04/2008 - 1 Comment contrôler les BMR ? Bruno GRANDBASTIEN CHRU de Lille – Faculté de Médecine...
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04/2008 - 1
Comment contrôler les BMR ?
Bruno GRANDBASTIENCHRU de Lille – Faculté de Médecine « Henri Warembourg »
Centre Hospitalier Régionalet Universitaire de Lille
04/2008 - 2
Le contexte en 2008
• Expériences de maîtrise du SARM en France identification des patients et « isolement »
• Développement +++ des précautions standard (PS)
• Epidémies récentes
04/2008 - 3
Apports de la gestion des épidémies
04/2008 - 4
December January MarchFebruary April May June July August
1
2
3
4
7
8
6
ICU4th floor
Medecine unit
3rd floor
5
First isolation of KP
Rectal swab
Blood
Broncho-pulmonary
Urine
Urine
Rectal swab-Blood-Abdominal
Rectal Swab
Rectal swab
No link link
Control measures 1Control measures 1 Control measures 2Control measures 2
N. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HPN. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HP
diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet
- Sectorisation
- « Cohorting »
- Limitation d’activité
Epidémie de K pneumoniae multi-R : tableau synoptique
04/2008 - 5
Epidémie de A baumannii VEB-1 : courbe épidémique
(pour 1 établissement de la région Nord – Pas de Calais)
11
7
00
2
4
6
8
10
12
sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin
Fermeture du service aux entrées+ mesures strictes « contact »
Réouverture du service
Première période
2
7
4
0
4
1
0
source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN Paris-Nord)source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN Paris-Nord)
Mesures strictes « contact »
04/2008 - 6
Epidémies à ERV, AP-HP
La stratégie « search and isolate » est efficace
S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet
04/2008 - 7
Cibles microbiologiques de ces mesures
04/2008 - 8
Cibles microbiologiques
• Micro-organismes à haut potentiel épidémique (hors champ de ces recommandations)
• BMR prioritaires– SARM– Entérobactéries LSE– Acinetobacter baumannii IPM-R ou t-R
sauf IPM– Pseudomonas aeruginosa ?
• Selon l’épidémiologie « locale »
04/2008 - 9
Cible patient : porteurs vs infectés
• SARM – absence de prélèvements de dépistage– 30 à > 50 % des patients ignorés
Girou E, CID 1998
– risque de transmission augmenté– validé en réa ++, en MCO, mais en SSRLD ?
• Modèle pour d’autres agents
• Épidémiologie particulière pour ELSE– ubiquitaire (tous les services)– diversité des souches … mais E coli CTX-M ?– diffusion alors que SARM semble contrôlé
04/2008 - 10
A-t-on des preuves de l’efficacité de mesures des prévention ?
04/2008 - 11
Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ?
• Hygiène des mains : preuve de son efficacité
• Port des gants– preuve de son efficacité dans une étude portant sur la
transmission de C. difficile (Johnson,Am J Med 1990;88:137-40)
– pas d’autre preuve, toujours associé à d’autres mesures.– but essentiel = protéger le personnel hospitalier des
agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques (# diminuer les infections liées aux soins chez les patients)
• Le port de surblouses– en non tissé, à usage unique– études non concordantes– retarderait seulement la transmission
(Klein,N Engl J Med 1989;320:1714-21)
04/2008 - 12
Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ?
• Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR– les aspects épidémiologiques– le patient– les mesures de prévention appliquées– la compliance du personnel à ces mesures– le ratio soignant/soigné– l’application du « cohorting » des patients ou des soignants
• modélisation mathématique pour l’évaluation des différentes mesures de prévention
• Pour l’instant, hors l’hygiène des mains, l’efficacité des autres mesures proposées n’est pas clairement démontrée !!!!
04/2008 - 13
Intérêt de la chambre individuelle (1)
Méthodes• 3 réanimations (18, 10 et 4 lits)• Dépistage : admission, 1/semaine, sortie• 3 périodes
– P1 (3 mois) et P3 (3 mois) : chambre individuelle ou regroupement
– P2 (6 mois) pas de déplacement pour SARM • Précautions « standard » pour tous les patients
:– tablier pour tous les patients– gants dans le cadre des seules PS
Cepeda JA et al, Lancet 2005
04/2008 - 14
Hôpital B
Hôpital A
Cepeda JA et al, Lancet 2005
SARM acquis
SARM importé
Isolt géoIsolt géo Pas d’isolt géo
Nombre de présents
Pression de colonisation
Intérêt de la chambre individuelle (2)
04/2008 - 15
Hôpital B
Hôpital A
Cepeda JA et al, Lancet 2005
SARM acquis
SARM importé
Isolt géoIsolt géo Pas d’isolt géo
Nombre de présents
Pression de colonisation
Intérêt de la chambre individuelle (3)
Mais :• Durées médianes de séjour : 6 à 7 jours• 20% de patients non dépistés à l’admission• Prévalence des cas importés : 19.4%• Taux d’acquisition : 13.8%• P. de colonisation élevée, parfois > 50%• Pas d’isolement préventif à l’admission
• Observance :– de l’hygiène des mains : 22%, malgré un ratio I/P = 3.3 à 4.3– du changement de tablier entre chaque patient ?
