UE3 TD n°2...Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 1/20

Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 1/20

UE3 Appareil Digestif

Mardi 12 novembre 2019

Ronéotypeuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON

Ronéoficheuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON

UE3 TD n°2

Imagerie des urgences abdominales de l’adulte

Le dernier cas clinique ne peut normalement pas tomber aux partiels mais est présent dans la ronéo pour notre

connaissance personnelle. Les questions aux partiels seront transversales et demanderont des connaissances des

autres cours afin d’y répondre. La ronéo a été relue par le professeur Ronot.

Voici son mail : [email protected]


SOMMAIRE :

I/ Cas clinique n°1

II/ Cas clinique n°2

III/ Cas clinique n°3

IV/ Cas clinique n°4

V/ Cas clinique n°5

VI/ Cas clinique n°6

VII/ Cas clinique n°7

VIII/ Cas clinique n°8


I/ Cas clinique n°1

Femme de 50 ans, 95 kilos, consulte aux urgences pour douleur abdominale de début brutal, depuis 8h, irradiante

en bretelle. L’examen clinique retrouve une douleur qui bloque l’inspiration profonde et une défense localisée dans

l’hypochondre droit. Elle est fébrile à 38,5°C. L’ECG est normal. La biologie retrouve un bilan hépatique normal et

une augmentation de la CRP à 85 mg/L.

QRM 1 : Quel diagnostic suspectez-vous en première hypothèse ?

A. Angiocholite aiguë

B. Colique hépatique

C. Abcès hépatique

D. Pancréatite nécrosante

E. Cholécystite aiguë

➢ Réponse : E

Ce n’est pas une angiocholite aiguë (pas d’ictère, pas de cholestase). Ce n’est pas une colique hépatique. La colique

hépatique, est le nom donné à une douleur d’origine biliaire, il n’y a donc pas de fièvre et la CRP n’est pas augmentée

car il n’y a pas de syndrome inflammatoire. L’abcès hépatique n’est pas non plus la bonne réponse car le bilan

hépatique est normal, et la douleur est rarement irradiante en bretelle dans le cas d’un abcès hépatique. De plus,

c’est très rare. Enfin, dans une pancréatite nécrosante, la douleur est plus épigastrique et cette pathologie est moins

fréquente : ça n’est donc pas non plus la bonne réponse.

Nous avons donc ici le cas typique d’une cholécystite aigüe (qui a les caractéristiques d’un syndrome inflammatoire).

QRM 2 : Quel examen complémentaire diagnostic réalisez-vous en urgence ?

A. Aucun

B. Echographie abdominale

C. Scanner sans injection de produit de contraste

D. Bili-IRM

E. Echoendoscopie

➢ Réponses : B

L’échographie abdominale est l’examen de référence, à faire en première intention en

urgence devant toutes les suspicions de lésions hépatique ou hépato-biliaire. Les autres

examens sont à effectuer dans un deuxième temps.

Le scanner est sensible pour la cholécystite, mais est mauvais pour la détection de calcul

(de plus, c’est un examen plus cher, irradiant, qui nécessite une injection de contraste). Au

scanner, les calculs étant le plus souvent cholestéroliques, ils peuvent être invisibles, de

même densité que la bile.

Au scanner on voit rarement les calculs. On ne peut pas s’y fier pour faire le diagnostic.

Si on ne voit pas de calculs biliaires au scanner, on ne peut pas dire qu’il n’y en a pas (on

peut dire qu’on ne les voit pas).

La bili-IRM est un excellent examen mais il est moins disponible : à faire en 2nde

intention s’il y a un échec avec l’échographie et le scanner.

L’échoendoscopie n’a pas d’indication (permet un examen des voies biliaires principales

et du pancréas et non de la vésicule biliaire).

Scanner : illustration

CT montrant plusieurs

calculs de densité

différente


QRM 3 : Quels sont les 3 éléments sémiologiques radiologiques clés

permettant d’affirmer le diagnostic de cholécystite aiguë ?

A. Présence de calcul(s)

B. Murphy échographique

C. Épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire > 4 mm

D. Distension vésiculaire

E. Épanchement périvésiculaire

➢ Réponses : A, C, D

Les 3 éléments sémiologiques radiologiques clés permettant d’affirmer le diagnostic de cholécystique aigüe sont

donc :

❑ La présence de calcul(s) : structure échogène (blanche), les ondes étant réfléchies par les calculs. Il y a un cône

d’ombre derrière les calculs, car tous les échos ont été réfléchis (en bas à gauche sur l’image).

(Culture G : lithiase c’est le nom de la maladie, la lithiase c’est le fait de faire des calculs, donc on a UNE

lithiase et DES calculs)

❑ L’épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire >4 mm (on voit bien que la paroi est épaissie sur l’image)

❑ La distension vésiculaire (>40 mm de petit axe)

Les autres signes doivent être recherchés. Ils sont importants pour consolider le diagnostic, mais ils peuvent manquer.

