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Comment orienter vers les psychologues et/ou

psychiatres ?

Fiches pratiques Réalisée dans le cadre de

l’Atelier Métier Psychologues PsychiatresSFPO / AFSOS

Objectif de ce document

• Proposer aux professionnels de santé un guide permettant d’orienter les patients et proches vers les psychologues et/ou psychiatres, plus facilement, et avec plus de pertinence.

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Préalables

• Lorsque le terme « psy » est employé dans ce document, il fait référence indifféremment au psychologue ou au psychiatre

• Ces fiches pratiques traitent spécifiquement de l’orientation des patients vers les psy. Notons que les principes indiqués restent valables pour l’orientation des personnes de l’entourage

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Groupe de travail

• Antonia Altmeyer : psychologue, Centre Hospitalier Belfort-

Montbeliard, Belfort

• Florence Barruel : psychologue, GHI de Montfermeil, Montfermeil

• Cécile Charles : psychologue, IGR, Villejuif

• Sarah Dauchy : psychiatre, IGR, Villejuif

• Mélissa Hadoux : psychologue, La Pitié Salpêtrière, Paris

• Isabelle Lombard : psychologue, Institut Bergonié, Bordeaux

• Michel Reich : psychiatre, Centre Oscar Lambret, Lille

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La problématique de l’orientation vers les psy

Objectifs de l’orientation : L’orientation doit se faire dans la continuité de la prise en

charge somatique mais elle vient aussi en reconnaître les limites

Privilégier approche pluridisciplinaire (cf Plans Cancer I, II)

Objectifs de l’orientation : L’orientation doit se faire dans la continuité de la prise en

charge somatique mais elle vient aussi en reconnaître les limites

Privilégier approche pluridisciplinaire (cf Plans Cancer I, II)

Difficulté de l’orientation d’un patient ou de son entourage vers un psychologue/psychiatre, y compris dans le champ de l’oncologie :

- réticences / résistances au soutien psychologique

- difficulté pour permettre l’existence d’un temps spécifique d’orientation et pour « choisir le bon moment »

Difficulté de l’orientation d’un patient ou de son entourage vers un psychologue/psychiatre, y compris dans le champ de l’oncologie :

- réticences / résistances au soutien psychologique

- difficulté pour permettre l’existence d’un temps spécifique d’orientation et pour « choisir le bon moment »

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Les étapes traversées par le patient pour accepter l’aide du psy

• Le patient a conscience de sa souffrance

• Le patient reconnaît que sa souffrance déborde ses capacités à y faire face, malgré les ressources mobilisées (personnelles et/ou sociales)

• Le patient reconnaît qu’il a besoin d’aide

• Le patient sait qu’une aide existe

• Le patient accepte de se faire aider

• Le patient accepte de recourir à une aide psy

L’orientation vers un psy implique de s’assurer que les étapes suivantes soient franchies

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Les étapes à respecter par le professionnel pour orienter le patient

1- Ecouter et engager le dialogue

2- Reconnaitre et nommer la souffrance psychique

3- Soutenir : la légitimer et en prendre acte

4- Expliquer qu’une aide est possible

5- Discuter l’orientation vers le psy

6- Analyser les éventuelles réticences

7- Présenter les professionnels existants et disponibles, rassurer

sur le cadre du suivi psychologique

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1- Ecouter et engager un dialogue

Étape 1 - Prendre contact

• Objectifs : – Permettre l’expression de l’ensemble des préoccupations du

patient (y compris ce qui ne concerne pas la maladie)– Prendre connaissance de son vécu propre

• Comment ?– Manifester de l’intérêt pour la personne malade– Par des questions ouvertes

« Comment vous sentez-vous en ce moment de manière générale »« et émotionnellement… ?» 

– Attention aux questions fermées (« ça va, vous arrivez à faire face? »)

Faire s’exprimer le patient sur son ressenti

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1- Ecouter et engager un dialogue

Étape 2 - Approfondir

• Objectifs : - Evaluer plus précisément l’intensité et les motifs de souffrance- Définir avec le patient ses priorités- Evaluer autant que possible les points de vulnérabilité (souffrances

antérieures, ATCD psychiatriques, contexte socio-professionnel…)- Evaluer autant que possible les ressources du patient (personnelles et

sociales) et ses modes de fonctionnement pour faire face à la situation

• Comment ?– Inviter le patient à développer ses propos

« Pouvez-vous m’en dire plus à ce sujet ? », « Comment faîtes-vous? »

