é · L’activité principale du microbiote intestinal est la fermentation des hydrates de carbone...

Avec le soutien institutionnel du laboratoire

JANVIER 2016

1, RUE AUGUSTINE-VARIOT - 92245 MALAKOFF CEDEX - TEL. : 01. 73. 28. 12. 70 - ISSN 0399 - 2659 - CPPAP 0417 T 81257

Microbiote intestinal

et antibiothérapie :

le déséquilibre assuré !

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Microbiote intestinal et antibiothérapie : le déséquilibre assuré !

SESC, 1, rue Augustine-Variot - 92245 Malakoff Cedex. Tél. : 01.73.28.12.70.Fondateurs : Dr Marie-Claude TESSON-MILLET et Philippe TESSONPrésident et directeur de la publication : Dr Gérard KouchnerDirecteur général : Julien KouchnerRédacteur en chef : Véronique RopionConception réalisation : Florence GravisSecrétaire de rédaction : François FonvieilleImprimerie : Prenant (94)CPPAP 0417 T 81257 - N° ISSN : 0399-2659Reproduction interdite de tous les articles, sauf accord de la direction. Les textes publiés sont sous la responsabilité des auteurs.Crédits photos de Une : Fotolia et Phanie

SOMMAIRE• Les antibiotiques et leurs

effets indésirables : une enquête Ipsos 2015 p. 3

• Le microbiote intestinal : un acteur majeur pour la santé de l’être humain p. 5

• Qu’est-ce qu’une dysbiose intestinale ? p. 6

• Dysbiose post-antibiothérapie : quelles manifestations cliniques ? p. 7

• Les facteurs de risque liés à l’antibiothérapie p. 8

• Certains patients sont plus à risque d’effets indésirables p. 9

• Mauvaise observance et conséquences à court et long termes p. 10

• Prescription d’antibiotiques : quels conseils à l’officine ? p. 11

La rédaction de ce numéro a été asurée par le Dr Véronique Ropion

Maîtriser le microbiote pour améliorer la santéLes connaissances sur les rôles du microbiote intestinal et ses perturbations (dysbioses) avancent à grands pas du fait des outils de biologie moléculaire qui permettent des études plus simples et plus fiables que celles réalisées par les méthodes classiques de bactériologie. Le microbiote intestinal exerce des fonctions métaboliques nombreuses de transformation des aliments non digérés dans l’intestin grêle mais aussi de substrats endogènes comme des hormones ou les acides biliaires. Il est une étape-clé de la circulation entéro-hépatique de composés endogènes ou exogènes et notamment de nombreux médicaments. Il synthétise de nombreuses substances aux effets trophiques sur la muqueuse ou au niveau systémique (des vitamines par exemple), régule le rendement énergétique des aliments et exerce une fonction de défense contre les pathogènes ingérés via l’effet de barrière. Les mécanismes de ce dernier, de mieux en mieux connus, incluent l’exclusion compétitive de microorganismes entre eux mais aussi la stimulation par des microorganismes non pathogènes de moyens de défense naturels comme les défensines ou immunoglobulines (immunité locale et systémique). On comprend nettement mieux comment des perturbations du microbiote (dysbioses induites par exemple par une antibiothérapie ou une affection intercurrente) peuvent facilement entraîner des troubles digestifs, notamment une diarrhée. Les diarrhées induites par les antibiotiques, résultant de la rupture de l’effet de barrière, exposent notamment aux infections à Clostridium difficile (dont les plus graves, les colites pseudomembraneuses sont potentiellement mortelles) mais aussi aux candidoses buccales et génitales. L’enquête récente de l’institut IPSOS montre que les troubles digestifs induits par les antibiotiques sont toujours aussi fréquents, qu’un nombre très important de malades (18 %) adaptent alors d’eux-mêmes ces traitements au risque d’en voir l’efficacité diminuer mais aussi de favoriser la dissémination des résistances dans l’environnement. Rappelons-nous aussi, comme le montre l’enquête, que tous les antibiotiques peuvent être en cause, l’amoxicilline aussi souvent que son association avec l’acide clavulanique par exemple. La durée des traitements, les antécédents de diarrhée aux antibiotiques, les âges extrêmes de la vie et une nutrition artificielle sont des facteurs augmentant le risque. Parmi les progrès notables, les outils modernes de recherche commencent à décortiquer les mécanismes de la résilience après une perturbation du microbiote et comment certains agents pharmacologiques l’améliorent.

