Cas 1

• Africaine, 32 ans

• Sueurs nocturnes

• Toux matinale productive

• Amaigrissement

• Ganglion sus-claviculaire droit

• Râles crépitants en foyers

• VS+++

Examens complémentaires?

• IDR - bactériologie

• RP

• biopsie du ganglion sus-claviculaire droit

Examens complémentaires :

RP : infiltrat interstitiel

biopsie ganglionnaire

ganglion sus-claviculaire droitganglion normal

Cas 1Diagnostic

Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire

Tuberculose Généralités

• Infection bactérienne (BK), nécrosante

• Manifestations ubiquitaires– poumons et gg médiastinaux (complexe de primo-infection )

– gg cervicaux (phase post-primaire)

– reins, os, ganglions, méninges… (phase secondaire)

• Années 80 : réapparition– niveau socio-économique bas– résistance aux ATB– SIDA

• Prototype de l’inflammation granulomateuse– inflammation à médiation cellulaire– retardée

• Granulome = regroupement cellulaire– phagocytes mononucléés– lympho, poly, plasmo…

Tuberculose :Diagnostic anatomo-pathologique

• granulome tuberculoïde :– histiocytes épithélioïdes

– C/ géantes de Langhans

– couronne lymphocytaire

+ nécrose caséeuse acellulaire éosinophile

= tubercule (follicule centré par nécrose)

• germe = Mycobacterium tuberculosis :– bacille de Koch (1882), BAAR au Zielh

– culture (aérobie), PCR

Tuberculose :Evolution

• phase exsudative : lésion peu évocatrice

• phase granulomateuse (cf. cas 1)

• phase cicatricielle– fibrose des follicules

ou autour de la nécrose (enkystement)

– nécrose : • fibrose, enkystement,

• liquéfaction (fistule, caverne),

• calcification

ganglion

ganglion

poumon

miliaire hépatique

Tuberculose : Diagnostics Différentiels

• Infections tuberculoïdes– BCG

– mycobactériose atypique

– lèpre

– syphilis

– pasteurelloses (tularémie)

– chlamydiases (Nicolas et Favre)

– maladie des griffes du chat

– fièvre de Malte (brucellose)

• Sarcoïdose

• Granulomes à corps étrangers

Sarcoïdose

Sarcoïdose

Inflammations granulomateuses

• Le granulome inflammatoire (définition large)

• L’inflammation granulomateuse

– nodulaire

– cellules mononuclées (macrophages, lymphocytes)

– réponse inflammatoire chronique

• L’inflammation « spécifique »(tuberculose, sarcoïdose etc…)

Cas n° 2

• Femme, 78 ans

• Fièvre, anémie, céphalées, fatigue

• Artère temporale gauche épaissie, douloureuse, non battante

• VS > 100

Biopsie de l’artère temporale

Artère normale

Maladie de Horton

• artérite segmentaire et focale : – fragment d’artère > 1 cm– nombreuses coupes

• pan-artérite : – inflammation de toute la paroi (fibrose, œdème, lymphocytes, histiocytes +/- épithélioïdes)

– C/ multinucléées à corps étrangers de Müller

– prolifération de l’intima

• fragmentation de la LEI avec cellules géantes à corps étranger

Maladie de Horton = artérite temporale= artérite à cellules géantes

• atteinte des artères de moyen et gros calibre (branches de la carotide)

• rare, > 55 ans, F>H

• malaise, fatigue, fièvre, céphalées

• artère temp. douloureuse épaissie (nouure), non battante

• VS > 100

• risque : ischémie du nerf optique par atteinte de l’a ophtalmique

= cécité

• moyen diagnostique : BAT

• traitement : corticoïde (1 à 2 ans) en urgence

• étiologie : inconnue

Inflammation granulomateuse• inflammation avec prédominance des phénomènes cellulaires

• Parfois identification de la cause :

– corps étranger

– agent infectieux : HES, Ziehl, PAS, Grocott…, IHC, PCR, HIS

– autres : sarcoïdose, maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aigü, Horton, PAN