– Repérer ce qui lui pose le plus de difficultés« Qu’est ce qui est le plus difficile à vivre pour vous actuellement ? »

Gagner en compréhension

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2- Reconnaitre et nommer la souffrance psychique

• Objectif :- Reconnaître et nommer l’existence de la souffrance psychique

lorsqu’elle est présente

• Comment ?– Signifier au patient que l’on a perçu une souffrance

« C’est vrai qu’il y a les effets secondaires des traitements, mais j’ai l’impression que tout cela a aussi un impact sur votre moral ? »

– Vérifier auprès du patient s’il la confirme (Se reconnaît-il dans ces propos?) « Je vois que ce point est vraiment difficile pour vous, n’est-ce pas ? … »

– Signifier l’importance de prendre en considération cette souffrance« C’est une souffrance que l’on ne peut pas négliger » 

Aider le patient à identifier sa propre souffrance

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Se rappeler qu’aborder explicitement la question de la souffrance psychique du patient c’est :

• Lui permettre de s’exprimer

• Se donner et lui donner les moyens de l’aider sur ce point

• Améliorer la compréhension de la situation pour chacun

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3- Soutenir : légitimer la souffrance et en prendre acte

• Objectifs : - Contextualiser : rappeler que la souffrance psychologique dans

le parcours de la maladie est inévitable- Faire comprendre que lorsque cette souffrance devient trop

importante, elle doit faire l’objet d’une attention particulière et de soins

• Comment ?- Eviter dans un premier temps les diagnostics psychiatriques trop

hâtifs ou des « termes spécialisés »- Savoir cependant évoquer clairement lorsque cela se présente le

caractère pathologique d’un symptôme (idées suicidaires, symptomatologie dépressive majeure)

Cette souffrance est légitime et doit être entendue

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4- Expliquer qu’une aide est possible

• Objectifs : - Montrer en quoi et de quelle façon une aide est possible- Convaincre qu’une aide peut être nécessaire

• Comment ?- Résumer les causes de souffrance identifiées et pointer les limites

des ressources personnelles, des actions entreprises ou des soutiens déjà présents

- Présenter l’aide au sens « global », le soutien psychologique étant un des types d’aide disponible selon les difficultés et les attentes du patient

- Parler de ce qui peut être attendu de cette aide, en s’appuyant sur des exemples concrets

Une aide est possible et parfois nécessaire

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5- Discuter de l’orientation vers le psy

• Objectifs - Présenter l’aide psy- Obtenir l’accord du patient pour être aidé par un psy

• Comment ?- Evaluer le point de vue du patient / soutien psy (Intérêt, craintes, incompréhension, réticences éventuelles)

- Clarifier pour le patient comment une aide psy pourrait lui être utile et quelle est la spécificité de ce mode de prise en charge :- Diminution d’éventuels symptômes perçus par lui comme gênants (anxiété, troubles du sommeil, difficultés de communication, perte de plaisir…)- Neutralité du psy, personne tierce « sans lien affectif »

Orienter vers le psy est une proposition et n’est pas une prescription

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5- Discuter de l’orientation vers le psy

Si accord du patient Si désaccord / hésitation du patient

- Reconnaître et accuser réception de cet accord

- Laisser exprimer le désaccord- Analyser les réticences- Accompagner la réflexion / revenir sur des éléments de discussion de l’étape précédente

- Faire sentir le lien existant entre l’orientation psy et la prise en charge médicale- Le professionnel qui oriente ne l’abandonne pas

- Faire sentir le lien existant entre l’orientation psy et la prise en charge médicale- Le professionnel qui oriente ne l’abandonne pas

- Identifier avec lui le bon moment pour commencer

- Proposer au patient d’y réfléchir et de reprendre cette discussion ultérieurement

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6- Aborder les raisons à l’origine du refus de soutien psychologique

• Laisser s’exprimer le refus• Identifier les raisons à l’origine de ce refus

• En cas de persistance du refus : - dire que l’on comprend que ce soutien ne soit pas souhaité, même si l’on pense que cela pourrait être aidant- ne pas presser et proposer d’en reparler ultérieurement- penser à indiquer les autres soutiens utiles de la personne relatifs au domaine des soins de support (bénévoles, ERI,ERC, Aire Cancers)

Comment aborder les réticences du patient

!

