.AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS AUTISMES ET TROUBLES ENVAHISSANTS

DU DEVELOPPEMENTDU DEVELOPPEMENT

Nouvelles classifications - conséquences

FMC Psychiatres FCBESANCON le 02/12/2010

HISTORIQUE CADRE NOSOLOGIQUE ACTUEL

RECHERCHES

MODES DE PRISES EN CHARGE

Professeur Paul BIZOUARD, Pédopsychiatrie CHU Besançon

REPERAGE CLINIQUE ANCIEN REPERAGE CLINIQUE ANCIEN

CHEZ CERTAINS ENFANTSCHEZ CERTAINS ENFANTS D'UN COMPORTEMENT PARTICULIERD'UN COMPORTEMENT PARTICULIER

ASSOCIANT ASSOCIANT

UN ISOLEMENT DU MONDE

DES ANOMALIES PERDURANTES AU COURS DU DEVELOPPEMENT :

- de la communication -du langage sans surdité

- des relations sociales

ET LA REPETITION DE COMPORTEMENTS STEREOTYPESgestes -mots

EVOLUTION DES CONCEPTSEVOLUTION DES CONCEPTS - Après ITARD, PINEL, ESQUIROL, SEGUIN, BOURNEVILLE, BINET……

- Après la démence précocissime de HELLER

- LE «SYNDROME AUTISTIQUE » DECRIT DANS LA SCHIZOPHRENIE DE L’ADULTE (BLEULER 1911) EST ETENDUE A L’ENFANT (POTTER)

- L’AUTISME DE KANNER (1943) : « MALADIE »SPECIFIQUE A L’ENFANT dans le cadre des PSYCHOSES INFANTILES accessibles à la psychothérapie :

époque des rivalités entre Mélanie KLEIN et Anna FREUD

- Puis retour aux « SYNDROMES AUTISTIQUES » dans le DSM (1960) puis aux « TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT » (DSM IV 1980) : Approches comportementales

- Tandis qu’en France MISES (1988) propose la CFTMEA

DEFINITION DEFINITION

• Le terme « autisme » est actuellement utilisé pour désigner :

« un trouble précoce et spécifique du « un trouble précoce et spécifique du développement de l’enfant, entravant durablement développement de l’enfant, entravant durablement ses relations , en premier lieu avec sa famille, ses relations , en premier lieu avec sa famille, risquant ainsi de perturber considérablement son risquant ainsi de perturber considérablement son épanouissement personnel et ses relations épanouissement personnel et ses relations sociales ».sociales ».

CLASSIFICATIONS CLASSIFICATIONS

• Depuis 1980, les classifications internationales (DSM – CIM) utilisent le terme

«Troubles envahissants du développement » «Troubles envahissants du développement »

TEDTED ± typiques± typiques pour désigner ce qui est appelé

• En France «Psychoses précoces  » dont font partie Autisme Autisme

et troubles apparentés (TED) et Dysharmonieset troubles apparentés (TED) et Dysharmonies (= MCDD ? ) dans la CFTMEA

CFTMEA -R (2000) : psychoses précoces = TED dont Autisme

CIM 10 : Troubles envahissants du développement (1993)

DSM IV : Troubles envahissants du développement (1994)

Autisme typique Autisme typique Autisme Kanner

Autres formes de l’autisme Autisme atypique TED non autrement spécifié

Psychose précoce déficitaire

Syndrome d’Asperger Syndrome d’Asperger Syndrome d’Asperger

Dysharmonie psychotique

Syndrome de Rett Syndrome de Rett

Trouble désintégratif de l’enfance (dont syndrome de Rett)

Autre trouble désintégratif Trouble désintégratif

Hyperactivité avec retard mental et stéréotypies

Autres psychoses précoces ou autres TED

Autres TED TED non autrement spécifié

Psychoses précoces ou TED non spécifié

TED sans précision

FREQUENCEFREQUENCE

• de 4 à 5 pour 10 000 pour les formes les plus « typiques » en 1980

• de 9 à 20 pour 10 000 pour l’autisme   « au sens large » = TED en 2000

• 63 pour 10 000 en 2009 = 1 pour 150 efts selon Fonbonne en 2009

• de 60 000 à 100 000 en France (60 millions hbts)

• environ 1 000 à 1 500 en Franche-Comté (1,1 million hbts)

EXPLOSION DE LA FREQUENCE ?

