programmes humanitaires qui ne sont pas toujours remplacés par l’aide au développement, on a observé ces dernières années un certain nombre de cas où les programmes de développement dans certaines zones de santé s’arrêtent abruptement et ne sont pas remplacés. Encore une fois, comme le développement du secteur de la santé en RDC requiert l’engagement constant de maintenir les activités courantes (c’est-à-dire l’approvisionnement en médicaments, les primes aux agents de santé, la formation, la supervision), les progrès enregistrés pendant le déroulement d’un projet de quatre ans sont largement remis en cause lorsque l’aide internationale prend fin car le gouvernement n’est pas en mesure de la remplacer. Enfin, il est évident que les grands projets de développement sont actuellement lents à démarrer. Le démarrage des décaissements importants a accusé des retards d’un an ou plus dans plusieurs projets, de sorte que les estimations et les projections pour 2006/2008 fournies au Tableau 5.5 sont probablement surestimées car elles seront en

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réalité étalées sur une période plus longue. Le résultat net est une baisse du niveau annuel des dépenses. Ce facteur est également source de discontinuité sur le terrain, d’autant que l’appui programmé aux différentes zones de santé ne se matérialise pas pendant quelque temps après la fin d’un projet antérieur. L’expérience de la première génération des projets de développement montre, cependant, qu’une fois que l’exécution a démarré, les taux de décaissement s’accélèrent.

Figure 5.7. Montant annuel estimatif de l’aide internationale par habitant aux zones de santé par province, 2007-08

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Basé sur des données compilées par le Projet Axxes de l’USAID. 30. Les programmes internationaux sont pour la plupart coordonnés au plan géographique, 85 %

des zones étant visées par différents projets. À l’exception de certains programmes spécifiquement axés sur une maladie donnée, le ciblage géographique des projets financés par des bailleurs de fonds internationaux est enregistré, cartographié et coordonné par le ministère de la Santé (voir la carte en Annexe). Près de 70 des 515 zones de santé ne sont pas actuellement visées par des projets en cours et des projets prévus. Avec le temps, une incohérence a été observée dans cette coordination géographique à mesure qu’évoluaient les stratégies des bailleurs de fonds et du gouvernement. Par exemple, le programme de première génération financé par la Banque mondiale dans le secteur ciblait les zones de santé selon leur proximité par rapport à la Route nationale 1 afin de tirer avantage des synergies multisectorielles avec d’autres activités du projet. Le projet de santé de deuxième génération financé par la Banque mondiale a en revanche ciblé des zones de santé regroupées en districts afin de renforcer les capacités de services administratifs entiers. L’USAID soutient aussi un nouveau projet de santé qui a réorienté ses priorités vers des zones de santé différentes dans le cadre d’une stratégie qui vise à appuyer la stabilisation de la situation dans les régions affectées par le conflit. Le projet de développement du système de santé financé par l’Alliance GAVI a ciblé des zones sur la base d’un certain nombre de critères, notamment leur couverture vaccinale et leur potentiel de développement. La Stratégie de renforcement du système de santé (SRSS) de 2006 précise que les ressources doivent être ciblées en premier lieu sur les zones ayant les meilleures capacités de développement, étendant ainsi progressivement l’appui à d’autres zones, mais certains des bailleurs de fonds ne partagent pas cette approche, arguant qu’elle accentuerait les inégalités.

31. Les niveaux estimatifs des financements internationaux varient d’une province et d’une zone de

santé à une autre. La Figure 5.7 illustre les niveaux estimatifs du financement annuel par habitant des principaux projets fournissant un appui aux zones de santé qui sont ou seront opérationnels pendant l’exercice 2007/2008. Le manque d’informations sur certains programmes peut biaiser les estimations concernant certaines provinces comme le Nord-Kivu où certaines dépenses humanitaires ne sont peut-être pas rapportées. Dans l’ensemble, les données disponibles indiquent que cet appui se

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situe, d’une province à une autre, dans une fourchette de 2,00 et 4,50 dollars par habitant par an. Dans le même temps, à l’intérieur des provinces, les niveaux de financement sont largement divergents d’une zone de santé à une autre. Les budgets par habitant des projets de développement fournissant un appui intégré aux zones de santé se situent entre moins de 1 dollar et plus de 3 dollars par habitant par an. Il faut souvent ajouter à cela les ressources provenant des programmes axés sur des maladies spécifiques, mais les informations sur celles-ci ne sont pas disponibles.

32. La plupart des projets financés par les bailleurs de fonds paient des primes aux agents de santé

pour compenser l’insuffisance de la rémunération versée par l’État et réduire le fardeau financier qui pèse sur les malades, bien que les données à cet égard ne soient pas compilées. Contrairement à la base de données de suivi des dépenses du ministère du Budget mentionnée plus haut, le suivi des dépenses par les bailleurs de fonds—sous la responsabilité du ministère du Plan—est encore à l’état natif. Ceci cause de sérieuses difficultés pour la planification, notamment dans le domaine des ressources humaines. La plupart des projets financés par les bailleurs de fonds paient des primes au personnel de santé (fonctionnaires et travailleurs non régularisés), mais il n’est pas possible de déterminer les effectifs et les dépenses que cela implique pour se faire une idée de la nature des besoins réels en termes de rémunération des agents de santé dans le pays.

