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Expéditeur (nom et adresse)

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A ________________, le ___/___/_____

Monsieur le directeur de la Société

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RECOMMANDE avec AR Objet : Résiliation du contrat d’assurance N°____________ Monsieur le Directeur, Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j’entends faire cesser les effets du contrat référencé ci‐dessus : A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément aux dispositions tant générales que particulières du contrat. A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément à l’article L.113‐15‐1 du Code des Assurances stipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peut être dénoncée dans les 20 jours suivant l’envoi de l’avis d’échéance annuel» ‐ cachet de la poste faisant foi. Dans un délai d’un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l’article L 113‐16 du Code des Assurances par suite de survenance d’un des événements suivants :

Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d’activité professionnelle.

Par suite de l’augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l’envoi de la présente lettre. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes sentiments distingués.

Signature Précédée de la mention «lu et approuvé»

£Affairenouvelle£Avenant

Vous–souscripteur:£M.£Mme£MlleNom:______________________________________________Prénom:________________________________________

Nomdejeunefille:______________________________Né(e)le:|___|___|_____|Profession:________________________________________Situationfamiliale:£célibataire£marié(e)£PACS/concubinage£séparé(e)/divorcé(e)£veuf(ve)

Adresse:N°:_____Libellédelavoie:_______________________________________________________________________________________

Codepostal:|___|_____|Ville:____________________________________________________________________________________________

N°detéléphonefixe:|___|___|___|___|___|N°detéléphonemobile:|___|___|___|___|___|E-mail:_________________________________________________________________________________________________________________

Adhérentprincipal Conjoint(e) 1erenfant 2èmeenfant 3èmeenfant

Nom:

Prénom:

Né(e)le: |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____|

Sexe: £F£M £F£M £F£M £F£M £F£M

Régime: Ayantdroitde:

£M.

£Mme

Ayantdroitde:

£M.

£Mme

Ayantdroitde:

£M.

£Mme

N°Sécu.Sociale: |__|___|___|___|_____|_____|___| |__|___|___|___|_____|_____|___|

Organismed’affiliation: |__|___|____| |__|___|____|

Dated’effet: |___|___|_____|Formulechoisie: _______________________________________________________________________________________

Option £oui£nonSioui:_______________________coûtmensuel:|________|€

Totalcotisationmensuelle: |________|€________________________________________________________________________Modedepaiement: £Prélèvementautomatique* £Chèque

Fractionnement:£Annuel£Semestriel£Trimestriel£Mensuel

Dateduprélèvement:£5£10£15£25£30 £Annuel£Semestriel£Trimestriel

Acompte:£Oui,jeverseunacomptede|_______| € par: £CB £Chèque

pourunepériodedegarantiesd’unmoisàtitredeprovisionsurlecontratàétablir.

*J'accepte,encasderejetdeprélèvementautomatique,quelesfraiséventuelsfacturésparl'organismefinancierrestentàmacharge.

Garantiesetcotisations:

Lesassurés:

Le:|___|___|_____|Faità:_______________________________Signature:précédéedelamention«luetapprouvé»

LoiMadelin £oui £non

Pour les travailleurs non salariés désirant bénéficier de la LoiMadelin,veuillezjoindreunecopiedudernierrelevédepointsderetraiteainsiqu’unchèqueàl’ordredel’associationARAVIC:droitd’entrée15€.

Demanded’adhésionComplémentaireSanté:SanthiaSénior

12rueduBoisGuillaume91055Évrycedex

Tél:0183775700-Fax:0183775760www.afiassurances.fr

Code:72391005N°Orias:07027969

Paiementdesprestations:Soucieuxdevousproposerlemeilleurservice,nousvousinformonsquelesremboursementsdevosprestationsseront(saufaviscontrairedevotrepart)automatiquementetgratuitementviréssurvotrecomptebancaireàréceptiondevotrerelevéd'identitébancaire(RIB)oupostal(RIP).