Pr P. MarteauChef de l’unité fonctionnelle d’Hépato-Gastro-Entérologie - Hôpital St Antoine

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LES ANTIBIOTIQUES ET LEURS EFFETS INDÉSIRABLES Une enquête Ipsos 2015

En juin 2015, l’institut Ipsos a mené pour Le Quotidien du Médecin et Le Quotidien du Pharmacien, avec le soutien institution-nel de Biocodex, une enquête en vue de collecter des données sur les effets indé-sirables secondaires à la prise d’antibio-tiques ainsi que sur le comportement des patients présentant ces effets indésirables. Sur un échantillon de 2003 personnes, 721 ont reçu – ou un enfant de leur foyer - un traitement antibiotique au cours des 6 derniers mois (entre décembre 2014 et mai 2015). L’analyse plus approfondie de la nature des effets indésirables et du com-portement des patients repose sur l’inter-rogation de 502 personnes ayant souffert ou qui avaient un enfant ayant souffert d’effets indésirables post-antibiothérapie.

27%

PRÉVALENCE DES EFFETS INDÉSIRABLES

...des sujets ayant reçu un antibiotique ont déclaré avoir présenté un ou des effet(s) indésirable(s).

ANTIBIOTIQUES À L’ORIGINE DES EFFETS INDÉSIRABLES

6 % Josamycine

6 % Cefpodoxime16 % Ne sait plus

12 % Autre traitement

5 % Pristinamycine

5 % Céfixime

Amoxicilline* Amoxicilline + acide clavulanique

25 % 25 %

Les effets indésirables sont survenus dans 50 % des cas sous amoxicilline et sous amoxicilline + acide clavulanique, à part égale entre les 2 antibiotiques.

* Selon le Vidal, la fréquence des diarrhées sous amoxicilline est de 1 % à 10 %. Le pourcentage très élevé observé ici pourrait s’expliquer par le nombre important de patients auxquels on prescrit de l’amoxicilline

NATURE DES EFFETS INDÉSIRABLES

Il s’agissait majoritairement de troubles digestifs à type de diarrhées et maux de ventre.

49 %Diarrhée

47 %Maux de ventre

28 %Allergie(démangeaisonsboutons)

22 %

29%12 %

DÉLAI D’APPARITION ET DURÉE DES EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables se sont manifestés dès le premier jour (31 %) ou principalement au milieu du traitement (57 %).

JOURSJOURSJOURSJOURS

7jours

JOURS

27 %1 ou 2

29 %3 ou 4

25 %5 à 9

19 %10 et +

Mycose (buccalevaginale)

Durée moyenne des effets indésirables

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Les commentaires du Pr Philippe Marteau« C’est une enquête très in-téressante sur nos pratiques quotidiennes. L’antibiothéra-pie est fréquente et je trouve intéressant de savoir ce qui se fait dans la « vraie » vie. Cette enquête nous rappelle donc que dans la « vraie » vie, les

troubles induits par les antibiotiques sur le mi-crobiote et le confort intestinal sont très fré-quents (27 %). Aujourd’hui, nous savons que les antibiotiques impactent non seulement les mauvaises bac-téries mais également les bonnes qui nous protègent et qu’on appelle le microbiote in-

testinal. De ce fait, on comprend qu’il puisse survenir des événements indésirables digestifs dus à l’antibiothérapie.Cette enquête nous apprend également que lorsque survient un événement indésirable à l’occasion d’une prescription médicamen-teuse, les patients adaptent eux-mêmes le traitement. Ils arrêtent ou diminuent le traite-ment antibiotique dans 18 % des cas, ce qui est considérable. Rappelons-nous ce pour-centage élevé. Essayons d’aider nos patients à suivre le traitement en comprenant comment ils peuvent réagir face à des événements indé-sirables, et sachant cela, en prévenant ce type de réactions pour que les infections soient, en fin de compte, mieux traitées. »