Le murphy échographique correspond. à une douleur au passage de la sonde sur la vésicule biliaire (différent du

Murphy clinique : blocage de l’inspiration profonde à cause de la douleur). On peut aussi avoir un épanchement

périvésiculaire.

* Micro calculs hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur

Flèches : Epaississement feuilleté de la paroi vésiculaire à 9mm

>4cm : Vésicule distendue

Cholécystite aiguë lithiasique :

❑ Indication de l’imagerie : En cas de douleur de l’hypochondre droit et fièvre (= cholécystite aiguë en première

intention), on fait une échographie abdominale en première intention. Si l’échographie est normale ou si la

forme est compliquée (perforation, etc), on réalise un scanner.

❑ But de l’imagerie : Diagnostic positif et recherche de complications +++

Echographie mode B (classique en noir et

blanc)


❑ Sémiologie radiologique :

✓ Présence de calcul(s)

✓ Épaississement feuilleté de la paroi

vésiculaire >4 mm

✓ Distension vésiculaire

ATTENTION : Il existe d'autres causes d'épaississement

de la paroi de la vésicule biliaire (ascite, hypertension

portale, hépatite aiguë, etc.). Ce signe seul n'a donc pas

beaucoup de valeur mais, associé à un contexte clinique

évocateur (fièvre, douleur de l'hypochondre droit,

défense, etc.), il devient le signe clé du diagnostic de

cholécystite.

Il faut l’ensemble des signes pour parler de cholécystite aigue.

II/ Cas clinique n°2

Femme de 53 ans, consulte aux urgences pour douleur de l’hypochondre droit depuis 48H. A l’examen initial, elle

est fébrile à 39,5°C et frissonne. Vous objectivez un ictère conjonctival. Elle dit avoir « des douleurs par intermittence

depuis des mois », mais « c’est la première fois que c’est aussi fort ». La biologie retrouve un bilan hépatique très

altéré avec cytolyse et cholestase ainsi qu’une bilirubine conjuguée à 120 µmol/L, la CRP est à 185 mg/L. La biologie

confirme votre suspicion clinique de triade de Charcot.

QRM 1 : Quel examen complémentaire diagnostic demandez-vous en première intention ?

A. Scanner

B. Bili-IRM

C. Echoendoscopie

D. CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique)

E. Echographie abdominale

➢ Réponses : E

On fait une échographie abdominale car on pense d’abord à une atteinte hépatobiliaire (cf. cas 1) et parce que

l’échographie est rapidement accessible. Or, il s’agit d’une urgence thérapeutique (+++). L’imagerie ne doit pas

retarder la prise en charge.

Le scanner est réalisé si échographie est non contributive. La bili-IRM est un excellent examen, mais est peu

disponible. Elle est réalisée en 2ème intention.

L’échographie est en mode B (Classique)

sauf celle en bas à gauche qui est en Doppler

(Codage couleur différent selon le sens du

flux).

On voit sur ces images la vésicule biliaire et

le foie.

Aspect en « double rails » : le fait d’avoir à

la fois des vaisseaux portes et des voies

biliaires dilatées (normalement on ne voit

pas les voies biliaires, on ne voit que le

vaisseau porte) => on ne sait pas quelle est

la voie biliaire parmi les deux mais on sait

que la voie biliaire est dilatée.

VIBH : voies biliaires intra-hépatiques

VBP : voie biliaire principale

Voie biliaire principale dilatée

Scanner : énorme vésicule avec gros calcul géant

(flèche) et paroi épaissie et feuilletée


QRM 2 : Quelle est l’étiologie la plus fréquente d’une dilatation symptomatique des voies biliaires extra et intra

hépatiques ?

A. Calcul de la VBP (voie biliaire principale)

B. Cancer du pancréas

C. Ampullome

D. Sténose biliaire iatrogène

E. Cholangite sclérosante primitive

➢ Réponse : A

C’est le calcul de la VBP dans 80 à 85% des cas. Le cancer du pancréas est toujours à redouter surtout lorsqu’il y a

une dilation du conduit pancréatique principal associée. L’ampullome est une tumeur de l’ampoule de Vater (là où

se jette les voies biliaires). La sténose biliaire iatrogène arrive après lésion biliaire, par exemple une cholécystectomie.

La cholangite sclérosante primitive est une maladie auto-immune inflammatoire des voies biliaires (rare).

QRM 3 : Quels éléments sémiologiques échographiques sont nécessaires pour affirmer le diagnostic d’angiocholite

?

A. Aucun

B. Dilatation de la VBP > 8mm

C. Dilatation des VBIH (voies biliaires intra-hépatiques)

D. Visualisation d’un obstacle dans les voies biliaires.

E. Recherche de complications

➢ Réponse : A

Le diagnostic positif d’angiocholite est clinico-biologique. On n’a pas besoin d’un examen para-clinique pour

affirmer le diagnostic d’angiocholite (+++). Le but de l’imagerie est d'identifier l’obstacle (la cause) et les

complications afin de décider de la meilleure stratégie thérapeutique.