Parfois, la souffrance du pt sera si importante, voire sous tendue par un trouble psychiatrique (ex dépression avec expression d’idéations suicidaires), qu’il faudra prendre la responsabilité de passer outre le refus ou l’impossibilité du patient à accepter de rencontrer un psy.

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Identifier les raisons à l’origine d’un refus de soutien psy

Minimisation de la souffrance- Repartir des difficultés rencontrées par le pt

- Constater des signes de souffrance sur la base de son discours et/ou de son comportement, laisser le pt réagir à ce constat

Souhait de s’en sortir seul

- Faire parler le pt sur la manière dont il gère sa souffrance (« et comment faites vous ? »)

- Pointer les limites de cette gestion en constatant un niveau de souffrance élevé malgré les éventuelles actions entreprises

- Indiquer en quoi les compétences « psy » sont adaptées à ce manque, complémentaires et intégrées dans la globalité de la prise en charge

Absence d’utilité perçue dans le soutien psy- Préciser les limites de l’action de l’oncologue/IDE

- Rappeler spécificités du psy

Souvenir de mauvaises expériences passées-Comprendre avec le pt ce qui a été mal vécu et pourquoi

- Insister sur ce qui distingue les situations passées de la situation actuelle

A priori sur les psys- Reprendre avec le pt ces a priori

- Expliquer au pt en quoi ces représentations sont inexactes

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7- Présenter les professionnels existants et le cadre de la prise en charge

• Différencier psychiatre/psychologue et bien préciser au patient ce qui sous-tend l’orientation choisie

• Rassurer sur le cadre du suivi psychologique (respect de la confidentialité, transmission ciblée aux équipes soignantes ) - Ne seront délivrés aux équipes soignantes que les éléments utiles (qui ne desservent pas le patient) permettant :- de faire le lien entre la prise en charge psychique et la prise en charge somatique,- susceptibles d’éclairer la prise en charge du patient.

• Indiquer des lieux de consultation et/ou des noms de professionnels que l’on connaît bien et avec qui on a l’habitude de travailler

• Possibilité de délivrer une brochure d’information sur le soutien psychologique

Quel professionnel psy peut répondre aux besoins du patient?

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Ecueils à éviter lors de l’orientation vers un psy

• Orientation trop directe et sans discussion,• Argumentation du professionnel qui ne laisse pas de place pour

les réactions du patient• Insister est plus bloquant qu’autre chose• Envoyer systématiquement quand les patients pleurent n’est

pas adapté– Cela n’a en soi rien d’exceptionnel dans des situations propres à

l’oncologie

• Mais certaines situations doivent inciter à orienter: – Pleurs, « tout va toujours bien », mutisme, changements de

comportements radicaux, changements d’orientations de traitements, annonces de traitements, de récidive, de phase palliative, décès d’autres patients/ amis/proches

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Conclusion• Quelques pistes pour améliorer l’orientation vers

un psy :− aborder précocement et systématiquement dès la

consultation d’annonce, lors du temps soignant, la possibilité d’un soutien psychologique (il s’agit alors d’une information et non d’une orientation, sauf si ce soutien est déjà nécessaire)

− incitation à une meilleure communication entre les équipes d’oncologie et les équipes de psycho-oncologie ;

− expliciter notre travail de psy auprès des équipes médicales pour démystifier la « dimension psy ».

Pour aller plus loin:références bibliographiques

• Doucet C et coll, Le psychologue en service de médecine. Les mots du corps, Paris, Masson, 2008

• Dolbeault S, Dauchy S, Brédart A, Consoli SM, La psycho-oncologie, Paris, John Libbey Eurotext, 2007

• Herschbach P, Book K, Brandl T, Keller M, Marten-Mittag B. The Basic Documentation for Psycho-Oncology (PO-Bado): an expert rating scale for the psychosocial experience of cancer patients. Onkologie 2008;31:591-6.

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Pour aller plus loin:références bibliographiques

• Knight L, Mussell M, Brandl T, Herschbach P, Marten-Mittag B, Treiber M, et al. Development and psychometric evaluation of the Basic Documentation for Psycho-Oncology, a tool for standardized assessment of cancer patients. J Psychosom Res 2008;64:373-81.

• Marty F et coll, Le psychologue à l’hôpital, Paris, In Press Editions, 2007

• Stadelmaier N, Lombard I, Duguey-Cachet O, Hugues J, Carton C, Cosnefroy O, et al. Le dispositif d'annonce en cancérologie: quel outil d'orientation vers la consultation psychologique ? Psycho Oncologie 2009;3:176-83.

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