57 %43 %Lorsque l’effet indésirable concerne l’enfant, la propension à appeler ou à consulter un professionnel de san-té est plus importante : 66 %

18 % ont diminué ou arrêté le traitement antibiotique de leur propre initiative. Cette propension est de 12 % lorsque cela concerne l’enfant du foyer.

ATTITUDE DES PATIENTS EN CAS DE SURVENUE D’EFFETS INDÉSIRABLES

« J’ai arrêté de moi-même le traitement antibiotique »

« J’ai attendu que cela passe en poursuivant le traitement antibiotique »

4 %22 % 22 %

11 %14 %« J’ai diminué de moi-même le traitement antibiotique » 1 %

Cette enquête met en évidence le pourcentage non négligeable d’effets indésirables survenus au cours du traitement par des antibiotiques à spectre large. Contrairement à ce qui est cou-ramment admis, l’amoxicilline a entrainé autant d’effets indésirables que l’association amoxicil-line/acide clavulanique. De nombreux patients arrêtent ou modifient de leur propre initiative le traitement antibiotique initialement prescrit.

CONCLUSION

ne contactent pas un professionnel de santé

contactent un professionnel de santé

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LE MICROBIOTE INTESTINAL : UN ACTEUR MAJEUR POUR LA SANTÉ DE L’ÊTRE HUMAIN

On a appris énormément ces dernières an-nées sur le microbiote. En effet, de nouveaux outils permettent de le décrire et surtout de comprendre ses fonctions. Le microbiote intestinal constitue un éco-système complexe dont l’impact sur la santé de l’homme est aujourd’hui reconnu (1). Il est constitué de différents micro-organismes (virus, parasites, archae, bactéries) dont les bactéries forment le groupe le plus repré-senté. On considère donc que le microbiote intestinal est l’ensemble des bactéries qui colonisent notre tube digestif (1), soit environ 1014 bactéries, majoritairement anaérobies, ré-parties en 4 phyla bactériens, dont 2 prédo-minent : les Bacteroidetes et les Firmicutes (1, 2). On a découvert que le microbiote intestinal aide au fonctionnement intestinal via la ré-gulation de la sensibilité, de la motricité in-testinales et l’immunomodulation – soit la protection contre les infections, notamment digestives mais non exclusivement (2,3,4). Le microbiote intestinal contribue à l’immuno-modulation en interaction avec les systèmes immunitaires innés et acquis (4). Le système immunitaire intestinal développe des ré-ponses protectrices humorale et cellulaire envers les bactéries, virus ou parasites en-téropathogènes (1). La réponse humorale consiste surtout en la sécrétion d’anticorps spécifiques des muqueuses, les immunoglo-bulines A (IgA), qui bloquent l’adhésion de bactéries pathogènes, la multiplication virale dans l’entérocyte et qui neutralisent les en-térotoxines (1). La réponse cellulaire quant à elle, fait appel, entre autres aux lymphocytes intraépithéliaux qui permettent de mainte-nir l’intégrité de l’épithélium intestinal (1). Le microbiote intestinal joue un rôle de bar-rière contre les pathogènes via une exclusion compétitive et la production de substances antibactériennes, comme les défensines ou les cathélicidines (2).Le microbiote a également des fonctions mé-taboliques de transformation des aliments avec des effets sur de nombreux organes (3, 4). L’activité principale du microbiote intestinal est la fermentation des hydrates de carbone qui produit des acides gras à chaine courte

