2015 Association Dentaire Franaise, Paris.7, rue Mariotte 75017 ParisTl. 01 58 22 17 10 www.adf.asso.fr

ISSN: 1274-8293

Toute reprsentation ou reproduction, intgrale ou partielle, faite sans le consentement de lauteur ou de ses ayants droits ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alina pre-mier de larticle40). Cette reprsentation ou reproduction, par quelque procd que ce soit, constituerait une contrefaon sanctionne par les articles 425 et suivants du Code pnal. La loi du 11 mars 1957 nautorise, aux termes des alinas 2 et 3 de larticle 41, que les copies ou reproductions strictement rserves lusage priv du copiste et non destines une utili-sation collective dune part et, dautre part, que les analyses et les courtes citations dans un but dexemple et dillustration.

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DITORIAL

La quintessence est un terme dalchimie qui dsignait, chez les philosophes anciens, une cinquime essence venant sajouter lair, leau, la terre et au feu. Mais cest Franois Rabelais* que lon doit un sens nouveau ce terme: ce quil y a de meilleur dans une ide ou dans un objet.

Le Comit scientifique du Congrs 2015, dans cet esprit, a choisi de runir des confrenciers talentueux pour nous permettre de parfaire au mieux notre formation continue. Dans cet exemplaire de Quintessence, vous retrouverez tout lesprit des propos et des prsentations, vous faisant oublier la frustration de ne pas avoir pu suivre toutes les confrences, dmonstrations et Web TV, et autres ateliers ou travaux pratiques Page aprs page, vous dcouvrirez toute ltendue de la R-volution numrique en mdecine bucco-dentaire ainsi que les perspectives qui souvrent dans notre discipline, qui vont sans nul doute transformer notre pratique quotidienne.

Sil faut apprendre pour connatre, connatre pour comprendre, com-prendre pour juger**, je ne doute pas quune lecture attentive de cette nou-velle dition de Quintessence initiera chez les congressistes le dsir dveiller leur esprit critique pour mettre en pratique toutes ces innovations au service de leurs patients.

Je vous souhaite une trs bonne lecture et un trs bon Congrs.

ric GRARDPrsident scientifique du Congrs 2015 *Pantagruel

**Narada Thera, 1898-1983

COMIT SCIENTIFIQUE

PrsidentEric GERARD

Secrtaire scientifique

Paul CATTANEO

MembresDaniel ANASTASIO

Soins spcifiques en mdecine bucco-dentaireBernard AUBRY

Concept implantaireSophie CAROLUS

Orthopdie dento-facialeJean-Marie CHEYLAN

Prothse amovibleThierry DRAUSSIN

DPC & Equipe dentaire Anne-Laure EJEIL

Chirurgie orale - PathologieClaude LAUNOIS

Dentisterie esthtiqueChristophe LEQUART

Environnement professionnelVirginie MONNET CORTI

Parodontologie Sybille OPSAHL VITALOdontologie pdiatrique

Jean-Franois PELIEndodontie

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2015

24 NOVEMBRE

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Inflammation tissulaire et pathologie dentaire - Interface INSERM/Odontologie

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Mdiateurs cellulaires et tissulaires de linflammation pulpaire

Jean-Christophe Farges

La carie dentaire est une maladie infectieuse chronique qui rsulte de la pntration de bactries orales dans lmail et la dentine. Ces microorganismes dclenchent dans la pulpe dentaire sous-jacente des phnomnes de dfense possdant des composantes antibactrienne, immunitaire et inflammatoire. Ces phnomnes conduisent gnra-lement la gurison de la pulpe lorsquils sont associs llimination des tissus caris et la restauration de la couronne dentaire par le praticien. En effet, ce traitement entraine dans la pulpe une diminution de la production de mdiateurs inflammatoires couple une augmentation de la production de molcules immunorgulatrices.

Cependant, une inflammation chronique de faible intensit, peu perceptible clini-quement, persiste souvent dans la pulpe en dpit du traitement, notamment lorsque les caries ont atteint la dentine profonde. Cette inflammation, visible histologiquement, induit une perte de la fonction normale et une rduction des capacits de dfense de la pulpe face aux agressions futures. Favoriser la rsolution complte de linflammation pulpaire est aujourdhui considr comme un concept thrapeutique pertinent pour permettre le rtablissement de lhomostasie et de la sant du tissu. La gurison com-plte de la pulpe ncessite la formation dune barrire de dentine ractionnelle et/ou rparatrice qui va loigner et protger la pulpe des agents infectieux et des matriaux dobturation coronaires potentiellement irritants.

De nombreuses donnes cliniques et exprimentales ont montr que la formation de cette barrire dentinaire est possible seulement lorsque linflammation de la pulpe est limite.

Cet expos dtaille les mcanismes cellulaires et molculaires cls impliqus dans la rponse pulpaire aux bactries. Il rapporte notamment, travers quelques exemples, diffrentes stratgies utilises lors de linflammation pulpaire par les odontoblastes et les cellules immunitaires professionnelles pour combattre les bactries qui enva-hissent les tissus dentaires. Il fait galement le point sur la transition entre linflam-mation pulpaire dorigine bactrienne et la rparation base sur la dentinogense.

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FARGES J.-C., BELLANGER A., DUCRET M., AUBERT-FOUCHER E., RICHARD B., ALLIOT-LICHT B., BLEICHER F., - Human odontoblast-like cells produce nitric oxide with antibacterial activity upon TLR2 activation - Front Physiol ;6:185 - 2015

GOLDBERG M., FARGES J.-C., LACERDA-PINHEIRO S., SIX N., JEGAT N., DECUP F., SEPTIER D., CARROUEL F., - Inflammatory and immunological aspects of dental pulp repair - Pharmacol Res ;58:137-47 - 2008

Inflammation et lsions parodontales

Dominique Guez

Les diffrents habitats humains sont coloniss par des communauts microbiennes adaptes aux spcificits de ces cosystmes. Au sein de la cavit orale, du tractus digestif, des voies ariennes suprieures, du vagin et de la peau nous hbergeons des populations bactriennes 10 fois suprieures au nombre de cellules somatiques et ger-minales qui nous composent. Ces communauts prsentent dans leur distribution et leur composition des variations temporelles (rythme circadien, fonctions) et une variabilit inter-individuelle associe notamment des facteurs dmographiques. Le processus volutif a abouti ladaptation de souches bactriennes des lignes dhte et lacquisition du microbiote commensal se fait par transmission verticale. La diss-mination horizontale tant limite, il est difficile de trouver deux individus portant les mmes gnotypes bactriens moins dtre en contact troit.

Ces commensaux tablissent un dialogue molculaire complexe avec le systme immunitaire mais sont nanmoins tenus distance par un gradient de facteurs anti-microbiens. Ils sont dtects tant dans leur proximit que dans leur densit via un processus complexe intgrant lanalyse permanente des molcules propres au monde procaryote et le filtrage pithlial de ces signaux.

Cette reconnaissance conduit une situation de tolrance, trs troitement contrle, de la part des rponses immunitaires inne et adaptative. A linverse, les effets provoqus par les facteurs de virulence des pathognes sont perus par lhte comme autant de signaux de danger qui gnrent une rponse inflammatoire microbi-cide en principe ajuste la menace, mais qui nen est pas moins dltre pour les tissus environnants. Commensalisme et pathognicit sont grs par les mmes systmes de surveillance immunitaire. Or certaines maladies inflammatoires chroniques comme la maladie de Crohn et peut-tre unepartie des maladies parodontales reflteraient une mauvaise gestion par lhte de ce microbiote commensal.

Le squenage du gnome bactrien et la mtagnomique ont rvl la trs grande diversit des espces bactriennes, pour la plupart non cultivable, prsentes dans les diffrents habitats humains ainsi que les gnes exprims in vivo. Il en rsultera des changements dans la comprhension et labord de certaines affections chroniques.

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Ainsi au niveau parodontal des espces bactriennes jadis considres comme des pathognes savrent tre dauthentiques commensaux qui cependant selon les souches et les conditions environnementales modulent lexpression de certains facteurs dont les effets pourront alors tre perus comme des dangers. Cest le cas de Porphyromo-nas gingivalis qui peut acqurir le statut de commensal violant la frontire.

Dun autre ct si lon considre le clone spcifique JP2 dAggregatibacter actino-mycetemcomitans, ce clone qui a merg il y a 2 400 ans en Afrique mditerranenne, est lillustration de la susceptibilit gntique un authentique pathogne. La prva-lence des formes de parodontites agressives auxquelles il est associ est en effet plus importante dans les populations originaires de lAfrique de lOuest et du Nord.

Ainsi, la comprhension du dialogue molculaire complexe au niveau de linterface hte/bactries permettra daboutir de nouvelles thrapeutiques plus cibles; les greffes de fces pour la maladie de Crohn en sont un exemple.

Inflammation et lsions pri-apicales

Fabienne Prez

La lsion priapicale, dnomme maintenant LIPOE - lsion inflammatoire pri-radiculaire dorigine endodontique - est la manifestation histo-pathologique de la prsence initiale de bactries au sein de lendodonte. Ce terme de priradiculaire per-met de ne pas restreindre linflammation la zone priapicale mais aussi denglober linflammation se manifestant au niveau latral ou de la furcation et donc en priph-rie radiculaire. La Parodontite priradiculaire principalement apicale, primaire ou secondaire, aigu ou chronique est donc une maladie inflammatoire qui affecte les tissus entourant la portion apicale de la racine et qui est cause par les micro-orga-nismes infectant le systme canalaire. Ces bactries organises en biofilm ont dans un premier temps colonis la pulpe coronaire par invasion des tubuli dentinaires. Mme si dautres tiologies ou portes dentres existent, lorigine carieuse est la cause majeure de linflammation pulpaire. La diffusion des produits bactriens (toxines, produits de dgradation) travers les tubuli dentinaires induit cette inflammation.

Aprs exposition pulpaire, la surface du tissu pulpaire est colonise par les bac-tries du biofilm carieux et linflammation progresse au sein du tissu pulpaire. Non trait ce processus peut voluer rapidement vers un tat de ncrose pulpaire et din-fection endodontique et le tissu pulpaire perd alors sa capacit contenir linvasion bactrienne. Lagression bactrienne, linflammation pulpaire, la ncrose et linfec-tion qui sen suit se dplacent vers la portion apicale du canal jusqu une ncrose et infection de la totalit du systme canalaire. Ces conditions pathologiques vont alors entraner lapparition dune inflammation au niveau du priapex qui se traduira

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histologiquement puis cliniquement par le dveloppement de diffrentes formes de lsions priapicales.

