Obligations nutritionnelles en restauration collective Enjeux pour les ...
Conséquences nutritionnelles de l’agression Emmanuel Lorne.
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Conséquences nutritionnelles de l’agression
Emmanuel Lorne
Métabolisme = nécessaire à la vie cellulaire
Catabolismedégradation :glucides, lipides et protéines
Anabolismeassemblage des:acides aminés en protéines, des nucléotides en ADN et ARN, du glucose en glycogène, des acides gras en lipides
Larges molécules
Petites molécules
Energie(ATP)
Energie(ATP)
localisation subcellulaire : cytosol et organites
Réactions enzymatiques
Production d'ATP dans la mitochondrie
Krebs
Chaine respiratoire
Mitochondrie
O2
O2
½ H2OATPcytoplasmeGlucose,
lipides
Acetyl CoACO2
1
2
3
Physiologie de l’aggressé
Les réserves et leur utilisation
• Lors d’une affection aigue, le métabolisme énergétique est réorienté comme en témoigne l’hypermétabolisme et l’hypercatabolisme constants au cours de l’agression.
Physiopathologie
• La réserve énergétique physiologique est mal mobilisable :– réduction de la lipolyse adipocytaire ( premier
effet de l’insulinorésistance ! )– Donc l’obèse est aussi fragile que le maigre !
• Le « réservoir mobilisable », ce sont les protéines !– Capital qui est limité– D’autant plus que dénutrition préalable
Elévation de la dépense énergétique dans l’agression
Koea J.B. et al. Surgery 1995;118:54-62
Complément
coagulation
InfectionsTrauma ChirurgicalIschémie-reperfusionchoc
Protéines du sérum
Cytokines proinflammatoiresChémokinesROScatécholamines
Perméabilité vasculaireTroubles de la coagulationTachypnéeFièvrehyperleucocytoseTachycardieRésistances péripheriquesanorexie
SIRS
OedèmesDommages cellulairesDéfaillances d’organesDiminution de la phagocytose des bactériespar les PNN et macrophages susceptibilité à l’infection
Phase hyperréactive
Phase hyporéactive
D’après Riedemann, Nature Medicine, 2003
Inte
nsité
de
la r
épo
nse
infla
mm
atoi
re
temps
AGRESSION – SEPSIS
Réponse inflammatoire- stress oxydatif
- dysfonction endothéliale- activation coagulation
- apoptose….
Inflammation, Cytokines, Hormones, Catécholamines
Réponse métabolique- glucides- lipides- protéines
Dysfonctions d’organes
L’agression modifie le métabolisme intermédiaire des nutriments
Médiateurs de l’adaptation métabolique lors de l ’agression
• Effets spécifiques des cytokines : – Hyperthermie, frissons, anorexie, apathie
• Elévation des taux périphériques et locaux de :– Catecholamines, ACTH, cortisol, glucagon, GH,
insuline • Métabolismes des substrats Energie ; G ; L ;
P : – Modifies +++ par le nouvel equilibre hormonal
REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION
Biolo G et al, ICM 2002;28:1512
REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION -LES PROTEINES-
Biolo G et al, ICM, 2002
• Augmentation de certaines synthèses– albumine – protéines de la réponse
de phase aigue – protéines de l’immunité
• Balance protéolyse / synthèse protéique toujours négative en phase aigue
• Hypercatabolisme
REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION - LES LIPIDES -
Biolo G et al, ICM, 2002
• Elévation des catécholamines– Augmentation de la lipolyse
adipocytaire– Augmentation de l’oxydation des
acides gras– Cétogenèse faible car
hyperinsulinisme • Cytokines (TNF-a) = inhibition de
la Liporoteine lipase (hydrolyse les TG des VLDL)
• Au total : au cours du stress, les réserves lipidiques sont mobilisées mais leur utilisation est limitée
REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION -LES GLUCIDES -
Biolo G et al, ICM, 2002
• Augmentation de la production endogène de glucose
• Augmentation du turn-over du glucose
• Production de lactate très augmentée
• Insuline très élevée mais peu efficace
• L’infusion de glucose ne freine plus la production endogène
REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION Adaptation physiologique au jeûne
Hypercatabolisme- dépense énergétique- substrats essentiels
HyperglycémieRésistance insuline
Inflammation, Cytokines, Hormones, Catécholamines
Altération de fonction- musculaire (protéolyse)- digestive (déficit Gln)
Poursuite de l’agression = cachexie, défaillance viscérale et décès
Bases de l’approche nutritionnellechez l'agressé
Évaluation de l’intensité de la réponse cataboliquedépister et éviter la dénutrition
Adaptation des apports énergétiques et les modalités la dépense énergétique
l’entérale/parentérale, précoce/retardée
Interférence avec la réponse cataboliqueles micronutrimentsles pharmaconutriments : glutamine, oméga-3 , arginine, anti-
oxydantsla manipulation de la réponse hormonale : insuline
Tappy L et al, Ann Med Interne 2000, 15:584-93
Principaux enjeux de la nutrition artificielle de l’agressé
Contrôle de la réponse métabolique à l’ agression
Prévenir la dénutrition
Promouvoir la nutrition entérale et le rôle de l’intestin
Établir un support nutritionnel précoce
Promouvoir la fonction des organes défaillants
Moduler la fonction immunitaire et la réponse inflammatoire« immunonutrition »
Justification de la nutrition artificielle en réanimation
• Dépense énergétique quotidienne : de l’ordre de 1500 à 2000 kcal/ jour
• Un jour de jeune = déficit de 1500 kcal et perte de 70 à 120 g de protéines
• 7 jours de jeune = déficit de 10 500 kcal et perte cumulée de 500 à 700 g de protéines, soit 2.5 à 3.5 kg de muscles !