33. Les informations sur le budget indiquent que les dotations par catégorie varient d’un projet à

un autre. Certaines informations peuvent être obtenues à partir des budgets de projet, et une analyse de trois projets est présentée au Tableau 5.6. Les montants alloués à différents types de dépenses varient considérablement entre les trois projets, qui sont tous destinés à fournir un appui intégré au système et aux services de santé, surtout au niveau des zones de santé. Ceci pourrait refléter des différences dans l’évaluation des besoins et dans les stratégies adoptées qui pourraient être liés aux différences géographiques et autres entre les régions ciblées par ces projets.

Tableau 5.6. Catégories budgétaires de quelques projets du secteur de la santé

Programme de santé de

l’UE

Projet du secteur de la santé de la Banque mondiale

Projet du GAVI

d’appui au système de

santé

Assistance technique, études, formation 15 % 8 % 22 % Fonctionnement et renforcement des capacités de l’administration de la santé 25 % 6 % .. Infrastructures et équipements 7 % 22 % 23 % Médicaments et produits 19 % 37 % 16 % Primes aux agents de santé .. 10 % 25 % Paiements et autre financement général des services de santé 18 % 1 % .. Coût de gestion des projets 15 % 17 % 13 % Total 100 % 100 % 100 %

Estimations tirées des rapports de projet. 34. Une proportion importante des financements internationaux est affectée aux interventions et

aux programmes axés sur une maladie donnée. Dans les prochaines années, on estime que 50 à 60 millions de dollars seront alloués chaque année aux programmes de lutte contre le VIH/SIDA, 30 à 40 millions aux interventions contre le paludisme, 5 à 10 millions à la lutte contre la tuberculose, et 15 à 20 millions aux programmes de vaccination. Le total annuel, estimé entre 100 et 130 millions de dollars, représente la moitié ou plus du montant total estimatif des contributions des bailleurs de fonds au secteur de la santé. Quoique ces programmes soient pour l’essentiel intégrés dans la prestation des services de base, ils continuent de contribuer à la fragmentation et à des distorsions. A titre

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d’exemple, chacun des programmes a ses propres mécanismes administratifs, de gestion financière, de passation de marchés, de formation et de communication de rapports, et de suivi et évaluation, même s’ils utilisent essentiellement le même personnel dans les mêmes formations sanitaires.

35. En effet, le nombre de bailleurs de fonds et de projets dans le secteur de la santé, dont chacun

possède son propre mécanisme d’exécution, est impressionnant et entraîne une importante fragmentation, des duplications et des coûts de transaction élevés. Il y a neuf ou dix principaux bailleurs de fonds, dont beaucoup ont plusieurs projets différents, et il existe au total plus d’une douzaine de bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux et agences des Nations Unies intervenant activement dans le secteur. Chaque bailleur de fonds, et souvent chaque projet financé par le même bailleur de fonds, possèdent des mécanismes et des modalités d’exécution différents. Dans ce contexte, il n’est pas surprenant que les capacités du ministère de la Santé de coopérer avec les bailleurs de fonds soient mises à rude épreuve.

36. Compte tenu des inquiétudes soulevées par la limitation des capacités et les risques de

corruption, une grande partie de l’aide internationale dans le secteur de la santé est mise en œuvre à travers des cellules d’exécution gouvernementales spécialisées et des prestataires, qui sont souvent des ONG. Une typologie des mécanismes d’exécution est fournie ci-après.

a) Les fonds sont transférés directement du bailleur de fonds aux organismes d’exécution, qui sont

habituellement des agences de l’ONU et des ONG. C’est le modèle suivi par tous les programmes humanitaires et par le projet de développement du secteur de la santé de l’USAID, dont l’agent d’exécution est une ONG confessionnelle. C’est généralement le modèle utilisé par le Fonds mondial, dont les ressources sont gérées par le PNUD qui assure ensuite la passation des marchés pour l’achat des produits et la mise en œuvre par les ONG. La planification des projets et les activités de projet font l’objet d’un accord avec le ministère de la Santé, qui assure une fonction de supervision générale.

