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17)(89:;<9)-=;>?<<9@A9B)#$2))#C:9)D9)EF7;<=G=:;GFB)$CE;G=:)+7?@>>9=@B)#=7;>)16 octobre 2015

Analyse du RCF pendant le travail

•!Toujours rester systématique+++ 1.!Rythme de base 2.!Variabilité 3.!Accélérations 4.!Décélérations (à classifier) 5.!Contractions utérines

Analyse visuelle du RCF 5 critères :

2. variabilité 1. rythme de base

3. accélérations 4. décélérations 5. contractions

Décélérations

Uniformes (20%)

Variables (80%)

Classification des décélérations

Tardives Typiques (simples)

Atypiques (compliquées)

Précoces

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Anomalies du RCF

¨  Tracé N ou à faible risque d’acidose: surveillance ¨  Tracé intermédiaire à risque d’acidose:

¤  Surveillance rapprochée++ ¤  Si plusieurs signes à Tracé pathologique

¨  Tracé pathologique à haut risque d’acidose ¤  Examen de 2ème ligne:

n  pH au scalp n  Si <7,20: extracIon dans les 30’ n  Si >7,20: conInuer pH au scalp /30’ si persistance ARCF

n  Lactates au scalp n  Si >4,8mmol/L: extracIon dans les 30’ n  Si <4,8mmol/L: conInuer lactates au scalp /30’ si persistance ARCF

¨  Tracé préterminal: césarienne CODE ROUGE

Fetal scalp blood sampling for pH and lactates, Carbonne C, Maisonneuve E, YBEOG 2015

ClassificaIon de Melchior: RCF pendant l’expulsion

- Type 0 : pas de modification du RCF (2 %) - Type 1 : ralentissement se produisant à chaque effort expulsif (43 %) - Type 2 : bradycardie progressive avec souvent diminution des oscillations (43 %) - Type 3 : bradycardie avec accélérations lors des poussées (4 %) - Type 4 : au début le rythme est stable puis survient une bradycardie progressive (8 %).

pH cordon: technique

¨  Si gazométrie pas immédiatement disponible, clamper un segment de cordon (approximaIvement 20 cm) en vue d’une analyse ultérieure

¨  Prélèvements provenant de l’artère ombilicale demeurent stables, jusqu’à 60 minutes à T° ambiante

¨  Si pas de sang dans AO ou délivrance immédiate à prélèvement artériel à parIr du côté fœtal du placenta

¨  25% sont veineux à recommandé de procéder à des prélèvements de sang de cordon tant artériels que veineux

Valeurs normales des pH et des excès de base au cordon

pH BE

Artériel 7,24 ± 0,03 5,6 ± 3,0

Veineux 7,33 ± 0,06 4,5 ± 2,4

Cohorte de 20456 singletons à terme, Victory 2004

DistribuIon des valeurs acido-‐basiques

Moyenne Ecart-‐

type 2,5 p 5 p Médiane 95 p 97,5 p

pH 7,26 0,07 7,10 7,13 7,27 7,36 7,38

BE (mEq/l) -‐4 -‐3 -‐11 -‐10 -‐4 1 1

PaCO2 (mmHg) 53 10 35 37 52 69 74

Cohorte de 15073 nouveau-nés avec Apgar ≥ 7 à 5’, Helwig 1996

DistribuIon des valeurs acido-‐basiques

Moyenne Ecart-‐

type 2,5 p 5 p Médiane 95 p 97,5 p Séquelles

pH 7,26 0,07 7,10 7,13 7,27 7,36 7,38 <7,00

BE (mEq/l) -‐4 -‐3 -‐11 -‐10 -‐4 1 1 <-‐12

PaCO2 (mmHg) 53 10 35 37 52 69 74

Cohorte de 15073 nouveau-nés avec Apgar ≥ 7 à 5’, Helwig 1996

Types d’acidose

¨  Acidose modérée: pH<7,15 ¨  Acidose sévère: pH<7,00 ¨  Acidose gazeuse ou respiratoire: transitoire

n  PCO2 > 60 mmHg n  déficit de base normal

¨  Acidose métabolique : métabolisme anaérobie n  PCO2 normale n  BE < -‐10 mmol/l n  Acidose métabolique profonde BE<-‐12 mmol/l n  à Lactates >7

¨  Acidose mixte: n  PCO2 > 60 mmHg n  BE< -‐10 mmol/l

Différence artério-‐veineuse

¨  Artère ombilicale à équilibre acido-‐basique du fœtus

¨  Veine à équilibre acido-‐basique maternel et de la foncIon placentaire

¨  Différence artério-‐veineuse du pH et de la PCO2 élevée à phénomène aigu ¤ compression du cordon, procidence