(acétate, butyrate, propionate), sources d’éner-gie et de carbone et utiles dans la préven-tion de l’accumulation de composés toxiques comme le D-lactate (2, 5). Le butyrate et le pro-pionate entrent dans la régulation de la phy-siologie intestinale et de la fonction immuni-taire ; l’acétate agit comme un substrat pour la lipogenèse et la gluconéogenèse (5). Il a égale-ment été montré que ces métabolites ont un rôle clé dans la résolution de l’inflammation (5). La fermentation des hydrates de carbone donne la base scientifique pour rationali-ser une alimentation fonctionnelle ayant pour but d’améliorer la santé intestinale et également d’impacter les activités du mi-crobiote liées à la physiologie systémique de l’hôte au travers d’axes de communica-tion nouvellement découverts comme l’axe intestin- foie, l’axe intestin-cerveau et l’axe intestin-cerveau-peau (5). On parle parfois de « 2e cerveau ». Ce n’est évidemment pas un cerveau, mais il existe des interactions entre le microbiote, le cerveau, le cœur, les vaisseaux, le risque de diabète(3,5,6). Par exemple, on prescrit des antibiotiques ou on perturbe le microbiote par une mala-die intestinale et on peut observer des ef-fets systémiques sur la santé, dus à cette perturbation du microbiote intestinal ou dysbiose (5). Toutes ces données représentent aujourd’hui l’actualité du spécialiste du micro-biote intestinal.

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QU’EST-CE QU’UNE DYSBIOSE INTESTINALE ?

Une dysbiose est une perturbation du microbiote intestinal qui concerne sa composition ou ses fonctions, avec des conséquences pour l’hôte, c’est-à-dire pour l’homme, car elle peut conduire au développement de différentes maladies (5). A titre d’exemple, après la prise d’un antibiotique, certains microbes sont détruits, les équilibres sont changés et c’est là que sur-viennent une diarrhée, des ballonnements et un inconfort (7).

Principales causes de dysbiose intestinaleLes dysbioses peuvent être dues à des anti-biotiques (7), mais également à des maladies (5). D’une part, des maladies aiguës qui per-turbent l’équilibre, ce qui entraîne une pertur-bation des fonctions du microbiote pendant un certain temps, avec souvent la survenue d’une diarrhée. Ensuite, il y a un temps pour le retour à l’équilibre, ce qu’on appelle la résilience ; l’écosystème résiste à la pertur-bation puis, une fois déséquilibré, il revient progressivement à l’équilibre, ce qui prend du temps. Pendant cette résilience, la personne est malade ; elle a un dysfonctionnement in-testinal. La tendance du microbiote intesti-nal à retrouver sa composition naturelle, in-cluant les mêmes espèces dominantes, un à deux mois après l’antibiothérapie, renseigne sur la résilience d’un microbiote équilibré (7). Ceci suggère que des déterminants très puis-sants pourraient jouer un rôle dans l’homéos-tasie du microbiote intestinal (7).Néanmoins, la récupération et la stabilisation de la diversité de la composition du micro-biote peut prendre des mois, et la nouvelle composition bactérienne peut être significa-tivement différente de celle existant avant le traitement antibiotique (8). D’autre part, il y a des maladies chroniques qui perturbent de façon prolongée le microbiote. C’est le cas des maladies inflammatoires de l’intestin, de l’obésité ainsi que de nombreuses autres situations (2, 8). Les patients atteints d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, présentent un microbiote intestinal dont la diversité microbienne et la concentra-tion en bactéries immuno-modulatrices sont plus basses que chez les sujets sains (8). L’obé-sité a également été associée à une moindre diversité microbienne intestinale (8).On observe également des dysbioses au cours de cancers comme le cancer du côlon (5, 8). On pense que dans les années à venir, existeront des tests diagnostiques de