Les bactries lorigine de linflammation des lsions des tissus priapicaux envi-ronnants exercent leur pathognicit par des mcanismes directs et indirects envers les tissus htes. Les facteurs de virulence bactriens ont une action directe sur les tis-sus par un effet toxique sur les cellules ou par dsagrgation de la matrice extracellu-laire du tissu conjonctif. Ils peuvent aussi provoquer des ractions immunitaires de lhte qui va se dfendre contre lagression et donc limiter le dveloppement de linfec-tion mais aussi a contrario, causer une destruction tissulaire importante. En mettant en place ces ractions face linfection bactrienne comme lors dun abcs priapical aigu avec formation de pus ou une rsorption osseuse associe une parodontite api-cale chronique, lhte subit une agression indirecte. Il y a ainsi des agents agresseurs et des agents dfenseurs qui vont sorganiser pour limiter la propagation de linfection au reste de lorganisme.

Lvolution des LIPOE en termes de symptomatologie et de dynamique est fonction de lhte et des nombreux facteurs modulateurs de la rponse inflammatoire. Nous aborderons les caractristiques immunologiques des LIPOE puis nous dcrirons les diffrentes formes des parodontites apicales primaires et secondaires, aigus et chro-niques bases sur la Classification de Nair (1997).

Limpact de facteurs gnraux pouvant induire lapparition de lsions priapicales ou les entretenir, contribuant ainsi un chec du traitement endodontique, sera dis-cut ainsi que les consquences locales et gnrales de la persistance de LIPOE au sein de lorganisme, sachant que le pronostic des traitements dpend principalement de facteurs anatomiques et microbiologiques.

NAIR P.N. - Apical periodontitis: a dynamic encounter between root canal infection and host response - Periodontol 2000 ;13:121-48 - 1997

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Questions de sourire chez ladolescent

A2Ladolescent, un patient comme les autres ?

Caroline Delfosse

Ladolescence est un stade essentiel du dveloppement humain. Elle correspond lge compris entre la pubert et lge adulte qui schelonne gnralement de 11-12 17-18 ans. Cest un moment cl qui correspond une priode de transformations psychiques, physiques et relationnelles importantes, durant laquelle ladolescent construit son identit par :

- une opposition aux suggestions et directives des adultes, - une exprimentation de ses limites, une confrontation la norme, une prise de

risque(s), ladoption de conduites dessai, la transgression de certains interdits, - une croyance en sa propre immortalit, do une projection difficile des cons-

quences sur sa sant future de comportements adopts aujourdhui, - une intgration et une acceptation par son groupe de pairs. Ladolescent inquite car ces caractristiques reprsentent autant de freins

linstauration dune alimentation et dune hygine bucco-dentaire propices un tat bucco-dentaire satisfaisant et sont lorigine dun dsintrt pour les soins ou pour un ventuel traitement orthodontique. Or la sant et le dveloppement pendant ladoles-cence ont une incidence sur sa sant dadulte.

La non adhsion un traitement ou labsence de motivation concernent des patients de tout ge mais semblent plus frquentes ladolescence. Ladolescence est une priode de turbulence durant laquelle le jeune patient est en qute didentit et dautonomisation. Elle est synonyme de dcouvertes, dapprentissage, de remise en questions. La coopration de ladolescent, son implication dans sa propre sant bucco-dentaire rsultent dune interaction complexe de plusieurs facteurs lis la personne, son tat bucco-dentaire, aux relations quil entretient avec les personnes qui comptent pour lui, au contexte de vie et de soins mais galement les facteurs lis aux relations avec les soignants. Pour beaucoup dadolescents, la rencontre avec le chirurgien-den-tiste peut tre ressentie comme intrusive et potentiellement dangereuse, surtout lorsquils sont obligs de respecter un rendez-vous pris par les parents. Le praticien se sent souvent mal laise pour aborder ces patients pas tout fait comme les autres.

Le chirurgien-dentiste devra donc porter une attention particulire ladolescent et laider sapproprier le sens de lhygine bucco-dentaire, du traitement ortho-dontique et des soins raliser.

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Il ne faut jamais ragir brusquement en miroir mais faire preuve de patience et mettre en mots ce que ladolescent exprime parfois plus sous forme de cri ou de mutisme quune ide clairement exprime.

Pour le professionnel de sant, le dialogue et la relation de confiance tablis avec ladolescent sont des dterminants fondamentaux de la qualit de la prise en charge, quil sagisse de diagnostiquer, dinformer ou de raliser les soins ncessaires. Il importe de privilgier une approche personnalise, globale et attentive lensemble des ressources et difficults de ladolescent pour le rendre plus rceptif et plus acteur de sa propre sant.

AUJOULAT I., DOUMONT D. - Maladie chronique, adolescence et risque de non-adhsion : un enjeu pour lducation des patients ! Le cas des adolescents transplants - UCL - RESO Unit dEducation pour la Sant. Srie de dossiers techniques. Dcembre Rf. : 09-56. Disponible sur : www.uclouvain.be - 2009

Institut National de Prvention et dEducation la Sant - Entre Nous, comment initier et mettre en uvre une dmarche dducation la sant avec un adolescent - INPES Guide dintervention pour les professionnels de Sant. Disponible sur www.inpes.sante.fr - 2009

Traitement actuel des tches de lmail des adolescents

Jean-Pierre Attal

Lrosion infiltration est une technique qui a t initialement propose pour stopper le processus carieux dans le secteur postrieur. Cette technique consiste, aprs une dminralisation superficielle ralise lacide chlorhydrique, venir infiltrer le corps de la lsion carieuse avec une rsine fluide. Une consquence de cette infiltra-tion rside dans le masquage de la tache blanche de lmail, caractristique de la lsion initiale de lmail. Cest pourquoi les inventeurs de la technique lont propose pour masquer les taches blanches de lmail lies aux caries dbutantes.

Dans un article rcent, nous avons propos dtendre cette indication aux Fluoroses car la lsion intresse, comme la carie dbutante, le tiers externe de lmail. Puis nous avons montr dune part que ce traitement tait efficace aprs 2 ans de recul dans le cas des fluoroses, et dautre part, que nous pouvions ltendre aux hypominralisations dorigine traumatique peu profondes. Toutefois dans le cas des taches de lmail qui intressaient les lsions profondes - les MIH ou certaines hypominralisations dori-gine traumatique - aucune solution ntait jusqualors propose.

Le but de cette prsentation est dillustrer puis de discuter, laide de plusieurs cas cliniques, une nouvelle proposition thrapeutique de notre quipe, regroupant cher-cheurs et cliniciens, applicable sur les adolescents. Cette proposition, qui consiste en

http://www.uclouvain.be/

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une infiltration en profondeur, permet de rpondre des situations cliniques pour lesquelles nous navions pas encore de solutions simples. Nous montrerons comment aujourdhui il est possible de traiter toutes les lsions blanches quelle que soit leur tiologie. Nous montrerons comment la thrapeutique dclaircissement, utilise avec discernement en fonction de lge du patient, et ralise en amont, peut nous aider traiter ces taches.

PARIS S., MEYER-LUECKEL H., MUELLER J., HUMMEL M., KIELBASSA A.M. - Progression of sealed initial bovine enamel lesions under demineralizing conditions in vitro - Caries Res. ;40(2):124-9 - 2006

PARIS S., SCHWENDICKE F., KELTSCH J., DRFER C., MEYER-LUECKEL H. - Masking of white spot lesions by resin infiltration in vitro - J Dent. 11 avr - 2013

TIRLET G., ATTAL J.-P. - Lrosion/Infiltration: une nouvelle thrapeutique pour masquer les taches blanches - Inf Dent. ;(4):2-7 - 2011

TIRLET G., CHABOUIS H.F., ATTAL J.-P. - Infiltration, a new therapy for masking enamel white spots: a 19-month follow-up case series - Eur J Esthet Dent Off J Eur Acad Esthet Dent. ;8(2):180-90 - 2013

ATTAL J.-P., DENIS M., ATLAN A., VENNAT E., TIRLET G. - Linfiltration en profondeur : un nouveau concept pour le masquage des taches blanches de lmail. Partie 1 - Inf Dent. ;(19):74-9 - 2013

DENIS et al. - Nouveau concept pour le masquage des taches de l.pdf - - 2013

ATTAL J.-P., DENIS M., ATLAN A., VENNAT E., TIRLET G. - Nouveau concept pour le traitement des taches blanches. Linfiltration en profondeur. Partie 3. Traitement dune MIH svre - Information Dentaire - 2014

ATTAL J.-P., ATLAN A., DENIS M., VENNAT E., TIRLET G. - White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2) - Int Orthod Coll Eur Orthod. 3 fvr - 2014

Orthodontie chez ladolescent, prparer le terrain prothtique

Yves Samama

Le type de description le plus frquemment choisi pour ce thme est celui des agnsies et plus particulirement celui de lincisive latrale en raison de sa relative frquence (1 2% dans la population gnrale). Cette agnsie est souvent dpiste sur une popula-tion jeune exempte de lsions dentaires. Ds lors, elle pose un problme la fois dordre esthtique mais aussi dordre fonctionnel.

Les agnsies multiples dpistes chez ladolescent seront galement voques. La prise en charge globale de ces patients ncessite une prparation orthodontique et une excellente coordination entre les diffrents praticiens afin dobtenir des rsultats de qualit.

La croissance ainsi que le type de schma facial dans la planification de labord th-

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rapeutique de ces patients doivent imprativement tre pris en compte. Ils condition-neront lensemble de la thrapeutique.