Liée à

• Diagnostic meilleur, plus précoce ?

• Éventail clinique plus large ?

RAPPELRAPPELSEMIOLOGIE TYPIQUESEMIOLOGIE TYPIQUE

• Constituée vers l’âge de 2 – 3 ans

• Une triade de symptômes, qui deviennent des « troubles »

- De la Socialisation

- De la Communication dont langage ± altéré

- Du Comportement

Qui varient d’un cas à l’autre

• Le Développement lui-même peut être retardé

RAPPEL

• Le diagnosticLe diagnostic de l’autisme et des TED de l’autisme et des TED

est cliniqueest clinique : repérer sur des personnes des signes de fonctionnement autistique

* Il n’existe aucun marqueur biologique et aucun test diagnostique absolument spécifiques connus à ce jour.

A propos de la cliniqueA propos de la clinique

Et de l’étiopathogénie…Et de l’étiopathogénie…

• Les conceptions de l’autisme ont considérablement évolué. Il est maintenant admis – qu’il correspond à divers facteurs neurodéveloppementauxcorrespond à divers facteurs neurodéveloppementaux – qu’il s’exprime par des troubles cognitifs et affectifstroubles cognitifs et affectifs spécifiques – que la génétique joue un rôlela génétique joue un rôle dans la pathogénie.

• La rechercheLa recherche s’efforce aussi d’établir les d’établir les correspondancescorrespondances entre les différents approches, ainsi ainsi que les liensque les liens entre facteurs étiologiques et aspects phénoménologiques des troubles autistiques

DIFFICULTES DES RECHERCHESDIFFICULTES DES RECHERCHES NECESSAIRES DANS LA DUREE (plusieurs années) plus souvent RETROSPECTIVES que PROSPECTIVES

TABLEAUX CLINIQUES VARIES, ATYPIQUES, HETEROGENES

CENTREES SUR DES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX plus faciles à mesurer, mais réducteurs

MULTIPLICATION, ASSOCIATION DES FACTEURS ETIOLOGIQUES POTENTIELS : - PSYCHOLOGIQUES ET SOMATIQUES

- CONSTITUTIONNELS ET ACQUIS

ROLE DES ROLE DES INTERACTIVITES INTERACTIVITES

GENOMES ENVIRONNEMENT

PSYCHE SOMA

AUTISME ENFANT

PSYCHODYNAMIQUE DEPRESSION FAMILIALE

AVANCEES DE LA RECHERCHEAVANCEES DE LA RECHERCHE1 - DANS LA MISE EN EVIDENCE DE PATHOLOGIES

ASSOCIEES : neurologique, métabolique, suites périnatales

2 - DANS LA MISE EN EVIDENCE DE MARQUEURS DE MARQUEURS DE L’AUTISMEL’AUTISME

- en génétique- en neurobiochimie- en neurophysiologie, neuroimagerie - en fonctionnement cognitif- en carences nutritionnelles

3 - DANS l’INTERACTIVITEDANS l’INTERACTIVITE DES DIFFERENTS PROCESSUS EN CAUSE DANS L’ORGANISATION OU FONCTIONNEMENT AUTISTIQUE

INTERÊTS DE L’ORIENTATION INTERÊTS DE L’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE PRECOCEDIAGNOSTIQUE PRECOCE