L’obstacle n’ayant pas été visualisé, un complément par scanner abdomino pelvien avec injection de produit de

contraste est réalisé en urgence.

Haut à gauche : axial, Droite : coronale, Bas à gauche : oblique

Sur ces images, on retrouve le foie,

la vésicule biliaire…

Point blanc : petit calcul calcifié

enclavé dans la voie biliaire

principale (voir diapo)


QRM 4 : Si ce calcul n’était pas visible en scanner, quel(s) autre(s) examen(s)aurai(en)t pu être réalisé(s) pour

identifier l’obstacle ?

A. Scanner avec opacification digestive haute

B. Echoendoscopie

C. Bili-IRM

D. Echographie avec injection intraveineuse de produit de contraste

E. PET-CT à la 11C-choline

➢ Réponses : B et C

On peut donc effectuer une échoendoscopie (on passe un endoscope par la bouche, et on effectue une échographie à

partir du duodénum) avec traitement par CPRE dans le même temps (Cholangio-pancréatographie rétrograde

endoscopique) ou une bili-IRM (IRM dédié à l’étude des voies biliaires).

Le scanner avec opacification digestive haute (ingestion d’eau avec produit de contraste pour voir l’intérieur du tube

digestif), l’échographie avec injection intraveineuse de produit de contraste (microbulles dans le sang afin de réaliser

des images échogènes) et le PET-CT à la 11C-choline ne sont quant à eux pas réalisés pour identifier l’obstacle. Le

dernier est d’ailleurs totalement aberrant.

Angiocholite aiguë :

❑ Clinique : Triade de Charcot : Fièvre + Ictère cholestatique + Douleur de l’hypochondre droit. La fièvre et

la douleur peuvent manquer chez les personnes âgées. L’ictère peut être remplacé par une cholestase.

❑ But de l’imagerie : Visualisation et caractérisation de l’obstacle (calculs dans 85% des cas) et recherche de

complications (abcès hépatique, etc).

❑ Imagerie : L’angiocholite est une urgence thérapeutique donc l’imagerie ne doit pas retarder la prise en

charge thérapeutique ! L’échographie est effectuée en première intention. Si elle est non contributive, on fait

un scanner avec et sans injection. S’il est non contributif, on fait une échoendoscopie ou une bili-IRM.

A RETENIR : Lorsque la voie biliaire n’est pas dilatée, on ne peut pas formellement écarter un obstacle lithiasique

car dans environ 30% des cas, les calculs de la voie biliaire principale n’entrainent pas de dilatation (soit parce que

l’obstacle est incomplet ou parce que la voie biliaire n’a pas eu le temps de se dilater).

III/ Cas clinique n°3

Homme de 80 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales diffuses, nausées, vomissements depuis 24H.

A l’examen initial, il est apyrétique. Vous objectivez une tuméfaction inguinale gauche non réductible. Absence de

défense abdominale. Le TR est normal. Vous suspectez un syndrome occlusif mécanique.

Image d’une bili-IRM (séquence T2 pour voir les

liquides stagnants en blanc)

A gauche : voie biliaire principale avec calcul



A. Abdomen sans préparation debout


C. Scanner

D. Abdomen sans préparation couché

E. Scanner avec opacification digestive basse

➢ Réponse : C

Le scanner est l’examen de première intention en cas de syndrome occlusif. L’ASP (Abdomen Sans Préparation) ne

doit plus être prescrit. La seule indication dans ce contexte (HAS 2009) est la constipation chronique de patients âgés

en institution ou de patient psychiatrique.

Le scanner est réalisé en

urgence : les anses du

tube digestif sont

dilatées. Le diagnostic

est donc positif : le

patient a un syndrome

occlusif.

Anse grêle incarcérée

dans la hernie inguinale

gauche

Image de droite :

On voit bien la zone de transition (*) avec

le grêle dilaté en amont de la hernie, et le

grêle plat en aval.

Images de gauche :

Haut : non injecté

Bas : injecté

Permet de voir le rehaussement des

parois du tube digestif (les parois ne

souffrent pas)

QRM 2 : Quelle est selon vous la conclusion du scanner ? Occlusion mécanique …

A. …du colon sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive.

B. … du grêle sur hernie interne G, sans signe de souffrance digestive.

C. …du colon sur hernie inguinale G, avec signe de souffrance digestive.

D. …du grêle sur bride, sans signe de souffrance digestive

E. …du grêle sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive.

➢ Réponse : E

Ici, on est déjà sur du grêle (le colon est une structure postérieure et latérale de l’abdomen). Et c’est une hernie

inguinale gauche. La souffrance digestive signifie l’ischémie et la nécrose des anses digestives.


La bride est une structure fibreuse adhérente à l’intérieur de l’abdomen sur laquelle vient se coincer une anse (c’est

la cause la plus fréquente de syndrome occlusif).