Nous voquerons par ailleurs le traitement prothtique des squelles des fentes chez des patients traits trs prcocement au plan chirurgical et orthodontique et qui consultent gnralement ladolescence pour optimiser leur aspect esthtique. La frquence des agnsies des incisives latrales est notoirement plus importante chez ces sujets. La malformation se manifeste en effet par des anomalies pouvant toucher les dents temporaires et les dents permanentes. Les dents concernes sont adjacentes la fente, gnralement les incisives et les canines. Sil est toujours possible pour le chirurgien-dentiste de restaurer larcade dentaire sans se proccuper des fentes sous-jacentes, la reconstitution des diffrents plans osseux et muqueux permet de fermer les communications buccosinusiennes, souvent prsentes dans les squelles de fente labiomaxillaire, dapporter un soutien la lvre suprieure hypoplasique et denvisa-ger la pose dimplants pour remplacer les dents manquantes. Pour lensemble de ces patients, lavnement des implants osto-intgrs a profondment modifi le plan de traitement prothtique. Ils permettent damliorer la rorganisation et la restauration des dents antrieures maxillaires par rapport au visage et aux lvres. Toutefois, la pose de ces implants ne peut se faire que dans un os alvolaire parfaitement reconstitu.

Ladolescence constitue donc une priode essentielle pour prendre soin de ces patients et les guider vers lge adulte avec un sourire agrable et accept. Ces trai-tements sont souvent longs et complexes. Ils ncessitent ladhsion de ladolescent et limplication de lensemble des soignants qui travaillent en interdisciplinarit.

BJORK A. - Sutural growth of the upper face studied by the implant method - Acta Odontol. Scand ; 24: 109-127 - 1966

SAMAMA Y., TULLASNE J.-F. - Dental sequellae of alveolar clefts : utility of endosseous implants. Part II : clinical cases - Int Orthod. ; 12(3) :303-44 - 2014

Restaurations directes pour un confort immdiat

Ren Serfaty

Obtenir des rsultats esthtiques se rapprochant du naturel, voil un beau challenge tant pour le praticien que pour notre patient adolescent. La matrise des techniques de stratification des composites nous permet actuellement dobtenir un rsultat qui rivalise court et moyen terme avec les restaurations cramiques.

Chez ladolescent, la restauration en rsine composite garantit une prservation tissulaire prenne avec un maintien biologique et fonctionnel de la dent.

Sur le plan psychologique, redonner un sourire et un bien tre notre jeune patient

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en un seul rendez-vous de quelques dizaines de minutes est extrmement gratifiant. Les techniques de stratification qui sont proposes sont souvent trop longues

mettre en uvre. Le but de cette prsentation est de proposer une technique de stra-tification simplifie en 2 couches.

Cependant, pour russir cette stratification simplifie, cela implique de la part du praticien une matrise de la couleur et du jeu de la lumire travers lmail et la dentine.

La couleur est dfinie trs simplement par 3 facteurs: la luminosit, la teinte et la saturation.

Lmail est responsable de la luminosit. Cette dernire est indpendante de la teinte. La luminosit reprsente la nuance de gris. Elle se dcline sur une photo en noir et blanc. Cest lmail qui est responsable de luminosit. Plus lpaisseur dmail est importante, plus la dent sera lumineuse.

Ainsi, lors de la ralisation dun composite, lutilisation dune masse email est for-tement recommande. Les nouvelles masses mail prsentent un indice de rfraction similaire celui de lmail naturel.

La dentine sous-jacente est responsable de la teinte (A, B, C, D du teintier Vita par ex) et de la saturation (A1, A2, A3)

Llment le plus important dans la russite esthtique dune restauration est le choix de la luminosit suivi de la reproduction de ltat de surface.

La technique simplifie de stratification en 2 couches est compose dune masse mail et dune masse dentine. En palatin, une masse dentine est appose sans repro-duire le bord triturant. Puis une masse email recouvrira la masse dentine et repro-duira la translucidit voire lopalescence du bord libre.

Le polissage se fera laide polissoirs et/ou de ptes diamantes afin dviter une surface trop lisse, ce qui nest gnralement pas le cas chez ladolescent.

Les rsultats obtenus avec cette technique simplifie sont rellement trs satis-faisants. Nanmoins, la difficult est de matriser les paisseurs de masses email et dentine.

Sur le long terme, linstabilit de ltat de surface et le vieillissement inhrent au matriau sont prendre en compte.

VANINI L. - Light and color in anterior composite restorations - Pract Periodontics Aesthet Dent ; 8 :673-682 - 1996

DEVOTO W., SARACINELLI M., MANAUTA J. - Composite in Everday Practice : How to choose the Right Material and Simplify Application Techniques in the Anterior Teeth - J Esthet Dent ; 2: 232-254 - 2010

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Les augmentations osseuses pr-implantaires de la mandibule postrieure : entre mythe

et ralit clinique

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Les augmentations osseuses de la mandibule postrieure : un challenge ?

Bahige Tourbah

La reconstruction pr-implantaire de los alvolaire est dsormais une tape int-grante du traitement implantaire. Tout chirurgien-dentiste exerant limplantologie matrise au moins un acte de prservation ou de reconstruction alvolaire. Les tech-niques notre disposition sont nombreuses et varies. Certaines ont un taux de rus-site et de reproductibilit trs lev. A titre dexemple, la littrature rapporte sur les greffes osseuses sous-sinusiennes, des taux de russite moyen terme avoisinant ceux des implants placs dans de los natif .

Cette technique codifie est la porte de la plupart des chirurgiens-dentistes exer-ant couramment la chirurgie implantaire. Pourtant, des complications existent mais sont peu frquentes et leurs issues demeurent le plus souvent favorables. En revanche, certains sites sont rputs plus complexes reconstruire. Le taux de complication et dchec est plus frquent, et les techniques chirurgicales mises en uvre sont plus pointues et ncessitent une matrise de lacte chirurgical ainsi quune capacit grer les complications.

Parmi les secteurs les plus dlicats reconstruire nous pouvons citer la mandibule postrieure. Ce secteur reste un dfi. De nombreux patients sont privs de rhabili-tation implanto-porte dans ce secteur cause dun volume osseux insuffisant et la crainte dune tentative de reconstruction. Des mthodes alternatives existent, tels que les implants courts, la latralisation du nerf alvolaire infrieur ou limplantologie basale, mais ces techniques prsentent galement des limites.

Seront exposes lors de cette confrence les raisons qui rendent la reconstruction osseuse mandibulaire postrieure dlicate et difficile. Les caractristiques seront pr-sentes dans des situations cliniques puis clarifies et tudies grce une analyse radiologique et anatomique. La densit osseuse, lpaisseur de la corticale, la prsence des nerfs alvolaire infrieur et mentonnier, les insertions musculaires notamment du mylo-hyoidien et du masseter, la prsence des collatrales de lartre linguale, la finesse de la muqueuse linguale, la difficult daccs, sont tous des particularits qui

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compliquent la procdure daugmentation. Elles influent sur la fermeture passive des tissus mous autour du site augment, la cicatrisation gingivale, la stabilisation du volume reconstruit et le remodelage du matriau utilis (quil soit autogne, allogne, xnogne ou alloplastique). Pour mieux comprendre leur influence les critres de suc-cs tels que la fermeture sans tension du lambeau, la stabilisation du greffon et lapport vasculaire seront rappels.

Les facteurs de risque gnraux impactant les greffes osseuses ne seront pas traits. Une connaissance approfondie de ces caractristiques permet de les apprhender et de les grer efficacement, rduisant ainsi le risque dchec et de complications.

Comment prvenir ces risques lors de lexamen clinique? Peut-on les grer? Com-ment? Telles sont les questions auxquelles la prsentation tentera de rpondre.

JENSEN O.T., SHULMAN L.B., BLOCK M.S., IACONO V.J. - Report of the Sinus Consensus Conference of 1996 - Int J Oral Maxillofac Implants ;13 Suppl:11-45. Review - 1998

BAHAT O., FONTANESSI R.V. - Complications of grafting in the atrophic edentulous or partially edentulous jaw - Int J Periodontics Restorative Dent ;21:487-95 - 2001

FELICE P., CHECCHI V., PELLEGRINO G., CENSI P., ESPOSITO M. - Vertical bone augmentation versus 7 mm long dental implants in posterior atrophic mandibles. A randomized controlled clinical trial - European Journal of Oral Implantology ;2: 7-20 - 2009

NISSAN J., GHELFAN O., MARDINGER O., CALDERON S., CHAUSHU G. - Efficacy of cancellous block allograft augmentation prior to implant placement in the pos- terior atrophic mandible - Clin Implant Dent Relat Res. Aug 5 - 2009

La rgnration osseuse guide de la mandibule postrieure est-elle fiable et stable ?

Hadi Antoun

La rgnration osseuse guide (ROG), est sans conteste, une des plus grandes avan-ces en implantologie. Cest, sans doute, lune des approches les mieux documentes dans cette discipline au niveau de la littrature mais souvent malmene par certains checs, comme lexposition des membranes non rsorbables, aboutissant des fois des situations critiques. Les rsultats cliniques montrent que la ROG est une approche th-rapeutique fiable dans le traitement des dfauts osseux associe ou pas la pose simul-tane des implants. Des augmentations osseuses verticales et horizontales peuvent tre ralises par ROG.

En prsence dun dfaut osseux au niveau de la mandibule postrieure, la ROG est notre premier choix thrapeutique. Celle-ci peut se faire en mme temps que la pose de limplant quand il est possible davoir une bonne stabilit primaire et que limplant

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est plac dans lenveloppe prothtique. Dans le cas contraire la ROG est ralise pr-alablement la pose des implants afin dassurer le volume osseux ncessaire la pose des implants dans de bonnes conditions.

Le choix dune membrane rsorbable associe un substitut osseux est la premire option choisie quand le dfaut le permet. Quand il sagit dun dfaut en dehors de son enveloppe osseuse lassociation dos autogne semble incontournable. Si lon veut viter tout risque de morbidit et rduire les suites opratoires pour le patient par llimination du prlvement osseux autogne, il est alors prfrable dassocier une membrane non rsorbable en PTFE (Polyttrafluorothylne). Certaines membranes rsorbables sont plus rigides que dautres et peuvent assurer un certain maintien de volume pendant la phase de cicatrisation. Ces dernires sont en cours dvaluation et semblent tre prometteuses.

Lintrt des membranes non rsorbables cest le fait quelles restent en place le temps ncessaire la rgnration osseuse de se faire. De plus, elles sont renforces par des lamelles en titane qui permettent de leur donner une certaine rigidit maintenue tout le long de la cicatrisation osseuse. Elles assurent ainsi un chafaudage suffisant pour les augmentations osseuses en hauteur qui vont ncessiter de plus de los autogne particuls.