Limiter l’erranceLimiter l’errance et le stress des familles et leur

permettre d’avoir accès à l’information et à des

conseils pratiques. Permettre la prise en charge plus précoceen charge plus précoce de

l’enfant avec sa famille Limiter pour l’enfant les risquesles risques de survenue de

surhandicapssurhandicaps (troubles du comportement,

dépression maternelle) Permettre la prise en charge des troubles associés

ARTICULATION ENTRE INVESTIGATIONS ARTICULATION ENTRE INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE

DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGEDIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE

Dès le temps de la démarche diagnostique clinique, les parents doivent être informées sur la nécessité des la nécessité des consultations de neuropédiatrie et de génétique consultations de neuropédiatrie et de génétique cliniqueclinique pour rechercher les anomalies associées et orienter les investigations complémentaires.

Mais la réalisation d’investigations complémentaires ne doit pas retarder la mise en place de prises en chargepas retarder la mise en place de prises en charge. Elles n’en sont pas le préalable. Elles n’ont pas besoin d’être effectuées dans le même temps, en urgence.

ARTICULATIONS ENTRE INVESTIGATIONS ARTICULATIONS ENTRE INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE COMPLEMENTAIRES, DEMARCHE

DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGEDIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE

Les investigations complémentaires doivent être réalisées par des professionnels disponiblesdes professionnels disponibles, à même d’aménager les conditions d’examen en fonction des particularités des enfants

Les investigations sont à répéter dans le tempsrépéter dans le temps à un rythme qui doit prendre en compte les avancées des connaissances et des techniques ainsi que l’évolution de l’enfant.

INFORMATION AUX PARENTSINFORMATION AUX PARENTS

Information avant l’établissement du diagnostic

Eviter d’annoncer un diagnostic avant les résultatsEviter d’annoncer un diagnostic avant les résultats

d’une évaluation pluridisciplinaire. Il est préférable de ne pas utiliserne pas utiliser les termesles termes

d’autisme ou de TEDd’autisme ou de TED chez un enfant de moins de moins de

2 ans2 ans En cas de douteEn cas de doute diagnostique, il est préférable

d’utiliser la notion de trouble du développementtrouble du développement

dont la nature est à préciser

INFORMATION AUX PARENTSINFORMATION AUX PARENTS

Information après l’établissement du diagnostic Les informations données doivent être les plus exhaustives et les plus précises possiblesexhaustives et les plus précises possibles.

Dans les cas où il est difficileDans les cas où il est difficile d’établir avec précision le diagnostic, il est important de donner un donner un cadrecadre diagnostique, tel que « TED non spécifiés » ou « troubles du développement ». Une explication doit être donnée aux parents sur les raisons de ces imprécisions et une évaluation ultérieure doit être proposée.

LES MODES DE PRISES EN CHARGELES MODES DE PRISES EN CHARGE• DIVERS MAIS COMPLEMENTAIRES

RELATIONNELLES – PSYCHOTHERAPIQUES – EDUCATIVES

En famille et / ou dans un contexte institutionnel sanitaire ou médico-éducatifEn famille et / ou dans un contexte institutionnel sanitaire ou médico-éducatif

MEDICAMENTEUSES – SYMPTOMATIQUES – MOMENTANEES NiNi systématiques, ni systématiquement excluessystématiques, ni systématiquement exclues

REEDUCATIVES : PSYCHOMOTRICITE ORTHOPHONIE (dont MAKATON, PECS)

PEDAGOGIQUES : SCOLARISATION à temps (très) partiel, classe spécifique ?

Proposées au bon moment, Proposées au bon moment, Non dépourvues d’impact relationnel.Non dépourvues d’impact relationnel.

FONCTIONNEMENT INSTITUTIONNEL ET FAMILIAL « au quotidien »

Utilisant des recommandations de la méthode TEACCH• Structurer les Espaces, les Temps et les Activités, • les Différencier dans l’institution• Faciliter la Communication par des moyens alternatifs

augmentatifs : Pictogrammes PECS et Makaton• Veiller à préserver la Continuité tout en aménageant les

Discontinuités, les changements• Segmenter et articuler les Activités • Articuler aussi les Passages, les Transitions entre Institution

et Extérieur, la Famille• AUTONOMISER ? !....

RELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUESRELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUES

• Dont l’objectif est d’améliorer :– Les aptitudes relationnelles de l’enfant. – Ses représentations de Soi et de l’Autre.– Ses capacités, sa flexibilité de penser.– Sa conscience et l’expression de sa vie émotionnelle.– Le récit de son histoire dans l’institution, dans la famille.

(Jacques Hochmann)

RELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUESRELATIONNELLES - PSYCHOTHERAPIQUES

• Elles peuvent être individuelles ou groupales.

• D’inspiration psychanalytiqueD’inspiration psychanalytique : en tant que source de modèles théoriquesmodèles théoriques - du fonctionnement subjectif de l’enfant, - des soignants, des parents, de l’institution soignante face aux symptômes de l’enfant (contre transfert,thérapie institutionnelle).

• Pour guider la pratique du soin,en donnant du sensen donnant du sens aux comportements actuels.

• Plutôt quePlutôt que pour donner une explication causaleexplication causale de l’Autisme.

LES REEDUCATIONS

• Orthophoniste expérimentés• Psychomotricien selon méthodes spécifiques• Thérapie d’échange et de développement (Tours)

à base neurophysiologique,

en vue de développer les perceptions sensorielles déficientes,

en fonction des intérêts de l’enfant,

par un thérapeute serein, disponible, réciproque,

en plusieurs séances de 20 à 30 minutes par semaine,

sous supervision d’équipe,

dans une perspective intégrative

LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALESLES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES

• ABA (Lovas) : plus structurées plus faciles à définir, plus séduisantes au 1er abord pour les parents, les éducateurs, car centrées sur l’acquisitions de compétences notamment au niveau des comportements sociaux manifestes, plus faciles à évaluer dans une optique de recherche.

• Inspirées de la théorie de l’apprentissage des réflexes conditionnés : acquisitions liées aux récompenses.

• Complexifiées, affinées par les approches cognitives.

• Impliquant une participation active des parents, de la famille élargie, de bénévoles, d’amis….

CONTROVERSE: EDUCATION / SOINSCONTROVERSE: EDUCATION / SOINS• PROBLEMATIQUE ANCIENNE SEGUIN BOURNEVILLE ANNA FREUD KLEIN ASPERGER KANNER

DIFFERENCE DE POINTS DE VUE SUR L’AUTISME MALADIE OU HANDICAP ?

= GUERISON = COMPENSATIONCHANGEMENT – ADAPTATION DU SUJET ADAPTATION DE L’ENVIRONNEMENT

RIVALITES PROFESSIONNELLES - IDEOLOGIQUES ACUTISEES PAR LA SOUFFRANCE DES PARENTS

INTERET DE CONSIDERERINTERET DE CONSIDERER• LES DIFFERENCES

NON COMME DES OPPOSITIONSNON COMME DES OPPOSITIONS OU CHACUN

EXCLU L’AUTRE

MAIS COMME DES COMPLEMENTARITESMAIS COMME DES COMPLEMENTARITES OU

CHACUN TROUVE SA PLACE, EN DEFINISSANT

CLAIREMENT LES BUTS ET LES MODES

D’APPROCHE DE CHACUN

DANS LA PRATIQUE ACTUELLE DANS LA PRATIQUE ACTUELLE

• L’OPPOSITION N’EST PAS ENTRE LES DIFFERENTES THEORIES MAIS ENTRE UN MODE D’APPROCHE UNIQUE EXCLUSIF

ET DES MODES D’APPROCHES COMPLEMENTAIRES PLURIDISCIPLINAIRES

• PARTICIPATION ACTIVE DES PARENTS

• UTILISATION DE TOUS MOYENS POUR RETABLIR UNE COMMUNICATION