b) Les fonds sont transférés à l’administration centrale et la passation des marchés et la gestion

financière sont assurées par la cellule d’exécution gouvernementale située en dehors du ministère de la Santé, tandis que l’appui aux services de santé et les autres activités sont sous-traités à des organisations à but lucratif et non lucratif. Ce modèle est généralement adopté par les projets financés par la Banque mondiale, qui mettent l’accent sur le fait que les contrats avec les ONG pour appuyer les services sont basés sur la performance, dans lesquels des ressources considérables sont affectées au suivi et évaluation. La passation de marchés et la gestion financière sont assurées par une cellule d’exécution gouvernementale située en dehors du ministère de la Santé. Le ministère de la Santé est chargé de la supervision technique des prestataires et l’objectif à moyen terme consiste à lui permettre de reprendre la gestion des contrats. La vision qui sous-tend cette approche est d’encourager le gouvernement à concentrer ses capacités sur le financement, la supervision et la réglementation, tout en finançant des prestataires non gouvernementaux pour développer et appuyer les services de santé. Cette séparation entre l’acheteur et le prestataire constitue la toile de fond des systèmes de santé de la plupart des pays OCDE, grâce à la conjugaison de mécanismes d’assurance et de contractualisation. Cependant, il y a peu d’éléments permettant d’affirmer que cette vision a été adoptée par les décideurs congolais et elle ne ressort pas dans la récente stratégie du secteur de la santé qui est axée sur la redynamisation du système de gestion publique des services de santé.

c) Les fonds disponibles au niveau des provinces sont consacrés au financement des investissements

et à la rémunération des prestations rendues, la gestion de ces activités étant sous-traitée à des organismes d’exécution. C’est le modèle promu par le projet de développement du secteur de la santé de l’UE. Bien que la gestion des composantes du projet soit sous-traitée à divers agents, le

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projet créera des fonds provinciaux qui associeront l’administration et les autres parties prenantes aux décisions relatives à l’affectation des fonds. Les fonds sont destinés à financer des investissements spécifiques et à mettre en place un système de facturation à l’acte permettant d’effectuer des paiements destinés à rémunérer les services de santé fournis par les formations sanitaires ciblées. Cette démarche est également sous-tendue par une vision de la séparation de l’acheteur et du prestataire, mais encore une fois, le système de facturation à l’acte ne figure pas dans le récent document de stratégie sectorielle du gouvernement, même s’il est fait mention de financement groupé (« basket funding») au niveau des provinces.

d) Les agences de l’ONU disposent d’une palette de stratégies, notamment la formule d’exécution

directe, les contrats avec les ONG, et le financement de programmes gouvernementaux axés sur des maladies spécifiques conjugué à de l’assistance technique.

e) Le financement est géré par une cellule d’exécution gouvernementale indépendante du ministère

de la Santé, la planification et la supervision technique étant assurées par le ministère de la Santé. Comme indiqué ci-dessus, c’est ainsi que sont utilisés les fonds pour des dépenses non-salariales provenant de l’initiative PPTE.

f) Les fonds sont transférés au ministère de la Santé qui est ensuite chargé directement de la mise en

œuvre et, dans certains cas, de la passation de contrats avec des consultants privés et organisations non gouvernementales. Le contrôle financier est assuré par des vérificateurs externes. Les fonds mis à disposition par GAVI pour la vaccination et le projet prévu de GAVI pour le développement du système de santé s’inspirent de ce modèle. Un projet de développement du secteur de la santé devant être financé par la Belgique pourrait également s’appuyer sur les systèmes gouvernementaux. La vision sous-jacente, qui est essentiellement partagée par les autorités, est la mise en place de programmes et de services de santé à la fois financés et gérés par l’État et exécutés par des fonctionnaires. Le but essentiel est de réanimer le système de zones de santé des années 80, en s’appuyant en particulier sur l’expérience de plusieurs projets de démonstration exécutés pendant cette période-là.

37. La coordination des interventions des bailleurs de fonds s’est améliorée et comprend le partage

des informations, la coordination en matière de ciblage géographique et un accord global sur le soutien à la stratégie et aux politiques sectorielles du gouvernement. Bien que le nombre de bailleurs de fonds, des projets et des stratégies et mécanismes d’exécution représentent un défi important, la coordination et la collaboration entre l’ensemble des bailleurs de fonds et le ministère de la Santé se sont améliorées au cours des dernières années. Des réunions de coordination régulières et des groupes de travail traitent des questions techniques et s’efforcent d’arriver à un accord et à une démarche coordonnée. Il subsiste quelques désaccords sur des questions particulières comme la stratégie consistant à accorder la priorité aux zones de santé offrant le meilleur potentiel de développement ainsi que sur la question de savoir dans quelles conditions et selon quelles modalités les frais imposés aux malades peuvent être réduits ou supprimés. Néanmoins, le consensus général sur la stratégie sectorielle est matérialisé dans une note de 2006 qui soutient fondamentalement la stratégie et les politiques gouvernementales dans le secteur de la santé. Toutefois, les efforts de coordination ont jusqu’ici peu contribué à traiter les facteurs structurels favorisant l’émiettement examiné ici : la multiplicité des bailleurs de fonds et des mécanismes de financement et d’exécution, les cycles de financement courts et divergents, le caractère peu prévisible des niveaux de financement et la consolidation insuffisante des données relatives aux engagements et aux dépenses.