Cliniquement, la gestion des tissus mous pour recouvrir les augmentations osseuses est un facteur essentiel dans la russite des ROG. Nous verrons lors de cette prsen-tation comment les grer en particulier en prsence du foramen mentonnier. De plus, les augmentations en hauteur entrainent un raccourcissement du vestibule et sont souvent associes un manque de gencive kratinise ncessaire une bonne main-tenance et la prservation osseuse autour des implants. Nous dvelopperons une approche originale permettant de retrouver un bandeau de muqueuse kratinise et un vestibule adquat autour des implants.

Lanalyse prcise des cas est la cl de russite de toute stratgie thrapeutique tout en gardant lesprit que lobjectif commun du praticien est de mettre en uvre une restauration implanto-prothtique qui rponde le mieux aux exigences fonctionnelles en particulier dans la rgion postrieure mandibulaire.

ANTOUN H., KAROUNI M., SOJOD B. - La rgnration osseuse guide : rsultats, limites et perspectives - AOS ;261:11-21 - 2013

URBAN I.A., LOZADA J.-L., JOVANOVIC S.-A., NAGURSKY H., NAGY K. - - Int J Oral Maxillofac Implants ;29:185-193 - 2014

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Les augmentations osseuses mandibulaires. Os autogne ou blocs allogniques. Techniques chirurgicales et rsultats

Michel Jabbour

Les augmentations osseuses de la mandibule postrieures restent aujourdhui une intervention dlicate et redout par les praticiens.

Si les augmentations horizontales par une greffe autogne seule ou mlange, selon une technique en 2D avec un matriau de substitution, est une technique fiable et repro-ductible, lutilisation des blocs allogniques obit elle des impratifs (biotype gingival, parodonte sain, manipulation des blocs) qui dterminent la russite de ces greffes.

Les augmentations verticales restent videmment un challenge tant sur le plan chirurgical que sur le matriau utilis. Si los autogne donne des rsultats fiables, son utilisation ncessite trs souvent un volume osseux incompatible avec un seul prlve-ment intra-oral, mais lutilisation des blocs allogniques pour faire ces augmentations verticales est en passe de devenir une ralit clinique.

La prothse maxillo-faciale en 2015 : perspectives davenir

A4Les squelles daddiction par cocane : apport de la PMF

Julie Bemer

La consommation chronique de cocane par voie nasale induit une vasoconstriction locale, puis terme une ncrose ischmique des tissus aboutissant une perforation du septum nasal ou palatine. Plus de 50% des personnes prenant de la cocane par voie nasale ont des changements olfactifs et des sinusites chroniques. Si la perforation du sep-tum nasal touche 5% des consommateurs de cocane par inhalation, les perforations palatines sont rares et apparaissent plus tardivement (Mari 2002; Padilla-Rosas 2006).

Les perforations bucco-nasales, le plus souvent asymptomatiques, sont lorigine dun reflux liquidien par les fosses nasales lors de lalimentation, premier motif de consultation de ces patients, mais aussi des difficults dlocution.

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La prise en charge repose sur lexploration diagnostic pour confirmer lorigine de la perforation, puis envisager les modalits de sa fermeture. Les diagnostics diffrentiels principaux voquer sont ceux de la granulomatose de Wegener, le lymphome nasal cellule TINK, des infections spcifiques tels que linfection actinomycosique et la syphilis tertiaire (Jewers 2005; Smith 2002). Pour pallier aux problmes fonctionnels, plusieurs solutions de rparation peuvent tre proposes au patient: chirurgicale et/ou prothtique.

La solution chirurgicale reste actuellement la solution de choix (Ladnert 2004; Benazzou 2006), mais doit soprer sur un terrain stabilis et non infect. Dans lat-tente de cette chirurgie ou lorsquelle est partielle ou encore impossible, la fermeture dune communication bucco-sinusienne sera prothtique par lassociation compl-mentaire dune prothse amovible et dun obturateur. Le but de lobturateur est de sparer hermtiquement les fosses nasales de la cavit buccale afin de redonner une voix de qualit et de permettre une alimentation sans reflux.

Une srie clinique de 6 patients sera prsente pour illustrer la prise en charge dia-gnostique et thrapeutique dune perforation palatine induite par la consommation chronique de cocane. La prothse maxillo-faciale y occupe une place particulire, en particulier chez le patient dent o la rhabilitation est plus dlicate. La complexit repose sur la difficult de la prise dempreinte de la perte de substance. Un obturateur souple en silicone, devant non seulement participer la fermeture de la communica-tion, mais aussi la stabilisation de la plaque palatine, est la solution de choix (Pomar 1994). La prothse complte maxillaire est ensuite ralise selon les tapes conven-tionnelles. Si la rtention de la prothse est insuffisante, un systme aimant-capteur peut relier lobturateur et la prothse maxillaire.

Depuis les cinq dernires annes, la consommation de cocane saccrot, on peut donc sattendre une augmentation de ces pathologies. Lodontologiste pourra tre amen participer la prise en charge multidisciplinaire et le suivi de ces patients, en particulier sur le plan prothtique. Lassociation complmentaire dune prothse amovible et dun obturateur permet une rhabilitation fonctionnelle de qualit et rapide raliser.

La pizographie : une technique et une philosophie simples de conception des prothses adjointes totales adapte aux conditions de la PMF

Arnaud Bournigault

Lavnement des silicones et des implants extra oraux a reprsent une avance dans la ralisation des prothses faciales. Cest le cas pour lpithse nasale dont les moyens de rtentions naturels sont peu exploitables (fragilit des muqueuses des fosses nasales).

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La faible paisseur des corticales osseuses susceptibles daccueillir ces implants extra oraux et la radiothrapie souvent associe la chirurgie carcinologique restent un fac-teur dchec important. De plus, le nombre dimplants extra-oraux et leur situation pour une exploitation optimale est galement conditionn par les limites de lexrse.

Dans le cas dun dentement total bimaxillaire o les brides cicatricielles concernent la sangle labiale et le substrat osseux de lpine nasale antrieure, le contexte de la rha-bilitation prothtique globale, endo et exo buccale sen trouve compliqu.

Lpithse nasale doit pouvoir sintgrer, dans son volume global (esthtique) et au niveau de ses bords (tanchit), sans dstabilisation susceptible dtre occasionne par le jeu musculaire priphrique.

Les techniques de maquillage des pithses permettent denvisager une intgration discrte dans le massif facial.

La prothse complte maxillaire doit pouvoir rpondre aux impratifs dintgra-tion, de volume et garnissage antrieur esthtique et phontique.

Le recours, cest la pizographie mandibulaire, mthode dveloppe par Pierre Klein. Elle a pour principe de modeler sous leffet de lactivit musculaire des structures buc-cales, langue et buccinateurs essentiellement, un matriau plastique permettant de dterminer une zone dquilibre. Cet enregistrement prcise le volume dans lequel doit tre labor la prothse. La mise en forme du matriau se fait par la phonation.

La musculature mise en situation dusage signe la fin des strotypes et des normes idales.

Le concept prothtique doit engendrer un protocole simple et pratique, adaptable au plus grand nombre de situations cliniques et apporter des rponses et des solutions individuelles.

La mise en uvre technique par le laboratoire implique un choix des matriaux et une fabrication adapts; le systme de rsine inject permet lobtention dun matriau dense, solide, non irritant, avec un tat de surface peu poreux et une intimit fibro-muqueuse Le choix des dents se porte sur une typologie semi-anatomique et semi-abrase afin de respecter au plus prs la cinmatique mandibulaire dans le respect des rgles dune mastication fonctionnelle

Au niveau antrieur, le critre phontique est prpondrant, lesthtique reste rela-tive du fait de la prsence des brides cicatricielles

In fine, notre proposition technique est issue de nombreuses annes de pratique. Elle sinspire de travaux de nombreux auteurs. Elle ne commande pas les principes, mais permet de les valider afin de rhabiliter de faon raisonne, les critres dhar-monie faciale lis la morphologie de chaque patient, y compris ceux dont lintgrit physique a t touche.

NABID A. - Trait odontologique de pizologie - ENAG Editions - Alger - 2014

TAYLOR T. - Clinical maxillofacial prosthetics - Quintescence books 2000

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Techniques rcentes et techniques prouves en PMF : avantages et inconvnients

Nicolas Heloire

La prothse maxillo-faciale (PMF), discipline odontostomatologique particulire, a pour objectifs de rhabiliter de manire prothtique les fonctions oro-faciales (mas-tication, dglutition, locution) et lesthtique de patients en grande souffrance, afin de les aider se rintgrer dans la socit. Elle suit les rgles de conception de pro-thse conventionnelle (fixe, amovible partielle et totale, supra-implantaire) que le praticien doit adapter, de manire individuelle, et donc selon chaque cas clinique. La technique et le choix des matriaux dempreinte dpendront du but recherch ainsi que de ses prfrences de mise en uvre. Le principal est daboutir une reproduction fidle des surfaces dappuis muqueuses et dentaires, du jeu des organes priphriques et des bords de la perte de substance. Lquilibration finale des dents prothtiques est galement une tape essentielle.

Depuis plus dune dcennie, lvolution des techniques et des matriaux initie une profonde modification de la pratique de notre mtier. Ainsi, La conception et la fabrication assiste par ordinateur (CFAO) devrait naturellement devenir un outil la disposition du praticien exerant la PMF. En effet, cette technologie marque lave-nir de notre profession: elle repose sur le triptyque: acquisition des donnes (prise dempreinte numrique laide de camra optique, scannage du modle), conception 3D par ordinateur et fabrication assiste (impression 3D, usinage).

Les camras optiques dernirement arrives sur le march permettent la rali-sation dempreintes statiques fidles des tissus priphriques darcades dentes. La CFAO permet de largement faciliter lempreinte primaire sans risque de fuite des matriaux dans les cavits naso-sinusiennes. La difficult dinsertion du porte-empreinte standard, cause par la limitation douverture buccale ou des rflexes nau-seux, est contourne. Il reste possible dimprimer des porte-empreintes individuels (PEI) de manire semi-directe, dusiner des bases docclusion et les prothses amo-vibles de manire indirecte, partir de modles secondaires numriss.

Si la CFAO a largement montr ses preuves en terme de prothse conjointe et supra-implantaire, elle prsente toujours des limites en prothse adjointe, notamment au niveau de lindispensable enregistrement anatomo-fonctionnel des tissus priph-riques. Les rebasages laide de rsine souple peuvent pallier, dans certains cas parti-culiers, cet inconvnient. Mais son renouvellement rgulier simpose.