Une hernie interne c’est comme une hernie inguinale (dans la canal inguinal) sauf qu’ici les anses se coincent dans

une autre structure anatomique à l’intérieur de l’abdomen (forme rare).

QRM 3 : Quels signes scannographiques indiquent une souffrance digestive ?

A. Epanchement péritonéal

B. Hyperdensité spontané de la paroi

C. Absence de rehaussement de la paroi

D. Pneumatose pariétale

E. Pneumopéritoine

➢ Réponses : B, C, D et E

Les signes qui indiquent une souffrance digestive sont une hyperdensité spontanée de la paroi (la paroi est le lieu

d’un infarctus hémorragique : sa densité va spontanément devenir plus élevée), une absence de rehaussement de

la paroi (lorsque la paroi est nécrosée), une pneumatose pariétale (gaz piégé entre les différentes couches de la

paroi du tube digestif : signe que la paroi est en train de souffrir +++) et un pneumopéritoine (air libéré dans le

péritoine suite à une perforation des anses).

QRU 4 : Quelle est la cause la plus fréquente d'occlusion mécanique du grêle ?

A. Hernie étranglée

B. Brides

C. Maladie de Crohn

D. Volvulus

E. Entérite radique

➢ Réponse : B

Les brides sont la cause de 2/3 des occlusions. Les autres causes sont aussi possibles mais sont beaucoup plus rares.

Occlusion mécanique :

On observe une distension des anses grêles de plus de 3 cm et la présence d'une jonction entre des anses digestives

plates et des anses digestives dilatées.

❑ Imagerie : Scanner si suspicion clinique d’occlusion mécanique ❑ But de l’imagerie :

1- Confirmer la présence d’une occlusion mécanique 2- Faire le diagnostic topographique 3- Identifier la nature de l’obstacle 4- Dépister les complications (ischémie des parois, perforation…)

Pneumopéritoine Pneumatose pariétale (gaz dans la

paroi du tube digestif)


CAS PARTICULIER : l’occlusion fonctionnelle ou iléus fonctionnel. Dans ce cas, le scanner retrouve une distension

digestive avec niveaux hydro-aériques de l'ensemble des anses grêles et parfois du côlon, mais sans image de jonction

entre des anses dilatées et des anses plates. Il n’y pas d’obstacle organique. Cette occlusion est due à un arrêt du

péristaltisme des anses digestives secondaires à intervention une chirurgicale récente, à une pancréatite, à des

médicaments, etc.

IV/ Cas clinique n°4

Homme de 42 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales intenses diffuses. A l’examen initial, il est

hyperthermique à 39,2°C, tachycarde et polypnéique. Vous objectivez une contracture abdominale généralisée.

L’interrogatoire de la femme de ce patient, chef d’entreprise, rapporte une prise récente de grande quantité d’AINS

pour un lumbago. Sa femme vous donne l’ordonnance prescrite par son gastro-entérologue il y a 1 mois.

Amoxicilline : 1 g matin et soir.

Clarithromycine : 500 mg matin et soir.

Métronidazole : 500 mg matin et soir.

Oméprazole 20 mg matin et soir.

Le bilan biologique retrouve une CRP à 300 mg/L.


A. Echographie abdominale

B. Scanner

C. Abdomen sans préparation

D. FOGD (fibroscopie oeso-gastro duodénale)

E. Aucun

➢ Réponses : B

On fait un scanner abdomino-pelvien (ici injecté).

Entre les deux images en haut à

gauche, on a changé la fenêtre.

Haut Gauche : beaucoup de

contraste en l’air et le reste. On

voit un pneumopéritoine (en

avant du foie gauche).

Sur les autres images, on peut

voir un pneumopéritoine

(perforation de la paroi du

pylore)

QRM 2 : Quel est votre diagnostic ?

A. Diverticulite gastrique

B. Ulcère perforé

C. Perforation gastrique compliquant une occlusion mécanique du grêle

D. Pancréatite avec nécrose extra pancréatique

E. Appendicite sous hépatique

➢ Réponse : B

C’est un ulcère perforé qui a provoqué un pneumopéritoine.


Ulcère perforé :

C’est une complication grave des ulcères gastriques ou duodénaux, mais moins fréquente que l’hémorragie. Le

passage de liquide gastrique acide dans le péritoine est appelé « péritonite chronique » et est très douloureux. La

perforation est favorisée par la prise d’AINS+++.

C’est une contre-indication à la FOGD (on ne gonfle pas le tube digestif d’un patient qui a une perforation).

L’examen d’imagerie de première intention en cas de péritonite est le scanner. On voit un épanchement liquidien et

gazeux péritonéal et plus ou moins une solution de continuité de la paroi gastrique ou duodénale.

CAS PARTICULIER : La perforation de l’ulcère peut se faire au contact d’un organe de voisinage, notamment le

pancréas : on a alors un ulcère perforé-bouché → régression du syndrome douloureux initial, pas de pneumopéritoine

et évolution possible vers la formation d’un abcès.