Déclarationsetsignatures:Déclarationsetsignatures:Jesoussigné,souscripteur/adhérentreconnaisavoirétéinforméque;●L'assureursefonde,pourétablirlesrelationsprécontractuelles,surleCodedesassurancesetnotammentsonarticleL112-2.Laloiapplicableauprésentcontrat,régiparleCodedesassurances,estlaloifrançaise.L'assureur,avecmonaccord,s'engageàutiliserpendanttouteladuréeducontratlalanguefrançaise.●Lecontratoul'adhésionestconclupouruneduréeannuelle.●Al'expirationdechaquepériodeannuelle,ilestreconduitdepleindroitd'annéeenannée,saufencasderenonciationparmoioul'assureurdanslesconditionsprévuesparlaloi,rappeléesauxdispositionsgénéralesducontrat.Silecontrataétésouscritdanslecadred'unsystèmedecommercialisationàdistance(articlesL112-2-1etL112-9ducodedesassurancesetL121-20-8etsuivantsducodedelaconsommation);●Jedemandeexpressémentl'exécutionimmédiateetintégraleducontratàcompterdesaconclusion.Indiquéeauxdispositionspersonnellesducontrat.●Lacotisation,dontjesuisredevableencontrepartiedel'exécutionimmédiateetintégraleducontratavantl'expirationdecedélaiderétractation,estégaleauproratadelacotisationannuellepourlapériodeécouléeentrelaconclusionducontratetmonéventuellerétractation.●Encasderétractation,sidesprestationsontétéversées,jem’engageàrembourseràl’assureurlesmontantsperçusdansundélaide30jours.Lesouscripteur/adhérentdéclareavoir;●Réponduentoutesincéritéauxquestionsetaudéclaratifdesantés'ilyalieuetreconnaîtsavoirquetouteréticenceoufaussedéclarationintentionnelledesapartpourraentraînerlessanctionsprévuesauxarticlesL113-8etL113-9duCodedesAssurances.●Reçuunexemplairedesdispositionsgénéralesetenavoirprisconnaissance.Droitderenonciation:●Jedisposed'undélaide14jourscalendairesrévolus,àcompterdelaconclusionducontrat(envoidesdocumentscontractuelsparl'assureur),pourmerétracter,danslecadreetconditionsprévusparlesarticlesL112-2-1ouL112-9ducodedesassurancesetL121-20-8etsuivantsducodedelaconsommation.Cetterenonciationdoitêtrefaiteparlettrerecommandéeavecaccuséderéception,envoyéeàlaDirectionServicesClientsdeAFIAssurances–12rueduBoisGuillaume-91055EvryCedex.Ellepeutêtrefaitesuivantlemodèledelettreinclusdanslesdispositionsgénéralesvalantnoticed'information.InformatiqueetLiberté: ●ConformémentàlaloiN°78-17du6janvier1978modifiée,nousvousinformonsquelesinformationsrecueilliesdansleprésentcontratontuncaractèreobligatoirepourl’acceptationdevotreadhésion.Parnotreintermédiairevouspouvezrecevoirdespropositionsémanantd’autressociétés.Sivousneledésirezpasousivoussouhaitezexercervotredroitd’accèsouderectificationàcesinformations,ilvoussuffitdenousadresseruncourrierencesens.AFIassurances-12rueduBoisGuillaume-91055EvryCedex.

Demanded’adhésionAssurancesanté:SanthiaSénior

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Le:|___|___|_____|Faità:___________________________________Signature:précédéedelamention«luetapprouvé»

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MandatdeprélèvementSEPA:Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : ________________________________________ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez AMIS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’AMIS. Vous acceptez également de réduire le délai d'information du prélèvement de 17 à 7 jours calendaires avant le débit de votre compte. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Coordonnéesdudébiteur

£M.£Mme£MlleNom:____________________________

Prénom:______________________________________________

Adresse:______________________________________________

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Codepostal:|__|____|Ville:_____________________________

Compteàdébiter

IBAN:|____|____|____|____|____|____|___|

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NometadresseducréancierAVIVAASSURANCES–AMIS13rueduMoulinBailly92273BoisColombesIdentifiantCréancierSEPA:FR63ZZZ205389

Typedepaiement

£Paiementrécurrent/répétitif£Paiementponctuel

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Le montant des remboursements est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés et du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les prestations sont en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, y compris les remboursements de

votre Régime Obligatoire, dans la limite des frais réellement engagés.

(1) Dans le cadre du contrat responsable, les médecins ayant adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) s’engagent à limiter le montant de leurs dépassements d’honoraires.

(2) La chambre particulière est remboursée au tarif prévu par l’établissement, dans la limite journalière indiquée. Concerne la chambre elle-même et exclut les services annexes : télévision, téléphone, suppléments alimentaires….

(3) Un équipement optique (verres + monture) par bénéficiaire tous les 2 ans sauf évolution de la vue ou pour les enfants mineurs. Monture prise en charge dans le forfait optique à hauteur de 150€ maximum.

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