38. La structure des financements et des programmes des bailleurs de fonds en RDC fait ressortir

la primauté de la fourniture des services de base sur le développement institutionnel. En général, la solution au type d’émiettement observé en RDC consiste à créer un cadre de « Secteur Wide

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Approach » (SWAP) tout en renforçant les systèmes gouvernementaux pour reprendre éventuellement les responsabilités liées à la gestion des fonds et à l’exécution des projets. La première étape—l’accord sur un cadre stratégique commun qui sera soutenu par les programmes financés par les bailleurs de fonds—a été réalisée sur le papier en RDC. Cependant, le fait qu’une part importante des concours internationaux soit consacrée à des maladies et interventions spécifiques est contraire à l’orientation stratégique des bailleurs de fonds et du gouvernement, qui met l’accent sur l’appui et le développement intégrés du système de prestation de service basé sur les zones de santé. Ceci découle aussi bien de l’architecture de l’aide internationale dans le secteur de la santé (c’est-à-dire l’importance des fonds affectés à des problèmes spécifiques) que d’un choix stratégique spécifique au contexte de la RDC. Pendant la période d’après-guerre en 2002-03, les principaux bailleurs de fonds et les autorités ont clairement choisi de faire primer la fourniture des services sur le développement des capacités administratives afin d’apporter une solution aussi rapide que possible à la situation sanitaire déplorable de la population. A l’heure actuelle, la situation sanitaire reste très précaire et ce choix prioritaire demeure valable, bien qu’un certain nombre de projets financés par les bailleurs de fonds soient en train d’accroître leur soutien en termes d’assistance technique et de développement institutionnel.

39. En outre, les mécanismes de financement au niveau des provinces qui doivent être mis en place par le

projet de l’UE constituent en quelque sorte une tentative pour jeter les bases d’un cadre de type SWAP au niveau des provinces. La question de savoir s’il est possible que d’autres bailleurs de fonds soutiennent ce cadre et même contribuent à un fond commun au niveau de la province reste posée en raison de l’augmentation imminente du nombre de provinces et du niveau général limité de leurs capacités administratives.

40. Les orientations du gouvernement relatives à la politique sanitaire et aux normes techniques

ont permis de créer un cadre stratégique pour les programmes financés par les bailleurs de fonds. Cependant, d’importantes actions devront être engagées afin de développer les capacités de l’administration afin qu’elle puisse assumer un rôle plus important dans la gestion des fonds et l’exécution des programmes. Les stratégies et les normes définis ces dernières années par le ministère de la Santé ont fourni le cadre stratégique et technique pour les programmes financés par les bailleurs de fonds. Au niveau stratégique, l’objectif principal du gouvernement de développer les services de base dans le cadre du système des zones de santé a été adopté par les bailleurs de fonds, même si ceci n’apparaît que de façon partielle dans la répartition des financements dont une proportion significative est consacrée à des maladies spécifiques. Au niveau technique, les politiques et normes du gouvernement concernant l’organisation et l’affectation en personnel des zones de santé ainsi que la définition des paquets de services devant être fournis par les structures de soins des santé primaire et les hôpitaux de référence, ont été essentiels dans l’harmonisation du contenu technique des projets financés par les bailleurs de fonds. La principale exception concerne l’hôpital de référence, qui est indispensable au système de zones de santé, mais ne bénéficie d’aucun soutien de la plupart des projets relatifs à des maladies spécifiques ni de certains projets de développement intégré.

41. Un contrôle accru du gouvernement sur les fonds et l’exécution des programmes financés par

les bailleurs de fonds dépendra des réformes, de la gouvernance, des compétences et des capacités de gestion. Un projet de développement du système de santé approuvé récemment et qui sera exécuté par le ministère de la Santé, aura valeur de test à cet égard. Le document de stratégie du ministère de la Santé traduit de façon palpable les frustrations causées par les distorsions découlant du mode de financement privilégiant telle ou telle maladie, ainsi que du manque d’appropriation et de contrôle résultant du recours à des cellules d’exécution et à des prestataires non gouvernementaux. Bien qu’ils traduisent parfois des visions à plus long terme quant à la manière dont le système devrait être structuré et financé, les modèles d’exécution existant en RDC sont essentiellement des réponses aux préoccupations des bailleurs de fonds concernant les capacités

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gouvernementales et le risque de corruption. Quoique le montant des ressources publiques nationales gérées par le ministère ait augmenté de manière importante, il y a lieu de traiter les différents problèmes et distorsions existants avant que des financements internationaux plus importants puissent être directement gérés par l’administration (quel que soit le modèle de paiement ou de prestataire adopté). On peut citer à titre d’exemple le manque de crédibilité du budget, l’insuffisance ou l’absence de suivi et de communication sur les dépenses, la prolifération persistante des programmes et départements spécifiquement axés sur une maladie au sein du ministère de la Santé, la concentration des dépenses à Kinshasa, l’insuffisance de financement pour faire face aux coûts administratifs dans les provinces, d’où la « taxation » des formations sanitaires, etc. En d’autres termes, le développement des capacités dans un large éventail de domaines, appuyé par un engagement politique en faveur de la réforme, sera nécessaire pour modifier fondamentalement le contrôle exercé par le gouvernement sur la plupart des ressources internationales. Dans le même temps, le projet de développement du système de santé de GAVI approuvé récemment, qui représente un financement d’environ 57 millions de dollars, sera un test crucial car la responsabilité concernant la gestion des fonds et la mise en œuvre sera confiée en grande partie au ministère de la Santé, s’appuyant sur une agence de gestion financière indépendante.