• Une dette de plus de 10000 kcal la premiere semaine a des consequences negatives sur la duree de sejour en reanimation (R. Chioléro)
Nutrition de l’aggressé
Rappels:• L’apport en glucosé n’est pas de la nutrition
– Mais 4 l de SG 5% = 200g = 800 kcal !• Nutrition artificielle si « au moins » deux classes de macro-
nutriments• Priorité absolue à la nutrition entérale
– pour ne pas perdre le tube digestif ++– pour être plus physiologique– pour être moins nocif– adéquation des nutriments– moindre risque iatrogène (KT, etc)– mais attention aux risques spécifiques de la NE !!
Le jeune en réa: combien de temps
Mise en oeuvre
Apports caloriques Apports azotés Vitamines-oligoéléments
Calculés: formule de Harris-Benedict (dépend de sexe, poids, taille, âge, aggression)
60-70%glucides
30-40% Lipides1-2 g/Kg/j d’acides aminés
150-300 mg d’azote/j
ZN, Se, vit E, vit C, Vit AImmuno modulation:
glutamine
Mise en œuvre :Les indications « incontournables »
• Toutes les atteintes de l’abdomen, altérant le fonctionnement du tube digestif – dont péritonites, ischémie digestive, pancréatite aigue, contusion,
syndrome du compartiment • Tous les syndromes cataboliques • Traumatisme crânien, polytrauma, SIRS• Infections non ou mal controlées• Déficit neurologique périphérique sévère • les traitements agressifs
– Chimiothérapie, immunothérapies, corticoides.. – Circulations extra corporelles si répétés (EER)– Chirurgies répétées
Quand débuter?Nutrition entérale précoce
• = introduite avant la 48 eme heure de Réa • Indiquée pour :
– Les brulés – Les dénutris chroniques – Les traumatisés et traumatisés cérébraux – Les patients immunodéprimés – Les patients avec co-morbidité importante (IRC/IRC) – Les patients qui ne se ré-alimenteront pas avant 5
jours
Quand débuter?Nutrition entérale classique
• retardée entre 3 et 8 jours • On y pense après la phase aigue; on attend la «
reprise d’un transit »... d’ou retard +++ • Indiquée pour :
Tous les patients non réalimentés correctement (prise orale restant < à 60 % des besoins théoriques)
• Tous les patients intubés et/ou comateux • En entérale, trop tard = trop difficile = abandon !
nutrition entérale choix des produits
• Les nutriments « standards» – Les mélanges polymériques
• Normocaloriques pour l’initiation • hypercaloriques (1,5 kcal/ml), hyperprotidiques (20 % AET) • 1000 ml/ 24h assurent l’apport de 1500 kcal et 75 g de protéines
( > 1g/kg )
– Les mélanges semi-élémentaires ?– Les mélanges enrichis en immunonutriments ? non
• Rappel : surveiller les apports en micronutriments car apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml /j
nutrition entérale choix des produits
• Produits spécifiques de la gamme immunonutriments – Ajout d’arginine, d’acides gras à chaines moyennes,
d’acides gras polyinsaturés en n-3 issus d’huile de poissson, d’ARN ribosomial bactérien
• = IMPACT, CRUCIAL* (avec Alanine +/ -Gln*) • Contre-indication chez le patient septique !!
• Ajout de glutamine + cystéine : – Modulis anti-Ox et Amino5 (12 et 6g de Gln /unité)
• Ajout de Zn, Se, vit E, vit C, Vit A – Modulis module anti-Ox
Quand débuter?La nutrition parentérale
• Introduite en général avant la 48 ème heure Indiquée pour : – Les « insuffisances digestives certaines »
temporaires ou définitives • Introduction sans urgence pour
– Les échecs confirmés de la voie entérale – En complément d’une nutrition entérale restant à
bas niveau (< 50-60 % des besoins)
nutrition parentérale choix des produits
quelles modalités en réanimation ?
• Mélanges ternaires industriels, offrant une large gamme de volumes, apports calorique et azoté
• Mélanges binaires dans les cas d’intolérance aux lipides IV (dosage des triglycérides) ou pour tous ? (Canada)
• Flacons séparés ?
