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Pr H. BAÏZRIService d’Endocrinologie Diabétologie et Maladies Métaboliques

HÔPITAL MILITAIRE AVICENNE- MARRAKECH

19ème Meeting de l’AES- 29 & 30 Juin 2018 – Taghazout

HIER

• Trio malfaiteur

• Biomécanique du pied

• Laboratoire de la marche

• Recommandations internationales

• Une amputation de tout ou partie d’un membre inferieur / 20 secondes.

• 85 % sont secondaires a une plaie.

• ≈13 000 a 15 000 dollars US dépensés dans la PEC d’une plaie du pied diabétique dont les ¾ des coûts sont imputables a l’hospitalisation.

INTRODUCTION

INTRODUCTION

• Une plaie: maladie chronique et pas seulement un événement aigu.

• De nombreux spécialistes vont intervenir de façon ponctuelle, mais avec la nécessité de se situer dans un projet global.

• Leurs actions vont conditionner l’avenir.

• La prise en charge du pied diabétique nécessite une équipe multidisciplinaire.

INTRODUCTION

• Le rôle est de répondre aux problèmes suivants :

• diagnostic précoce et bilan étiologique des ulcérations,

• indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales,

• traitement de l’infection,

• optimisation de l’équilibre du diabète,

• soins locaux,

• éducation a la décharge des plaies,

• prévention des récidives.

• Hospitalisation en urgence

• Prise en charge de la cétose diabétique : Réhydratation- insulinothérapie- supplémentation potassique

• Interrogatoire:

• Chaussage par babouches

• Circonstances et date : 25 jours: Brûlure sur un mal perforant plantaire gauche évoluant depuis 6 mois+ Brûlure de la face externe de la jambe droite

• DN4 à 6

• Signes d’artériopathie: claudication intermittente avec un PM a 400 m depuis 2 ans

• Tabagisme actif: 34 PA

• Pas de suivi depuis 2 ans ni bilan récent

• Statut vaccinal: pas de vaccination antitétanique depuis l’enfance


• Évaluation initiale: Bilan précis

• Site de la lésion:

• en regard de la 1ère tête MTT gauche

• face externe de jambe droite

• face dorsale du 3ème orteil droit+phlegmon des 2ème et 4ème orteils droits

• Gangrène humide de tout l’avant pied gauche arrivant jusquà la cheville

• Lésion phlycténulaire et phlegmon du 1/3 inférieur de la jambe gauche

• Mensurations de la lésion du 3ème orteil droit:

• Longueur: 1 cm

• Largeur; 1 cm

• Profondeur; 0,5 cm

• Mensuration de la lésion de la jambe droite:

• Longueur: 10 cm

• Largeur : 2 cm

• Profondeur: 1 cm



• Odeur nauséabonde avec des crépitations au niveau de la face externe de la jambe droite

• Écoulement purulent au niveau du MPP et de la lésion de la jambe gauche

• Signes inflammatoires de la face externe de la jambe droite et au niveau des 2ème et 3ème orteils droits

• Contact osseux positif au niveau du MPP gauche et au niveau de l’ulcère du 3ème orteil droit

• Dépilation en chaussette

• Pouls pédieux et tibiaux postérieurs absents + Souffle au niveau des 2 artères fémorales

• Photos numérisées dans le dossier



• Test au monofilament est pathologique au niveau du pied droit

• Prélèvement bactériologique par aspiration (catheter souple) des plaies infectées, pour dépister le germe

responsable.

• Rx standard comparatif des 2 pieds: mal faites aux urgences

• IPS: 0,50 à droite et 0,40 à gauche

• TcPO2 à 20 mmHg à droite

• Doppler: perte des ondes artérielles triphasiques des artères des deux pieds

• Bilan dégénératif


• Examen physique:

• Le patient est fébrile à 38°C

• FC: 96 bpm ; FR: 20 cpm; TA:130/85 mmHg

• Souffle aux niveau des 2 carotides

• ECG: signe de nécrose séquellaire sur le territoire antéroinférieur (ECG)


• Bilan :

• Paraclinique:

• GC à 3,5 g/l; S: +++ ; Ac:++

• HBA1c à 12 %

• NFS: GB à 15 000 élts/mm3 à prédominance PNN; Hb à 14 g/dl

• CRP à 120 mg/L

• VS à 50 mm à la 1ère heure

• Bilan standard: RAS


Gradation du risque podologique


• Prise en charge thérapeutique initiale:

• Soins locaux au sérum physiologique

• Débridement très délicat

• Momification de l’avant pied par de l’éosine acqueuse

• Décharge complète+++: alitement et fauteuil roulant

• ATB à large spectre probabiliste et par voie parentérales:

• Rocéphine

• Flagyl


Conduite à tenir devant un pied diabétique infecté:

1- Identifier et graduer l’infection:Infection légère à modérée Infection grave

- Au moins 2 des éléments suivants sont présents:

- Un gonflement local ou induration - érythème> 0,5 cm autour de la plaie.