4. Besoins et déficits de financement du secteur de la santé 42. Les niveaux actuels des ressources nationales et internationales consacrées aux dépenses de

santé publique atteignent largement les objectifs-cibles fixés par les autorités dans le cadre de la reconstruction post-conflit. En 2004, en prélude à une conférence des bailleurs de fonds, les autorités de la RDC ont élaboré un programme de reconstruction et établi des estimations de coût. Les estimations en ce qui concerne les programmes de développement sanitaire et de lutte contre le VIH/SIDA sont présentés au Tableau 5.7 en termes de besoins annuels. Ces estimations se chiffrent à 300 millions de dollars par an, ce qui correspond au niveau des financements internationaux des bailleurs de fonds estimés pour 2006 à partir des informations disponibles (Tableau 5.5). L’enveloppe totale proposée en 2004 pour le développement des zones de santé et les programmes destinés spécifiquement à lutter contre certaines maladies, hormis le VIH/SIDA, se situait autour de 220 millions de dollars, un chiffre qui se rapproche encore une fois des niveaux actuels et des niveaux projetés des financements octroyés par les bailleurs de fonds internationaux. Les niveaux annuels projetés des financements internationaux en faveur des programmes de lutte contre le VIH/SIDA, évalués entre 40 et 60 millions de dollars environ sont toutefois un peu moins élevés que la proposition de 2004 qui se situait autour de 80 millions de dollars par an.

43. Dans l’ensemble, il semble que, conjugués à l’amélioration des ressources nationales consacrées aux

dépenses de santé publique, les besoins relevés en 2004 ont été largement satisfaits. Plusieurs observations peuvent être formulées à ce sujet. Pour trouver des données probantes sur l’impact de l’accroissement notable du soutien apporté au secteur, il faudra attendre les résultats de l’Enquête Démographique de Santé (EDS) de 2007 car la dernière enquête de ce genre remonte à 2001. Toutefois, les informations disponibles provenant d’études effectuées plus récemment sur des zones de santé spécifiques indiquent, en premier lieu, que les services de santé et le taux d’utilisation s’améliorent dans les zones bénéficiant d’une aide internationale, mais deuxièmement, que la qualité globale des services de santé reste médiocre et que les taux d’utilisation et les résultats en matière de santé restent faibles d’après les critères internationaux. Un certain nombre de facteurs peuvent expliquer cette situation. Premièrement, la situation sanitaire pendant le déroulement du conflit jusqu’à 2002 était absolument déplorable. Les projections découlant des résultats des enquêtes rétrospectives sur la mortalité ont indiqué que la surmortalité par rapport aux niveaux prévus en l’absence du conflit atteignait 3 millions ou plus. D’énormes investissements étaient manifestement nécessaires pour pallier à cette situation. Deuxièmement, à l’actif du gouvernement, il faut indiquer

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qu'avec le recul, les propositions de 2004 se sont révélées modestes et réalistes (autour de 3 dollars par habitant pour le développement du secteur de la santé, à l’exception de la lutte contre le VIH/SIDA). Comme analysé ci-dessous, ce niveau de dépenses peut être considéré comme étant juste le commencement de ce qu’il convient de faire pour réaliser des progrès notables vers l’atteinte des ODM liés à la santé en RDC.

Tableau 5.7. Besoins de financement du secteur de la santé proposés dans le programme de reconstruction du gouvernement, 2004 (en millions d’USD)

Besoin annuel*

Développement des zones de santé et services 160,0

Soutien continu aux zones de santé déjà ciblées 120,0 Mise en place de 80 nouvelles zones de santé par an 40,0

Programmes 52,0

Paludisme 23,5 Tuberculose et lèpre 14,0 Onchocercose 6,5 Trypanosomiase 1,5 Vaccination 2,5 Surveillance épidémiologique 4,0

Développement institutionnel 5,0

Programmes de lutte contre le VIH/SIDA 83,3

Total 300,3

* Les montants indiqués dans la proposition couvraient une période de 3 à 4 ans (RDC, 2004). Les chiffres figurant dans ce tableau reposent sur l’hypothèse d’un programme de 3 ans. 44. Les estimations actuelles des besoins font ressortir la nécessité d’accomplir des progrès plus

importants tout en demeurant réaliste. Compte tenu des défis à relever, il n’est guère surprenant que des estimations plus récentes des besoins contenues dans une première mouture d’un Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) sont plus élevées que la proposition élaborée pour la reconstruction post-conflit, même si elles restent réalistes. Les montants estimatifs des besoins annuels pour le développement et le financement des services de santé mentionnés dans le projet de CDMT se situent autour de 430 millions de dollars durant la période 2008-10 (Tableau 5.8). Ceci correspond à environ 6.50 dollars par habitant par an, un niveau de dépenses publiques de santé qui cadre avec celles des pays ayant un PIB annuel par habitant situé autour de 200 dollars (Figure 5.2). Sur base d’un taux de croissance annuel du PIB hypothétique de 6 % (voir le chapitre 2) et un taux annuel de croissance démographique de 3%, le pays atteindra 200 dollars par habitant seulement en 2021. Compte tenu de cette hypothèse de croissance économique, le niveau des ressources consacrées à la santé indiqué dans le CDMT augmenterait par rapport au PIB, mais serait toujours à un niveau réaliste.