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Expérience HUG (1)
2423
7
10
17,519
0.330.290.44
0.65
0.73
0.99
0
4
8
12
16
20
24
28
2000 2001 2002 2003 2004 20050
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2Consommation de SHA (l / 1 000 jh)
Incidence de SARM acquis
Pittet D, Lancet 2000
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Expérience HUG (2)
2423
7
10
17,519
0.330.290.44
0.65
0.73
0.99
0
4
8
12
16
20
24
28
2000 2001 2002 2003 2004 20050
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2Consommation de SHA (l / 1 000 jh)
Incidence de SARM acquis
Pittet D, Lancet 2000
Mais :• Taux d’IN initialement élevés• Mesure des IN par enquêtes de prévalence• Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM)• Autres interventions :
- contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000)- dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000)
• Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004)
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Expérience CHU Mondor (2)
Girou E, ICAAC 2004
0
5
10
15
20
25
2000-1 2000-2 2001-1 2001-2 2002-1 2002-2 2003-1 2003-20
4
8
12
16
semestres
Co
nso
mm
atio
n S
HA
(L/1
000
jh)
Incid
ence (/1
00
pa
tien
ts)
Septicémies nosocomiales
SARM acquis
52% 59%
76%
Incidence des septicémiesnosocomiales (/100 patients)(² tendance : p=0,01)
Incidence de SARM acquis (/100)(² tendance : p=0,03)
04/2008 - 19
Expérience CHRU Lille (3)
consommation des ATB ciblés « SARM »
CHRU: donnée non publiées
0
10
20
30
40
50
60
2003 2004 2005 2006 20070
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2Incidence de SARM acquis (/1 000 jh)
Consommation de SHA
Incid
enc
eC
on
so
mm
ati
on
(S
HA
: L/
1 0
00
jh o
u A
ntib
iotiq
ues:
DD
J/1
000
jh)
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Respect des précautions standard
Cook County Hospital • Secteur des urgences et de
soins intensifs• Observation directe• 1 446 occasions d’un geste
d’hygiène des mains• Observance : 0,2%
Ponce de Leon S, Lancet 2005
04/2008 - 21
Respect des précautions standard
Cook County Hospital • Secteur des urgences et de
soins intensifs• Observation directe• 1 446 occasions d’un geste
d’hygiène des mains• Observance : 0,2%
Ponce de Leon S, Lancet 2005
04/2008 - 22
23 à 46% 30 à 50%
35 à 43% 32 et 31%
Politique « tout PS »
Renforcement de l’hygiène des mains•4 établissements : 1 témoin et 3 soumis à l’action
•Intervention: PHA, posters, sensibilisation, …
23 à 46% From 30 to 50%
From 35 to 43% 32 and 31%
Décroissance de SARM (p= 0,08)
Taux de SARM stable
23 à 46% From 30 to 50%
From 35 to 43% 32 and 31%
Trick WE, Infect Control Hosp Epidemiol 2007
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Limites méthodologiques des études en hygiène (1)
• Unité d’analyse : service ( patient)• Devis d’étude :
– pas d’études randomisées en double aveugle, – études écologiques (avant – après)
04/2008 - 24
Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials (Smith GCS et al, BMJ 2003)
Results: we were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention.Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption
of interventions evaluated by using only observational data. We think that (…) the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.
diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet
04/2008 - 25
Limites méthodologiques (2)• Unité d’analyse• Devis d’étude • Études habituellement courtes (< 2-3 ans) :
– variations dues au hasard ? – régression à la moyenne, phénomènes épidémiques– ajustements ?– causes extérieures au phénomène étudié
• Généralisation des résultats (réa vers SSR ?)• Quelles mesure(s) testée(s) ?
– rarement évaluée une a une, mais en « bundle », – interaction entre mesures ?
• Respect des mesures ? (audits)
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Choix de terminologie
• Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous les patients ; les précautions complémentaires viennent en complément
• Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie « précautions complémentaires de type contact »
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Maîtrise du SARM
Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires
Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée
Place de la maîtrise de l’antibiothérapie
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Peut-on maîtriser le risque de transmission en se reposant exclusivement sur les PS ?
04/2008 - 29
Peut-être, mais … sous certaines conditions : – mise à disposition de PHA au plus près des soins– observance de l'hygiène des mains élevée, mesurée sur
un nombre important d'observations– niveau de consommation de PHA élevé, disponible par
service– proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans
les gestes d'hygiène des mains– bon usage du port des gants– expertise / expérience solide de l'EOH et du CLIN– connaissance solide de l'épidémiologie microbienne,
basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)
04/2008 - 30
Maîtrise du SARM
Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires
Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée
Place de la maîtrise de l’antibiothérapie