maladies, basés sur la perturbation du mi-crobiote : on analysera le microbiote d’une personne pour savoir si elle est susceptible d’avoir un cancer colique.Dans toutes ces situations cliniques dans lesquelles existe une dysbiose, les cher-cheurs-cliniciens cherchent à savoir si en rééquilibrant le microbiote, on pourrait amé-liorer la santé de la personne qui l’abrite (5).Enfin, tout ce qui perturbe le transit intestinal, perturbe ce qui est au milieu du transit c’est-à-dire le microbiote. Par exemple, on a décrit des anomalies du microbiote intestinal dans l’intestin irritable, la colopathie fonctionnelle (2). Parmi les dysbioses dues aux médicaments, les effets les plus importants et les plus directs sur la composition microbienne sont dus aux antibiotiques (8). Il a été clai-rement démontré que l’utilisation des an-tibiotiques a plusieurs implications à court et long termes dans l’écologie du micro-biote (4). D’autres médicaments comme les chimiothérapies ou la radiothérapie peuvent également perturber le microbiote (8).

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Les manifestations cliniques d’une dysbiose peuvent survenir pendant, après et même un certain temps après une antibiothéra-pie (9, 10). La dysbiose se manifeste en général par des troubles digestifs ; le plus fréquent étant la diarrhée (11). En population générale, l’incidence des diarrhées associées aux anti-biotiques varie de 5 à 25 % en fonction de la molécule prescrite et du terrain (11). Il s’agit soit d’une diarrhée dite « simple », qui s’arrête rapidement - parfois à l’occasion de conseils alimentaires – notamment la diminution du lait ou des crudités ; soit d’une diarrhée plus sévère ou colite (11). Le mécanisme de ces colites est souvent la perte de la fonction de barrière du microbiote intestinal qui protège contre les pathogènes (11). Dans ces circonstances, le pa-thogène le plus fréquent est Clostridium diffi-cile et la colite la plus sévère à Clostridium dif-ficile est la colite pseudo-membraneuse (9). Il y a 3 morts par jour en France par colite pseu-do-membraneuse ; c’est donc une pathologie grave et fréquente, qui se manifeste souvent par une diarrhée abondante, verte avec de la fièvre et éventuellement une hyperleucocytose et une altération de l’état général (12). D’autres entéropathogènes peuvent être responsables de colite, comme par exemple Klebsiella oxyto-ca dont le rôle est évoqué dans la colite hémor-ragique post-antibiotique, caractérisée par une diarrhée glairo-sanglante et habituellement ré-

solutive à l’arrêt du traitement antibiotique (9). Enfin, parmi les perturbations écologiques, il y a les candidoses qui peuvent être des can-didoses digestives, et/ou des candidoses buc-cales ou génitales (10, 13).

Comment la prise d’antibiotique(s) peut-elle entraîner une candidose buccale ou vaginale ? Il y a énormément de microbes dans l’intestin. Il y en a également au niveau de la bouche, des gencives, de la langue et du vagin (5). Quand ces microbiotes sont perturbés, leurs fonctions de défense contre les Candida sont diminuées (14). On pense que ce n’est pas seu-lement l’écosystème local buccal ou vaginal qui peut influer sur le risque de candidose buccale ou vaginale mais également l’écosys-tème intestinal (15). En effet, quand on donne certains probiotiques par le tube digestif, on peut changer le risque et l’équilibre de l’éco-système vaginal, qui est complètement indé-pendant de l’écosystème digestif (14). De nombreuses hypothèses et des méca-nismes qui peuvent s’associer les uns aux autres expliquent cet état de fait. La présence de microbes est perçue par des récepteurs in-testinaux ; ceux-ci stimulent les défenses pas seulement dans l’intestin mais également dans d’autres organes ; c’est ce qu’on appelle l’immu-nomodulation (4).

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DYSBIOSE POST-ANTIBIOTHÉRAPIE : QUELLES MANIFESTATIONS CLINIQUES ?