Toutes les techniques ont leurs indications, leurs avantages et leurs limites. Le dveloppement actuel de la CFAO en PMF ne permet pas doublier les techniques dites traditionnelles. Elle vient sajouter larsenal thrapeutique du praticien. Sil nest pas question aujourdhui de permettre une rduction du nombre de sances cliniques,

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lapport de cette nouvelle technologie peut amliorer de faon indniable son confort de travail et la prise en charge de ses patients.

MARGERIT J., POMAR P., OUSSAID M. - Rtention en prothse maxillofaciale - EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine buccale, 28-560-M-10 - 2009

BIDRA A.S., TAYLOR T.D., AGAR J.R. - Computer-aided technology for fabricating complete dentures: systematic review of historical background, current status, and future perspectives - J Prosthet Dent. Jun;109(6):361-6. doi: 10.1016/S0022-3913(13)60318-2 - 2013

KATTADIYIL M.T., GOODACRE C.J., BABA N.Z. - CAD/CAM complete dentures: a review of two commercial fabrication systems - J Calif Dent Assoc. Jun;41(6):407-16 - 2013

Rhabilitation esthtique antrieure et occlusion : quelles sont les rgles essentielles ?

A5Quel guidage pour quelle reconstruction ? Du concept la pratique

Jean-Daniel Orthlieb

Le type de guidage est dfini par lexamen clinique, le concept est appliqu, test au niveau des restaurations provisoires. Entre fonction groupe et fonction canine, on adoptera prioritairement la fonction canine comme concept thrapeutique pour des raisons fortes:

- cest simple raliser, - le risque de crer une interfrence occlusale est trs faible, ce qui nest pas le cas

dans le choix dune fonction groupe, ou dune protection molaire, - aucune dmonstration ne prouve quune lgre dominance canine induirait un

potentiel pathogne, cest plutt linverse, - situation, morphologie et capacits extroceptives de la canine sont trs favo-

rables. La priorit sera donc donne la fonction canine lorsque les canines sont capables

de supporter des contraintes. En cas de fonction canine insuffisante, il est trs souhai-table lorsque cest possible, doptimiser le guidage par orthodontie simple, par conten-

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tion, ou par collage. Sinon, dans les cas de bance antrieure, de surplomb, dabrasion excessive ou daffaiblissement parodontal, nous cherchons tablir des contacts rpartis sur plusieurs dents (fonction groupe) la plus limite et antrieure possible. Les mouvements de diduction ne devront ni gnrer des interfrences non travaillantes, ni gnrer une dsocclusion importante des autres dents postrieures.

La thorie prcde la mise en pratique, mais la prsentation de cas cliniques claire la thorie.

Le recouvrement radiculaire : quand et comment ?

A6Aurore Blanc

Fortes de leur succs, les sances interactives trs prises se renouvellent chaque anne. Elles participent au dialogue sous formes de questions - rponses laide de boitiers lectroniques, permettent de confirmer les connaissances, de lever certains doutes sils existent, et de conforter lexprience clinique de chacun. Chaque conf-rencier expose une situation de rcession gingivale, propose un diagnostic et engage sa rflexion vers une solution thrapeutique accessible et concrte, reflet de son quo-tidien et valide par son exprience clinique. Il, elle, argumente le protocole propos sous forme de dbat et de choix discuts au travers dune iconographie vivante, et confirme les rsultats obtenus et attendus.

Simultanment, les congressistes sont sollicits, leurs questions rassembles par le modrateur et transmises aux confrenciers. Ceux-ci rpondent concrtement des moments prcis en dehors de leur temps dexpos, dialogue indispensable pour lenri-chissement de chacun.

La raison dtre de cette sance est de rpondre le plus prcisment possible aux attentes des congressistes, dans un principe daltrit et de partage. Ce principe de rciprocit didactique conduit les dbats au plus prs de la ralit quotidienne ren-contre avec nos patients.

Alors pourquoi aborder le thme des recouvrements radiculaires? Lobjectif est damener le plus grand nombre de praticiens aborder cet aspect de

la parodontie souvent rserve aux spcialistes. Il existe une demande esthtique, croissante, qui amne un patient consulter pour recouvrir une racine trop visible

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dans le sourire, et de mme une demande de confort en cas de sensibilit dentaire pouvant gner le brossage.

Il existe aussi une demande fonctionnelle pluridisciplinaire (orthodontique, pr-prothtique ou implantaire); celles-ci amnent aux questions suivantes: Quand faut-il recouvrir et quoi? Comment analyser une rcession gingivale et secondairement quels sont les critres de dcision? Quelles sont les techniques de recouvrement dis-ponibles et quand les choisir? Quels sont les facteurs qui limitent le pourcentage de recouvrement et quelle communication doit on proposer au patient? Quelles sont aussi les alternatives aux techniques de greffes disponibles? Les rsultats sont-ils stables dans le temps?

Voici lexemple dune patiente qui signale une sensibilit au froid et une gne lors du brossage. La demande est fonctionnelle et esthtique. Le traitement permet damlio-rer lesthtique et diminue les sensibilits dentaires.

Tous ces paramtres seront tudis et nous aborderons les rcessions associes des freins, des usures et abrasions cervicales, avant et/ou aprs traitement dortho-dontie et traitements prothtiques. Les succs long terme et les difficults de ces traitements seront dbattus.

Il est temps de lever les doutes et dexposer clairement les difficults qui freinent encore les choix dcisionnels de chacun et laccs cet aspect trs contemporain de la parodontie.

Ainsi le but de cette sance est damener un plus grand nombre dmystifier, dci-der, proposer, communiquer et aborder la chirurgie plastique parodontale.

RICHARDSON R., ALLEN E.P., CHAMBRONE L. - Periodontal soft tissue coverage procedures : practical applications from the AAP regeneration workshop - Clinical Advances in Periodontics., vol 5. N1. February - 2015

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Lanxit du patient adulte face aux soins oraux. Quelle solution en 2015 ?

A7Comprendre les origines de lanxit chez ladulte et sa prise en charge cognitivo-comportementale

Tim Newton

Lanxit face aux soins dentaires est courante et angoissante. De nombreuses enqutes montrent que 10 15 pour cent des adultes en souffre de manire excessive. Les origines de cette anxit sont multifactorielles. Il est probable que nos peurs trouvent leur source en grande partie dans lvolution, lanxit servant protger les individus de vagues menaces. Mais il existe aussi trs certainement des dtermi-nants plus proches. Lanxit face aux soins dentaires peut en effet tre considre comme un comportement dvitement appris, rsultant dune rponse conditionne un vnement adverse (vcu soit directement soit indirectement par lindividu) dans un contexte de perceptions ngatives du traitement dentaire (Voir Mineka et Oelh-berg, 2008).

Cette prsentation commencera par explorer les processus probables lorigine de la phobie des soins dentaires et dcrira des techniques permettant de combattre des rponses apprises. Sera aborde plus prcisment la technique de la thrapie cogni-tivo-comportementale, qui synthtise les thrapies comportementale et cognitive.

La thrapie comportementale postule que tout comportement est le rsultat dune simple relation entre stimulus et rponse, les comportements msadapts en parti-culier rsultants de relations apprises, dfectueuses ou inappropries. La thrapie comportementale vise donc aider le patient apprendre tablir des relations mieux adaptes entre stimulus et rponse. On compte parmi les thrapies comportementales lapprentissage de techniques de relaxation et la ralisation de petites expriences accompagnes dune dsensibilisation systmatique (construction dune hirarchie de situations qui provoquent des degrs variables et croissants danxit ou de peur et progression travers ces situations dans un tat desprit calme et dtendu).

La thrapie cognitive quant elle est base en tout premier lieu sur lanalyse des cognitions des personnes (par exemple leurs penses, leurs croyances, leurs interpr-tations). Lide est que la faon dont une personne pense un vnement joue un rle central dans ses motions (par ex., lanxit) et ses ractions physiologiques (par ex., une transpiration excessive) et mne la mise en place et la persistance de compor-tements inutiles (par ex., lvitement). Aussi la thrapie cognitive vise-t-elle faciliter

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une nouvelle apprhension des stimuli redouts (restructuration cognitive) permet-tant de comprendre que ces derniers ne prsente certainement aucun danger et ne ncessitent donc pas des ractions dvitement ou dautres comportements de protec-tion.

En associant les thrapies comportementales aux thrapies cognitives, la thrapie cognitivo-comportementale utilise la fois les techniques de changement du compor-tement et les processus de restructuration cognitive pour modifier les croyances et les comportements msadapts.

Lefficacit de la thrapie cognitivo-comportementale dans la prise en charge de nombreux problmes psychologiques est maintenant bien tablie, particulirement pour les troubles lis la dpression et lanxit (y compris les phobies). Lefficacit dinterventions cognitives et comportementales pour lutter contre lanxit face aux soins dentaires est galement bien tablie, et les tudes montrent que ces deux types dinterventions sont capables de rduire lanxit et damliorer le taux de visites chez le chirurgien-dentiste. Il a t montr que ces effets positifs se maintiennent dans le temps (voir Boman et al., 2013).