¨  Différence artério-‐veineuse faible à processus plus durable, survenu progressivement au cours du travail, voire préexistant au travail parfois

PHYSIOPATHOLOGIE

¨  Agression fœtale hypoxique ¤ à hypoxémie ¤ à hypoxie

n  redistribuIon cardiaque et cérébrale n métabolisme périphérique anaérobie à acidose métabolique

¤ à asphyxie n  lésions neurologiques: encéphalopathie anoxique ischémique dans 40%

n défaillance mulIviscérale dans 60% n décès Saugstad, Fetal and neonatal physiology 2004

2-+C$+0 $"W("#+"'+X+#$%/$Z)m)p))12$3$(-&.$4$-'&$).%56,/&$%&78%)7*-9)

Asphyxie per-partum: pH<7.00 et BE>12mmol/L 0.5 % des accouchements à terme <"?'&Y(0*&(#YD$+"'*"(#(0$Z))

])p):2$3$(-&.$4$-'&$).%56,/&$%&78%)7*-9$

Tracé cardiaque fœtal anormal

V. Zupan-Simunek

Anomalies RCF: Sensibilité+++ Spécificité---

27;GM79>)DY;8E@G=J;:;GF)!20cl!!#)

!! Critères essentiels (doivent être tous présents) !! pH < 7.00 et BD ! 12 mmol/L !! Encéphalopathie néonatale modérée ou sévère d’apparition

précoce chez des nouveau-nés ! 34SA !! CP de type quadriplégie spastique ou dyskinétique !! Exclusion des autres causes: traumatisme, troubles de la

coagulation, contexte infectieux et anomalies génétiques

!! Critères associés, en faveur de l’origine intrapartum (doivent être tous présents) !! Événement hypoxique pendant le travail !! Altération brusque, rapide et prolongée du RCF survenant

après l’événement hypoxique, alors qu’il était normal avant !! Score d’Apgar <7 à 5 min !! Altérations multiorganiques de début < 72h !! Imagerie précoce : anomalies non focales

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pH artériel cordon

¨  CNGOF 2007: GDS artériel +/-‐ veineux recommandé pour TOUTES les naissances (si réalisaIon systémaIque impossible, recommandé en cas d’ARCF)

¨  à offre de soins appropriés au nouveau-‐né à la naissance: transfert réa/hypothermie

¨  à médicolégal ¨  Le pH nous protège + souvent qu’il nous incrimine!

Cas clinique 1

¨  PaIente de 22 ans ¨  1ère grossesse de déroulement normal ¨  ConsultaIon à 36SA pour contracIons utérines régulières et douloureuses

¨  T=37,2°C, TA=13,5/9, FC=100/min ¨  TV: PC appliquée, col mi-‐long, 1 doigt, tonique, postérieur

Cas clinique 1

Comment est le rythme de base?

A) Abaissé B) Normal C) Augmenté D) ininterprétable

Existe-‐t-‐il des décéléraIons?

A) DécéléraIons

uniformes précoces B) DécéléraIons

uniformes tardives C) DécéléraIons

variables typiques D) DécéléraIons

variables atypiques

Comment classez-‐vous ce RCF?

A) Intermédiaire B) Pathologique C) Préterminal D) Ininterprétable

Le RCF est prolongé CASE STUDIES

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1B-year-old gavida 1, Para 0.

Past historyNil relevant.

Antenatal period-\ormal.-\dmitted at 36 weeks with history of hear'ry, freshbleeding per r.aginam for 2 hours, of sudden onset;complaining of abdominal Pain.On oiamination: abdomen tense and tender; moderateàmount oi lresh bleeding per vaginam.Admission CTG (Fig + 33).

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Comment est la contracIlité?

A) Abaissée B) Normale C) Augmentée D) Ininterprétable

CASE STUDIES

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CASE STUDIES

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Le RCF est prolongé. Comment classez-‐vous ce RCF? A) Intermédiaire B) Pathologique C) Préterminal D) Ininterprétable

CASE STUDIES

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Le RCF est prolongé Comment classez-‐vous ce RCF? A) Intermédiaire B) Pathologique C) Préterminal D) Ininterprétable

CASE STUDIES

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2345

120

Quel diagnosIc suspectez-‐vous?

A) ChoriamnioIte B) Hématome rétroplacentaire C) Dystocie de démarrage D) Menace d’accouchement prématuré

Quelle est la conduite à tenir?

A) AdministraIon d’un dérivé nitré B) Césarienne sous rachianesthésie C) Echographie à la recherche de l’HRP D) Césarienne code rouge

Etat néonatal 1

Apgar 3/5/intubé

pH 6,80

BE (mmol/l) -‐17

PCO2 (mmHg) 63

Encéphalopathie hypoxique-ischémique. Hypothermie

Cas clinique 2

Comment est la variabilité dans la 2ème parIe?