45. Certaines simulations des ressources nécessaires pour atteindre les ODM indiquent un

accroissement exponentiel du niveau des ressources. Un certain nombre d’efforts visant à estimer le coût lié à la réalisation des ODM peuvent fournir un cadre de référence. Les études effectuées sur le Ghana, la Tanzanie et l’Ouganda par le Projet du Millénaire des Nations unies ont estimé que l’atteinte des ODM liés à la santé sur une période de dix ans nécessitera des dépenses publiques annuelles de 16 à 22 dollars par habitant, qui passeront ensuite de 30 à 40 dollars (Sachs et al., 2004). D’après cette norme, le montant estimatif total des dépenses publiques nationales et internationales en

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RDC situé actuellement autour de 5 à 6 dollars (Tableau 5.1 et Tableau 5.5) implique un déficit minimum annuel de 10 dollars par habitant, soit un besoin de ressources additionnelles de 600 millions de dollars.

Tableau 5.8. Projet de Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) du secteur de la santé, 2007-12 (en millions d’USD, sauf indication contraire)

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Rémunération 32,7 37,3 41,1 46,0 51,5 57,7 Coûts de fonctionnement et formation 8,2 12,0 12,6 21,7 22,0 22,1 Investissement en infrastructures 46,3 61,7 72,1 78,2 85,0 96,4 Matériel, fournitures et médicaments 39,5 40,8 42,7 44,2 46,4 49,1 Programmes axés des maladies spécifiques

138,9 145,3 175,9 178,8 188,9 198,5

Services de santé maternelle et infantile 103,7 117,8 133,7 119,9 122,7 125,9

Total 369,3 414,9 478,1 488,8 516,5 549,7

Total par habitant (USD) 6,00 6,55 7,32 7,27 7,46 7,71 Total en % du PIB 3,9 % 4,1 % 4,3 % 3,9 % 3,7 % 3,5 % Total en % des dépenses de l’État 19,7 % 20,4 % 21,3 % 19,5 % 18,4 % 17,5 %

\ Pour mémoire Population (en millions) 62 63 65 67 69 71 PIB (en millions d’USD) 9 379 10 163 11 218 12 533 14 031 15 735 Dépenses de l’État en % du PIB 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % Dépenses de l’État (en millions d’USD) 1 876 2 033 2 244 2 507 2 806 3 147

Source : ministères de la Santé et des Finances de la RDC. Estimation des dépenses de l’État en % du PIB établie par les services. 46. Les autres simulations sont plus modestes, mais sous-estiment probablement les besoins de la

RDC. Les simulations récentes effectuées par la Banque mondiale et l’UNICEF (« Marginal Budgeting for Bottlenecks ») reprises dans un document de stratégie de l’Union africaine, produisent des estimations de besoins plus modestes (Union africaine, 2006). Elles sont basées sur un paquet d’interventions plus limité que celui envisagé par la stratégie du développement du secteur du gouvernement de la RDC. Cette stratégie vise la prestation d’un ensemble beaucoup plus complet de services préventifs et curatifs aux niveaux primaires et de premier-référence. La simulation Banque mondiale/UNICEF utilise des estimations de coûts moyens pour l’Afrique subsaharienne dont beaucoup sont vraisemblablement sous-estimés en ce qui concerne les conditions difficiles de la RDC. En outre, la RDC enregistre l’un des niveaux de dépenses publiques de santé les plus bas au monde, de sorte que les besoins additionnels sont probablement plus élevés que le suggèrent les hypothèses retenues par la simulation. Ainsi, les résultats de la simulation sont susceptibles de conduire à des sous-estimations lorsqu’on les applique au contexte de la RDC.

47. L'extension d'un paquet plus complet des services, comme envisagé par la stratégie de la RDC,

exigera des niveaux sensiblement plus élevés de financement additionnel. Les simulations indiquent que des ressources publiques additionnelles d’environ 2,50 dollars par habitant par an seront nécessaires dans les phases initiales d’une extension de la couverture des interventions de base à haut-impact. Par contre, l’extension de la gamme des services à fournir, notamment par l’addition des soins obstétricaux d’urgence complets (c’est-à-dire des capacités chirurgicales) et du traitement VIH/SIDA, apporte l’estimation plus près des montants envisagés par le Project du Millénaire de l’ONU, c'est-à-dire 15 à 20 dollars par habitant par an.