Dental Anxiety is common and distressing. Data from a range of surveys suggest that debilitating levels of dental fear are found in between 10 and 15 percent of adults. The origins of dental anxiety are multifactorial. It is likely that there is an evolutionary basis to much of our fear, with anxiety serving to protect the individuals from vague threats. Yet there are also likely to be more proximal determinants. Dental Anxiety can be viewed as a learnt behaviour of avoidance resulting from a conditioned response to an adverse event (either directly experienced by the individual or vicariously experienced) against a background of negative perceptions of dental treatment. See Mineka & Oehl-berg (2008). This talk will commence by exploring the likely processes underlying the onset of dental phobia, as well as outlining techniques to address the learned responses to dental treatment. Specifically I shall discuss the technique of Cognitive Behaviour Therapy, which is a synthesis of Behaviour Therapy and Cognitive Therapy. Behaviour Therapy posits all behaviour as the result of simple Stimulus-Response connections, with maladaptive behaviour in particular resulting from learnt, faulty or inappropriate Stimulus-Response connections. The Behavioural Therapist therefore, aims to assist the client in learning more adaptive Stimulus-Response patterns. Behavioural ther-apies include learning relaxation skills, conducting mini-experiments and systematic desensitisation (constructing a hierarchy of situations that elicit varying and increas-ing degrees of anxiety or fear and then progressing through the hierarchy in a relaxed, non-anxious state. Cognitive therapy on the other hand, is based primarily in the analy-sis of peoples cognitions (e.g. thoughts, beliefs, interpretations). The idea here is that the way people think about events, plays a central role in their emotions (e.g. anxiety) and physiological responses (e.g. excessive perspiration) and paves the way to establishing

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and maintaining unhelpful behaviours (e.g. avoidance). Cognitive therapy therefore, aims to facilitate a new understanding (cognitive restructuring) that the feared stimuli are unlikely to be dangerous and in turn that avoidance or other safety behaviours are not required. By merging behavioural therapies and cognitive therapy, CBT uses both behaviour modification techniques and cognitive restructuring procedures to change maladaptive beliefs and behaviours. The efficacy of CBT for a range of psychological problems is now well established, most notably for depression and anxiety related disorders (including phobias). The effica-cy of cognitive interventions and behavioural interventions for dental anxiety is well established and studies indicate that both cognitive and behavioural interventions can be successful in reducing dental anxiety and increase dental attendance. These positive effects have been shown to be maintained over time. For a review see Boman et al (2013).

BOMAN U., CARLSSON V., WESTIN M., HAKEBERG M. - Psychological treatment of dental anxiety among adults: a systematic review - European Journal of Oral Science, 13: 1-10 - 2013

MINEKA S., OEHLBERG K. - The relevance of recent developments in classical conditioning to understanding the etiology and maintenance of anxiety disorders - Acta Psychologica, 127 : 567-580 - 2008

Prise en charge sous sdation consciente par voie intraveineuse des patients anxieux adultes

Alison Dougall

Les soins dentaires sont dispenss dans lintrt de nos patients qui sont en droit dat-tendre de nous un service de grande qualit adapt leurs besoins. Une prise en charge efficace de lanxit et de la douleur est une composante essentielle de la prestation de soins et les approches comportementales, associes lutilisation de lanesthsie locale et des mthodes de sdation consciente, sont un lment central des soins aux patients, souvent anxieux lide de recevoir des soins dentaires.

La sdation consciente est dfinie comme une technique dans laquelle lutilisation dun ou plusieurs mdicaments provoque un tat de dpression du systme nerveux central qui permet la ralisation du traitement mais pendant lequel le contact verbal avec le patient et les rflexes de protection de ce dernier sont maintenus. Lorsque la sdation consciente est utilise pour faciliter les soins bucco-dentaires, il est essentiel quelle soit ralise dans les meilleures conditions possibles. Il faut pour cela assu-rer lducation et la formation des personnels soignants et chercher constamment amliorer connaissances et comptences. Cette prsentation dcrira les techniques cliniques disponibles et couramment utilises pour la sdation consciente en mde-

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cine bucco-dentaire, ainsi que la faon dont cette sdation, lorsquelle est ralise avec habilet dans un environnement adquat, est largement utilise, trs utile, prvisible, efficace et sre.

Intravenous conscious sedation for adult patients with anxietyDental care is provided for the benefit of our patients and they have the right to expect a high quality service appropriate to their needs. Effective management of anxiety and pain is an essential part of the delivery of dental care and behavioural approaches, together with the use of local anaesthesia and methods of conscious sedation, are a cen-tral component of care for patients who are frequently anxious about receiving dental treatment.Conscious sedation is defined as a technique in which the use of a drug or drugs pro-duces a state of depression of the central nervous system which enables treatment to be carried out, but during which verbal contact with the patient and protective reflexes are maintained throughout. Where conscious sedation is used to facilitate dental care it is essential that it is provided to the highest possible standards through education and training for the workforce and constant pursuit of knowledge and skills. This presenta-tion will describe the clinical techniques that are available and commonly used for con-scious sedation within dentistry and will describe the way in which conscious sedation, provided in a skilled manner and in the correct environment, is widely used, valuable, predictable, effective and safe.

Royal College of Surgeons of England and Royal College of Anaesthetists - Standing Committee on Sedation for Dentistry. Standards for Conscious Sedation in Dentistry: Alternative Techniques - London ; available at: www.rcseng.ac.uk/fds/publications-clinical-guidelines/standards-for-conscious-sedation-in-the-provision-of-dental-care-2015 - 2007

Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme - Conscious Sedation in Dentistry - 2nd edition. Dundee : SDCEP - 2012

Rhabilitation dentaire sous anesthsie gnrale pour les patients adultes anxieux

Pierre-Yves Cousson

En dpit de lamlioration globale de la sant orale dans les pays industrialiss, des dis-parits importantes peuvent exister selon les tranches dge ou selon certaines catgo-ries de la population, en particulier pour les groupes humains qui nont pas accs la prvention et/ou aux soins. Ces groupes humains cumulent les facteurs de risque de la

http://www.rcseng.ac.uk/fds/publications-

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maladie carieuse. Chez ladulte, les catgories de patients qui constituent des groupes haut risque carieux, sont les personnes qui prsentant des troubles cognitifs, men-taux et/ou psychomoteurs, les personnes en situation de prcarit?, ou les personnes qui ont dvelopp un trouble anxieux li au contexte du soin dentaire. Dans une tude ralise en France parmi une population de 2725 sujets, dont lge minimal tait de 16 ans, la prvalence de sujets anxieux slevait 13,5% dont 6,8% souffraient dune anxit modre et 7,2% dune anxit svre. A ltranger, de nombreuses tudes pi-dmiologiques ont t menes, les taux danxit des sujets de plus de 16 ans variaient de 6% 20%. Ces patients cumulent un besoin en soins multiples et des difficults de coopration ou dobservance la rgularit des sessions de soins quimpliquent les formes trs agressives de la maladie carieuse.

Dans les formes trs agressives du syndrome polycarieux, le recours lanesthsie gnrale est souvent la dernire chance de soins. La prise en charge sous anesthsie gnrale permet la suppression des foyers infectieux et/ou douloureux en une seule session et vite les sances rptes, mais elle est souvent synonyme davulsions mul-tiples. Pourtant pour ces populations le recours aux soins prothtique ou implantaire est souvent difficile en raison de difficults financires ou comportementales. Ainsi il est ncessaire de mettre en place toutes les mesures de soins conservateurs et endo-dontiques pour prserver le capital dentaire et la fonction masticatoire. Il existe peu de donnes sur les indications de soins dentaires sous anesthsie gnrale des fins dassainissement et de conservation. On constate une disparit dans la prise en charge et dans les protocoles opratoires, les soins raliss au cours de lanesthsie gnrale tant trs variables en fonction des quipes de soins et des patients.

Cette confrence dcrira les protocoles de prise en charge de patients adultes poly-caris sous anesthsie gnrale au CHU de Clermont-Ferrand. Les protocoles de soins conservateurs et endodontiques ainsi que les adaptations des techniques de soins ces conditions particulires seront dcrites, illustres par des cas cliniques, et les rsultats de recherche clinique visant valider ces protocoles seront prsents.

NICOLAS E., COLLADO V., FAULKS D., BULLIER B., HENNEQUIN M. - A National Cross-Sectional Survey of Dental Anxiety in the French Adult Population - BMC Oral Health. ;7:12 - 2007

COUSSON P.-Y., ALSALEH I., DECERLE N., HENNEQUIN M. - Soins dentaires sous anesthsie gnrale pour les adultes polycaris - Actualits Odonto-Stomatologiques ;256: 315-33 - 2012

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Un challenge quotidien en endodontie pour lomnipraticien : gagner du temps

sans ngliger la qualit

A8Lorganisation matrielle du cabinet

Jean-Pierre Siquet

Lorganisation matrielle du cabinet est fondamentale pour gagner du temps sans ngliger la qualit. Elle vise principalement mettre la disposition du praticien tout le matriel ncessaire lacte en cours et favoriser une posture de travail confortable minimisant la fatigue.

Il est conseill dorganiser le plateau technique selon la mthode des tubs and trays de Kilpatrick. Le principe est simple: pour chaque type dacte, les instruments sont rangs sur un plateau et les consommables rassembls dans un bac. La composition des plateaux est propre chaque praticien mais leur contenu est toujours polyvalent et rang dans lordre chronologique de son utilisation. Pour lendodontie, le plateau est complt par une cassette de limes endodontiques standard rpondant 90% des cas. Une cassette dinstruments longs et une cassette dinstruments de gros diamtres sont sorties la demande. Le plateau et le bac sont placs de telle sorte que le praticien (ou son assistante) ait tout porte de main.

Un cabinet ergonomique favorise ladoption dune posture de travail neutre dont les points les plus importants sont:

- Inclinaison minimale de la tte vers lavant - Epaules en position basse et parallles au sol - Coudes proches du corps - Avant-bras parallles au sol - Cuisses lgrement obliques avec les pieds bien au sol Lensemble du mobilier dentaire et les aides optiques sont donc slectionns pour

rpondre cet impratif postural. Le praticien peut ainsi rester concentr sur son acte et tre plus efficace.

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Lorganisation humaine du cabinet

Eve Laurent

Gagner du temps en endodontie: une quipe au service du patient Toute entreprise, quels que soient la taille de son effectif et son domaine dactivit, possde une orga-nisation base sur des rfrentiels crits (procdures) qui dterminent les actions raliser et les rles de chaque membre dquipe dans lexcution dune tche.

Par la rdaction de protocoles opratoires, le chirurgien-dentiste et lassistante dentaire mettent en place des ententes standardisant lexcution dun soin et ration-nalisant lenvironnement de travail.

Les protocoles opratoires dcrivent, tape par tape, les diffrentes phases du soin dans 90% des situations et le matriel ncessaire pour chacune dentre elles. Des variantes ou alternatives (10% du temps) peuvent tre prvues afin que les difficults techniques ventuelles aient pu tre anticipes par une rflexion dquipe.

Si les protocoles donnent un cadre gnral au droulement des soins, un point par-ticulier peut galement tre fait lors dun briefing quotidien entre le praticien et lassistante. Il sagira pour le praticien de transmettre lassistante clinique des l-ments dordre technique issus de lanalyse de la situation clinique (par ex. choix de la technique anesthsique, ncessite dune reconstitution pralable, matriau dobtura-tion) ou relatifs la psychologie du patient (phobie, apprhension).