- sensibilité locale ou de la douleur. - la chaleur locale.

- Écoulement purulent.

- Infection impliquant des structures plus profondes que les tissus de la peau et

sous-cutanées (par exemple, l’os, les articulations, les tendons, les muscles) ou

érythème qui s’étend > 2 cm de la marge de la plaie.

- Aucun signe ou symptôme d'infection systémique (voir ci-dessous)

- Toute infection du pied avec le syndrome de réponse inflammatoire systémique

(SIRS), avec ≥2 des critères suivants :

• Température> 38˚ ou <36˚ Celsius.

• fréquence cardiaque> 90 battements / minute.

• fréquence respiratoire> 20 respirations / minute ou PaCO2 <4,3 kPa (32 mmHg).

• de globules blancs > 12000 ou <4000 / mm3, ou> 10% immature (Band) formes.

2- Documentation de l’infection:

- Ecouvillonnage superficiel de la plaie .- Curetage- écouvillonnage profond de la base de l’ulcère.- Aspiration à l’aiguille fine : si infection collectée.- Biopsies tissulaires : méthode à privilégier.- Les hémocultures aérobies ou anaérobies : utiles en cas de sepsis.

3-Evaluer l’atteinte osseuse:

- positivité du test de la sonde à l’os,- les marqueurs inflammatoires sériques,- la radiographie standard,- IRM ou scintigraphie

4- Choix de l’antibiothérapie:

Sévérité de

l’infection

Facteurs surajoutés Antibiothérapie empirique

Légère -simple non compliquée - 1 ère intention: Amoxicilline ac.clav.

PO/IV

3g/j en fois pdt 10 j ( 7- 14 j)

2 ème intention:

C3G: 2g/j en fois pdt 10 j ( 7- 14 j)

Modérée ou

sévère

-simple non compliquée

-Ischémie/nécrose /

Formation de gaz.

-1 ère intention:

Amoxilline ac.clav.IV 3 g/j en 3 fois+

Ciprofloxacine PO 1,5 g/j en 3 fois pdt

2 à 3 sem si suspiçion d’anéorobie,

associer le Métronidazole IV1500

mg/j en 3 fois

- amoxicilline/ a.clavulanique , l’

imipénème, céphalosporine 2 ou 3

éme génération + Clindamycine ou

métronidazole.

5- Hospitalisation:6- Chirurgie:

7- Autres mesures indispensables:

- Une infection grave (Stade 4)- instabilité hémodynamique ou métabolique.- Traitement intraveineux nécessaire- Ischémie critique du pied. - Des interventions chirurgicales sont requis- Le défaut de prise en charge en ambulatoire- le patient incapable ou refuse de se conformer à un traitement en ambulatoire.- Besoin de changements de pansements complexes.-nécessité d'une observation continue.

Abcès profonds, syndrome de loge et infections des tissus mous nécrosantes - Une ostéomyélite accompagnée de : propagation de l'infection aux tissus mous; destruction progressive de l'os sur la radiographie standard, ou si l’ os saillie à travers l'ulcère.

Equilibre glycémique :Rechercher et traiter systématiquement une neuropathie et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.Importance de la décharge : Le débridement mécanique: Les pansements adaptés : .L’éducation thérapeutique..

• Prise en charge thérapeutique initiale:

• Équilibre du diabète sous schéma optimisée d’insulinothérapie

• Thrombo-prophylaxie par HBPM: 0,4 ml en s/c le soir

• Vaccination antitétanique ou SAT ?

• Sevrage du tabac

• Prise en charge des autres FDRCVxres: HTA….etc


• En résumé:

• Patient de 63 ans

• DT2 insulinorequérant déséquilibré et mal suivi

• Admis pour cétose sur un pied diabétique infecté au stade de gangrène avec ostéite

• Très haut risque cardioVxre

• Très haut risque d’amputation +++


Pr Tijani

Pr Benali

Pr Soraa

Pr Saaidi

Pr Baïzri

Pr Arabi

Pr Nassim Essabah

Dr Bouziane

Pr Abdelfettah


• La PEC du pied diabétique n’est pas de la « piédologie ».

• Le traitement et la prévention ne se concoivent que dans une PEC médico-chirurgicale,

multidisciplinaire et pluri-professionnelle dans un centre de références ou toutes les

composantes du pied diabétique sont:

• diagnostiquées,

• prévenues,

• soignées de manière simultanée et synergique,

• et ou le patient est au centre du processus de soins.

CONCLUSION

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