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48. Plus de travail sur l’estimation du coût de mise en œuvre de la stratégie de développement sectorielle du gouvernement est nécessaire. La Stratégie de Renforcement du Système de la Santé (SRSS), adoptée en 2006, vise à l’extension progressive géographique de la couverture d’un ensemble complet de services. Ainsi, les besoins financiers de la mise en œuvre de cette stratégie dépendront de la façon dont l'expansion géographique sera définie. Ceci n'a pas encore été fait sauf d’une façon ad hoc. D'abord, il faut estimer le coût du paquet de services, et ensuite développer des projections réalistes pour l’extension de sa couverture. Le développement du CDMT dépendra d’une telle analyse, tenant compte de l’enveloppe financière disponible probable ainsi que de la capacité d’absorption.

49. Dans son exposé sur ses priorités de développement, le gouvernement nouvellement élu a pris

l’engagement d’améliorer l’état de santé de la population. Il définit, entre autres, des objectifs-cibles en matière de dépenses publiques de santé (RDC, 2007). Celles-ci représentent 7,5 % du budget total de l’État (hormis les remboursements de la dette) en 2007, 12,3 % en 2008 et 12,9 % en 2009. L’objectif-cible pour 2007 est déjà inopérant puisque l’enveloppe allouée à la santé dans le budget 2007 représente 5,7 % du total (hormis les remboursements de la dette). Compte tenu des faibles performances décrites précédemment concernant les taux d’exécution budgétaire (Tableau 5.1), même ce niveau de dépenses a peu de chances d’être atteint. Si ces objectifs étaient atteints (et en supposant que le montant total des dépenses publiques était d’environ 20 % du PIB, ce qui est conforme aux niveaux enregistrés ces dernières années), les dépenses publiques de santé se monteraient alors à 150 millions de dollars pendant la première année, à 275 millions pendant la deuxième année, et à 325 millions pendant la troisième année. Encore une fois, de telles augmentations des dépenses effectives par rapport au niveau de 2006, à hauteur de 50 millions de dollars environ, sont peu envisageables, même si l’on pourrait observer que l’on a assisté à des augmentations proportionnelles d’une ampleur analogue depuis 2002.

50. En somme, un niveau de ressources additionnelles requis pour le développement du secteur au

cours des quelques années à venir serait de 150 millions de dollars par an, dont probablement un tiers pourrait provenir des ressources propres de l’État. Les niveaux estimatifs actuels des ressources nationales et internationales consacrées annuellement aux dépenses de santé publiques (autres que la lutte contre le VIH/SIDA) avoisinent 250 millions de dollars, soit 4 dollars par habitant. Supposer que des ressources additionnelles de 2,50 dollars par habitant sont nécessaires dans les premières phases de l’extension de la couverture de services, implique qu’il faudra des financements additionnels de 150 millions de dollars par an. Une partie de ce montant, peut-être 50 millions de dollars, pourrait provenir d’une augmentation du budget de l’État consacré à la santé (même s’il représentait un doublement des dépenses de l’État pour la santé, ce montant serait inférieur à l’objectif déclaré). Le reste, c’est-à-dire environ 100 millions de dollars par an, devra provenir de ressources additionnelles internationales.

5. La décentralisation 51. La nouvelle constitution (2006) prévoit le transfert des responsabilités et des ressources aux

gouvernements provinciaux et locaux (transfert de 40% des revenus aux provinces de prélèvement, et 10% additionnel pour les fins d'investissement). L'arrivée des gouverneurs et des assemblées provinciales élues accélérera certainement la mise en œuvre de ces dispositions de la constitution. A l'heure de la rédaction des modalités de mise en œuvre, le gouvernement est en train de considérer le transfert de la responsabilité des salaires des agents de santé (ainsi que des enseignants, voir le chapitre 4). Au niveau provincial, les fonctionnaires déconcentrés de l’administration sanitaire n'ont ni la capacité de gérer effectivement les ressources humaines et financières, ni celle d’exercer la contrôle fiduciaire pour assurer le paiement des salaires. En outre, ce niveau de l’administration n’est

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pas préparé à participer à la programmation et l'exécution des programmes de développement financés par les bailleurs (ainsi que les programmes financés par des sources domestiques).

52. Tandis que la décentralisation représente une occasion de rapprocher la prise de décision politique

plus près des bénéficiaires, c'est également un défi important auquel le pays n’est peut être pas prêt à être confronté immédiatement. Une planification complète ainsi qu’une approche progressive sont recommandées, en particulier dans le secteur santé, qui ne peut pas courir le risque d’une rupture dans la prestation des services de base.