Lorsque deux forces sont jointes, leur efficacit est double.Le travail 4 mains prsente de nombreux avantages pour le binme praticien/

assistante: - diminution du temps de traitement. Lassistante, par la connaissance des proto-

coles opratoires, anticipe le changement de linstrumentation par des techniques de transfert dinstruments qui seront prcisment dcrites,

- diminution de la fatigue et maintien de la concentration pour le praticien, qui na plus lobligation de quitter son champ visuel pour se saisir dun instrument,

- squences de travail plus ergonomiques par le maintien de postures de travail correctes. Grce lassistante, il devient possible de travailler en continu en vision indirecte,

- gestion en temps rel des difficults per-opratoires non prvisibles et/ou non prvues facilite,

- valorisation et implication de lassistante dentaire qui est une vritable aide op-ratoire/instrumentiste et acteur du soin,

- rpercussions positives sur le patient en terme de comptences de lquipe de soins, sur lassistante en terme dintrt du poste et de lambiance de travail.

Sur le plan pratique, le travail 4 mains repose notamment sur: - la parfaite connaissance (par-c?ur) des protocoles opratoires,

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- un positionnement des acteurs du soin qui assure le confort et la prcision des gestes de chacun,

- lconomie de gestes tant pour le praticien que lassistante, - un langage des mains pour appeler et faciliter la prhension des instruments, - un transfert dinstrument aussi proche que possible de la position et de la zone

dans lequel il sera utilis, - lanticipation de tous les gestes du praticien (le coup davance) Les techniques de travail au fauteuil tant peu enseignes lors du cursus de quali-

fication des assistantes dentaires, une dmarche de formation pour une acquisition progressive dun travail 4 mains efficace devra tre entrepris par le praticien. Les retombes de cet investissement profiteront tous les protagonistes du soin - patient compris- et seront transposables aux autres disciplines de lart dentaire.

Lorganisation technique de lacte

Olivier Claudon

Apport de linstrumentation unique Linstrument unique a donn lieu ces derniers temps une avalanche de publica-

tions et de messages publicitaires de la part des fabricants. Lide de mettre en forme les canaux avec un seul instrument apparat comme une rvolution permettant de fiabiliser lacte et daugmenter sa rapidit. Effectivement, la prparation mcanique est ltape ressentie par les praticiens comme la plus difficile et la plus sujette aux checs.

La place de la prparation mcanique dans lacte global du traitement endodontique sera value en terme de temps (dure) et de complexit. Les qualits et les dfauts de linstrument unique seront alors dcrits pour valuer lintrt global de passer un de ces systmes: la forte conicit pose des problmes en terme de fragilisation des parois radiculaires ou en terme dextrusion de dbits priapicaux mais au niveau clinique, la bibliographie nest pas unanime sur la prvalence des suites post opratoires. Ces ins-truments cassent moins que les instruments rotatifs mais ne rpondent pas forcment toutes les situations cliniques.

Dans le cadre de lergonomie pure de lacte, nous comparerons les squences pro-poses par les fabricants et quantifierons le gain de temps. Au niveau de lorganisa-tion du plateau technique et des squences de travail, lutilisation de linstrument unique permet la rduction des gestes au niveau du squenage, de la gestion des stocks et de la strilisation. Cet aspect semble tre latout majeur de linstrumenta-tion unique.

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Choix de la mthode dobturation Le temps de lobturation finalise lacte endodontique. Il transforme lessai de la pr-

paration mcanique et chimique (dsinfection). A ce titre et dans le contexte dune activit prive tenant compte de contraintes de temps et de cout, le temps de lobtu-ration est compliqu grer par le praticien. (Sans compter limpatience du soign en fin de sance longue). En effet, ce temps opratoire en fin de squence ncessite une grande scurit et une bonne reproductibilit. En ce sens, le choix de la technique adopte par le praticien a une importance capitale.

Les techniques dobturation font appel ou non du matriel spcifique et des mat-riaux diffrents. Elles sont plus ou moins dlicates oprer seul.

Certaines donnes de la littrature sont acquises comme la ncessit de compacter pour optimiser le remplissage volumtrique. Le choix du praticien pour une ou deux techniques applicables quotidiennement au cabinet sera aiguill galement par la sim-plicit du geste opratoire. Le but est donc de dterminer les techniques simples qui fonctionnent bien dans le contexte opratoire du cabinet et qui donnent des rsultats satisfaisants.

Les facteurs de risque lis la pratique : Focus sur les troubles musculo-squelettiques et arguments pour une approche globale de prvention

Aude Cuny

Au plan international, entre 64% et 78% des dentistes rapportent au cours de leur par-cours professionnel au moins un symptme de troubles musculo-squelettiques (TMS) (Hayes et al., 2009) localiss principalement au niveau du cou, des paules, du bas du dos et dans une moindre mesure les mains et les poignets. Ces affections pri-articu-laires reprsentent en France la maladie professionnelle la plus reconnue chez les den-tistes et un enjeu de performance et de sant majeur pour la profession. Ces troubles sont lorigine dinconfort et de douleurs pouvant stendre de possibles limitations fonctionnelles voire lincapacit de travail. Ils peuvent conduire la rduction voire larrt prmatur de lactivit.

La comprhension de la survenue des TMS chez les dentistes a majoritairement t aborde sous langle des postures inconfortables et de la rptitivit des gestes. Les vo-lutions sur les quipements qui sen sont suivies ont conduit une amlioration de la sant physique perue. Elles se sont en revanche parfois accompagnes dune rationa-lisation base uniquement sur une conomie gestuelle. Cette conomie, en labsence dune comprhension globale de la dynamique de survenue des TMS, a pu contribuer intensifier les tches par une augmentation de la charge statique de travail et lexclusion

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de tches considres comme non valeur ajoute pourtant bnfiques en termes de rcupration musculaire (Winkel & Weestgaard, 2008; Rolander et al., 2014).

La recherche dune adaptation du travail visant articuler performance et qualit sans dgrader la sant, et notamment la prvention des TMS, doit sappuyer sur les dernires connaissances disponibles. Les TMS sont considrer comme la cons-quence de linteraction de facteurs de risque de nature biomcanique, psychosociale et organisationnelle. Les postures au-del des zones articulaires de confort, les mou-vements rptitifs, mais aussi le travail musculaire statique et la prcision des gestes associe reprsentent des facteurs de risque dcisifs dans la survenue de TMS chez les dentistes. Souvent moins tudis, le stress, la satisfaction au travail et lisolement professionnel interviennent galement dans la dynamique de survenue (Puriene et al., 1998). Ils interagissent avec les facteurs de risques physiques avec des mcanismes physiologiques partiellement connus mais selon une relation dose-effet difficile ta-blir et encore mconnue ce jour.

Le rle de lergonomie est de sappuyer sur un diagnostic global de la situation de travail. Les modalits dorganisation de lactivit, le type dactes effectus, les locaux, les quipements et outils, les techniques de travail, les facteurs individuels, les caract-ristiques lies aux patients doivent tre analyses pour proposer des solutions de pr-vention efficaces. Sur le plan de la recherche, de nouveaux objets dtudes apparaissent ncessaires lmergence de futurs progrs.

BINHAS E. - La gestion globale du cabinet dentaire. Volume 1 : lorganisation technique - Editions CdP - 2011

De lavulsion limplantation (Trucs et astuces)

A9Greffe dapposition allognique par tunnelisation

Christophe Medard

Quand le volume osseux est insuffisant pour raliser une prothse implanto-porte qui soit prenne et esthtique, il faut envisager une chirurgie pr-implantaire daug-mentation osseuse. Les greffes dapposition en onlay sont encore trs souvent ralises laide dos autogne prlev dans la rgion rtro-molaire ou au niveau de la symphyse.

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Dans un souci de simplification du geste chirurgical, lapparition des greffons allo-gniques sous la forme de blocs cortico-spongieux a permis de franchir un premier pas en supprimant ltape du prlvement. Cela reprsente un gain de temps opratoire pour le praticien et une diminution de son stress. Pour le patient, la morbidit lie au prlvement nexiste plus (douleur, ecchymoses, trimus, hypoesthsies).

Nous essayons de pousser le concept encore plus loin en nous proposant de position-ner ces greffons allogniques par une technique de tunnelisation. La finalit de cette chirurgie minimalement invasive est de raccourcir encore le temps opratoire et de diminuer les suites opratoires.

Cette technique chirurgicale est rendue possible grce la CFAO qui nous per-met de disposer dune rplique exacte en trois dimensions du volume osseux. Cette rplique, obtenue par une technique dimpression 3D, est en rsine USP de classe VI autoclavable. Elle est produite partir des images DICOM issues dun scanner ou dun cone beam. Ces images sont retravailles informatiquement pour obtenir un fichier STL qui peut tre envoy sur une imprimante 3D.

Aprs installation de la salle dimplantologie, lacte chirurgical commence par la mise en forme du greffon sur le modle en rsine, en dehors de toute intervention en bouche. La mise en forme est ralise manuellement laide dune pice main, de disques et de fraises striles installes sur un moteur dimplantologie et sous irrigation avec du srum physiologique strile. Puis seulement, le greffon model est install sur le site intra-buccal augmenter. Une incision verticale unique est pratique distance de la zone greffer. Cette incision doit tre assez haute pour permettre le passage du greffon. Nous essayons de ne pas faire dincision sulculaire au niveau des dents adja-centes, surtout dans le secteur antrieur maxillaire. Un dcollement des tissus en pleine paisseur est ralis en regard de la zone greffer. Ce geste doit tre suffisam-ment tendu, notamment en direction occlusale pour quil ny ait pas de tension des tissus mous sur le greffon lissue de la chirurgie. En effet, nous savons maintenant que ces tensions sont lorigine de la rsorption voire de lexposition des greffons. Le greffon est alors introduit par lincision et immobilis sur le site receveur laide dune ou de deux vis dostosynthse. Les implants peuvent tre mis en place classiquement dans le site greff environ 4 mois aprs.

Nous discuterons des avantages et des inconvnients de cette nouvelle technique, ainsi que des cueils que nous avons pu rencontrer lors des premiers cas raliss.

