02/2001femme, 70ESSOUFFLEMENT * maladie de von Recklinghausen * crise dasthme en 2000 ex-fumeuse...
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02/2001 femme, 70 ESSOUFFLEMENT
* maladie de von Recklinghausen
* crise d’asthme en 2000
ex-fumeuse (stop 2000)
médic. lipanthyl; duovent AD à la demande
examen : 66 kg/1m52 neurofibromes cutanés
Rx thorax : N
EFR : N
CV 2,20l (104%) VEMS 1,69L (103%)
sR 0,92 (nl 0 -1)
TCO 77% prédit
Plan : persévérer dans un arrêt définitif du tabac
duovent à la demande
09/2002 ESSOUFFLEMENT HTA bêta-bloquant
examen : rares craquements bibasaux
EFR : N
Effort 60 Watts V02 Max 1140 ml/min. (prédit 1072-
1129) Sa 02 97% repos - perte de signal à l’effort FC Max 94/min. (prédit 162) (bêta-bloquant)
Plan : stopper bêta-bloquant ( zestril)
exercice physique régulier
10/2003 prothèse totale genou D aucune complication
03/2005 ESSOUFFLEMENT
Echo CG (12/2004) : N (légère dysfonction
diastolique VG)
Trait. empirique symbicort 2 x 1/j
inefficace
03/2005 examen : craquements bibasaux francs
(suite) CYANOSEE
SaO2 : 74%
Gazo : pH 7,45 paCO2 32,7 paO2 34,4
hospitalisation
03 – 04/2005 angio CT thorax : pas d’embolie pulmonaire
emphysème léger
biologie : N
EFR : déficit obstructif léger (VEMS 77% prédit)
très nette TCO (39% prédit)
04/2005 echo CG : PAPs estimée à 55 mm Hg
(suite) cavités droites non dilatées
dysfonction diastolique du VG
TEE : idem; foramen ovale non perméable
cathé D : PAP 66/17/34 sans O2 PAPo 8
58/17/33 avec O2
53/12/31 avec O2 + test NO
04/2005 biologie auto-immune : négative
(suite) sérologie HIV : négative
PSG : AI = 0; HI = 10/h sous O2 6l/min.
proBNP : 572
6 MWT : 158 m sous O2 6l/min.
(moyenne prédite 487 m)
04/2005 ConclusionConclusion : HTAP primitive (pas de prise
(suite) d’anorexigène)
(BPCO légère)
Traitement Traitement : O2 6l/min. (convention)
sintrom lasix
zestril (HTA) atrovent AD à la dem.
(BPCO)
05/2005 Expert HTAP bosentan (tracleer)
A 3 mois PAPs 66 45 mm Hg
WMax 0 20 Watts
02/2006 Légère dégradation : ajout treprostinil inhalé
(remodulin)
03/2006 Dyspnée aiguë USI
Effet secondaire du remodulin ? stop
06/2006 Toxicité hépatique majeure stop tracleer
11/2006 Fracture col fémur D intervention
décès per-opératoire
(embolie pulmonaire
massive ?)
HTA primitiveDéfinition : HTAP (PAP moyenne > 25 au repos ou >
30 à l’effort)
exclusioncardiopathie (yc congénitale)maladie respiratoire chroniqueconnectivitemaladie thrombo-embolique
Etiologie ?Facteurs de risque : anorexigènes
HT portale; infection HIV; cocaïnomanie; histoire familiale
Diagnostic : difficile (délai moyen 2 ans depuis le début des
symptômes)
DYSPNEE
douleurs thoraciques, syncopes, phénomène de
Raynaud
écho CG
Pronostic : mauvais : survie médiane = 2 ans et demi
REGISTRE NATIONAL DE L’HTAP REGISTRE NATIONAL DE L’HTAP EN FRANCEEN FRANCE
674 patients enregistrés 10/2002 10/2003
définition : PAP moyenne > 25 mm Hg au repos
âge moyen 50 ans
HTAP idiopathique (39%), sur connectivite (15%), sur…
PAP moyenne 55 mm Hg
conclusion : l’HTAP est souvent diagnostiquée TARDIVEMENT
Humbert et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Traitement1) Transplantation : cœur – poumons, mono ou
bipulmonaire
2) Vasodilatateurs : (analogues de la prostacycline)a) epoprostenol en perfusion IV continue
- efficace : augmente la survie des patients en attente de transplantation permet de postposer la transplantation pour
de longues périodes dans > 2/3 des cas
- inconvénients : cathéter central à demeure, placé chirurgicalement
tolérance augmentation régulière des doses indispensable
b) treprostinil en sous-cutanée
- efficace : cf. epoprostenol
- inconvénient : douleur localisée (arrêt de traitement
dans 8% des cas)
c) iloprost en inhalation
6 à 12 inhalations/jour difficilement compatible avec
une vie sociale active
d) beraprost per os
utilisable dans les formes modérées d’HTAP
3) Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
ex. bosentan : au départ, considéré comme efficace
uniquement dans les formes modérées
d’HTAP
actuellement, utilisé également dans les
formes sévères d’HTAP
risque d’altération des tests
hépatiques
BOSENTAN COMME TRAITEMENT DE BOSENTAN COMME TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTIONPREMIERE INTENTION
169 patients avec HTAP idiopathique
1 an 2 ans
bosentan 96% 89%
survie prédite sans traitement 69% 57%
Mc Laughlin Eur J Clin Invest 2006
IPPH Study Group N Engl J Med 1996; 335 : 609 – 616
- 95 HTAP versus 355 contrôles (appariés pour le sexe et
l’âge)
- anorexigènes (surtout (dex) fenfluramine)
odd ratios 6.3 prise anorexigène (30/95 versus 26/355)
10.1 prise au cours de l’année précédente
23.1 prise pendant > 3 mois
fenfluramine = FENTRATE RETARDFENTRATE RETARD, PONDERAL UNICAPS, PONDERAL UNICAPS
Dexfenfluramine = ISOMERIDEISOMERIDE