V/ Cas clinique n°5

Patiente agée de 64 ans. Douleur abdominale aigue en fosse iliaque gauche avec fièvre à 38,8°C. Le bilan biologique

montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ainsi qu’une élévation de la CRP.

QRM 1 : Quel diagnostic suspectez-vous en première hypothèse devant ce tableau de douleur abdominale fébrile

en fosse iliaque gauche ?

A. Une colite infectieuse

B. Une appendicite

C. Une diverticulite sigmoidienne

D. Une sigmoidite diverticulaire

E. Un cancer colique

➢ Réponse : C

La sigmoïdite diverticulaire est un mauvais terme qu’il ne faut pas utiliser, ici nous avons une inflammation d’un

seul diverticule du sigmoïde : Diverticulite du sigmoïde

QRM 2 : Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?

A. ASP couché


C. Coloscopie virtuelle

D. Coloscopie optique

E. Scanner abdomino-pelvien

➢ Réponse : E

En cas d’urgence abdominale on fait en première intention un scanner sauf si celle-ci est localisée dans

l’hypochondre (foie et voies biliaires)

Sur le scanner on observe des bulles de gaz (flèches) avec une paroi autour, collées au sigmoïdes : ce sont les

diverticules. Certains diverticules contiennent du liquide, d’autres du gaz car ils sont en communication avec la

lumière du sigmoïde.

On suspecte une diverticulite (inflammation d’un diverticule) lorsqu’un diverticule est plus gros, plus rehaussé,

prend fortement le contraste, et tout autour la graisse, qui normalement est noire et homogène devient grise et

hétérogène : elle est infiltrée. (Triangle)

On a donc un diverticule qui va devenir pathologique par rapport aux autres, avec du contraste bien visible, et la

graisse autour qui s’infiltre à cause de l’inflammation, de l’œdème…

Imagerie : scanner avec injection (temps

portal), coupe axiale


QRM 3 : Quels sont les signes en faveur d’une diverticulite aiguë sigmoidienne ?

A. Un épaississement pariétal du côlon sigmoïde diverticulaire.

B. Une infiltration de la graisse du mésocôlon sigmoïde

C. Un pneumopéritoine de faible abondance.

D. Une dilatation du côlon sigmoïde.

E. Aucune des réponses.

➢ Réponses : A et B

La réponse C est fausse car le pneumopéritoine n’est pas un signe de la maladie mais un signe des complications

éventuelles de la maladie.

Lors d’une diverticulite la zone en regard s’épaissit (inflammation).

QRM 4 : Quel traitement est indiqué dans ce cas particulier ?

A. Traitement symptomatique

B. Une antibiothérapie orale

C. Un drainage par voie percutanée

D. Une drainage par voie endoscopique.

E. Une colectomie.

➢ Réponse : A

En cas de premier épisode de diverticulite non compliquée on fait simplement un traitement symptomatique.

Les antibiotiques ne sont utilisés que dans les cas compliqués (perforation ou abcès car il y a des germes)

Dans notre cas clinique, la diverticulite est non infectieuse donc pas d’antibiotiques.

Les diverticules sont des invaginations en doigt de gant dans la paroi de l’intestin, souvent situé dans des zones de

fragilité de la paroi.

Ils sont situés en majeure partie dans la partie basse de l’intestin, là où il y a le plus de contractions pour faire

progresser le bol alimentaire : colon gauche et sigmoïde.

QRM 5 : Quelles sont les complications de la diverticulite aiguë sigmoïdienne à rechercher systématiquement avec

le scanner ?

A. Un abcès hépatique.

B. Un abcès péri-colique.

C. Une perforation.

D. Une péritonite.

E. Une fistule colique.

F. Une sténose colique.

G. Une pyléphlébite.

➢ Réponses : A, B, C, D, E, F et G

Toutes les infections de l’abdomen se drainent dans des veines qui vont toutes finir dans la veine porte et donc dans

le foie. Tout le système splanchnique se draine donc dans le tronc porte.

La perforation peut se faire dans le péritoine, ce qui donnera une péritonite, ou dans un autre organe, on aura alors

une fistule

La sténose est une forme de cicatrisation tardive pathologique de la maladie.

La pyléphlébite est une thrombose veineuse infectée.

DIVERTICULITE AIGUË (Item 284 du collège)

Les deux complications de la diverticulose colique sont :

- La diverticulite aiguê

- L’hémorragie digestive basse diverticulaire (rectorragie)

La radiologie interventionnelle (drainage d’abcès sous guidage scanner) est indiquée en cas d’abcès accessible d’un

diamètre suffisant (5 cm)

Elle permet de réaliser une chirurgie (si nécessaire) à froid


Exemples :

VI/ Cas clinique n°6

Patiente âgée de 22 ans, en surpoids. Douleur abdominale aiguë en fosse iliaque droite avec défense à la palpation

et fièvre à 39,1°C. La douleur évolue depuis 24 heures et ne s’accompagne pas de leucorrhée. La bandelette urinaire

ne montre pas de leucocyturie. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

QRM 1 : Quels sont les deux diagnostics à évoquer en première hypothèse devant ce tableau de douleur abdominale

fébrile en fosse iliaque droite ?