A) Abaissée B) Normale C) Rythme sinusoidal D) Ininterprétable

Comment est la variabilité dans la 2ème parIe? A) Abaissée B) Normale C) Rythme sinusoidal D) Ininterprétable

Comment définissez-‐vous ceue décéléraIon? A) DécéléraIon

prolongée B) DécéléraIon

uniforme tardive C) Bradycardie D) DécéléraIon variable

atypique


A) Intermédiaire B) Pathologique C) Préterminal D) Ininterprétable

Quelle est la conduite à tenir?

A) ExpectaIve B) Début des efforts expulsifs C) pH au scalp D) ExtracIon en urgence par césarienne

Etat néonatal 2

Apgar 8/10/10

pH 6,99

BE (mmol/l) -‐11

PCO2 (mmHg) 103

Cas clinique 3

¨  Primigeste de 25 ans ¨  Travail spontané à 38SA ¨  DilataIon de 2cm/heure ¨  Liquide clair ¨  Col à 7cm

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Cas clinique 4

¨  PaIente de 40 ans ¨  Grossesse de déroulement normal ¨  ConsultaIon à 33SA pour diminuIon des mouvements acIfs fœtaux depuis 24h

¨  L’échographie retrouve un RCIU et un oligoamnios sévère

Cas clinique 4

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CTGHISTORY

36-year-old gravida 3, para2.


Antenatal periodAdmitted at 33 weeks with raised blood pressure.Diminished fetal movements.Ultrasound scan shows asymmetrical growth retardationand reduced liquor volume.Admission CIG (Fig. a.3a).

1 What do you notice about the baseline?2 What do you notice about the baseline variabili:;3 What periodic changes, if any, are present?4 What do you notice about the uterine activiwi5 Would you categorise the CTG as normal/suspir

pathological?6 What is the most probable cause of fetal hean r:-.

abnormality shown on this trace?7 What treatment and/or intervention would -vou

consider necessary for this fetal heart rate patte::--

122



>.EF{JP(r)(.)adr)

CTGHISTORY








122

Comment est la variabilité?

A) Abaissée B) Normale C) Rythme sinusoïdal D) Ininterprétable

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CTGHISTORY








122


A) DécéléraIons


uniformes tardives C) DécéléraIons qui ne

peuvent être classées

D) DécéléraIons variables atypiques

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CTGHISTORY








122


A) Normal B) RCF ne peut pas être classé car pas de contracIons

C) Pathologique D) Préterminal

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CTGHISTORY








122

Etat néonatal 4

Apgar 3/3/intubé

pH 7,05

BE (mmol/l) -‐10

PCO2 (mmHg) 65

Poids=1100g, détresse respiratoire

Cas clinique 5

¨  PaIente de 33 ans, 2ème pare ¨  Travail spontané à 41SA+4j ¨  RAM pour stagnaIon à 5cm: LA méconial ¨  Une heure après, le TV retrouve un col à 7 cm

Cas clinique 5

Comment est la variabilité?

A) Abaissée B) Normale C) Rythme sinusoïdal D) Ininterprétable


A) DécéléraIons


uniformes tardives C) DécéléraIons

variables typiques D) DécéléraIons

variables atypiques


A) Normal B) Intermédiaire C) Pathologique D) Ininterprétable

Quelle est votre conduite à tenir?

A) ExpectaIve B) pH au scalp C) Césarienne en urgence

Etat néonatal 5

Apgar 7/9/9

pH 7,06

BE (mmol/l) -‐9

PCO2 (mmHg) 80

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$! Patiente de 34 ans

$! Antécédents gynéco-obstétricaux : G1P0

$! Pas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers

$! IMC = 22

$! Pas d’allergie connue

$! Pas de traitement

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$! Grossesse de déroulement normal. Suivi régulier mensuel.

$! Exploration fonctionnelle pour terme à 41 SA : HU = 34 cm, TA normale, protéinurie à 0,3 g/L à la BU. Col non favorable. RCF 140 bpm NONR. Echographie vitalité fœtale satisfaisante, quantité de liquide normale.

$! Exploration fonctionnelle à 41SA+5J : col long, postérieur, ramolli 1 doigt, PC appliquée. Pas de contraction utérine.

$! Maturation par Propess pour terme dépassé.

!! Bishop = 3 à l’entrée en salle de naissance en pré-travail

!! Pose de Propess intra-vaginal le 14/05/14 à 11h30

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!! 15/05/14, 10h quelques contractions utérines peu douloureuses, TV : col postérieur, ramolli, mi-long, 1 doigt, poche des eaux non atteinte, passage en salle de naissance

!! 11h15 : pose analgésie péridurale

!! 11h30 : ablation du Propess, Syntocinon débuté

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!! 12h : TV col court postérieur ramolli, 2 doigts, PC appliquée, RCF 140 bpm NONR, 2 à 3 contractions / 10 min sous Syntocinon 30ml / h. Rupture artificielle des membranes, liquide clair.