6. Conclusions et recommandations 53. Les dépenses de santé du gouvernement de la RDC se rangent parmi les plus basses du monde,

reflétant les contraintes budgétaires aiguës, mais ne répondant pas d’une manière adéquate aux énormes besoins de la population, en particulier ceux qui ont été affectés par les conflits. Dans les années qui ont suivi la fin des hostilités, les autorités ont adopté la bonne option, en augmentant les dépenses de santé et en payant les agents de santé fonctionnaires plus régulièrement. Cependant, beaucoup reste à faire. Il est temps maintenant de passer des pratiques d’urgence au renforcement de la discipline et de la transparence dans la planification, la budgétisation, l’exécution et le suivi des dépenses de santé. Il est également important d’adopter une planification à plus long terme qui tient compte de toutes les ressources disponibles pour le développement de ce secteur important. Pour cela, la collaboration des partenaires au développement est indispensable.

54. Au cours des 18 mois suivants, des mécanismes devront être mis en place pour mieux établir un

processus régulier de budgétisation et de son exécution. Les réformes prioritaires recommandées sont :

• Processus budgétaire. Compte tenu des augmentations projetées des dépenses publiques affectées à la santé et en s’appuyant sur les progrès enregistrés dans le processus budgétaire au cours des dernières années, d’autres initiatives s’avèrent nécessaires, dans le but d’améliorer la crédibilité et l’utilité du budget. Parmi ces initiatives, on peut citer notamment : i) l’instauration d’un processus transparent de définition des priorités dans le cadre d’une enveloppe totale réaliste ; et ii) l’institution d’un processus budgétaire qui implique les provinces, se basant sur les plans annuels des zones de santé.

• Processus de décaissement. Une réforme particulièrement urgente serait de mettre en place le mécanisme nécessaire pour que les zones de santé puissent accéder leurs allocations budgétaires non-salariales (probablement en passant par les provinces). En outre, le recours aux procédures exceptionnelles pour le règlement des dépenses du ministère de la Santé doit être drastiquement réduit afin de limiter le risque de corruption.

• Estimations des besoins et CDMT. Le développement du CDMT du secteur de la santé est nécessaire, en particulier concernant l’affectation des ressources et les mécanismes d’exécution éventuels. Ceci devrait se baser sur des estimations de coût du paquet de services (qui viendrait d’une meilleure compréhension de l’expérience actuelle en RDC) ainsi que des projections réalistes de l’expansion de la couverture des services, tenant compte de l’enveloppe disponible probable des sources nationales et internationales.

• Investissements sectoriels gérés par l’État. L’expérience de l’État dans la gestion et l’utilisation des ressources provenant de l’initiative PPTE doit être mieux comprise pour servir de base pour l’élaboration des politiques et fournir des informations aux bailleurs de fonds sur les solutions possibles pour la gestion et l’utilisation des financements internationaux futurs dans le secteur de la santé. A cette fin, le projet de renforcement du système de santé financé par GAVI approuvé récemment, qui sera géré en grande partie

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par l’État avec l’appui d’une assistance technique, offre une occasion de démontrer aux partenaires internationaux dans quelle mesure la fonction de financement du système de santé peut être assurée directement par l’État, de sorte que les aspects fiduciaires de ce projet doivent être suivis de près.

55. Il est recommandé qu’une Enquêtes de suivi des dépenses publiques (ESDP) soit faite dès que

possible afin de promouvoir ces réformes (une telle enquête constitue aussi un point de repère PPTE). 56. Les réformes suivantes sont recommandées pour le moyen-terme. Les préparations devront

commencer immédiatement pour que les résultats attendus puissent être obtenus dans les prochaines années :

• Suivi du budget et des décaissements. Le ministère de la Santé devrait produire des rapports réguliers sur l’utilisation des ressources publiques (salariales et non salariales). Pour ce faire, il faudra développer un système de suivi efficace, adapté à la décentralisation imminente.

• Gestion et coordination des bailleurs de fonds. Pour ce qui est des bailleurs de fonds, il est évident que les récents progrès enregistrés au niveau de la coordination devraient être élargis, dans le souci de réduire la pression qui pèse sur les capacités limitées de l’État. En admettant que l’harmonisation des procédures fiduciaires est difficile à réaliser et prendra du temps (si elle est jamais réalisée), les autorités devraient encourager les bailleurs de fonds à s’harmoniser sur les questions ayant un caractère plus technique, en particulier en ce qui concerne le suivi et l’évaluation et les modalités d’exécution technique (non fiduciaire) comme, par exemple, les normes de performance pour déterminer les niveaux des primes à accorder aux ONG et aux agents de santé et les modalités y afférentes. En outre, le gouvernement doit s’efforcer de compiler les données sur les budgets et les dépenses effectives des projets soutenus par les bailleurs de fonds pour documenter ses décisions en matière de planification et d’affectation des ressources. Des ressources plus importantes devraient être affectées au renforcement des capacités du ministère de la Santé afin d’améliorer la coordination des bailleurs de fonds dans ces domaines.

• Décentralisation. Les principales questions relatives au financement, aux capacités, à la division des responsabilités et au risque d’aggravation des inégalités, méritent d’être abordées. Le ministère de la Santé devrait initier un processus de concertation afin d’élaborer une stratégie sectorielle de la décentralisation. Comment assurer l’équité dans le financement et l’offre de services de santé de base à travers le pays est le défi majeur.