A. Une maladie de Crohn.

B. Une appendicite aiguë.

C. Une diverticulite sigmoïdienne.

D. Une salpingite aiguë.

E. Une colique néphrétique.

F. Une hernie inguinale étranglée.

➢ Réponses : B et D

Les indices qui nous laissent penser à une appendicite ou à une salpingite sont le fait que ce soit une femme, jeune,

fébrile avec douleur en fosse iliaque droite.

On doit également toujours évoquer une GEU (mais elle n’était pas proposée ici).

QRM 2 : Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?

A. Un ASP de face.

B. Une échographie abdominale.

C. Une échographie pelvienne.

D. Un scanner abdomino-pelvien.

E. Un entéroscanner.

F. Une entéro-IRM.

➢ Réponse : B

En cas d’urgence abdominale on réalise normalement un scanner abdomino-pelvien mais dans le cadre d’un patient

jeune, encore plus chez une femme en âge de procréer, on commence par une échographie pour limiter les

irradiations.

Perforation diverticulaire : bulles de gaz montrées

par les flèches en dehors du sigmoïde et paroi

épaissie

Abcès péri-diverticulaire : à côté de la zone malade on

voit la formation d’une collection de liquide avec une

paroi qui correspond à un abcès de pus qui s’est formé

au contact du colon pathologique


QRM2bis : L’échographie n’est pas contributive. Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?

A. Un Abdomen Sans Préparation (ASP) de face.

B. Une échographie abdominale.

C. Une échographie pelvienne.

D. Un scanner abdomino-pelvien.

E. Un entéroscanner.

F. Une entéro-IRM.

➢ Réponse : D

QRM 3 : De quoi devez-vous vous assurer avant de le réaliser ? ➢ Attention à la grossesse

➢ Triple vérification avec les radiologues, urgentistes et manipulateurs radios. Un interrogatoire ne suffit pas,

on fait toujours un test sanguin. QRU 3 : Sur ce scanner, comment décririez-vous la localisation anatomique de l’appendice ?

A. Localisation sous-hépatique.

B. Localisation pelvienne médiane.

C. Localisation latéro-caecale interne.

D. Localisation péri-ombilicale médiane.

E. Localisation en fosse iliaque gauche.

➢ Réponse : C

On voit sur le scanner le caecum dont la parie est épaissie, avec de l’infiltration autour

Sur l’image en coupe oblique on voit l’appendice : part du caecum, avec une paroi qui se réhausse et est borgne par

rapport à l’iléon (important). Ici il est trop visible trop gros, avec une paroi épaissie et de l’infiltration à côté et de

l’air.

Pneumopéritoine : densité aérique pas entouré de paroi, donc air en dehors du tube.

L’appendice a une localisation majoritairement latéro-caecale interne mais peut également être pelvienne et mimer

des tableaux d’infections pelviennes ou sous hépatique et mimer un tableau de cholécystite par exemple.

QRM 4 : Quels sont les signes

radiologiques en faveur du diagnostic

positif de l’appendicite aiguë sur ce

scanner ?

A. Un épaississement pariétal de

l’appendice > 6 mm.

B. Une infiltration de la graisse péri-

appendiculaire.

C. Un pneumopéritoine.

D. Un épanchement péritonéal abondant.

E. Un diverticule de l’appendice. F. Un stercolithe appendiculaire.

Coupes axiales

Coupe Oblique

Le premier signe que l’on recherche est l’infiltration de la graisse : gris

hétérogène

En fosse iliaque droite on retrouve le caecum, l’appendice et la dernière anse

iléale


➢ Réponses : A, B et F

Un épaississement pariétal de l’appendice > 6 mm (donc à partir de 7mm globalement) est la définition même de

l’appendicite en imagerie. L’infiltration de la graisse est toujours présente sur les pathologies inflammatoires.

Le pneumopéritoine est un signe de complication mais pas du diagnostic même de l’appendicite.

Stercolithe : morceau de selles calcifiées venant se bloquer à la base de l’appendice : stagnation et inflammation

QRM 5 : Le scanner abdomino-pelvien permet de mettre en évidence une complication de l’appendicite.

Laquelle ?

A. Une fistule appendiculaire.

B. Une péritonite appendiculaire.

C. Une perforation de l’appendice avec un épanchement liquidien en cours de collection.

D. Un abcès tubo-ovarien.

E. Une occlusion digestive.

➢ Réponse : C

Les bulles de gaz sont normales dans l’appendice.

Cependant, on voit bien la paroi de celle-ci, puis soudain elle s’efface : on a donc une perforation qui cause une

infiltration liquidienne et gazeuse qui va se collecter.