397/741-

!! 18h15 : stagnation à 3 cm depuis 2h, sous Syntocinon à 120 ml / h depuis 1h, 4 à 5 CU / 10 min, LA clair

!! 18h30 : avis IDG «!stagnation à 3cm avec ralentissements uniformes précoces et variables atypiques espacées!»

!! 18h40 : avis CDG, «!stagnation à 3 cm depuis 2h avec bonne dynamique utérine sous Syntocinon depuis 1h, TV col souple, 3 cm ,PC appliquée à la CU, LA clair, CAT : poursuite du Syntocinon!»

397/741-

!! 20h40 : 5/6 cm

397/741-

!! 21h30 : col effacé souple 7cm, OIDP fixée, LA clair, température 37.3

!! RCF : ralentissements variables atypiques, appel IDG

!! Avis IDG : «!ralentissements variables atypiques brefs depuis 20 min, RCF NONR à 130 bpm par ailleurs, dilatation 7 cm, LA clair.

!! CAT : Arrêt du Syntocinon, expectative, décubitus latéral gauche!»

397/741-

!! 22h30 : température maternelle à 38.2°C, LA clair, RCF 140 bpm NONR

!! 1g de Perfalgan

!! Reprise du Syntocinon 15 ml / h

397/741-

397/741-•! 23h30

397/741-

•! 00h : appel IDG + CDG pour anomalies du RCF, avis équipe de garde : «!ralentissements variables peu profonds à 100 bpm et inférieurs à 2 min sur rythme à 140 bpm de base NONR, TV 8 cm, LA clair, CAT : arrêt du Syntocinon, LA clair!». Température 37.3°C.

•! 00h30 : reprise du Syntocinon 15 ml / h

397/741-

•! 02h15 : stagnation à 8 / 9 cm depuis 2 h, OIGA fixée, Syntocinon 45 ml / h.

•! Avis IDG : «!stagnation depuis 2h mais dynamique utérine non satisfaisante avant la reprise du Syntocinon (contractions utérines irrégulières, 2 à 3 / 10 min), RCF ralentissements variables peu profonds brefs à 140 bpm sur rythme de base à 150 bpm, LA clair!».

•! «!CAT : augmentation du Syntocinon si RCF le permet (faible risque d’acidose), sondage à demeure, réévaluation dans 1h.!»

•! Température maternelle 37.7°C.

397/741-

397/741-

•! 03h30 : température maternelle 38 °C, bilan infectieux prélevé (NFS, CRP, PV, ECBU) ,2g de Clamoxyl prescrit.

•! Leucocytes 19,4G / L, CRP 30mg/L, PV Staph Aureus ,ECBU, leucocyturie 40 000 / ml, Enterococcus sp.

•! TV : 9cm OIGA fixée, RCF ralentissement variable atypique bien oscillant, 2 CU / 10 min

397/741-

397/741-•! 03h50 : appel IDG pour anomalie du RCF, •! 04h05 : CDG sur place, appelé pour tachycardie fœtale + ralentissements •! Avis CDG : «!Tachycardie fœtale 175 bpm + ralentissements uniformes tardifs

depuis 25 min, peu profonds mais prolongés. TV 9 cm, PC fixée non engagée, bosse séro-sanguine.!» •! 04h20 : Décision de césarienne

!;:794.55.-

•! Césarienne selon Cohen •! Liquide amniotique méconial latérocidence du cordon. •! Extraction difficile du fait d’une présentation céphalique défléchie. •! 04h40 : naissance d’un garçon du 4320 g d’Apgar 1/2/4 de pH 6,92, lactates 8,6 mmol / L, pCO2 à 91 mmHg, BE – 16 mmol / L. •! Prise en charge immédiate par les pédiatres. •! Suite de la césarienne sans particularité, saignements normaux

•! Contrôle à H2, pH 6,90, lactates 17 mmol / L •! Enfant mis en hypothermie contrôlée •! Défaillance multiviscérale •! Arrêt précoce de l’hypothermie suite à un choc septique à Staphylocoque doré

CONCLUSION

¨  Décrire les anomalies du RCF de manière systémaIque

¨  Classer les anomalies du RCF selon le tableau du CNGOF

¨  Se méfier des situaIons à risque d’acidose: RCIU, liquide méconial…

¨  Analyse du RCF selon l’évoluIon du travail ¨  FormaIon conInue:

¤ Staff, RMM ¤ E-‐learning: inscripIon à Itre individuel

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