– néoplasie : maladie de Hodgkin

• Parfois aspécifique : valeur d’orientation

Les différentes formes de granulomes

• Diffus ou nodulaire

• macrophages :– « normaux »

– épithélioïdes = macrophages ayant perdu leur fonction de déplacement et de phagocytose mais fonction secrétoire +++

– plurinuclées = type Langhans (nyx fer à cheval), type Muller = phagocytes

• +/- Nécrose : caséeuse, pyoépithélioïde

Granulome à corps étrangers =

granulome– histiocytes macrophagiques

C/ géantes multinucléées de type Müller

– lymphocytes, plasmocytes

+ corps étranger

Corps étrangers :• Exogène : - fils de suture, talc

- huile iodée (lymphographie)

- parasites

- silice, épines…

• Endogène : - cholestérol

- cytostéatonécrose

- kératine (kyste épidermique, pilonidal)

- colloïde

- tophus goutteux

- LEI (Horton)

Fil de suture

Nodule mésentérique

liponécrose

cristaux de choléstérol

poil

Cas n° 3

• Homme, 78 ans

• éruption de vésicules évoluant vers des érosions croûteuses au niveau des lèvres

• Biopsie

Herpès Simplex

• lèvres, organes génitaux

• grappes de vésicules évoluant vers des érosions croûteuses

• virus HSV1 et HSV2 � infections cutanéo-muqueuses, SNC

• transmission par contact - incubation 1 à 26 j.

• plus fréquente chez sujets immunodéprimés

• chimiothérapie antivirale

Infection virale

• Virus :– organisme à parasitisme intracellulaire obligatoire (un

seul type ADN ou ARN)

– incapable de se diviser

– dépourvu de l’information génétique nécessaire à un système autonome

– détournement de la « machinerie cellulaire » d ’une cellule hôte

• 2 types d’atteinte :– lésions cellulaires directes

– lésions indirectes : immunitaires contre les cellules infectées

Inflammation Virale : lésions cellulaires directes : effets cytopathogènes

• pas de lésion : symbiose virale tolérée

• lyse cellulaire :

– complète (favorise propagation)

– souffrance cellulaire : ballonisation (⇑ perméabilité mbre), rupture amarrage (intercellulaire et matrice extracellulaire)

• fusion membranaire : cellules géantes plurinucléées

– propagation virus qui échappe au système de surveillance

• corps d’inclusion : accumulation de matériel viral, arrondie, halo clair : virus (ME)

– Ny : varicelle, zona, herpès

– cyto : rage, variole, rougeole

• anomalie mitoses : malformation (rubéole, 3e mois)

Inflammation Virale : lésions indirectes : réponse immunitaire

• Facteurs cytotoxiques– libérés par cellules système immunitaire (lymphocytes et

macrophages)

– action non spécifique sur cellules infectées ou non

• Conséquences tissulaires– simple congestion, œdème

– nécrose + réaction inflammatoire : hépatite, poliomyélite

– nécrose disséminée : varicelle grave si corticoïde, CMV (foie, P, cerveau), herpès du NN > herpès vulvaire de la mère

– fibrose : cirrhose post hépatitique

– hyperplasie : verrue vulgaire, condylome, papillome

Inflammation Virale :effets oncogéniques

• Virus inducteurs de tumeurs :

– HHV4/EBV : L. de Burkitt, L. du Sida etc...

– HBV, HCV : hépatocarcinome

– HHV-8 : Kaposi

– HPVs : Carcinome épidermoïde col utérin

– HTLV : leucémie / LNHT : HTLV1 (Caraïbes, Japon)

Infection virale : étapes diagnostiques

• Constatation de lésions cellulaires évocatrices

• Mise en évidence de protéines des virions au sein des cellules infectées IHC : virus hépatite B, EBV, CMV, herpès etc…

• Mise en évidence d ’acides nucléiques viraux par HIS (EBV …)

• Analyse du retentissement cellulaire : fibrose, tumeur etc...