APPENDICITE AIGUË (Item 351 du collège)

Les diagnostics différentiels de l’appendicite aiguë sont :

- Salpingite aiguë

- Pyélonéphrite aiguë

- Colite infectieuse/inflammatoire aiguë droite

- Iléite terminale dans le cadre d’une MICI

Echographie et appendicite :

➢ Examen-clé chez l’enfant

➢ Indiquée chez l’adulte jeune dont le morphotype

est favorable

➢ Signes échographiques

- Epaississement appendiculaire > 6mm

- Infiltration péri-appendiculaire

- Stercolithe

- Collection péri-appendiculaire

VII/ Cas clinique n°7

Patient âgé de 44 ans. Douleur abdominale aiguë épigastrique transfixiante évoluant depuis 24 heures. Le bilan

biologique montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles modérée et une élévation de la lipasémie à

4N.

QRM 1 : Quel diagnostic suspectez-vous en première intention devant ce tableau d’épigastralgie ?

A. Une colique hépatique.

B. Une cholécystite aiguë.

C. Un ulcère gastro-duodénal perforé.

D. Une pancréatite aiguë.

E. Un cancer du pancréas.

➢ Réponse : D

Définition de la pancréatite aiguë : douleur abdominale aiguë épigastrique transfixiante + lipasémie >3N (pas

besoin d’élément supplémentaire pour poser le diagnostic)


QRM 2 : Le diagnostic de pancréatite aiguë est confirmé. Quelles en sont les deux premières causes en France ?

A. Origine biliaire (calcul de la voie biliaire principale)

B. Origine virale (oreillons)

C. Origine alcoolique

D. Origine tumorale (cancer du pancréas)

E. Origine médicamenteuse (paracétamol)

F. Origine iatrogène (post-CPRE)

➢ Réponses : A et C

- Cause biliaire : pancréatites B

- Cause alcoolique : pancréatites A

- Les autres pancréatites sont dites « non A » « non B »

QRM 3 : Le patient n’a pas de signes de gravité. Pour réaliser le bilan en imagerie de sa pathologie, quelle est la

bonne réponse ?

A. Scanner abdomino-pelvien réalisé immédiatement

B. Scanner abdomino-pelvien réalisé dans 1 semaine

C. Scanner abdomino-pelvien réalisé à 48-72h du début de la douleur abdominale

D. Echographie abdominale réalisée dans 1 semaine

E. Echographie abdominale réalisée immédiatement

F. IRM pancréatique réalisée dans 1 semaine

➢ Réponse : C

Le diagnostic étiologique se fait à l’interrogatoire et non à l’imagerie

Le scanner a un rôle d’exploration de la gravité de la maladie

- Si on le fait trop tôt on va sous-estimer la gravité donc il faut le faire après 48-72h

- Si pas sévère (pas de défaillance d’organe) pas de scanner nécessaire

QRM 4 : D’après le scanner, la pancréatite aiguë est :

A. Une pancréatite aiguë oedémateuse

B. Une pancréatite aiguë nécrosante

C. Une pancréatite aiguë partielle

D. Une pancréatite aiguë sur pancréatite

chronique calcifiante

E. Une pancréatite aiguë sur terrain

cirrhotique avec ascite

➢ Réponse : B

Il existe 2 sortes de pancréatites :

- Oedèmateuse intersitielles (majorité : 85% environ) : gros pancréas bien réhaussé (peu graves et pas

de complications

- Nécrosantes : destruction tissu ou graisse : il ne se rehausse plus (+/- étendu selon la gravité), et

épanchement : graves et potentiellement mortelles

Imagerie : scanner avec injection (temps portal)

Coupe axiale réalisée à 72h


PANCRÉATITE AIGUË (Item 353 du collège)

(Ne pas connaître par cœur)

La définition d’une pancréatite aiguë est clinico-bilologique :

➢ PA = douleur abdominale évocatrice + lipasémie > 3N

- Le scanner abdomino-pelvien est réalisé à 48-72 heures du début de la douleur abdominale pour le

diagnostic de gravité

- L’échographie hépatobiliaire est indiquée dans les 24-48 heures pour le diagnostic étiologique

(recherche de lithiase biliaire)

- L'IRM et l'écho-endoscopie sont des examens de 2e intention. Ils permettent d'éliminer ou de confirmer

un calcul de la voie biliaire principale si un traitement endoscopique interventionnel est envisagé, et sont

utiles à distance de la poussée aiguë pour recherche une étiologie.

