Post on 17-Feb-2018
www.la7iemecompagnie.com - info@la7iemecompagnie.com 20 rue Edouard Pailleron - 75019 PARIS - c/o la MdCA - boîte n°47
SECTION RÉPUBLIQUE DES TOUT PETITS - RDTPINFORMATIONS SUR L'ENFANT ADHÉRENT
NomPrénomDate de naissance / / Fille GarçonVille & CP de naissance
COORDONNÉES DE LA MERE Représentante légaleNomPrénomProfessionN° & nom de la voie
Complément d'adresse Code postal - VilleTéléphone Portable : Domicile :E-mail @
COORDONNÉES DU PÈRE Représentant légalNomPrénomProfessionTéléphone Portable :
J'AI PRIS CONNAISSANCE DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR DISPONIBLE LU ET APPROUVÉ - SIGNATURESUR LE SITE DU CLUB ET M'ENGAGE À LE RESPECTER.Date / /
Autorisation à utiliser pour la saison votre image à des fins non commercialessur tout type de support ( affiche, site Internet, etc.) ? oui non
Partie réservée à l'association Date d'inscription / /Paiement , Chèque ……………... N° ………………..Certificat médical de - d'1 mois CE Chèque ……………... N° ………………..Annexe du règlement intérieur signée Espèces1 Photo identité Demande de facture/attestation
Créneau retenu : 1er - 18h15/18h45 2ème - 19h00/19h45 3ème - 19h45/20h30(4 mois/18 mois) (18 mois/36 mois) (3 ans/5 ans 1/2 - Famille)
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS PRIS EN CHARGE.À compter de la 3ième participation, vous n’aurez plus ACCÈS AU BASSIN si votre DOSSIER D’INSCRIPTION n’est pas remis.
Version
201609
PHOTO
PHOTO
PHOTO