Lvolution permanente des outils numriques nous permet dores et dj de dis-poser de greffons allogniques usins par une machine outil partir dun fichier STL issu de la modlisation informatique du greffon.

VENET L., PERRIAT M., JABY P., FORTIN T. - Intrt de limagerie pour les greffes dapposition allogniques par tunnelisation : propos dun cas clinique - Linformation Dentaire ; 14 (97): 18-24 - 2015

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SPIN-NETO R., LANDAZURI DEL BARRIO RA., PEREIRA LAVD., MARCANLONIO RAC., MARCANTONIO E., MARCANLONIO - Clinical similarilies and histological diversily comparing fresh frozen onlay bone blocks allografts and autografts in humanmaxillary reconstruction - Clinical Implant Dentistry and Related Research ; 15 :490-497 - 2013

JACOTI M. - Simplified onlay grafting with a 3-dimensionnal block technique : a technical note - Int J Oral & Maxillofac Implants ; 4: 21 - 2006

PERRIAT M., CHAVRIER C. - Reconstruction osseuse implantaire laide de greffon allognique - Implant ; 6 (3): 187-197 - 2000

Extraction et pose simultane dun implant

Philippe Chanavaz

A chaque fois quune dent doit tre remplace par un implant, le praticien peut hsiter entre 2 stratgies: extraire et attendre ou extraire et poser simultanment (extraction et implantation immdiate: EII). Les questions quil est lgitime de se poser sont en rapport avec le bnfice - risque pour le patient mais aussi pour le praticien.

Les avantages reconnus sont: - La diminution du temps total de traitement par limination dune phase de cica-

trisation entre extraction et pose de limplant. Cet avantage est apprci des patients. - Une seule intervention, au lieu de deux, est aussi un avantage que le patient affec-

tionne. - Lmergence oriente par le site dextraction. La possibilit de raliser une cou-

ronne provisoire immdiate (activation prothtique esthtique) - La facilitation de lacceptation par le patient. La possibilit de recourir un proto-

cole classique en cas dchec de limplant

Les inconvnients sont: - La difficult technique rend ce geste accessible un praticien expriment, fami-

lier avec les trucs et astuces de lEII. - La reproductibilit dont lincertitude ncessite de prvenir le patient. Il est pos-

sible de convertir sur un protocole classique avec temporisation entre extraction et pose dimplant.

- Les variations de taux de russite entre les 2 protocoles. - Les variations dapproche en fonction de la situation: de la dent remplacer (mono

ou multi-radicule), de laltration osseuse, en fonction de la situation infectieuse. Le positionnement des auteurs, bas sur la littrature et leur exprience est: - Quil ny a pas de diffrence prouve de rsultat tissulaire entre pose immdiate

ou diffre (de quelques mois)

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- Que chaque praticien doit proposer la technique quil matrise ou qui lui semble la plus rassurante.

- Que si le praticien choisit de poser simultanment, il existe des trucs et astuces connatre, en fonction de la dent remplacer, du dlabrement tissulaire, du souhait dy associer une activation prothtique immdiate.

- Que la dcision est guide par lexprience du praticien et la situation clinique. Mais surtout la qualit de la relation avec le patient.

FERRUS J., CECCHINATO D., PJETURSSON E.B., LANG N.P., SANZ M., LINDHE J. - Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement into extraction sockets - Clin. orallmpl. Res. 21 ; 22-29 - 2009

CHEN S.T., WILSON T.G. JR, HAMMERLE C.H. - Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologie basis, clinical procedures, and outcomes - Int J Oral Maxillofac Implants ; 19 Suppl:12-25 - 2004

VADIVEL K. - Immediate Implant Placement - International Journal of Clinical Implant Dentistry. May-Aug, Vol. 1 Issue 2, p5-9. 5p. 3 - 2009

ROSENQUIST B., GRENTHE B. - Immediate Placement of Implants Into Extraction Sockets: Implant Survival - INT J ORAL MAXILLOFAC 1 MPLANTS ; 11 :205-209 - 1996

Trucs et astuces en chirurgie pr-implantaire : de la manipulation osseuse jusquau dplacement tissulaire

Jrme Surmnian

Le recours aux greffes osseuses nest plus un vnement rare et grce elles nous pou-vons poser nos implants dans des conditions optimales afin dobtenir un bon rsultat esthtique et stable dans le temps. Mais ce recours nest pas sans difficults, et celles-ci commencent avec le choix: comment sy retrouver parmi tous ces biomatriaux, doit-on utiliser los autogne, sous quelle forme, avec une membrane ou sans?

Bien videmment les biomatriaux permettent de traiter des dfauts osseux mais jusquo peut-on aller? Nous ferons une revue des diffrents biomatriaux et de leurs procds de purification afin de dterminer la meilleure indication. Il sagira donc de savoir quand nous pouvons nous passer de lutilisation de los autogne et de choisir parmi la varit de biomatriaux que les industriels nous proposent.

Ensuite se pose le problme de la ralisation technique, louverture du site, la bonne utilisation des biomatriaux ou de los autogne, ainsi que la parfaite matrise des tis-sus mous garantissant une suture sans tension.

Car sil est ncessaire de dissquer le prioste du lambeau vestibulaire afin de pou-voir suturer hermtiquement le site, la gestion du lambeau lingual et notamment du plancher est dune importance capitale en cas daugmentation osseuse mandibulaire

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majeure. Nous ferons un rappel danatomie et des moyens permettant de dplacer coronairement le lambeau lingual.

Bien videmment, nous reprendrons les principes biologiques de cicatrisation des greffes osseuses afin de dterminer comment aborder techniquement la reconstruc-tion. En dautres termes, comment peut-on de nos jours maintenir lespace nces-saire la rgnration osseuse souhaite? Il est clair que lutilisation de los autogne sous forme de coffrage fait rfrence, mais quen est-il concernant les biomatriaux? Peut-on raliser des coffrages ou est-ce rserv los autogne? Les plaques en titane sont-elles fiables? Faut-il ncessairement recourir des membranes pour couvrir ces diffrents biomatriaux? Et quelles incidences concernant les membranes rsorbables ou non? Toutes ces questions que se posent les cliniciens ne trouvent, hlas, que peu de rponse explicite dans la littrature. Nous essaierons dapporter quelques rponses au travers de cas cliniques.

Enfi, nous ferons le point sur lutilisation des facteurs de croissances en chirurgie osseuse. Leur utilisation a t soumise controverse, mais nous verrons les dernires avances dans le domaine et nous ferons le point sur ce que nous pouvons en attendre et en quoi ils peuvent nous rendre service lors de nos chirurgies.

Ainsi, au cours de cette prsentation, nous mettrons le doigt sur le choix des bioma-triaux ou de los autogne, ainsi que sur les difficults rencontres lors de chacune des tapes chirurgicales et nous vous proposerons quelques trucs et astuces qui vous feront fiabiliser vos interventions et qui vous feront gagner du temps.

ESPOSITO M., GRUSOVIN M.G., FELICE P., KARATZOPOULOS G., WORTHINGTON H.V., COULTHARD P. - Interventions for replacing missing teeth: horizontal andvertical bone augmentation techniques for dental implant treatment - Cochrane Database Syst Rev. - 2009

RONDA M., STACCHI C. - Management of a coronally advanced lingual flap in regenerative osseous surgerv: a case series introducing a novel technique - Int J Periodontics Restorative Dent. - 2011

De lavulsion de dents lactales limplantation : une approche globale pour russir son traitement implantaire

Ludovic Lauwers

La physiologie et lvolution des dents lactales, associes des agnsies dentaires son a origine de rpercussions importantes sur los alvolaire et son dveloppement. Une rpercussion sur la croissance des bases osseuses est galement prsente des degrs variables.

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Cest pourquoi, une avulsion simple de dent de laitpeut au final se traduire par une implantation dlicate voire impossible sans amnagements tissulaires.

Notre exprience dans la prise en charge des agnsies dentaires, mais galement de nombreux cas doligodontie, nous a permis de mettre en vidence les particularits cliniques et radiologiques, rencontres chez ces patients. En fonction des localisations frquemment retrouves, nous guidons la stratgie de prise en charge globale. De la greffe dapposition dans le secteur incisif, la drivation nerveuse la mandibule, ces solutions thrapeutiques sont voques ds le stade de limagerie tridimensionnelle de diagnostic.

Afin de prserver les tissus, nous pilotons les avulsions, en relation avec le trai-tement orthodontique et chirurgical pr-implantaire. Il nous arrive frquemment dutiliser larc orthodontique pour maintenir en place des dents prothtiques aprs extractions pour des raisons esthtiques et sociales videntes.

Pendant la phase orthodontique, nous continuons suivre les jeunes patients en consultation afin dchanger avec le praticien spcialis sur nos souhaits de positions dentaires, modification de formule, dalignement, despaces implantaires, afin de contrler que ceux-ci sont en adquation avec la finalit prothtique et implantaire.

En fin de croissance, nous dbutons notre prise en charge implantaire. Elle com-porte dans la trs grande majorit des cas, des greffes osseuses, associes ou non une chirurgie orthognatique, ou autre technique chirurgicale (distraction par exemple). Tout lventail des interventions de chirurgie maxillo-faciale est disponible. Il est alors question en fin de cette croissance pilote par le traitement orthodontique et les prothses adjointes, de positionner idalement les bases osseuses dans les trois sens de lespace et de recrer tout le volume osseux ncessaire la mise en place dimplant en nombre, longueur et diamtre optimaux. Les voies dabord respectent si possible, les tissus parodontaux des dents prsentes dfinitives ou lactales. Aprs un dlai de consolidation, nous envisageons la planification implantaire en accord avec le patient et le projet initial.

Nous pratiquons le plus souvent possible, la technique dextraction implantation immdiate, car elle nous permet de prserver les volumes osseux, mais galement de mieux grer les tissus mous dans les secteurs esthtiques. En Effet, mme si cette dmarche complique le droulement du plan de traitement, sans toutefois le compro-mettre, elle se justifie de notre point de vue par une amlioration des rsultats de tissus pri-implantaires et notamment de qualit de gencive attache.

Enfin, quand la croissance du patient nest pas termine, nous pouvons opter pour lextraction de la dent de lait, implantation dune dent dfinitive extraite pour raison orthodontique. Mme avec une dure de vie incertaine pour cette dent rimplante, limplantation secondaire sera possible. Au-del de la