Compléments à l’oral :

Il n’y a pas de traitement de la pancréatite aiguë : on gère uniquement les conséquences et les complications

La sévérité (défaillance d’organe) de la maladie est évaluée par la clinique et la biologie mais pas par l’imagerie

L’opération du pancréas reste exceptionnelle

➢ Risque mortel post-chirurgical très important

➢ Si aucun autre choix

Index de gravité au scanner (CTSI)

Scanner au temps artériel : autre exemple de collection

nécrotique aiguë


VIII/ Cas clinique n°8 (non traité en cours : pas de questions aux partiels mais à savoir pour plus tard)

Homme de 45 ans, migrant, consulte aux urgences pour douleurs abdominales en FID (fosse iliaque droite) et

troubles du transit avec importante diarrhée. Antécédents de rachialgies et de pygalgies. Le patient rapporte avoir

souvent eu des crises douloureuses oculaires avec les yeux qui devenaient rouges. L’abdomen est sensible en FID

sans défense. Pas de fièvre. CRP à 15 mg/l. L’urgentiste suspecte une appendicite aiguë et demande un scanner.

QRM 1 : Quelle anomalie principale met en évidence le scanner ?

A. Appendicite aiguë

B. Occlusion colique aiguë

C. Diverticulite sigmoïdienne

D. Iléite terminale

E. Cholécystite aiguë

➢ Réponse :D

On voit une augmentation du rehaussement de l’iléon sur un long segment, avec épaississement de la paroi.

QRM 2 : Quelles causes peuvent être à l’origine d’une iléite terminale ?

A. Tuberculose B. Cancer colique C. Maladie de Crohn D. Yersiniose E.Radiothérapie

➢ Réponses : A, C, D et E

Le cancer colique ne donne pas d’iléite.


QRM 3 : Quelles anomalies met en évidence le scanner sur les coupes présentées en fenêtre osseuse ?

A.Spondylodiscites étagées

B.Ankylose du rachis dorso-lombaire

C. Ankylose des articulations sacro-illiaques

D. Fractures tassements vertebrales étagées

E. Fracture du sol fémoral gauche

➢ Réponses : B et C

On voit une fusion des corps vertébraux et une fusion des articulations sacro-iliaques (ankylose). Ceci rentre dans le

cadre d’une association entre MICI et Spondylarthropathie

QRM 4 : Quelles autres anomalies extra-digestives peuvent se rencontrer dans le cadre d’une MICI?

A.Uvéite

B. Erythème noueux

C. Chlangite sclérosante

D. Tumeurs cérébrales et rénales

E. Nodules pulmonaires

➢ Réponses : A, B et C

La cholangite sclérosante est considérée comme l’atteinte hépatobiliaire des MICI. Les tumeurs rénales ou cérébrales

ne sont pas plus fréquentes. Les nodules pulmonaires non plus.

MICI : MALADIE DE CROHN : (Item 279 du collège)

MICI :

- Crohn : discontinue : bouche → anus avec comme atteinte préférentielle l’iléite terminale.

- RCH : continue : du rectum vers le colon

Imagerie

- Examen d’imagerie souvent fait dans le cadre de l’urgence : Scanner

- Examen de référence surtout pour le suivi : Entéro-IRM

Sémiologie radiologique :

- Epaississement pariétal avec ou sans œdème de la sous-muqueuse (cible ou en cocarde)

- Infiltration de la graisse du méso voire liposcléromatose

- Signe du « Peigne » : vaisseaux hypertrophiés et bien visibles dans le méso des anses malades

- Quelques adénomégalies inflammatoires satellites non nécrosées

Complications :

- Abcès, fistule, occlusion

- Signes extra-digestifs : Uvéite, spondylarthropathie, érythème noueux, cholangite sclérosante


Dédicaces :

Mathilde :

A Eline, et à notre novembrose <3 ces 4 ronéos en ta compagnie furent un plaisir (snif c’est déjà fini)

A Stéphany, parce que la vie c’est pas un kiwi ! Et déso pour ta baisse d’audition (#WER). Je te love ma co-VP !!

Et bien sûr le mot de la fin « D’acc » x)

A mes 3 tchoins préférées, on la fait quand la raclette ??

A Alice, la plus mignonne de mes copines A Juliette, le sang de l’aorte

A Lucile, je ne sais pas qui est la plus folle entre nous deux !!

A Mahaut et Alva, on va faire trembler le chrono au PIMP (ou pas)

A JLH, qui est actuellement en train de flipper pour son poste face à mes talents en informatique

A Léa et Doréane, avec qui on aura vécu 4 jours plus que rapprochées dans ce 5m2 à Porte de Bagnolet

Eline :

-A Hana, je cite « pardon mais je suis pas dans tes dédis? Et alors que je regarde plus les ronéos parce que je suis

en D2, j’en veux une » gros love sur toi qui supporte mes mental breakdown et mes «attends faut que je t’audiote »

-A Victor et nos masters super productifs qui deviennent des séances d’astrologie

-A Léo et toutes nos aventures qui n’ont plus de sens mais trql on s’habitue

-A Steph, nos problèmes de bouffe & Uber eats compulsifs, ps: reviens à la bu i need an agrafeuse

-A l’orteil de Titi

-Au chocolat belge de Tom

-A mon duo bds qui a trop déteint sur moi, aled

-Encore à ma co roneotypeuse parce du love en plus ne se refuse jamais

-A fonfon et à malek & au retour des repas des costa du love

-Pas au sol de la kb

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