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LES FACTEURS DE RISQUE LIÉS À L’ANTIBIOTHÉRAPIE

L’étendue des altéra-tions du microbiote in-testinal, dues à l’utili-sation d’antibiotiques dépend de plusieurs facteurs : (i) le spectre de l’antibiotique, (ii) la dose et la durée du trai-tement, (iii) la voie d’ad-ministration et (iv) les propriétés pharmacoci-nétiques et pharmaco-dynamiques de l’anti-biotique (13). L’utilisation d’antibio-tiques à spectre large « rend vacantes » des niches écologiques in-testinales antérieure-ment occupées, per-mettant en cela à des organismes pathogènes ou toxigènes de s’établir et de proliférer, entraînant des in-fections gastro-intestinales (16). Ces antibio-tiques sont les plus fréquemment impliqués dans la survenue d’infections à C. difficile, principale cause de diarrhée infectieuse asso-ciée aux antibiotiques et de colites pseudo-membraneuses, et ce particulièrement quand ils sont administrés par voie orale (17). Une enquête Ipsos de 2015, rapporte le même pourcentage d’effets indésirables (tous types confondus) sous amoxicilline et amoxicilline + acide clavulanique, soit 25 % pour chaque antibiotique. Ce pourcentage élevé pourrait s’expliquer par le nombre important de patients auxquels l’amoxicil-line est prescrite. Néanmoins, le fait que l’amoxiciline seule puisse entraîner un in-confort intestinal aussi souvent qu’en as-sociation avec l’acide clavulanique est une donnée intéressante.Certains antibiotiques, notamment ceux qui sont concentrés dans l’intestin, sont un peu plus agressifs que d’autres sur l’écosystème intestinal et donc plus pourvoyeurs d’effets indésirables. Cela concerne les antibiotiques peu ou pas absorbables et les antibiotiques à sécrétion biliaire (11). Dans ce dernier cas, les antibiotiques passent plusieurs fois dans

l’intestin, ce qui entraîne plus d’impact sur l’écosystème intestinal.La durée de l’antibiothérapie est également importante. C’est un facteur de risque de diarrhées associées aux antibiotiques, en particulier en cas de traitements prolon-gés (17) et répétés (11).Statistiquement, les associations d’antibio-tiques entraînent aussi plus d’événements indésirables (17). Enfin, on voit même que des populations sont un peu plus à risque d’avoir des événements indésirables que d’autres, comme les âges extrêmes de la vie (11, 17). Si certaines molécules peuvent présenter plus de risques d’événements indésirables que d’autres, il faut que le clinicien garde en tête, qu’en termes de statistiques, il n’existe pas d’antibiotiques sans risque de survenue d’événements indésirables, notamment de type digestif par action sur le microbiote. En effet, tous les antibiotiques peuvent agir sur l’écosystème intestinal (16), y compris le métro-nidazole, précisément utilisé pour traiter les infections intestinales (12).Il est également important que le clinicien parle avec son patient de l’éventualité de la survenue d’effets indésirables et le cas échéant, mette en place une stratégie de prévention.

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CERTAINS PATIENTS SONT PLUS À RISQUE D’EFFETS INDÉSIRABLES

Identifier les patients plus à risque d’avoir un effet indésirable sous antibiothérapie est in-téressant car cette démarche est susceptible d’entraîner une éventuelle stratégie de pro-tection du microbiote. On sait depuis longtemps que les personnes âgées (plus de 65 ans) ou au contraire les enfants en bas âge (moins de 6 ans) ont plus de troubles digestifs (11). Les personnes qui ont déjà des troubles diges-tifs, comme ceux qui ont déjà le microbiote perturbé sont plus à risque de développer des effets indésirables dus à l’antibiothérapie (11). Parmi ces derniers, citons les personnes qui ont un syndrome de l’intestin irritable, une maladie inflammatoire de l’intestin ou une maladie coeliaque (2), mais également ceux qui suivent une chimiothérapie (8, 17).

Les patients qui ont des antécédents de diarrhée associée aux antibiotiques, une maladie sous-jacente sévère, des comorbidi-tés ou une immunodépression représentent également des terrains fragiles et donc plus susceptibles de développer une diarrhée as-sociée aux antibiotiques (11).