• L’émulsion lipidique – A 20 % (100 g / 500 ml) – Recommandée en Europe (SFNEP, ESCIM) – Proposition de pouvoir « ne pas en utiliser » pour des NP de
moins de 10 jours chez des patients non dénutris (Canada) • A ce jour pas de critères définitifs de choix entre les
différentes émulsions lipidiques – classique = 100 % soja ; – melanges : Huile d’olive à 70% ou – TCM (coprah) à 50 %, en mélange simple ou « structuré » – Huiles de poissons (oméga 3)
Modes d’administration
• Tenir compte de la ration en acides aminés – ration azotée : en g d’N /poche : de 8 à 18 g – Apport d’acides aminés à hauteur de 15 à 20 % de
la ration calorique totale • Rappels : en NP, expression usuelle de l’apport
protéiques en grammes d’azote ; convertir en g d’AA • expression usuelle des apports caloriques en calories
non protéiques • notion de rapport « calorico-azoté »
Mise en oeuvre
• Voie centrale séparée – Kt multilumière
• Perfusion continue • pompe
• Surveillance : – glycémie / 4 h – iono...
• Glucose :– 4 g /kg / j = 280 à 300 g/j
• Acides aminés– 1 g / kg /jour = 70 g /j – Au minimum
• Lipides – 0, 7 g /kg /j = 50 g / j
• Place de la voie périphérique : plutot exceptionnel
supplémentation de la NP en composés spécifiques
• Glutamine :En France dipeptide Ala-Gln (Dipeptiven)– 20 g d’Ala-gln = 13,5 g de Gln– 20 g d’Ala-gln = 100 ml = + 3,2 g d’N– Recommandations
• Canada: ajout à la nutrition parentérale pour tous les patients agressés 0.3 à 0.4 g/kg/j (soit 1.5 à 2 ml/kg)
• France : R41 : En cas de complications postopératoires majeures, il est recommandé de prescrire de la glutamine par voie intraveineuse, à forte dose (0,2 à 0,4 g/kg/j de glutamine, soit 0,3 à 0,6 g/kg/j sous forme de dipeptide).
supplémentation de la NP en composés spécifiques
• Lipides particuliers – acides gras particuliers :
• acide oléique (monoinsaturé)• TCM (chaine moyenne : 10 à 14 C)• oméga 3 :polyinsaturé, double liaison en n-3
– Huile de poissons riches en oméga 3
A ce jour, aucun travail clinique probant en réanimation
supplémentation en micronutriments
• Aucun composé de type micronutriments dans les produits de base de la NP (traces de vit K et E, zinc dans le mélange Nutriflex B Braun)
• Nécessité absolue d’une supplémentation (dans le mélange ou en parallèle)
• Sur la base des apports journaliers recommandés chez l’adulte sain (AJR)
La nutrition parentérale : supplémentation en Micronutriments
• Intraveineux • Tous les jours ++ • Mélanges polyvitaminiques : oui
(mais absence de de vit K dans Cernevit et Soluvit) • Vitamine K : ajout de 2 à 10 mg /j • Apport renforcé en vit B1(500 mg) B9(25 mg) et PP(100 mg) • Mélanges d’oligoéléments : oui • 9 ou 10 oligo-éléments • données nombreuses pour préconiser une supplémentation
spécifique en Zinc et Sélénium (antioxydant) (disponible en préparation spécifique Se : 0,1 mg, Zn 10 mg)
Les micronutriments: qu’est ce que cela change?
Immuno modulation nutritionnelle de l’agressé = glutamine
114 patients
0,5 g/kg/j Ala-Gln 0,5 g/kg/j Ala-Prorandomisation
Outcomes: durée séjours, mortalité, etc.
Dechélotte, CCM, 2006
Immuno modulation nutritionnelle de l’agressé = glutamine
Ala-Gln Ala-Pro0
10
20
30
40
50
60
70
infections nosocomialespneumopathies noso-comiales
% d
e pa
tient
s
Dechélotte, CCM, 2006Pas d’effet sur la mortalité, ni sur la durée de séjour
Sélénium et glutathione peroxidase-3activity (antioxydants)
Manzanares, ICM, 2009
Immuno modulation nutritionnelle de l’agressé = sélénium?
Manzanares et al. Critical Care 2012,Méta analyse, sur 21 essais cliniques randomisés
Chez l’aggressé
• quelques messages :– Placer la fonction « nutrition/métabolisme » au
même rang que les autres fonctions d’organes– notion de gut failure– Faire un point initial– Puis une évaluation régulière (1 j /2 minimum)
Chez l’aggressé
• Le qualitatif est aussi important que le quantitatif– pas seulement « 25 à 30 kcal/ kg/jour »– mais aussi la bonne ration protéique– le bon apport en micronutriments…
• Complémentarité de la voie entérale et de la voie veineuse– habituelle pour l’équilibre hydrique, ionique, en
vitamines et oligoéléments– Probablement utile pour l’apport
protéinoénergétique