Les personnes qui reçoivent plusieurs antibio-tiques en même temps ou qui reçoivent des antibiotiques pendant de longues périodes sont aussi des sujets à risque (11). Un autre groupe de facteurs de risque concerne l’hospitalisation des patients (11). Il s’agit de la durée de l’hospitalisation, des interventions chirurgicales ainsi que des procédures gas-tro-intestinales non chirurgicales, comme la nutrition artificielle médicalisée à l’hôpital dont les sondes naso-gastriques (11).Enfin, un séjour en unité de soins intensifs ou la durée de l’hospitalisation peuvent re-fléter une exposition à C. difficile plus impor-tante (17).

Affections digestives chroniques et microbioteLa pathogénie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) n’est pas complètement élucidée (1). Néanmoins, il apparaît que la maladie de Crohn et la RCH sont dues à une activation du système immunitaire mu-queux intestinal inappropriée, chez des sujets génétique-ment prédisposés (1). Le microbiote intestinal, en contact permanent avec le mucus et les cellules épithéliales intestinales, exerce probablement un rôle majeur dans la survenue et/ou l’entretien des lésions intestinales ; la microflore jouant un rôle délétère pro-inflammatoire (1). Par ailleurs, il a été mis en évidence des anomalies du mi-crobiote intestinal au cours des MICI, caractérisées par une forte instabilité du microbiote au cours du temps, la présence d’environ 30 % de bactéries inhabituelles, une restriction de la biodiversité généralement aux dépens du phylum des Firmicutes ainsi qu’une augmentation de la concentration bactérienne muqueuse (1).En ce qui concerne le syndrome de l’intestin irritable, sa prévalence, élevée dans les populations occidentales, se situe entre 10 et 20 % (2). Parmi les mécanismes multiples qui sous-tendent ce syndrome, figurent les variations qualitatives et quantitatives du microbiote intestinal (2). La prolifération bactérienne dans l’intestin grêle peut ex-pliquer la physiopathologie des symptômes de l’intestin irritable (2). Enfin, plusieurs études ont clairement montré que la dys-biose intestinale est associée à la maladie coeliaque (2).

Toutes ces populations sont plus à risque de survenue d’effets indésirables et il faut sa-voir les identifier en amont de la prescription d’antibiotiques.

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MAUVAISE OBSERVANCE ET CONSÉQUENCES À COURT ET LONG TERMES

L’enquête de l’institut IPSOS montre que 18 % des patients arrêtent ou diminuent le traitement antibiotique prescrit, ce qui est considérable. Les conséquences possibles à court et long termes d’une mauvaise ob-servance d’un traitement antibiotique ne sont pas anodines. Quand un traitement n’est pas bien suivi, il risque d’être inefficace (18). Le premier risque de la mauvaise observance d’un traitement antibiotique est donc celui d’une infection qui est mal soignée et qui perdure (18). L’autre risque est un risque écologique pour la personne elle-même et pour l’environne-ment d’une manière générale. En ce qui concerne la personne elle-même, le microbiote ayant été perturbé par l’an-tibiotique, cette personne risque de déve-

lopper des symptômes aigus de diarrhée ou d’autres effets indésirables. Le risque réside également dans le fait que la per-turbation peut durer un certain temps (4), comme le suggèrent de plus en plus de ré-sultats - certaines espèces spécifiques du microbiote pouvant être affectées positi-vement ou négativement sur des périodes de temps longues après antibiothérapie (13). A noter qu’on observe statistiquement plus d’intestins irritables dans les suites d’une antibiothérapie (19). Concernant l’environnement, quand on prescrit des antibiotiques même pendant de courtes périodes, les microbes qui survivent s’adaptent et deviennent résistants (20). La résistance aux antibiotiques est un en-jeu majeur de santé publique (21). Le déve-loppement de bactéries résistantes et de gènes à l’origine de la résistance dépend de différents facteurs dont le principal est l’usage excessif et inapproprié des antibio-tiques (13, 21) – à savoir les prescriptions ina-daptées et l’auto-médication (21). Par ailleurs, l’intestin semble être un milieu idéal pour la transmission de gènes résis-tants (13). Après la sélection initiale des gènes résistants dans la flore intestinale commen-sale, ceux-ci peuvent être transmis aux bac-téries pathogènes (13). De fait, parallèlement à l’altération du microbiote intestinal, la princi-pale inquiétude concernant l’usage des anti-biotiques à large spectre est la propagation de la résistance bactérienne via le transfert hori-zontal de gènes (4). En effet, il a été montré que parmi différents milieux, le microbiote intestinal est 25 fois plus susceptible de fa-voriser le transfert horizontal de gènes (4). Ceci ayant pour résultat le développement d’un réservoir de gènes résistants (4).La résistance microbienne concerne donc à la fois le sujet qui porte des microbes ré-sistants et l’environnement via la dissémina-tion des gènes de résistance par le sujet (20). Consécutivement à cela, les professionnels de santé ont de plus en plus de difficultés à utiliser certains antibiotiques, qui perdent de leur efficacité (13).

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PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES : QUELS CONSEILS À L’OFFICINE ?

Quels commentaires les résultats de l’enquête Ipsos vous inspirent-ils ?

« Je suis surprise d’apprendre que seuls 9% des adultes vont voir leur pharmacien pour lui faire part d’effets indésirables liés à l’antibiothérapie et seulement 3% des parents vont solliciter le pharmacien pour les enfants ! Ces chiffres bas doivent nous inciter à nous interroger sur notre façon de susciter l’échange avec le patient au sujet des effets indésirables des médicaments. Le pharmacien est un des ac-teurs privilégiés pour accueillir le patient sans rendez-vous, il est là pour permettre ce lien et pour peut-être mieux communiquer sur sa compétence à recueillir ces paroles de patients. J’ai été aussi relativement surprise de constater la même pré-valence d’effets indésirables déclarés sous amoxicilline et sous amoxicilline-acide clavulanique. Cela peut se justifier probablement par le fait que les patients sont très souvent sous amoxicilline seule. En revanche, aucune surprise en termes de types d’effets indésirables (diarrhées, maux de ventre, candidoses) ; il s’agit d’effets classiquement décrits. »

Un patient arrive à l’officine avec une prescription d’antibiotiques : quelle attitude adopter ?« Dans un premier temps, il convient d’identifier les antécédents du patient en termes d’antibiothérapies – par exemple s’il a déjà eu des effets indésirables sous antibio-tiques, notamment à large spectre-, s’il fait partie des personnes « fragiles » - par exemple, personnes âgées, enfants, s’il présente une affection intestinale type colo-pathie ou MICI … Enfin, il convient de vérifier que le patient est vraiment conscient de la nécessité de prendre une antibiothérapie et des enjeux de son traitement. »

Quelle attitude adopter vis-à-vis des événements indésirables potentiels des antibiotiques ?« Face aux effets indésirables, la difficulté pour l’équipe pharmaceutique est d’être en amont de l’effet pour accompagner le patient, sans pour autant l’inquiéter et nuire à son observance, et sans remettre en cause la pertinence de la prescription. Ce qui est complètement indispensable dans certaines situations, c’est de prévenir le patient de la survenue éventuelle de certains effets indésirables (potentiellement graves mais pas forcément fréquents ou pas forcément graves mais au contraire fréquents).

Donc, avant que le patient découvre la notice et s’inquiète, pourquoi ne pas l’infor-mer amont, en sachant que le message sera à adapter à chaque patient selon sa sensibilité. Enfin, notre façon d’anticiper cette survenue d’effets indésirables peut être également d’envisager, si le patient a une fragilité particulière au niveau diges-tif, les conseils à lui donner en termes de préservation de la flore intestinale. Il peut s’agir de traitements adaptés, qui sont parfois même déjà prescrits par le médecin, ou de conseils associés, avec des levures par exemple, qui vont permettre de pré-server cette flore intestinale. »

INTERVIEW de Nathalie CALOP, Dr. en Pharmacie - Dr. es Sciences de l’Education -

Co-gérante d’un Organisme de DPC : C&J FORMATION

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Références :

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